CHAPITRE V

Symptomatologie.

L'histoire clinique de l’ulcère du duodénum, décrite par M. Bucquoy en 1887, me paraît devoir être maintenue. Il est très probable qu'elle répond à la réalité des faits, dans un certain nombre de cas, c’est-à-dire, tant que la duodénite ulcéreuse n’a pas atteint ou franchi la couche péritonéale.

La symptomatologie de cette maladie est remplie de lacunes ; si nous cher-

chons des signes positifs, le plus souvent ils nous font défaut, le diagnostic *

reste enveloppé d’obscurités et ne se fait souvent qu’à l’autopsie. La raison en est que la lésion intestinale reste souvent latente, et que, s’il existe quelque symptôme qui lui soit particulièrement imputable, ce sont souvent des troubles digestifs passagers et d’un caractère banal, des douleurs vagues, également sans signification, mais rien qui vienne en révéler l'existence. Dans le cas même où éclatent des symptômes plus accusés et parfois d’une gravité extrême, ce ne sont pas encore les symptômes d’une ulcération duodénale, mais ceux d’une perforation ou d’une péritonite, conséquence et terminaison de la lésion intestinale.

La vérité est que l’ulcère du duodénum a fréquemment, dans son début et dans sa marche, un caractère insidieux, et ne donne lieu à aucun symptôme appréciable. Krauss évalue à un cinquième des cas ceux dans lesquels l’ulcère duodénal ne s’est révélé par aucun symptôme. Sur les treize cas de Klinger, douze fois on ne songea à une affection grave des voies digestives que lorsque des symptômes importants, une péritonite ou uue hémorrhagie eurent éveillé l'attention.

Même lorsque la maladie ne reste pas absolument latente, faute de signes précis, elle n'est qu’exceptionnellement soupçonnée (Bucquoy).

Il est bon d'observer que pour les faits cliniques où le diagnostic d’ulcère duodénal a été porté, ceux de M. Bucquoy, de Gaube, de Vilcoq, de Leube, de Osler et les nôtres, nous n'avons pas de sanction anatomique.

Nous n'adopterons point ici la division de Trier, qui distinguait deux formes cliniques de l’ulcère du duodénum : l’une chronique, l’autre aiguë. "

Nous ne nous attacherons à décrire que les casoù la symptomatologie attire l'attention du médecin, sur la possibilité d’une lésion ulcéreuse duodénale, dégagée de toute complication. Les signes de la perforation et de la péritonite qui en sont la conséquence ne seront pas décrits ici.

Dans les cinq faits cliniques, rapportés par M. Bucquoy et dans trois des nôtres, le premier phénomène qui ouvrit la scène, fut l’hémorrhagie intestinale.

Hémorrhagie intestinale. — Elle s’observe dans une proportion qu'il est impossible de déterminer; car, si elle est passée sous silence, dans un grand nombre d'observations, cela tient à ce que, en pareille matière, les renseignements fournis par les malades, surtout par ceux appartenant à la classe pauvre, sont sujets à caution. Ils ne peuvent, le plus souvent, pour des raisons faciles à comprendre, se rendre compte de la nature de leurs selles, et une entérorrhagie, si elle est légère, leur échappe facilement. Parfois ils ne la signalent que lorsqu'on les interroge avec insistänce.

C’est probablement pour cela que la gastrorrhagie est indiquée comme le premier symptôme par beaucoup de malades. :

Toutefois, si l’on se rappelle que la, lésion ulcératrice siège 92 fois p. 100 dans la portion initiale du duodénum, on ne s’étonnera pas que la plupart des auteurs aient signalé la coexistence fréquente des gastrorrhagies et des entérorrhagies dans le cours de la maladie qui nous occupe.

Au début, tant que la perte de substance est superficielle, l'hémorrhagie est insignifiante et passe inaperçue. Mais, plus tard, il y aura toujours un moment où la grande hémorrhagie tendra à se produire ; et cela arrivera, quand le processus destructeur entamera la couche musculaire et qu'un vaisseau de gros calibre aura été intéressé, sans que des coagulations suflisantes aient eu le temps de se former à l'intérieur. Tout jusqu’à l'accident, parfois foudroyant, peut se borner à quelques melæna; nous devons donc savoir les dépister. Dans les cas douteux, l'examen microscopique des matières noirâtres rendues dans les garde-robes, y révélera l'existence de nombreux globules

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sanguins altérés (obs. 48, 49). Le procédé d'Almèn et celui de MM. Korczynski et Jaworski permettent de déceler mieux encore la présence d’une minime quantité de sang dans les selles (Bouveret).

Habituellement, l'entérorrhagie se présente sous forme de melæna : deux à trois heures après le repas, le malade se sent mal à l'aise, il est pris d'obnubilation de la vue, de vertiges; il éprouve le besoin d'aller à la selle et rend, par le bas, en plus ou moins grande quantité, du sang noir avec caillots, mélangé parfois de sang d’un rouge assez vif. À ce moment, il perd connaissance; et cette syncope peut être accompagnée de mouvements convulsifs (Stampacchia).

Le melæna, quand il est abondant, continue pendant plusieurs jours ; et à mesure que les entérorrhagies s’éloignent, les selles, de coloration plus noirâtre, d’odeur fétide, collent et adhèrent au vase.

Ce qui caractérise encore le melæna, et ce qui différenciera souvent l'ulcère duodénal d'un simple embarras gastrique, c’est la pâleur, l'extrême anémie et l'intensité de l’affaiblissement général qui persisteront toujours fort longtemps après ‘que l’hémorrhagie sera éteinte. Dans notre quatrième observation clinique, la malade ne put reprendre ses occupations habituelles qu’au bout de plusieurs mois.

Douleur. — Le second symptôme de l’ulcère simple duodénal, sur lequel M. Bucquoy a insisté, est la douleur. Elle est surtout remarquable par son irrégularité. Certains malades éprouvent, en effet, des sensations assez vives qu'ils comparent, tantôt à des coups de canif qui se succèdent (V® obs. clin.); tantôt à une brûlure qui ronge (II: obs. clin.). |

En général, c'est plutôt une sensation de pesanteur, de gène, rarement contenue, spontanée ou provoquée seulement à la pression (IV obs. clin.). Elle s'amende, disparaît; puis tout à coup rentre en scène sous forme de coliques plus ou moins intenses, survenant après le repas, tantôt à l’occasion d'un changement de régime (obs. 20), d'un mouvement (obs. 49), etc.

Quel que soit le degré d'intensité de la douleur (III obs. clin.), la crise est le plus souvent de courte durée, «

La douleur, dans la majorité des cas, présente un lieu d'élection. Dans toutes nos observations cliniques, il existait un point fixe où

elle se faisait plus vivement sentir; et la pression exercée sur ce point, exaspérait les souffrances. Il nous a semblé que ce lieu électif

répondait à l'hypochondre droit, en dehors de la ligne parasternale, au-dessous du bord inférieur hépatique ; par conséquent, en un point qui paraît correspondre à la portion initiale du duodénum, siège habituel de l’ulcération..

Dans nos cinq observations cliniques, le point maximum était : la région pylorique ; l’hypochondre droit, région pylorique; la région péri-ombilicale à droite; l'hypochondre droit, portion sous-hépatique, en dehors du muscle droit; le bord externe du muscle grand droit de l'abdomen.

Ces douleurs ont d’ailleurs pour caractère constant d'irradier plus ou moins loin: vers l'épigastre, l'épaule gauche (Bucquoyÿ), entre les deux épaules (Woochward); quelquefois même dans tout le ventre, ce qui simule à s’y méprendre, la perforation intestinale.

Exceptionnellement, la douleur siège dans les deux hypochondres ou seulement dans l’hypochondre gauche (Lockwood).

Quelquefois, on voit se développer un ensemble symptomatique alarmant où la dyspnée paroxystique domine (Potain, Mayne, Shattuck).

Dyspnée paroxystique. — L'observation de Mayne simulait une péricardite : le malade avait de la dyspnée, une petite toux quinteuse avec orthopnée. La face anxieuse, il restait dans son lit, appuyé sur ses coudes ; le moindre changement de position occasionnait une sensation effroyable de suffocation et l’aspect était celui d'une personne arrivée à une période avancée de la péricardite aiguë. L'examen physique ne justifia point cette appréhension. Mort en vingt heures de péritonite par perforation. A l’autopsie : ulcère perforant du duodénum, tangent au pylore.

La malade de M. Potain présentait de la dyspnée paroxystique, avec palpitations et petitesse du pouls. Pas de sanction anatomique.

M. Bucquo y regarde ces phénomènes réflexes, comme le résultat du retentissement à distance de l’inflammation de la couche péritonéale. Pour M. le professeur Potain, l’imminence de la perforation n’est pas nécessaire pour que ces accidents se produisent ; des lésions très légères de la muqueuse gastro-intestinale suffisent pour leur donner lieu. Aussi devrons-nous tenir peu compte de l'intensité des phénomènes réflexes pour apprécier le degré de pénétration des lésions ulcératives.

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Douleur spinale. — Sans qu'il y ait autre chose, anatomo-pathologiquement parlant, qu'un ulcère du duodénum, les symptômes d’irritation réflexe peuvent quelquefois déterminer une douleur spinale, qui se comporte absolument comme le point rachidien dans l'ulcère gastrique (Krauss, Lambert, obs. 25, obs. 49, et [fe obs. clin.).

L'observation suivante (obs. 25) en est la preuve : un homme de 37 ans entre à Cochin, se plaignant de douleurs très vives au niveau de la vésicule biliaire. Ces douleurs, dit-il, le traversent comme une flèche d'avant en arrière et il accuse nettement un point douloureux spinal ; il raconte de plus qu'il a été traité quatre ans auparavant par M. Bucquoy pour un ulcère de l'estomac. Il est pris subitement d'accidents péritonéaux. À l'autopsie, la muqueuse gastrique était saine ; par Contre, immédiatement au-dessous du pylore existait une perforation ancienne, avec bords cicatrisés.

L'époque de l'apparition ou de la disparition de la douleur, deux ou quatre heures après les repas, est justifiée par les preuves cliniques et anatomiques (I[° obs. clin., obs. 14, Arnold, Blood, Franck, Graves, Knecht, Krauss, Mayer, Wunderlich, etc...).

M. Bernheim (de Nancy) met en doute la valeur réelle de la douleur, dite caractéristique, de l’ulcère rond. I1 se demande jusqu’à quel point l'imagination du médecin et du malade n’est pas pour quelque chose dans la spécification et la localisation si précise de cette douleur rongeante ou brûlante correspondant à la peau de l'abdomen ou du dos ?

Troubles digestifs. — Les troubles digestifs dans l'ulcère simple du duodénum sont constitués par un ensemble de symptômes à peu près constants, quelque différent que soit le siège de la lésion ulcérative.

Mais leur ordre d'apparition, leur degré d'intensité, leur évolution diffèrent tellement qu'un tableau clinique, forcément incomplet, ne serait rien moins que caractéristique.

L'ulcère simple procédant de l'excès de sécrétion gastrique, ce tableau des troubles fonctionnels de l'appareil digestif rappellerait celui de l'hyperchlorhydrie pour l’ulcère en pleine activité, celui du catarrhe muqueux pour l’ulcère chronique.

Pour M. Bucquoy, les troubles digestifs seraient moins accusés

AMP

que dans l’ulcère de l'estomac. Chez des malades atteints de melæna avec hématémèse, conservation de l'appêtit pendant la durée de la crise et tolérance complète pour les aliments épicés (I obs. clinique), il a pu soupçonner le siège duodénal de l’ulcère. Se basant d'autre part sur l'absence de tout phénomène gastrique, M. Bucquoy considère cet ensemble symptomatique. comme un bon caractère

différentiel. ?

Chimisme gastrique. — L'hyperchlorhydrie est le fait habituel dans l’ulcère de l'estomac ; presque tous les auteurs sont d'accord sur ce point.

Dans l'ulcère du duodénum, il semble établi par quelques analyses que nous a communiquées notre maître M. Albert Robin, que l'acidité totale du suc gastrique est en général plus grande qu'à l'état normal ; cette hyperacidité n’est pas due à l'HCI libre qui fait défaut, mais à la présence des fermentations acides (acide lactique, acide butyrique). :

Les trois analyses de M. Albert Robin se répartissent entre deux hommes et une femme.

Voici d'abord le cas dans lequel la fermentation acide anormale était le plus prononcée:

Ire ANALYSE. — Mme M..., 28 ans. Douleurs stomacales depuis six mois, après les repas ; vomissements alimentaires. Melæna, hématémèse.

. Liquide peu abondant, assez coloré, filtrant assez facilement ; acide au tournesol, ne colorant pas le papier congo.

Pas d'HCI libre.

4 gr. 875 par litre d'HCI combiné RASE me Rens \ | aux mat. inorg. 1,25

8 gr. 55 d'acide lactique par litre.

Pas de mucine, pas d’albumine. Pas de syntonine, beaucoup de propeptone, peu de peptone.

Les matières amylacées et féculentes sont bien digérées ; on les trouve à l'état d’achroo-dextrine.

Au bout de quatre mois de traitement, il reste un état gastrique ne différant guère du précédent. Pas d'HCI libre, disparition partielle des fermentations anormales.

ITe ANALYSE. — Homme, 48 ans. Pas de troubles gastriques. Appétit conservé. Douleur abdominale localisée sur le bord externe du muscle grand droit. Melæna par crises intermittentes.

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Liquide peu abondant, peu coloré, filtrant assez facilement ; acide au tournesol, ne colorant pas le papier congo. Ê

Pas d'HCI libre.

( aux mat. org. 2,60 Ÿ aux mat. inorg. 1,20

Pas de mucine, pas d’albumine. Traces de syntonine, assez forte quantité de propéptone, peu de peptone. ;

Les matières amylacées et féculentes sont assez bien digérées ; on les trouve à l’état d'érythro-dextrine.

IIIe ANALYSE, — Homme de 40 ans. Alcoolique. Très anémié. Douleurs à droite de la ligne médiane depuis uu mois et demi. Pas de vomissements; ni hématémèses, Tolérance gastrique. Estomac dilaté. Melæna. |

40 c.c. d’un liquide presque incolore, fluide, filtrant assez facilement; peu acide au tournesol. ne colorant pas le papier cong'o.

Pas d'HCI libre.

4 gr. 05 par litre d'HCI combiné

3 gr. 80 par litre d'HCI combiné

{ aux mat. org. 1,90 | aux mat. inorg. 2,15 2 gr. 20 d'acide lactique par litre.

Traces de mucine, pas d’albumine. Traces de syntonine ; beaucoup de propeptone, pas de peptone.

Ictère. — L'ictère qu'on observe assez rarement (9 fois) parmi les symptômes de l'ulcère simple du duodénum, paraît être en rapport avec les troubles dyspeptiques. Quoique Dreschfeld y ait trouvé une base de diagnostic pour déterminer le siège de l’ulcère, nous avons pu noter quatre observations (obs. 23, Henoch, Krauss, Mayer) où la perte de substance siégeait dans la portion initiale, et cela sans qu'il y eût aucune autre lésion concomitante.

Si l'ulcère se localise.à la portion descendante, il y a oblitération cicatricielle du canal cholédoque (Dreschfeld, Fenwick, Herzfelder, Klinger, Krannhals, Trier). « Il serait fort embarrassant de reconnaître la cause de lictère chronique qui en est la conséquence, si l’on n'avait pour se guider les antécédents du malade, les crises douloureuses, les vomissements, les melæna. Mais dans ces cas il manquera toujours la coloration des selles et surtout l'énorme hypertrophie du foie et de la rate, tous signes caractéristiques de la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique » (M. Hanot).

Phénomènes généraux. — Les phénomènes généraux qui accompagnent lulcère duodénal sont en rapportavec l'intensité des douleurs et l'abondance des hémorrhagies. Le malade accuse une sensation de

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courbature générale et de brisement des membres; le tégument externe présente une décoloration très prononcée, parfois une couleur bronzée comme dans la maladie d’Addison (obs. 22).

L'amaigrissement est très marqué (Osler) ou au contraire et le plus souvent l’'embonpoint est conservé; ce qui rend le diagnostic différentiel avec le cancer du duodénum bien plus facile. Les œdèmes (paupières et malléoles) sans albuminurie sont des manifestations assez fréquentes au cours de l’ulcère simple du duodénum.

Il n’y a généralement pas de fièvre, cependant, lorsque l’anémie est devenue extrême, le thermomètre monte à 39° et plus (Stampacchia). Le pouls, mou, dépressible, varie parallèlement à la température.

Les palpilations sont communes. La matité cardiaque, chez quelques malades, est accrue en haut et à gauche du sternum. Par l’auscultation, on reconnaît tantôt les signes stéthoscopiques cardiovasculaires de la chlorose, tantôt la présence d’un souffle doux systolique de la pointe propagé à l’aisselle avec accentuation du deuxième bruit au niveau de l'aire pulmonaire (Asls, Markœæ). Ord signale en outre : la coexistence d’un bruit de frottement à la partie supérieure de la matité précordiale et la brusquerie du choc du cœur à gauche. Ces signes, qui sembleraient indiquer une endopéricardite, ne correspondent à aucune lésion. L'auteur admet un trouble fonctionnel du pneumogastrique cardiaque et gastrique donnant lieu à la dilatation du cœur gauche, aussi bien qu'à de l’accroissement de tension de l'artère pulmonaire.

Urologie. — L'urine, d'ordinaire limpide, est d'une couleur jaune

sombre ; parfois, elle prend la teinte lactescente, comme dans la maladie de Reichmann. Sa densité est augmentée par suite de l’hémorrhagie abondante qui a déterminé une diminution de l'excrétion urinaire ne portant que sur l’eau ef non sur les matériaux solides.

L'augmentation du taux de l’urée est une des manifestations de l'ulcère duodénal (37 gr. en 24 heures). Cette azoturie peut être attribuée, soit à une alimentation très riche en substances azotées, soit à une désassimilation exagérée. Or, si chez ces malades l’amai-

grissement n'est pas la règle, c'est que la conservation de l'appétit, la tolérance gastrique sont capables de compenser l’azoturie. Dès

qu'à l'ulcère du duodénum se joignent des troubles digestifs, ou une maladie intercurrenie, on voit poindre la consomption.

Le coeflicient d'oxydation, le rapport de l'acide phosphorique à Vazote total sont au-dessous de la normale. La proportion d'acide phosphorique est sensiblement acerue ; celle de la chaux est variable, soit augmentée, soit diminuée.

Aux principes normaux de l'urine s'ajoutent quelquefois de l’albumine et des sédiments (cristaux d'oxalate de chaux), jamais de sucre. L'urohématine, attribuée à la destruction exagérée des hématies, augmente ; l’indican se montre.

Ire ANALYSE D'URINES. — Un homme de 30 ans, atteint d’ulcère du duodénum, a subitement une hémorrhagie énorme qui se traduit par une énorme hématémèse et d’abondantes selles sanglantes ; M. Aért Robin n'évalue pas à moins de deux litres la quantité perdue. L’urine des vingt-quatre heures qui ont suivi l’'hémorrbagie, présentait les caractères suivants :

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II. — Mre X.., âgée de 40 ans. Ulcère du duodénum. Examen de l'urine peu de temps après (dans les premières heures) une hémorrhagie irtestinale qui a plongé subitement le malade dans unlétat d’anémie profond:

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III. — Mme X..., âgée de 22 ans. Urine examinée le surlendemain d’une hémorrhagie intestinale consécutive à une ulcération duodénale. Il n’y a pas eu d'alimentation depuis l’hémorrhagie, la malade est dans un état d'anémie aiguë très profond.

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dans lesquels on trouve au microscope :

cellules vaginales, globules blancs, fines gouttelettes graisseuses, urates pulvérulents, amas de pigment noir, cristaux d’oxalate de chaux.

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durs et calleux (hypertrophie des couches sous-muqueuse et museuleuse), les organes adjacents qui barrent le chemin à la perforation s’enflimment et ce processus inflammatoire se traduit au doigt qui explore par une induration. Sur quelques points, cette hypertrophie s'accompagne en outre de fausses membranes péritonéales développées en regard de l'ulcère, ce qui peut tout à fait donner lieux aux signes physiques du cancer du pylore. [Coats (1), Lambert (2), Lock-

(1) Glasgow Med. J., 1888, 517-521.

(2) Gaz. des hôp., Paris, 1840, 379.

wood(t), Meunier (2), Roper (3), Stampacchia (4), Vidal (5) Wunderlich (6).]

Notre ami M. Meunier a publié une observation d'ulcère annulaire du duodénum chez un homme de 61 ans qui présentait un état général et des signes locaux qui firent admettre presque sans discussion le diagnostic de cancer pylorique :

Facies cachectique ; amaigrissement notable du tronc et des membres (poids : 50 kilogr.) ; abdomen saillant, distendu par l'estomac considérablement dilaté et rempli de liquide; dans la région pylorique, sous le rebord costal, tuméfaction rénitente; peu douloureuse, simulant parfaitement le néoplasme supposé ; constipation opiniâtre; vomissements abondants, survenant tous les deux jours environ et contenant des parcelles alimentaires ingérées depuis quelques jours. Uu lavage d'estomac, fait prudemment, amena un certain soulagement en arrêtant les vomissements ; le malade ne se plaignait du reste pas de douleurs vives ; il paraissait surtout découragé, apathique, résigné.

Le à juillet, l'affaiblissement était extrême, sans qu'il y ait eu de nouveau symptôme fonctionnel ; mais en découvrant le malade, on s’aperçut qu'il avait un début de phlegmatia alba dolens de la jambe droite, ce qui parut une nouvelle confirmation du diagnostic. Mort le 8, dans le marasme.

Toutefois le cancer du duodénum, près du pylore, peutse développer à la suite d’un uicère simple en voie de cicatrisation. Nous avons pu réunir quatre observations où les auteurs indiquent nettement la superposition du cancer sur l'ulcère duodénal. Eichhorst (7), Ewald (8), Mackenzie (9), Schrôtter (10).

M.Zenker (11) va beaucoup plus loin pour ce qui concerne l’estomac ; il pense que la plupart des cancers gastriques sont précédés d’un ulcère. La disparition plus ou moins brusque de l'acide chlorhydrique dans le cours de la maladie pouvant marquer le moment précis où le cancer de l'estomac remplace l’ulcère simple.

(1) Lancet, London, 1891, II, 1164.

(2) Soc. Anat., Paris, 21 juill. 1893.

(3) Lancet, London, 1893, I, 1193.

(4) Bull. d. clin., Milano, 1592, IX, 193-207.

(5) Krauss, p. 52.

(6) Krauss, p. 45.

(7) Eichhorst. Schmidt's Jahrb, Bd 220, $. 28.

(8) Ewald. Berl. klin. Wock., 1886, p. 527.

(9) Mackenzie. Suint-Thomas’s Hosp. Rep., 1892, XX, p. 341. (10) Schrôtter, Aerztl. Ber. d. k. k. allg. Krankenh.zu Wien., 1887, p. 27, (11) Zenker. Bert. klin. Woch., 1882.

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Dans un cas d'Ewald, il s'agissait d’un ulcère rond du duodénum guéri radicalement ; au niveau du fond cicartriciel, commençait à se développer un carcinome. De plus, il existait une atrophie de la muqueuse gastrique coexistant avec une supression de la sécrétion d'acide chlorhydrique, beaucoup d’acide lactique, un peu de peptone, pas de propeptone.

Marche.

De deux malades atteints d’ulcère simple du duodénum, l’un meurt presque subitement par hémorrhagie ou par péritonite, sans avoir présenté antérieurement aucun symptôme révélateur (obs. 3, ete...) ; tandis que l’autre dont la vie est en danger depuis un certain nombre d'années, qui a eu à différentes reprises des alternatives de rémission et d’aggravation des accès douloureux avec ou sans hémorrhagies, voit brusquement les symptômes disparaître et croit à la guérison complète : voilà ce que l’on peut observer.

La caractéristique de cette affection, type clinique, c’est d’être une maladie chronique à poussées successives, paroxystiques.

Les deux observations suivantes, que nous empruntons à Krauss et au D' Deffaux, donneront une idée suffisante de cette forme ordinaire de l’ulcère chronique.

Dans l’une, un homme de 19 ans, vigoureux et bien portant, souffre depuis 1855 de pesanteur dans la région de l’estomac, de temps en temps pendant le repas. Cet état dure de huit à quatorze jours ; puis survient une période d’accalmie d'un mois environ. Constipation habituelle.

L'automne de 1857 il est pris, quelques heures après son repas de midi, de douleurs très vives dans l’hypochondre droit. Pas de melæna.

En avril 1858, nouvelle crise douloureuse trois heures après le repas ; déjections alvines fétides, très probablement hémorrhagiques. L'appétit est toujours normal et l’état général excellent.

Seize jours avant sa mort, nouvel accès : douleur localisée à l’épigastre ? vomissements alimentaires suivis d’hématémèse. Depuis lors, tous les jours, quelques heures après le repas, violentes attaques douloureuses.