CHAPITRE VI

... Diagnostic.

Le tableau symptomatique que nous venons d’esquisser est forcément un peu théorique. Il ne faut pas espérer en effet qu'on le rencontrera habituellement aussi complet.

Le diagnostic de l’ulcère simple duodénal peut être très difficile, parfois même impossible, et les formes cliniques sêus lesquelles il se présente au médecin sont très diverses.

Signalons d’abord les cas latents, sur lesquels on ne saurait trop insister, étant donnés leur nombre et la nécessité qu’ils imposent de procéder toujours à un examen complet du patient. La preuve en est fournie par les autopsies; rien n'est fréquent comme de trouver à la nécropsie d'un malade qui a succombé à une péritonite par perforation (135 cas) ou à une maladie autre que l'ulcère simple, soit quelque ulcération superficielle de la muqueuse, soit même une perte de substance en forme d’entonnoir.

À un moment quelconque de la vie, ces malades porteurs de pareilles altérations ont-ils présenté des signes qui auraient permis d'établir le diagnostic ?

Nous ne craignons point d'éveiller un espoir que l'avenir ne pourra que satisfaire; si l’ulcère simple diagnostiqué à l’amphithéâtre et auquel nous accordons un pronostic si grave, n’est pas la forme la plus commune, il doit exister un nombre considérable d’uleères guéris et curables dont l'évolution ne progresse plus, cesse avant que nos moyens d'investigation nous permettent de les soupçonner.

Quelques faits (Bouveret, Leube, Krannhals, Osler, Stampacchia) nous portent à penser que l'examen méthodique des selles, du suc gastrique, du sang et des urines, pratiqué avec grand soin, permettront de dépister ces nombreux cas, à forme légère, passés

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inaperçus jusqu'à l'apparition des accidents qui les terminent brusquement.

Si la terminaison est, comme il arrive le plus souvent, une perforation suivie de péritonite suraiguë, il faudra : 1° reconnaître la perforation ; 2° s'informer de tousles signes permettant de déterminer la nature de celle-ci.

Les symptômes de la péritonite par ulcère perforant du duodénum peuvent simuler le choléra (Heckford, Keyl); la colique de plomb (Foquier, Vallon); l'empoisonnement (Barrier, Henrot et Pellot); l'étranglement interne (Dutil ; la hernie étranglée (La bbée); la péricardite (Mayne, Shattuck); la rétention d'urine (Clark, Pollak, Capitan).

La péritonite par perforation duodénale se distinguera par : l’instantanéité de son début, quelques heures après le repas, chez des sujets en apparence bien portants ; l'intensité de la douleur dans un point limité de l'abdomen et sa généralisation rapide.

Est-il possible de préciser le siège de la perforation? Tout enreconnaissant que nous ne possédons à ce sujet que des données très restreintes, il est certains renseignements, suffisammentétablis, qui nous permettront de répondre en partie à cette question.

Dreschfeld a insisté, le premier, sur un bon signe. C’est la douleur aiguë, localisée à la fosse iliaque droite, avec sensibilité de la paroi abdominale dans cette région. Dès lors, on sera enclin à croireà une appendicite subaiguë perforante. Nous-même rapportons deux observations (obs. 51, 52) où le premier symptôme accusé a été la douleur dans la fosse iliaque droite. Le diagnostic d’appendicite fut porté dans les deux cas et l'on intervint chirurgicalement.

Dans l'observation de Bryant, une largeincision pratiquée dans la région iliaque droite donna issue à une grande quantité de liquide verdâtre ; on ne put découvrir l’appendice vermiculaire. La coloration du liquide qui s'était échappé de la cavité abdominale fit penser à une perforation de la vésicule biliaire. Drainage. L’autopsie prouva qu'il s'agissait d’un ulcère perforant du duodénum.

Le malade de M. Brissaud fut opéré par M. Monod dans les même conditions. Incision latérale dans la fosse iliaque droite. Drainage de la poche fécale. Mort. Appendice intact; perforation duodénale tangente au pylore. |

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La plupart des cas latents (sans symptomatologie ou avec symptômes atypiques) se rapportent à des ulcérations non caractéristiques, accompagnées de lésions du tube digestif, du foie, du poumon, etc.

C'est ainsi que dans le cas I du mémoire de Osler, la perte de substance mesurant 20 millim. de diamètre, était due à la rupture d'un kyste des glandes de Brünner. Il existait en outre des ulcérations du cæcum, de l’iléon, du côlon. Dans le cas Il, il s'agissait d’un ulcère du duodénum avec ulcérations confluentes du cæcum et du côlon, de nature tuberculeuse. D'où grande difficulté pour tirer des conclusions cliniques avec des observations semblables.

A côté de ces formes soudaines, qui frappent sans signes avertisseurs, sans prodromes, il est des cas plus nombreux, moins connus où l’ulcère duodénal se traduit par des symptômes spéciaux qui annoncent sa présence, et réclament une thérapeutique efficace et urgente.

Ces symptômes diffèrent avec le siège de l’ulcère.

A. Si la perte de substance est proche du pylore, le diagnostic est d'une difficulté si grande, qu’il est peu de médecins, parmi ceux dont la pratique est déjà longue, qui n'aient trouvé à l’autopsie un ulcère de l'estomac, alors qu'ils s’attendaient à rencontrer un ulcère du duodénum, et vice versé.

D'ailleurs, aucune des observations cliniques, publiées jusqu’à ce jour, n’ont eu leur sanction anatomique.'

Ce sont ces faits, à allure bénigne, que M. Bucquoy a eus en vue dans son remarquable travail et dont il a cherché à éclairer la symptomatologie. D'après le médecin de l’Hôtel-Dieu, on ne saurait douter de l’existence de l’ulcère duodénal, lorsque les symptômes cardinaux en sont réunis chez le même malade; c’est-à-dire :

1° Des hémorrhagies intestinales, à début brusque, éclatant au milieu d'une santé parfaite en apparence, se répétant pendant plusieurs jours avec plus où moins d'intensité, et entrainant une anémie profonde. L'hématér.èse pouvant précéder ou accompagner les melæna ; ,

20 La douleur à droite de la ligne médiane, dans une zone correspondant à la face inférieure du foie, entre le rebord des fausses côtes et la crête iliaque, survenant ordinairement trois ou quatre heures après l’ingestion des aliments ;

89 L'absence de tout phénomène gastrique, le prompt retour de l'appétit après la crise et l'alimentation rapidement réparatrice pendant la convalescence.

L'hémorrhagie intestinale, symptôme cardinal de l’ulcère simple

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du duodénum, est un phénomène à peu près constant. Lorsque l'on a éliminé les hémorrhoïdes, la dysenterie ulcéreuse, les affections tuberculeuses, le cancer, la cirrhose atrophique, les varices de l'œsophage et du duodénum, les hémorrhagies essentielles, alors il ne reste plus que l'ulcère gastrique. Dans ce dernier, l'hémorrhagie se traduit parfois par du melæna peu abondant, plus fréquemment par un vomissement de sang accompagné des signes ordinaires de l'hémorrhagie interne. Dans l'ulcère duodénal, l'hématémèse est souvent rare, modérée ; le melæna se renouvelle avec plus ou moins d’abondance et devient le symptôme prédominant.

Après la crise hémorrhagique, le malade peut, en quelques semaines, s’il est convenablement traité, recouvrer la santé. C’est même un bon caractère pour différencier la gastrorrhagie de l'ulcère de celle du cancer de l'estomac.

Quand la douleur, d'un caractère chronique et intermittent, est le seul symptôme, on peut la confondre avecla gastralgie etl'entéralgie. Fréquentes chez les femmes, elles sont associées aux affections utérines, à l’anémie, à la chlorose. Pour éviter cette erreur, il suffira de se rappeler que la douleur de l’ulcère duodénal est en relation avec l'alimentation, et qu’elle est d'ordinaire augmentée par la pression.

La douleur de l'indigestion intestinale chronique, avec borborygmes et diarrhées, n’est pas aussi intense, aussi circonscrite que celle de l’ulcère duodénal. Les coliques hépatique et néphrétique seront facilement reconnaissables grâce à l’histoire de la maladie, aux caractères de la douleur, au siège, etc... Enfin les autres lésions, comme : les cancers mésentérique, hépatique, rénal ont leurs symptômes spéciaux.

Voici les signes attribués, par M. Bouveret, à l’ulcère du pylore et de la région pylorique de l'estomac : « retard du paroxysme gastralgique qui ne survient que deux à trois heures après le repas, fréquents accès de péristaltisme pendant la période digestive, maximum de la douleur plutôt à droite de la ligne médiane, irradiation douloureuse dans l’hypochondre et dans l'épaule du côté droit, diminution de la douleur dans le décubitus latéral gauche, aggravation dans Le décubitus inverse ».

Toutefois, quand un malade, homme ou femme, âgé de 20 à 40 ans, souffre de douleurs violentes localisées au-dessous du bord

inférieur du foie, à droite de la ligne parasternale ; quand ces douleurs apparaissent de deux à quatre heures après les repas et durent d’une à quatre heures, en diminuant graduellement ; quand enfin elles sont plus fortes et plus prolongées la nuit (Stampacchia, Krauss, Chvostek), il y a de fortes présomptions pour que la douleur soit symptomatique d’un ulcère simple duodénal. L'absence d’indigestion gastrique et d'aucune lésion organique, la marche chronique avec rémissions et exacérbations pendant un an et plus, l'amélioration par la diète liquide et l’aggravation par les écarts de régime confirmeront encore le diagnostic.

B. Si l’ulcère est situé au niveau de l'ouverture du cholédoque, il détermine une douleur localisée, apparaissant toujours un certain nombre d'heures après l’ingestion des aliments ; il existe en outre des hématémèses, du melæna et une jaunisse d'intensité et de durée variables. L’ictère persiste si l’ulcère se cicatrise.

Herzfelder fait mention d'un homme de 46 ans, atteint de crampes d'estomac depuis cinq années. Trois ans après le début de l'affection, apparition d’éructations acides accompagnées de douleurs fréquentes, la nuit, dans la région épigastrique.

Conservation de l'appétit. Il y a six mois, rechute avec fièvre et jaunisse. Aggravation de l'ictère, tuméfaction de la vésicule biliaire et du foie ; éructations fétides ; sang dans les selles et dans les vomissements. Collapsus. Mort. A l’autopsie : ulcère cicatriciel fermant le canal cholédoque.

C. Enfin, si l’ulcère est situé au delà du cholédoque, le diagnostic différentiel d'avec la sténose pylorique, après cicatrisation de l'ulcère, peut être fait. Il y a alors dilatation stomacale et duodénale (Boas). En pareil cas, le contenu de l'estomac est toujours alcalin et mélangé de bile ainsi que de ferment pancréatique (Dreschfeld).