DES DIX DERNIÈRES ANNÉES
OBSERVATION 1. — Ulcère de l'angle jéjuno-duodénal, ouvert dans l'aorte au niveau de la première vertèbre lombaire. Grünfeld. Schmidts Jahrb., Bd 198; S. 148 (1).
Un homme de 56 ans sort de Phôpital où il a séjourné dix-neuf semaines pour une fracture du fémur. Admis de nouveau le 12 février 1883 ; il tousse et crache le sang. |
Très amaigri depuis un an, il se plaint de fréquentes attaques de dyspnée dans la nuit.
Pas de fièvre. Constipation. Douleurs épigastriques au moment des repas. Sensation douloureuse à la pression, au niveau du cardia et le long du bord hépatique.
Le 26 février, subitement, hématémèse abondante. Vers le commencement de mars il se sent si bien, qu'il songe déjà à quitter le service.
Le 5 marsau matin, nouvelle hématémèse. Collapsus. Mort en vingt minutes.
AUTOPSIE. — Pâleur et dégénérescence graisseuse du cœur, calcification des
artères coronaires. Bronchectasie, péribronchite ; infiltration caséeuse, caver-
nes ; bords pulmonaires emphysémateux.
Muqueuse gastrique tuméfiée et imbibée de sang; sans ulcérations; caillots noirs.
Dans le duodénum, grande quantité de sang liquide, de couleur sombre avec quelques caillots. A l'angle jéjuno-duodénal, sur la paroi postéro-supérieure, on remarque un vaste (?) ulcère avec bords calleux, arrondis, perforant la séreuse.
Au niveau de l'aorte, sans trace de formation d’anévrysme, un autre ulcère, cratériforme, de la dimension d’un haricot, communique avec l’ulcère duodénal à la hauteur de la première vertèbre lombaire. Entre la perforation duodénale et l'aorte existe une grosse cavité, constituée aux dépens du tissu conjonctif, dont les parois sont recouvertes par de solides caiïllots organisés ; tandis que l’excavation elle-même est remplie de sang. Une fine sonde conduit directe-
(1) Grünfeld rapporte très sommairement trois autres cas d’ulcère simple du duodénum ; dans l’un, il s’agit d’un ulcère perforant, adhérant à l’épiploon, situé sur la paroi postérieure de la première portion (femme de 73 ans morte par marasme) ; dans les deux autres (hommes de 65 et 72 ans morts par marasme) même siège que précédemment, sans perforation.
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ment dans l'aorte. La perte de substance aortique à la forme d’un tronc de cône; le diamètre de lulcération est très faible pour les’ tuniques musculaire et adventice.
Le reste du duodénum est très ectasié.
Muqueuse de l'intestin grêle pâle dans tout le reste de son étendue; sans lésions ulcératives. Par contre, une paire d’ulcères superficiels, avec bords décollés, irréguliers dans le gros intestin.
OBSERVATION 2. — Pyopneumothorax et ulcère du duodénum. Limbeck. Drager med. Wochens., 1883, S. 338-247.
Le 9 novembre 1882, une femme de 31 ans entre à la clinique. Elle fut prise subitement, il y a trois ans, d'hémoptysie ; en même temps apparurent la toux, des crachats muco-purulents, des sueurs nocturnes.
N'a jamais souffert de l'estomac. Pas d’hématémèses.
A l'examen, on trouve : un foie considérablement augmenté, palpable, sans hypermégalie. Signes d’un pneumothorax libre, non douteux, et traces de tuberculose au sommet.
Le 10 novembre, selle sanglante quise répète le 12.
Le 18. Nouvelle entérorrhagie; mort le jour même avec collapsus.
AUTOPSIE. — l'uberculose pulmonaire aux sommets droit et gauche. Pneumothorax et pleurésie suppurative droite.
Foie un peu hypertrophié. Estomac dilaté.
Dans la première portion, un ulcus simplex, occupant toute la circonférence avec deux pertes de substance : l’une sur la paroi antérieure, large de 3,5 etrecouverte par la surface inférieure du lobe droit hépatique ; l’autre au niveau du bord inférieur duodénal, accolée au mésocôlon transverse. L’artère pancréatico duodénale est ouverte et dans le voisinage on remarque des vaisseaux artériels et veineux nettement thrombosés.
ORSERVATIONS 3 et 4 (résumées). — Moore (N.). 77. Path. Soc. Lond., 1882- 1883, XXXIV, 99.
Jo Un homme de 34 ans entre à l'hôpital à 11 heures du matin. Le même jour à 10 heures, il avait été pris tout à coup d’un vomissement de sang.
A 2h. 30, nouvelle hématémèse et le soir melæna très copieux. Collapsus et mort dans la nuit.
AUTOPsIE. — Ulcère duodénal tangent au pylore, à bords nettement découpés ; son diamètre mesure un demi-pouce (13mm,5), Base adhère au pancréas. Deux ouvertures dans l’artère pancréatico-duodénale.
IIo Homme de 49 ans, mort de bronchite. Troubles gastriques (?) depuis trois mois sans qu'on puisse soupçonner l'ulcère.
AuTorsiEe. — Ulcère perforant à bords taillés à pic, situé tout contre le pylore. Base adhère au pancréas. Adhérences péritonéales. Trois petits ulcères de l'estomac près du duodénum.
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OBSERVATION 5. — Fraser (1.). Glasgow M. J., 1884, XXI, 135.
M. Fraser présente à la Société anatomique de Glasgow un cas d'ulcère simple du duodénum chez un dyspeptique, mort de syncope.
La perte de substance, du diamètre du doigt, irrégulièrement arrondie, siège très près du pylore; elle repose sur la vésicule biliaire,
La valvule pylorique, considérablement épaissie, permet le passage d’un crayon. Ectasie gastrique.
OBSERVATION 6. — Streeter. ed. Rec., N.-Y., 1884, XXV, 67.
Femme de 44 ans, jouissant d’une bonne santé, est prise subitement de vomissements d'abord alimentaires, puis sanglants. Mort en vingt-quatre heures.
AUTOPSIE. — Duodénum épaissi et très rétréci, dans son premier tiers ; montrant trois cicatrices plissées et entourées d’adhérences péritonéales (signes évidents de lésions anciennes). A la partie inférieure du premier tiers, ulcère de la dimension € of a dime » (?) communiquant avec la cavité péritonéale,
OBSERVATIONS 7 et 8. — Cave. Lancet, Lond., 1886, I, 250.
Ie Femme, 56 ans. Il y a quatre ans, attaque d’hématémèse, sans rechute, dont elle guérit en deux mois.
Depuis cette époque, elle est sujette à des crises gastriques avec vomissements. Ces derniers surviennent vers le milieu de la nuit et n’ont aucun rapport avec l’alimentation. Constipation habituelle.
Admise à l'hôpital dans le collapsus, avec signes évidents de péritonite par perforation. Mort deux heures après l'entrée.
AUTOPSIE. — Péritonite généralisée avec épanchement et fausses membranes. Dans la première portion du duodénum, juste au-dessous du pylore, deux ulcères : l’un non perforé, à bords épaissis, du diamètre d’une demi-couronne (32"%) ; l’autre perforant, plus près de la valvule pylorique, de la dimension de « six pences » (19 millim.). Le long de la petite courbure de l'estomac, plus près de l’œsophage que du pylore, un autre ulcère rond.
Pas de sang dans l'intestin.
Ilo Femme, 45 ans. Antécédents nuls. Constipation habituelle. Il y a huit jours, elle est prise subitement d’une douleur abdominale vague, avec malaise général. Syncope brusque l’avant-veille de son admission à l'hôpital; vomissements, rétention d’urine.
Elle entre dans le collapsus, avec douleur dans l'hypochondre droit. Les vowissements ont cessé. Mort dans l'après-midi.
AuUTorsiE. — Péritonite généralisée. Perforation arrondie de la paroi antérieure, première portion du duodénum. L’ulcère est éloigné d’un demi-pouce (132,5) du pylore Diamètre d’une pièce de 50 centimes (18"n).
Rien dans le tube digestif. Athérome aortique.
LE PSE
OBsERvATION 9.— Ulcère du duodénum; diagnostic d'ulcère de l'estomac porté pendant la vie; gastrorrhagie et hématémèse. Mort. Autopsie. Olive (@.). Gaz. méd. de Nantes, 1886, IV, p. 31.
Le 25 novembre 1885, un homme de 43 ans entre à l'Hôtel-Dieu pour sy faire traiter de troubles dyspeptiques. Le malade en souffrait depuis près de dix ans.
Son père a 77 ans, la mère est morte de variole, un frère a succombé à la tuberculose. Marié, ila eu huit enfants. Il y a six ans, il a eu une pleurésie à gauche dont on trouve encore des traces : diminution de la sonorité, frottements très légers, mais l’auscultation des sommets n’indique aucun symptôme de tuberculose.
Il est dans un état d’amaigrissement excessif, le teint pâle, mais n'est point cachectique. Depuis neuf ans, il vomit, mais malgré tout le soin que nous mettons à interroger notre malade, il n’accuse jamais d’hématémèse, ni de melæna, jamais de vomissements noirs. Lies vomissements ont toujours été des vomissements alimentaires. Ordinairement constipé, il a quelquefois un peu de diarrhée.
La palpation de l'estomac ne fait découvrir aucune tumeur, ne détermine point de douleurs, Il n'y a pas de douleurs spontanées. La palpation de l'abdomen ne fournit encore aucun renseignement malgré la facilité avec laquelle on peut déprimerla paroi.
Le jour de son entrée, le malade n’a pas d’œdème aux jambes, mais quelque temps auparavant il avait eu, pendant une semaine, un peu d'infiltration des malléoles. Rien au cœur. :
Pendant plusieurs jours, nous tenons notre malade en observation, jusqu’à ce qu'il se produise un vomissement de matières alimentaires, qui ne fut remarquable que par l’abondance des matières vomies,.
C’est devant cette manifestation que nous résolûmes de procéder au lavage de l'estomac. Disons toutefois qu'il n'y avait aucun signe de dilatation de cet organe.
Le 1er décembre, nous introduisons le tube de Faucher. A peine le tube a-t-il atteint le milieu de l’'œsophage, que le malade est pris de vomissements noirâtres, extrêmement abondants. Nous parvenons toutefois dans l’estomac, et le liquide que nous yintroduisons ne revient pas par le siphon. Les matières vomies examinées nous montrent clairement que le malade a eu une gastrorrhagie, qui, fâcheuse coïncidence, a dû se produire quelque temps avant notre intervention. Dans ces matières, on trouve des caillots noirâtres, et l’un d'eux s'était engagé dans le tube, empêchant le retour du liquide. Dans la nuit du 1er au 2 décembre, les vomissements ont continué avec une abondance extrême, et il y a eu de plus plusieurs selles noirâtres et liquides.
La quantité de liquide rendu, tant par les vomissements que par les selles, était au moins de deux litres.
Nous tenons à faire ressortir qu’à aucun moment il n’y a eurejet de sang rouge.
Notre intervention qui, je le répète, a si fâcheusement coïncidé avec la gastrorrhagie, nous a permis d'affirmer l'existence de l’ulcère et de mettre immédiatement le malade au régime lacté exclusif.
Les vomissements ne se reproduisent plus, mais le 6 décembre il y a encore une selle noire et liquide assez abondante. Mais la débilité de notre malade est telle qu'il succombe le 8 décembre à 8 heures du matin.
AUTOPSIE. — Elle donne les résultats suivants : l'estomac a la forme d'un sablier, il est petit et les parois en paraissent excessivement épaisses, Une incision est faite, dans toute la longueur de la paroi antérieure, et laisse écouler le contenu liquide et noir de l'estomac. Nous ne trouvons aucune altération de la muqueuse, mais immédiatement après la valvule pylorique, existe dans le duodénum un ulcère de la dimension d'une pièce de 1 franc (239), très profond et présentant à son centre les ouvertures béantes de l'artère pancréatico-duodénale. L'intestin est d’un calibre assez petit et en deux points présentant des invaginations qui paraissent récentes.
A la base du poumon gauche, quelques fausses membranes. Pas de tubercules.
RérLexions. — En somme, voilà un ulcère qui est pour ainsi dire resté latent jusqu à la veille de la mort de notre malade.
Notre intervention n’a pu être nuisible, puisqu'elle n’a pas amené l'évacuation de sang rouge, et de plus l’ulcère ne pouvait être atteint par l'extrémité de la sonde. Quoi qu’il en soit, il y a là une coïncidence qui doit nous engager à la prudence, pour ne pas voir se produire des incidents qu'on ne manquerait pas d'attribuer à notre intervention.
OBSERVATION :10 (résumée). — Allchin. Trans. Path. Soc. Lond., 1887, XXXVIII, 144.
Homme de 43 ans, ayant habité plusieurs années l'Inde et la Chine. Alcoolique.
Il y a deux ans, melæna, sans hématémèse.
Le 30 mars 1887. Hématémèse très abondante, sans cause connue. Syncope.
Le 1e avril. Melæna très abondant, sans nouvelle hématémèse, Coma et mort en trente-six heures.
AUTOPSIE. — Pas de signes de péritonite. Ulcère du duodénum à un pouce (27 millim.) du pylore avec fond constitué par le pancréas et artère pancréatique érodée.
OBservaTioN 11 (résumée). — Ulcère simple du duodénum ; perforation et péritonite rapidement mortelle ayant simulé l’étranglement interne. A. Dutil. Bull. Soc. anat., 1887, p. 478.
Le nommé GAS âgé le 33 ans, charretier, entre à l'hôpital le 13 juin 1887, à 8 heures du soir.
La santé de cet homme a toujours été parfaite. Une fièvre typhoïde légère qu’il eut vers l’âge de 17 ans, constitue tout son passé morbide. Alcoolique, il n'a jamais rien éprouvé du côté de l'appareil digestif.
Cet homme n’est malade que depuis quelques heures. Dans l'après-midi du même jour (13 juin), deux heures environ après le déjeuner, cet homme avait senti, disait-il, « sa digestion s'arrêter »; quelques instants après, il eut des nausées, puis des vomissements, et il rendit tout son déjeuner. Après quoi, se sentant soulagé, n'ayant alors aucune douleur de ventre, il se remit à son travail, pensant qu’il avait eu une indigestion, son repas du matin ayant été un peu plus copieux que d'habitude.
Mais, le soir, vers 7 heures, au moment où il se baissait pour aller à la selle, il fut pris brusquement de coliques violentes généralisées à tout l’abdomen. En même temps reparurent des vomissements répétés et presque incessants cette fois. Les douleurs abdominales étaient si intenses qu'il se roulait sur le sol en poussant des cris.
À la visite du soir, vers 9 heures, cet homme n'avait vomi qu'une fois depuis son entrée. Les matières rejetées par ce vomissement étaient liquides, bilieuses, sans odeur spéciale, les coliques étaient atroces Le ventre partout sonore, fortement ballonné, n'était que médiocrement sensible à la pression. Nulle part, on ne sentait de tumeur ni d’induration. Constipation absolue ; ni selles, ni.émission de gaz par l'anus depuis le début des accidents ; le toucher rectal ne révélait rien d’anormal. Pas de hernies.
Durant la nuit, coliques et vomissements persistèrent malgré l'emploi de la morphine.
Le lendemain, la sensibilité douloureuse à la pression se montrait partout égale, sans prédominance bien nette à tel ou tel point de l'abdomen ; la sonorité, franchement tympanique, dans la zone ombilicale, était un peu moindre sur les bords.
En raison du météorisme partiel de l’abdomen, de son peu de sensibilité, de la constipation absolue, de la suppression des urines, on diagnostique un étranglement interne portant vraisemblablement sur l'intestin grêle.
A une heure après midi, soit dix-huit heures après le début des accidents, le malade succombe tout à coup.
Auüropsi£. — Les anses intestinales, le grand épiploon présentent des signes non équivoques d’inflammation.
Après avoir détaché les adhérences qui relient la petite tubérosité de l'estomac, et le côlon transverse, on aperçoit, en soulevant l'estomac et abaissant le paquet intestinal, le duodénum ; ce dernier est entouré par un exsudat franchement purulent ; il présente, immédiatement au-dessous du pylore, et sur sa face antérieure, une petite perforation environ du diamètre d'une lentille.
Epanchement des matières fécales dans la grande cavité du péritoine de chaque côté du imésentère et aussi dans l’arrière-cavité des épiploons.
Intégrité absolue de la muqueuse gastrique ; la perforation du duodénum répond au fond même d'une ulcération ayant à peu près le diamètre d’une pièce de un franc. Elle est située sur la face antérieure de la première portion du
