PS TRE

duodénum, immédiatement au-dessous du pylore. Nettement arrondie, en forme d’entonnoir ; ses bords sont taillés à pic et un peu épaissis. Pas d’autres lésions dans le tube digestif.

En résumé, ulcère latent du duodénum, perforation et péritonite suraiguë se manifestant par des signes très analogues à ceux de l’étranglement interne ;

telle a été sans aucun doute la filiation des lésions auxquelles a succombé ce malade.

OBSERVATION 12. — Finlayson. Glasgow. Med. Journal, 1887, XXVTIT, 299.

M. Finlayson présente un cas d’ulcère perforant de la portion pylorique du duodénum. Les caractères anatomiques et l’histoire clinique nous manquent. A la partie gastrique du pylore, deuxième ulcère rond. Épaisses masses inflammatoires autour de l'estomac, au voisinage de l’ulcération.

OBSERVATION 13. — Ulcère perforant du duodénum. KLeube, 1887. Thèse OPPENHEIMER, p. 66.

Homme de 61 ans, qui présentait les signes d’un ulcère gastrique : douleurs épigastriques, vomissements, hématémèse. Constipation, 0,16 p. 100 d’acide chlorbydrique. Mort avec les symptômes d'une péritonite par perforation,

AUTOPSIE. — Ulcère simple de la portion initiale du duodénum (?).

OBSERVATIONS 14, 15 et 16. — Trois cas d’ulcère duodénal. Kittlejohn. Edinb. M. J., 1887, XXXIII, 350.

I° (incomplet). Homme dyspeptique ; douleurs épigastriques trois heures après les repas. A l’autopsie, perforation du duodénum juste au-dessous de l'estomac.

ITI° Jeune homme mort subitement dans le collapsus, après avoir éprouvé de violentes douleurs abdominales.

Alcoolique, il avait eu antérieurement une attaque de dysenterie au Soudan.

A l'AUTOPSIE on trouve un ulcère du duodénum dont le siège n’est point précisé.

ITTe Homme alcoolique, traité pour une attaque de delirium tremens au Royal Infirmary. Quelques jours plus tard, il est pris subitement de vomissements incoercibles. Mort très rapide qui fit penser à un empoisonnement.

A l’AUTOPSIE, pas de poison dans l'estomac. Ulcère du duodénum, de la grandeur d’un florin (30 millim.). Non perforant.

OBsERvVATION 17 (résumée). — Un cas de pseudo-pyopneumothorax avec ulcère duodénal. Pusinelli. Bert. klin. Woch., May 1887, 362-364.

Il s’agit d’un homme de 33 ans, dont les antécédents ne présentent rien de bien spécial.

Sa santé était bonne habituellement, lorsque le 21 mars 1887, il tombe d’une

LE Qo

échelle sur l'abdomen, et garde le lit pendant quelques jours, après quoi il reprend son travail bien que souffrant encore dans le ventre.

À partir de ce moment, son état devient plus grave, de jour en jour, les douleurs abdominales durent jour.et nuit, redoublent d'intensité après les repas; l'ingestion d'aliments provoque chaque fois l'apparition de vomissements non sanglants mais colorés par de la bile. En même temps, le malade était frappé de la coloration noir foncé et de l'odeur infecte de ses selles.

A son entrée, ce qui étonne surtout, c’est son facies péritonitique. En outre on constate, du côté droit, tous les signes d’un pyopneumothorax. Il meurt après dix jours d'hôpital, dans le collapsus. Chaque jour il avait eu de la diarrhée, des vomissements non sanglants après chaque repas et des accès violents de fièvre.

AUTOPsIE£. — On trouve, entre le foie ét le diaphragme, un « pyopneumothorax subphrenicus Leyden » ; cette cavité communiquait en avant avec le duodénum, par une ouverture béante, de 6 centim. de large et tangente au pylore.

Muqueuse gastrique saine. Le duodénum est ouvert et la perte de substance se présente sous la forme arrondie, avec bords tuméfiés et absence de tissu cicatriciel. | ;

Le duodénum est fixé en arrière au foie par quelques adhérences qui se laissent détacher assez facilement.

Réflexions. — Pour Pusinelli, il s’agissait d’un malade porteur d’un ulcère duodénal latent, lié aux organes voisins par des adhérences qui se rompirent dans sa chute.

OBSERVATION 18 (résumée). — À bcès hépatique secondaire à un ulcère duodénal. Reïnhold, Wünch. Med. Woch., 1887, 678-681.

Femme de 35 ans, entrée à l'hôpital le 24 juillet 1886 et morte le 12 août 1886.

Antécédents. — En 1880, attaque d’obstruction intestinale; en 1882, pendant six jours, douleurs vives dans la région épigastrique avec vomissements fréquents, bilieux.

Le 19 juillet 1886, la malade avait été prise de frissons, de céphalalgie, de douleurs dans la région de l'estomac. Puis elle avait ressenti une sensation de fièvre accompagnée de vomissements. Constipation, éructations et anorexie.

Tout mouvement, quel qu’il soit, provoquait l’apparition d’une douleur, qui, d’abord localisée à l’'hypochondre droit, s’irradiait jusqu’à l'os iliaque.

Actuellement, 24 juillet 1886. — Non amaigri, pas d’ictère, Pouls 132 et température, 400,2.

Petits râles aux deux bases des poumons en arrière. Cœur sain,

Abdomen météorisé avec veines sous-cutanées dilatées.

Foie hypertrophié. — Sur la ligne mamillaire et parasternale droite, il dépasse l’arc costal d’une largeur dé main; sur la ligne médiane, il s'arrête à deux doigts de l’ombilic, enfin à gauche il atteint l'arc costal gauche et s’insinue Jusqu'à la ligne parasternale. Grande sensibilité à la pression au niveau du lobe gauche (un peu à droite jusqu'à la ligne mamillaire). Impossible de sentir des irrégularités de consistance, ni ressauts : nulle part bruit de frottement.

27198 dut

Rate. — Dans la région axillaire gauche, la matité de la rate atteint 8 centim.

Urines. — Albumine, cylindres hyalins.

Les jours suivants, la courbe thermométrique oscille entre 36°,4 et 400,5. Frissons, vomissements bilieux. Pouls ne descend pas au-dessous de 100.

Le 29. Coloration ictérique des selérotiques.

Le 31. La superficie hépatique augmente. A Pépigastre, et à droite de la ligne médiane, se montre une forte voussure locale. Grande sensibilité en ce point seulement. Ictère augmente. Albuminurie.

Le 5 août, Voussure proémine. Peau ni rouge, ni œdémateuse. Fluctuation évidente dans la profondeur. Jambe gauche enfle.

Incision exploratrice par Kraske. Mise à nu du foie et ponction avec seringue de Pravaz ; pus. On préfère attendre, pour pratiquer l'incision définitive, l’établissement des adhérences.

Le 9. La limite inférieure du foie est remontée. On pense que l’abcès s’est ouvert en un point quelconque. Pas de pus dans les selles.

Le 10. Pas d’adhérences. Suture du foie à la paroi abdominale. Impossible de trouver le pus. Mort le 12 août.

AUTOPSIE. — Aucun signe de péritonite..

Petite excroissance récente à la valvule mitrale.

Rate grosse, molle, aném'ée.

Reins. — Couche corticale élargie, pâle.

Dans l'intestin grêle et dans le gros intestin, grande quantité de sang coagulé. Muqueuse imbibée de sang.

Immédiatement au-dessous du pylore, un ulcère rond de 3 centim. de diamètre, situé à la fois sur les parois antérieure et postérieure. Sur une étendue d’une pièce de 20 pfennigs (?) le fond de l’ulcère est constitué par le pancréas. Pas de trace de communication de la perte de substance ni avec la cavité abdominale, ni avec le foie. Fistule cholécysto-duodénale vis-à-vis de l’ulcère.

Vésicule biliaire dilatée, paroïs hypertrophiées. Canal cystique rétréci à son embouchure. Canal cholédoque élargi dans sa partie inférieure.

Foie. — Haut de 25 centim., long de 27 centim.; nulle part adhérent. Immédiatement derrière la vésicule biliaire un gros abcès hépatique, Lobe gauche paraît intact; le gauche est farci d’abcès colorés par la bile. L'un d’eux s’adosse à la vésicule biliaire.

Estomac plein de sang.

Vaisseaux. — Veine cave inférieure thrombosée au-dessous du foie; veine iliaque primitive droite thrombosée ; veines hypogastriques, veines du ligament large, veines fémorales thrombosées.

OBSERVATION 19. — Ülcère perforant du duodénum. Bradbury. Brit. M. J., 1888, t. II, 1396.

Fille de 20 ans, morte, peu de ternps après son entrée à l’hôpital, de péritonite par perforation.

Le matin de l’admission : symptômes d’anémie; vomissements et constipation.

AUTOPsiE. — Ulcère rond, typique à un demi-pouce du pylore, paroi antérieure du duodénum. Péritonite.

OBSERVATION 20 (résumée). — Note sur un cas d'ulcère simple du duodénum. Cléroux (L. 3. W). Union médicale du Canada. Montréal, 1888, n. s., II, 281-285.

Le malade qui fait l’objet de cette observation est âgé de 35 ans.

À 8 ans, il a eu une variole confluente, et à 12 ans une maladie d’intestins qui se traduisit par de violentes douleurs à l'abdomen duraut toute une nuit et

nécessita les soins d’un médecin. Cette dernière maladie dura plusieurs jours. Depuis, il a eu, à la suite de refroidissements, plusieurs attaques de douleurs intestinales.

Chaque année, depuis l’âge de 25 ans, il a présenté des accès de coliques violentes, survenant après des changements dans son régime alimentaire, particulièrement durant un séjour de quelques jours qu'il faisait chaque été à la campagne.

Cet homme se nourrissait abondamment de viande, maïs ne faisait pas usage d'alcool. La digestion était accompagnée d’un peu de flatulence, quelquefois de diarrhée, et jamais de vomissements. Pas de brûlure ; pas de syphilis; en un

mot, aucun antécédent héréditaire morbide.

Le 18 novembre dernier, à 4 heures du matin, après un souper copieux et une nuit de bon sommeil, le malade est pris soudainement de douleurs atroces dans l'abdomen.

À son entrée, on constate qu'il est très souffrant d’une douleur aiguë dans l’hypochondre droit, s’irradiant dans l’hypochondre gauche et dans tout l'abdomen. La pression continue procure du soulagement.

Trois onces d'huile de ricin sont ingérées, puis une dose de cascara sagrada, puis un grand lavement; le tout sans effet.

Au toucher rectal, on ne constate aucune obstruction.

Température rectale est à 99° F., le pouls à 90. Après un deuxième lavement, je prescris la morphine (un demi-gramme toutes les heures).

Forte tension des parois abdominales ; de la sonorité normale et de la sensibilité au niveau des régions épigastrique, lombaire gauche et droite. De plus, la pression exercée sur cette dernière région ainsi que les mouvements du malade occasionnent les paroxymes douloureux du début.

Le 22. Apparition des symptômes de la péritonite par perforation; mort. laquelle est précédée d’une journée par des vomissements fécaloïdes.

AUTOPSIE, — Eu ouvrant l'abdomen, on voit un liquide, tenant en suspension des matières fécaloïdes, s'écouler avec abondance dans la région lombaire droite, par une petite ouverture siégeant au duodénum. D'anciennes adhérences unissent par brides l’estomac et quelques anses intestinales aux parois de l’abdomen.

Comme il était facile de le prévoir, le péritoine tapissant les parois abdominales au niveau des régions épigastrique et hypochondriaques droite et gauche, l’estomac, le foie et les anses intestinales contenues dans ces régions, est recouvert d’une couche fibrineuse, épaisse, laiteuse. On ne peut, à l'œil nu, constater la présence du pus. Le reste du péritoine est congestionné et ne contient aucun exsudat fibrineux, ni séreux, si ce n’est le liquide qui s’est échappé par la petite ouverture du duodénum.

L'examen de la muqueuse de l'estomac et du duodénum ne laisse voir d’anormal que l’ulcère ayant amené la perforation de l'intestin. Cet ulcère, parfaitement rond, à bords taillés à pic, de couleur bleu noirâtre et d'un diamètre de trois lignes (6 millim.), est situé dans la partie supérieure et horizontale du duodénum, à 1 pouce et demi (40 millim.) du pylore. Autour de cet uleère se trouve un léger gonflement de la muqueuse, avec iuduration, de la grandeur d'une pièce de 25 centines (?). Le cours de l'intestin est libre dans toute son étendue.

OBSERVATIONS 21 et 22. — Deux cas d’ulcère perforant du duodénum. Coats. Glasgow M. J., 1888, XXIX, 517-521.

Les caractères anatomo-pathologiques sont identiques dans les deux cas : ulcère quadrilataire, d'environ 25 millim. de diamètre, à bords nets, situé dans la première portion du duodénurm, intéressant en partie le pylore ; le fond de l’ulcère est constitué par le tissu pancréatique ; une artère mise à nu dans la profondeur présente l'aspect d’une gouttière par suite de la destruction de la paroi. Mort due à des hémorrhagies répétées,

Ier CAS. — ANTÉCÉDENTS ET SYMPTOMES. — Homme, 27 ans. Pendant deux ans, attaques intermittentes (deux par an); malaise, douleur non localisée, vomissements. La dernière crise dure environ six mois.

Le 16 juillet 1887, syncope suivie de grande prostration; le 17, melæna, anémie avec souffle cardiaque.

Amélioration et disparition des symptômes cardiaques.

Vers le commencement de septembre, les douleurs et les vomissements se montrent de nouveau ainsi que le souffle. L'état s'aggrave jusqu’à la mort.

AUTOPSIE. — Grande quantité de sang altéré dans le gros intestin; moins dans l'intestin grêle et point dans l’estomac. Ile Cas (Dr GAIRDNER). — Homme de 36 ans, ciseleur, entre à l'hôpital le

16 décembre 1886. Malade depuis trois ans ; symptômes très nets de la dilatation de l'estomac, avec ulcération probable du pylore ou des parties voisines ; mais étant données la longue durée des symptômes et une légère attaque d’hématémèse remontant à quinze ans, on pense à un ulcère chronique, partiellement cicatrisé et probablement simple.

Traité par les lavages de l'estomac, le symptôme donleur s'améliore.

Pas de sang dans les matières vomies, pendant les six premières semaines de son séjour à l'hôpital. Pendant cette période, le malade gagne du poids ; à ce moment, les lavages ramènent du sang, et la douleur gastrique augmente

notablement. Une semaine après, 1,100 gr. de sang pur sont vomis spontanément. Cette hématémèse, rapprochée de celle: qui date de quinze ans, avec l'intervalle de bonne santé relative, semble rendre très plausible le diagnostic d'ulcère gastrique simple chronique, près de l'extrémité pylorique, et sur la paroi postérieure.

Dès lors, le malade perd du terrain. Il se plaint beaucoup de douleurs gastriques, surtout la nuit. Les lavages de l’estomac ne donnent plus de sang jusqu'au 30 mars ; le 2 avril: grande perte de sang, par haut et par bas, sueurs froides et évanouissement. La faiblesse et l'émaciation augmentent progressivement, et la pigmentation particulière de lu peau fait penser à la maladie d'Addison. Les 13 et 14 avril, vomissements sanguins abondants. Mort le 14.

AUTOPSI1E. — Masse dure sous le pylore, adhérente au pancrées, qui paraît également atteint, car on ne peut le détacher du duodénum sans le déchirer. Cette masse est due à un processus inflammatoire ancien.

OBSERVATION 23 (résumée). — Ulcères simples du duodénum. Emmert. Weekly M. Rew., St-Louis, 1888, XVIII, 480-483.

Homme, 55 ans. Depuis une quinzaine d'années environ, le malade est sujet à de fréquents troubles digestifs : vomissements et ictère. Mort subitement dans le collapsus. Symptômes de péritonite.

AUTOPSIE. — Péritonite. Ulcère de la circonférence postérieure de la portion horizontale du duodénum accompagné d’un deuxième ulcère rond, tangent au pylore et d’un diamètre de 1 centim. Ce dernier seul était perforant.

OBSERVATION 24 (résumée). — Tuberculose pulmonaire compliquée d'ulcère du duodénum. Pepper et Griffith. Americ. Journ. of Med. Sc., 1888, p. 34.

Homme, 30 ans. Bonne santé jusqu’en 1884. À cette époque, après quatre jours de constipation, il est atteint de violentes coliques extrêmement douloureuses et de fièvre. Guérison au bout de quatre semaines. Depuis lors, il eut des digestions pénibles, des vomissements fréquents. Accidents de tuberculose pulmonaire. Mort.

AUTOPSIE. — Pyopneumothorax à droite. Orifice pylorique enflammé et épaissi, pouvant admettre à peine l'index. Juste au-dessous, ulcère de 2 centim. de diamètre (3/4 de pouce) situé sur la circonférence postérieure avec artère non ulcérée dans le fond. Muqueuse duodénale saine dans le reste de son étendue. Nombreux ulcères de l’iléon et du jéjunum; ceux de liléon avaient leurs bords farcis de bacilles de Koch. L'ulcère duodénal renfermait dans son fondl et sur ses bords des, nids de microcoques, mais pas de bacilles tuberculeux.

OBSERVATION 25. — Perforation ancienne du duodénum avec adhérences et

ruplure récente dans la cavité péritonéale. Plamehard. Bull. Soc. anat., 1888, p. 46.

Homme, 37 ans. Morten trente-six heures avec tous les symptômes d’une péri-

tonite aiguë. [l'avait été pris subitement de ces accidents péritonéaux, et comme M. Dujardin-Beaumetz connaissait le malade pour l'avoir déjà soigné dans le service, on avait fait le diagnostic de péritonite par perforation. Il y avait trois mois, en effet, cet homme était entré à l'hôpital, se plaignant de douleurs très vives au niveau du pylore et de la vésicule biliaire. Les douleurs, disait-il, le traversaient comme une flèche d'avant en arrière et il aceusait nn point douloureux au niveau de la colonne vertébrale. Il racontait de plus qu'il avait déjà été soigné quatre ans auparavant dans le service de M. Bucquoy pour un ulcère de l'estomac. À cette époque, il avait les mêm:s douleurs, mais, de plus, il vomissait du sang et rendait du sang presque pur dans les selles. En raison de ces antécédents, nous avions fait également le diagnostic d’ulcère de l'estomac, bien qu'il n'eût plus de vomissements ni de melæna. Cependant, le siège de sa douleur et les selles sanglantes antérieures nous faisaient demander si l’ulcère ne siégeait pas dans le duodénum. Sous l'influence du régime lacté et de quelques piqûres de morphine, son état s’améliora rapidement et il put reprendre ses travaux. Aussi, lorsqu'il revint, il y a quelques jours, avec une péritonite suraiguë, on pensa immédiatement à une perforation de l’estomac ou de l'intestin, AUTOPSIE, — Elle a confirmé notre diagnostic, mais elle nous a montré une perforation ancienne, dont les bords étaient cicatrisés. A l'ouverture de l'abdomen, on voyait immédiatement une péritonite généralisée, avec des exsudats agglutinant les anses intestinales les unes contre les autres. Il y avait de plus, surtout au niveau du foie et de l'estomac, une grande quantité de matières à demi digérées, qui empêchaient de trouver la perforation. Il n’y avait abso— lument rien dans l’estomac ; mais immédiatement après le pylore, sur la paroi antérieure de la première portion du duodénum, nous trouvions une perforation admettant facilement un doigt dans son ouverture. C’est une perforation ancienne, car les bords de la muqueuse sont cicatrisés. Vue par la face interne, la perforation a l'aspect d'une fente, d’une boutonnière. $i, au contraire, on ” regarde la face péritonéale, on voit une perforation cireulaire de la grandeur d’une pièce de 50 centimes (18"®), dont le fond est formé par deux lèvres constituées par la muqueuse. À ce niveau, il y à des fausses membranes dues à des adhérences. Les bords de l’ulcération ne sont pas indurés.

OBsERVATION 26 (résumée). — Cas d'ulcère duodénal avec oblitération des canaux cholédoque, cystique, hépatique et de Wirsung. Swensson (EH) och €. Wallis. Hygiea, Stockholm, 1888, 1, 342-351.

Un homme de 43 ans souffrait depuis dix mois d'’ictère, d’amaigrissement, d’épistaris. Vésicule biliaire palpable. Opération sans narcose. Recherche et découverte facile de la première anse jéjunale qui est amenée dans la plaie; la vésicule biliaire fortement distendue est vidée par une ponction et suturée à l’anse intestinale. Ouverture au thermocautère du jéjunum et de la vésicule biliaire quelques jours plus tard.

Mort trois jours après la laparotomie.

HG AE

AUTOPsIR. — Elle releva une ulcération commençant dans la portion horizontale supérieure du duodénum et atteignant sa portion perpendiculaire.

Bords et base de l’ulcère, calleux, composés de tissu conjonctif avec absence d'éléments épithéliaux. Le tissu conjonctif s’étendait jusqu’à la Porta hepatis. Canal cholédoque introuvable. Canaux cystique et hépatique extrêmement dilatés, ne communiquant point et se terminant en culs-de-sac. Foie un peu atrophié; en certains points augmentation du tissu interacineux avec intiltration de cellules rondes. Canal de Wirsung dilaté également et se terminant en cul-de-sac dans le tissu conjonctif calleux, derrière l’ulcération.

OBSERVATION 27 (résumée). — Ulcère perforant du duodénum. Péritonite suraiguë. Luigi ÆZacehi. Lo Sperimentale, 1888, LXII, 289-293.

Homme, 24 ans. Il y a trois mois, attaque de rhumatisme polyarticulaire ; guérison sans lésions cardiaques.

Le 29 avril, entré à l’infirmerie de la prison de Florence, se plaignant de douleurs dans la région de l'estomac, de fièvre et d’anorexie. Dans la nuit, on porte le diagnostic de péritonite par perforation.

Mort le 30 avril à 2 heures de l'après-midi, trente heures après le début de l'affection.

AUTOPSIE, — Le péritoine est rosé avec arborescences vasculaires très nettes ; et la partie correspondant à la portion transversale supérieure du duodénum est tapissée d’une légère couche de fibrine, se laissant facilement détacher. Dans les anses intestinales, présence d’un liquide rose clair ayant en grande partie les caractères du sang; ce liquide est plus abondant dans la partie renfermée dans le bassin.

Dans l’estomac, on trouve un demi-verre de sang, de couleur rouge sombre. La muqueuse gastrique, particulièrement dans sa moitié droite, vers l’orifice pylorique, présente un état catarrhal avec une érosion mesurant un centim. environ.

Ulcère rond, perforant, un peu plus petit qu'une pièce de 5 centimes avec bords taillés à pic, sur la circonférence antérieure de la portion horizontale supérieure du duodénum et très près du pylore. Tout autour la muqueuse est tuméfiée.

OBSERVATION 28 (résumée). — Ulcère du duodénum, origine d'un abcès périhépatique contenant de l'air et simulant le pneumothorax ; adhérence du poumon droit au diaphragme. Epanchement pleural. Mason. Boston M. and S.

Journ., 1889, 449,

Homme, 55 ans. Accidents gastriques remontant à quinze mois. Douleur extrèmement vive à l’épigastre et dans le côté droit. Pas de vomissements, pas de melæna. Selles normales. Fièvre modérée. Collapsus ; mort,

AUTOPSIE. — Péritoine lisse, pâle et brillant; le foie et le diaphragme sont

Leo

unis par des adhérences récentes. En les rompant, on arrive sur la convexité du foie, un peu en arriére, dans une cavité plate, contenant plusieurs onces de pus louable, formant une couche épaisse entre le foie et le diaphragme.

Dans le duodénum, en haut et latéralement, on trouve une perte de substance circulaire intéressant toute la paroi, à bords unis et non infiltrés. Diamètre un centimètre et demi; distance du pylore, 15 millim, Cet ulcère s’ouvre dans un trajet fistuleux, suivant la face inférieure du foie, entre la vésicule biliaire et la fissure longitudinale, jusqu'au bord antérieur, d’où on peut le suivre jusqu’à la face supérieure à son embouchure dans la cavité de l’abcès. L'adhérence récente de la vésicule, du duodénum et du foie empêchent la communication avec la cavité péritonéale sous-jacente au foie. Distance de l’ulcère au bord du foie, 3 centim.

Conduits biliaires perméables; vésicule vide ; parenchyme hépatique normal.

Cavité pleurale droite contient deux verres de liquide séro-fibrineux ; adhérences récentes du poumon au diaphragme : pas de perforation du diaphragme.

OBSERVATIONS 29 et 30 (résumées\. — Deux cas d'ulcère simple du duodénum. Pepper (W). J. Am. M. Ass., Chicago, 1889, XII, 721-724.

1° Symptômes obscurs avant la péritonite par perforation. — Homme, 43 ans, Souffre depuis six ans d’indigestions et de douleurs dans le côté droit de l'abdomen, sans que sa santé générale ait été beaucoup touchée. Pas d’anté. cédents, ni brulûres, jamais de jaunisse. Urines normales.

Le 12 février. à la suite d’une promenade à cheval, il est saisi brusquement d’une douleur atroce dans la région épigastrique. Presque aussitôt, collapsus et signes de péritonite généralisée mortelle.

AUTOPSIE. — Ulcère rond, perforant, de la paroi antérieure du duodénum à 27 millim. du pylore; d'un diamètre de 10 millim., à bords taillés à l’emportepièce. Pas d’ulcère gastrique.

Ile Symptômes de l'ulcère de l'estomac. Transfusion. Mort par anémie. — Homme, 32 ans, fait appeler le médecin à la suite d’une hématémèse très abondante Très robuste, il est alcoolique. Pas d’antécédents. Cinq ans avant l'apparition de l’hématémése, il avait souffert de la région épigastrique, d’une façon très irrégulière, mais fréquemment. Le lait pris au moment de ces crises gastralgiques, les calmait temporairement. Une année plus tard, il est pris de vomissements alimentaires fréquents, jamais sanglants jusqu'au jour-où le malade fait appeler Pepper. Récidive de l’hématémèse. Le surlendemain, hématémèse et melæna, suivis de collapsus. Transfusion. Mort par anémie.

AUTOPSIE. — Aortite. Reins kystiques. Foie gras. Estomac dilaté, muqueuse épaissie, gastrite chronique, sans ulcères ni cicatrices d’ulcères.

Duodénum fixé au foie et à la vésicule biliaire par des adhérences très anciennes. Sur sa face antérieure, à 1 pouce et demi du pylore, large ulcère rond, à bords irréguliers, de 2 pouces de diamètre. Le tissu ambiant est épaissi et fibreux. Au centre de l’ulcère, l'artère pancréatico-duodénale est érodéeet remplie

par un thrombus. Dans le gros intestin on trouve encore une grande quantité de

sang.

Les médecins qui avaient soigné le malade avaient tous diagnostiqué : ulcère

de l'estomac.

OBsERvATION 31.— Ulcère duodénal; hématémèses, melwna; mort. Pepper (W.). Med. and Surg. Reporter, Philad., 1889, 471-474.

Athlète, 55 ans, alcoolique. Depuis huit ans, se plaint de douleurs épigastriques survenant par crises et de plus en plus fréquentes. La pression sur le point gastralgique faisait immédiatement disparaître la douleur. Diagnostic : gastralgies. Apparition des vomissements alimentaires. Grande amélioration par le régime lacté.

Quinze jours avant sa mort, hématémèése, collapsus. Diagnostic : ulcère de l'estomac. Traitement : pilules de nitrate d'argent et d’opium; lait, eau de chaux.

Le lendemain nouvelle hématémèse, collapsus : éther, digitale, morphine, champagne sont employés sans succès.

Profondément anémié ; transfusion sérum artificiel.

Melæna après un lavement. Mort de collapsus avec température très élevée (1020,5 F.)

AUTOPSIE. — Athérome aortique. Gastrite chronique évidente, mais sans ulcère,

Duodénum très dilaté, sa circonférence atteignant 8 pouces (21 centim. 5). À 27 millim. environ du pylore, ulcération et rupture de l'artère pancréaticoduodénale, \

OBSERVATION 32. — Ulcération du duodénum. Sabrazès, Bull. Soc. anat., Bordeaux, 1889, p. 38.

Femme morte à Pellegrin de péritonite par perforation. Elle n'avait jamais eu d’hémorrhagie. Ulcère rond, perforant, du duodénum dans sa première portion. Aorte très athéromateuse.

OBSERVATION 33. — Un cas d’ulcère duodénal. Woochward (C. E.) Therap. Gaz., Détroit, 1889, V, 18.

Femme, 52 ans ; pas d’antécédents héréditaires.

En juin 1887, attaque decholéra, dont elle guérit en quelques jours. Mais elle reste, depuis cette époque, sujette à des douleurs d’eñtomac ; éructations, constipation et fréquentes nausées.

Janvier 1888 : douleur vive entre les deux épaules. T. 1030,4 F.; p. 130; constipation. (tuérison en quelques jours, mais la douleur du dos persiste, l'électricité finit par en avoir raison.

Le 30 août 1888, T,. 102° F.; P. 140. Tympanisme, abdomen douloureux et sensibilité du côté gauche. Diarrhée.

Se g4s

Le 31, selles sanglantes, tenesme, jusqu’au 4 septembre.

11 septembre. Accidents cardiaques (?), nausées, vomissements bilieux ; constipation, abdomen non douloureux. Très anémiée. Lavements nutritifs. Mort le 16 septembre.

AUTOPSIE. — Péritoine sain. Pas de sang dans l'intestin grêle. Duodénum adhérant au foie. Ulcère duodénal circonférence postérieure, à 3 centim. du pylore, d'un diamètre de 1 centim. à bords LAON NÉS Perforant. Calculs biliaires et pancréatiques.

Foie, rate, poumons, reins anémiés.

Thorax n’a pas été ouvert.

OBSERVATION 34. — Double ulcère perforant du duodénum. Biggs. New-York Mo" 1890 x04x

Malade homme, admis à Bellevue hospital, avec le diagnostic de neurasthénie articulaire et démence. Entré avec des symptômes peu graves, il tombe bientôt dans le coma et meurt en dix-sept heures.

AUTOPSIE. — Péritonite généralisée avec exsudat séro-purulent abondant et exsudat fibrineux.

Double ulcère duodénal péélentant les caractères du « peptic ulcers », de 2 centim. de diamètre.

Thrombose de l'aorte abdominale.

Myocardite interstitielle et pachyméningite hémorrhagique.

OBSERVATIONS 35 et 36. — Deux cas de péritonite par perforation. Murray. Trans. of the pathol. Soc. of Lond., 1890, p. 104.

1° Homme, 28 ans. Pas d'antécédents. Bien portant. Début brusque, une demi-heure après le repas. Mort de péritonite aiguë en six jours.

AUTOPSIE. — Ulcère duodénal, rond, perforant, de 10 millim. de diamètre, siégeant sur la circonférence antérieure, à 13m»,5 du pylore.

IIo Homme de 42 ans. Mort en deux jours avec signes de péritonite ayant éclaté brusquement après dîner.

AUTOPSIE. — Ulcère rond du duodénum, perforant, de 9 millim. de diametre situé sur la circonférence antérieure, à 13ww,5 du pylore.

OBsERvATION 37. — Ulcère perforant du duodénum. Myers. Brit. M. J. Lond., 1890, I, 893 et Tr. Path. Soc. Lond., 1889-1890, XLI, 101- 104.

A..., grenadier de la garde, 27 ans. Très bonne constitution. Pas d’antécédents. DUT.

Symptômes. — 1er jour. Douleur de ventre subite, attribuée à un effort. Le côté gauche de l'abdomen paraît plus gros que le droit.

2e jour, matin. Douleur abdominale (on ne précise pas); abdomen gonflé

22109 De

et tendu. Température normale; pouls très faible, 120 à 130. Langue propre, vomissements verdâtres assez abondants. N'a pas uriné depuis la veille.

Sondé : un demi-litre d’urine très colorée. N'a pas eu de selles depuis la veille ; anneaux inguinaux et cruraux libres.

Pendant la journée, vomissements fréquents, et bientôt collapsus. Entre 6 et 7 heures, le pouls se sent à peine et ne peut pas se compter. Peau froide et visqueuse ; les matières vomies sont brunâtres; l'abdomen est beaucoup plus tendu, très sensible, sonore sur la ligne médiane ; matité sur les côtés. Délire intermittent. T. 360,5 (970,4 F). N’urine pas ; cathétérisme ; quelques gouttes d'urine. Mort à 11 h. 45 du soir.

AUTOPSIE. — Péritonite aiguë généralisée. Ulcère perforant de la face antérieure du duodénum immédialement au-dessous du pylore. Pas d’ulcère stomacal.

OBSERVATION 38. — Rupture d'un ulcère duodénal chez un enfant de 10 ans. Haman. led. News. Phila., 1891, 131.

D. M..., 10 ans, tombe en jouant. Entre à l'hôpital dans l’espace d’une demiheure, légèrement étourdi. T. 380,8 (1010,4 F) ; p. 110, abdomen un peu ballonné et sensible.

Quatre heures aprés, il devient pâle; pouls imperceptible, tympanisme et sensibilité augmentés, respiration courte, Vomissements répétés, ni sanglants ni fécaloïdes. Mort trois heures après les premiers symptômes de collapsus.

Nécroprsi£e. — Rupture d’un ulcère du duodénum, situé à 10 pouces (27 centim.) du pylore. Pas de sang, pas d’autres ulcérations intestinales. Les glandes mésentériques sont d’un volume anormal. Tous les viscères sont sains. Il n'y avait jamais eu de symptômes intestinaux.

OBservATIONS 39, 40, 41, 42, 43, 44. — Six cas d’ulcère duodénal, provenant de l'hôpital de Riga. Krannhals (H). Saint-Petersb. med. Wochenschr., 1891, VIII, 327.

Ie Le 27 juillet 1890, W. T..., âgé de 5 ans, entre à l'hôpital pour un abcès

des parties molles de la cuisse, apparu il y a six semaines. [ncision, éva-

cuation d’une grande quantité de pus. Aucuné manifestation gastrique dans le cours de sa maladie et dans ses antécédents. Cicatrisation et guérison rapide de la plaie. |

C’est alors qu’apparurent en ville de nombreux cas de dysenterie.

1er août. L'enfant est atteint de diarrhée.

Le 7. Sang'et glaires dans les selles.

Le 8. Trente selles avec sang et glaires.

Le 10. Vomissements de masses sanguinolentes ; ventre ballonné.

Le 11. Pour la première fois dans les selles, à côté des matières muco-hémorrhagiques, on constate la présence de caillots rendus avec fortes coliques. Quarante à cinquante selles en vingt-quatre heures.

État persistant jusqu’au 17 août avec collapsus qui va en augmentant. Mort.

AUTOPSIE. — Plaie de la cuisse bien guérie. Parties molles et os normaux. Dans la cavité péritonéale, quelques centimètres cubes de sérum rosé légèrement visqueux. Muqueuse de l'intestin grêle normale jusqu’à 30 centim. au delà de la valvule de Bauhin ; épaississement minime des plaques de Peyer.

Depuis le cæcum jusqu’à l'anus, lésions d’entérite aiguë. Muqueuse teintée en rose jaune pâle, parsemée de petites ulcérations de 2 à 3 millim. de diamètre, qui s’élargissent de plus en plus à mesure qu’on descend le côlon; confluentes, elles dessinent des figures géographiques. Dans le côlon descendant, on trouve à peine quelques petits îlots de muqueuse saine. Paroi intestinale un peu épaissie, mais non rigide. À

Cà et là, à la surface des ulcérations, revêtement fibrineux, gris clair et fortement adhérent. 6

À côté de ces lésions dysentériques, deux ulcères dans la première portion du duodénum, circonférence supérieure; l’un perforé, à 7 millim. de l'anneau pylorique par son bord gauche, rond, à bords lisses avec gradins. Mesurant 10 millim. dans l’axe du canal et 8 millim. dans l’axe perpendiculaire. L’ouverture perforante est adhérente en partie au lobe gauche hépatique.

Aucun signe de péritonite par perforation. Impossible de découvrir, au fond de l’ulcère, la lumière du vaisseau (?).

Le deuxième ulcère, tangent au premier, de même forme, non perforant, avec fond constitué par la sous-muqueuse, mesure 12 et 10 millim. de diamètre.

Pas d'autre perte de substance dans l'intestin grêle.

Estomac, œsophage sains.

Rien dans les autres organes.

I[° Homme de 41 ans, entre le 7 novembre 1888, meurt le 19 décembre 1888.

Phtisique, bacilles nombreux dans les crachats.

Parfois mauvais goût dans la bouche, pas de vomissements; anorexie ; soif non augmentée, selles rares et solides. Pas de gastralgies.

AUTOPSIE. — Tuberculose pulmonaire au stade d’induration. Pas d’artériosclérose.

Œsophage normal. Estomac un peu dilaté. Pas de sclérose pylorique. Muqueuse gris jaune sans cicatrices. Ulcère rond, typique, près du pylore, paroi supérieure, de forme ovale. Mesure 20 millim. et 12 millim. de diamètre. Pas d'autre ulcé” ration dans le reste du tube digestif.

Ille Femme de 79 ans. Entrée le 9 juillet, morte le 31 août 1890.

Marasmne sénile. Démence sénile, Exsudat pleurétique à droite.

AUTOPSIE. — Épanchement pleurétique franc à droite. Médiastinite, péricardite.

Dans cette cavité péritonéale, environ 500 c. c. d’exsudat séro-purulent, non fétide : revêtement fibrino-purulent entre les anses intestinales. Œsophage normal.

Dans l’estomac, un peu de contenu muqueux de couleur brune. Muqueuse lisse, sans plis, avec de nombreuses petites ecchymoses. Pylore un peu rétréci, étroit, sans cicatrice.

Ulcère rond de la partie supérieure de la première portion du duodénum, sur la circonférence postérieure, Mesure 15 millim. et 20 millim. de diamètre. Le bord qui fait face au pylore est éloigné de 5 millim. du versant valvulaire. Bords taillés à pic, parois en gradins. Au centre, une perforation de 5 millim.

Quelques ecchymoses à la partie supérieure de la portion initiale du duodénum:

Artériosclérose; myocardite chronique, infarctus hémorrhagique récent dans la rate et un ancien. Poumon gauche présente également un infarctus récent,

Reins petits, artérioscléreux avec quelques infarctus anciens.

IV° Femme, 60 ans. Entrée le 23 novembre 1890, morte le 13 décembre. Dégénérescence du myocarde ; dilatation du cœur. Diarrhée non hémorrhagique. À part un foie gros, rien à signaler du côté des organes abdominaux.

Le 30 novembre, diarrhées, à la suite d’une grosse faute de régime, qui persistent jusqu’à la mort. L'observation ne relate rien sur la constitution des selles. :

AUTOPSIE. — Artériosclérose, hypertrophie et dégénérescence du cœur, myocardite chronique,

Œsophage normal, muqueuse gris foncé.

Estomac. Pas d’ulcère, pas de cicatrice ; muqueuse avec de nombreux plis, de couleur gris clair.

Dans le duodénum, mucus teinté en rouge sombre ; muqueuse tuméfiée, de couleur rouge brun foncé, imbibée d’hémoglobine. En descendant le canal intestinal, la muqueuse devient de plus en plus pâle et reprend sa coloration normale au niveau de l’iléon. À 2 centim. 5 du pylore, sur la circonférence postérieure de la première portion du duodénum, un ulcère rond, de 1 centim. 5 de diamêtre, cupuliforme, à bords taillés à pic, un peu tuméfiés et durs. Trois centimètres plus loin, un deuxième ulcère, respectant la sous-muqueuse et mesurant 12 millim. dans le sens vertical, 10 millim, dans le sens horizontal.

Vo Homme, 26 ans. — Entré le 12 mars 1891, mort le 15 mars. Méningite tuberculeuse ; dans ses antécédents, on ne mentionne aucun symptôme qui puisse faire penser à l’ulcère.

Pendant son court séjour à l’hôpital, ni hématémèése ni melæna.

AUTOPSIE, — Œsophage : pas de cicatrice, pas d'ulcère ; muqueuse normale, imbibée d’hémoglobine et revêtue d'un enduit muqueux, sanguinolent et fortement adhérent (globules sanguins rouges, englobés dans de la fibrine).

Dans l'estomac, quelques masses visqueuses brunes ; muqueuse de la portion pylorique, recouverte d’un mucus brun foncé, adhérent et fortement riche en globules rouges sanguins. Muqueuse gastrique, lisse; aucun ulcère, aucune cicatrice.

Dans la portion initiale du duodénum, sur la circonférence postérieure, partie supérieure, un ulcère de forme elliptique, dont le bord gauche est éloigné du pylore de 6 millim. Dimensions : axe frontal, 20 millim., axe sagittal, 15 millim. Fond de l’ulcère moins elliptique (10/12"%), un peu excentrique vers la droite,

Bords et fond de l’ulcère colorés en jaune soufre clair; muqueuse duodénale de couleur gris clair, avec mucus sanguinolent et très adhérent.

Dans le reste de l'intestin grêle, de nombreuses masses colorées en brun noir.

Pas de manifestations tuberculeuses de l'intestin.

Méningite tuberculeuse. Phtisie pulmonaire.

Pas d’artériosclérose.

VIe Femme, 70 ans. Entrée le 9 avril 1891, morte le 13 avril.

Pneumonie fibrineuse droite.

Pas d'hématémèse, pas de gastralgie.

AUTOPSIE. — Œsophage normal.

Estomac. Parois épaissies, muqueuse lisse, de couleur gris pâle; aucun ulcère, aucune cicatrice.

Sur la circonférence postérieure, de la première portion du duodénum, un ulcère rond/récent, distant de 1 centim. du pylore,par son bord gauche: Cupuliforme, il mesure 11 millim. de diamètre.

Le fond coloré en brun sombre paraît situé dans la sous-muqueuse.

Dans la partie supérieure de l'intestin grêle, les matières fécales sont claires; plus bas, elles prennent une teinte brune, mais non nettement hémorrhagique.

Épaississement des follicules de la muqueuse dans la totalité de l'intestin grêle et en particulier au niveau des côlons ascendant et transverse. Muqueuse

‘œdématiée, de couleur rosée; pas de perte de substance, maïs de petites hémor-

rhagies punctiformes par-ei par-là.

Au microscope, réplétion des vaisseaux de la muqueuse, sans infiltration dans la sous-muqueuse. Dans le côlon descendant, ces particularités n'existent plus; la muqueuse de VS iliaque présente l'aspect normal.

OBSERVATION 45. — Un cas d'ulcère perforant du duodénum. Ke Renard. Th. Paris, 1890-1891. p. 62.

A... 51 ans, tailleur de pierre, entre à l’hôpital le 23 août à 11 heures du matin, Il se plaint de douleurs vives dans l'abdomen.

Le matin, en allant à son travail, il avait pris du café avec un petit verre de rhum ; quelques instants après, il ressentit uue douleur suraiguë dans la région épigastrique, s'irradiant vers les flancs à gauche et surtout à droite. Le malade souffrait tellement qu’en passant devant l'Hôtel-Dieu, il se résolut à entrer pour demander un soulagement à sa douleur.

Symptômes de péritonite par perforation. Le lendemain, la femme A... raconte que son mari était souffrant depuis quelque temps, que notamment il lui arrivait souvent d’éprouver après les repas une sensation de faim qu'il devait immédiatement satisfaire.

M. Gaucher porte le diagnostic de perforation stomacale par ulcération, et le malade meurt le 24 août à 1 heure, soit trente heures après le début des accidents. .

AUTOPSIE. — On n’aperçoit de traces de péritonite ni sur le grand épiploon, ni sur les anses intestinales superficielles. Mais en soulevant le paquet intes-

tinal, on voit s’écouler sur les parties déclives latérales un liquide louche séropurulent, en quantité à peu près égale à un litre et demi. Du côté droit, sur le péritoine diaphragmatique et hépatique, et descendant jusque dans la fosse iliaque, on trouve-enfin de la péritonite avec exsudat léger. En soulevant le foie, on constate que sur la face inférieure de cet organe le péritoine est également enflammé et alors sur la face antérieure de la première portion du duodénum, à un centimètre et demi du pylore, apparaît une perforation régulièrement arrondie, comme taillée à l’emporte-pièce, de 3 millim. de diamètre environ. Elle se trouve en rapport avec le fond de la vésicule biliaire. Par la perforation, on voit s’écouler un liquide jaunâtre qui n’est autre que la bile versée dans la deuxième portion du duodénum et qui s’est mélangée au contenu intestinal.

L'’estomac ne présente rien d’anormal. Du côté de la muqueuse duodénale, la perte de substance est plus considérable que du côté du péritoine. Les bords ne sont pas taillés à pic, mais vont en diminuant d'épaisseur des bords de l’ulcération jusqu'à ceux de la perforation, ce qui donne à l’ulcération un aspect infundibuliforme. Celle-ci, dans sa forme générale, représente un rectangle assez régulier d’un centimètre de côté. Les tissus avoisinants sont sains, de consistance normäle, on ne voit aucune autre ulcération, la muqueuse n’est nullement enflammée, aucun vaisseau n’est lésé. Pas de trace de sang ni dans le péritoine, ni dans le tube digestif. Les autres organes sont sains.

Sur une coupe perpendiculaire, à la surface du duodénum, on s'aperçoit que la muqueuse est décollée jusqu’à une certaine profondeur, sur tout le pourtour de l’ulcère. À l'examen microscopique, on voit que ce décollement est dû à la disparition du tissu conjonctif sous-muqueux. Tout autour de l’ulcération, ce tissu a énormément proliféré et enserre les culs-de-sac glandulaires d’un réseau qui s’introduit parfois entre les cellules des glandes. (Celles-ci sont atrophiées, ainsi que la couche musculeuse disjointe par les prolongements qu'y envoient le tissu conjonctif sous-muqueux et le tissu conjonctif sous-péritonéal.

11 semblerait, en considérant ainsi l’ulcération duodénale, qu’on se trouve en présence de la cavité d’un abcès qui se serait ouvert dans l'intestin, et sur laquelle aurait agi le suc gastrique.

OBSERVATIONS 46 et 47. — Deux cas d'ulcère perforant du duodénum. Laparotomie. Lockwood. Lancet, Lond., 1891, II, 1164.

1° Homme, 28 ans, admis le 2 juillet 1888. Pas d’antécédents. Quatre jours avant son entrée à l'hôpital, il ressentit subitement, en prenant une tasse de thé, une douleur violente dans le côté gauche.

Le docteur Rout pense à une attaque de colique ; mais, le jour suivant, on constatait une tumeur bien délimitée, à droite de l'ombilic; constipation. L'abdomen commence à se distendre, et la tumeur devient moins perceptible.

Vers la fin du deuxième jour, vomissements verdâtres, puis fécaloïdes, Jamais de sang, soit dans les vomissements, soit dans les selles.

Au troisième jour, le diagnostic d’obstruction intestinale complète est affirmé,

Température normale, 130 pulsations; l'expression du visage était anxieuse et l'abdomen énormément ballonné.

Laparotomie.— Incision de la ligne blanche. Péritonite purulente généralisée, Petit bassin rempli de pus.

La totalité de l'intestin est examinée avec grand soïn, sans qu’on puisse découvrir la perforation. L'intestin distendu est incisé sur une petite étendue et suturé par là méthode de Lambert,

Suture de l’incision abdominale et drainage suivant la méthode habituelle. Bien que le patient ne souffrît pas davantage, il mourut sept jours après l'opération.

AUTOPSIE. — Péritonite infectieuse généralisée, avec foyer principal soushépatique.

Sur la face antérieure du duodénum, petite ouverture ovalaire qui donne issue au contenu intestinal. Bords nets et muqueuse avoisinante mince, congestionnée. D'un petit diamètre, il siège près du pylore.

II Homme de 41 ans. Il y a un an, douleur intestinale survenue brusquement et constipation.

La maladie actuelle a débuté subitement : c’est en travaillant qu'il fut pris d’une violente douleur dans l’abdomen, suivie de constipation absolue et de vomissements alimentaires, puis fécaloïdes. Pas d’hématémèse, pas de melæna. Ventre tendu, dur et très douloureux. Sonorité tympanique en tous points, sauf aux flancs. Rectum, orifices herniaires sont libres,

Pouls rapide (120); T. 990,2 F.

M. Lockwood diagnostique péritonite infectieuse diffuse, probable.

Laparotomie. — Incision ordinaire. On trouve la péritonite infectieuse diffuse, mais on ne peut découvrir aucune lésion justifiant la péritonite. Lavage. Suture et drainage, avec la conviction qu’il n’y avait pas d’obstruction mécanique. £

Mort dix jours après.

AUTOPSIE (Dr GALLOwAY). — Péritonite généralisée prédominante dans la région sous-hépatique.

Ulcère rond, à bords tranchants, situé à la partie postérieure de la portion initiale du duodénum, à 27 millim, du pylore. Il mesurait 13 millim. 5 de diamètre du côté de la muqueuse ; un peu moins du côté péritonéal,

La perte de substance donnait issue au contenu du duodénum quand on soulevait l’intestin.

OBsERvATION 48. — Un cas d'ulcère perforant du duodénum. 3oliye. Brit. M.J., Lond., 1892, I, 67.

Femme, 25 ans. Bonne santé habituëlle, sauf de légères indigestions assez fréquentes. Chlorotique. a

Le 16 mars 1890, après le thé, douleurs violentes dans l'abdomen. Retour de ces douleurs à plusieurs reprises etenfin vomissements alimentaires, puis bilieux le 19 mai après le thé.

hi Quand on Ja vit pour la première fois le 20 mai, elle était conchée dans son lit, les yeux abattus, les genoux et les cuisses fléchies, se plaignant d'une vive

j douleur abdominale et de nausées, L'abdomen était tendu et tympanique en ‘tous ses points; la douleur s'accusait surtout au-dessus et au-dessous de l'om-

M bilic.

Mort à 5 heures du soir, le 21 mai.

Avropsig. — A l'ouverture de l'abdomen, échappée de gaz infects. Périto-

nite purulente généralisée. Intestin non distendu.

Éstomac normal et muqueuse saine. Sur la face antérieure du duodénum, environ un tiers où un pouce au-dessous du HYIGIE une perforation de Ja a grosseur d’un pois cassé, à bords tranchants. Du côté de la muqueuse, l’ulcère

était deux fois plus étendu.

OBsERvATION 49. -- Ulcère perforant du duodénum. Stampacchia (R.). Boil. d, clin. Milano, 1892, IX, 193-207.

Feinme, 31 ans. Entre le 2 Fa eee on 1890, meurt le 14 décembre de ]a même année.

Antécédenis, — La malade interrogée n’accuse comme antécédents que deux (HA) attaques de rhumatisme articulaire, de moyenne intensité, sans complications cardiaques. Elle est accouchée deux fois : deux garçons morts de maladies” aiguës. Le mari ést mort de tuberculose pulmonaire, et le père a succombé à une cardiopathie.

: La maladie ‘actuelle remonte à trois ans. Elle a débuté par des troubles gastro-intestinaux : inappétence, dégoût pour la viande, digestions pénibles, flatulence ; faiblesses, constipation alternant avec de la diarrhée. Douleursabdo- . iinales non localisées, revenant par crises et accompagnées d’un besoin urgent d'aller à la selle : point douloureux intense dans la région dorsale. Vomissements rares, bé avec douleur à l'épigastre. Pas d’'hématémèse, Sous l'influence d’un régime approprié, les souffrances diminuent, les vomisliée, sements disparaissent et les digestions s'effectuent normalement ; l'appétit révient.

Trois mois plus tard, rechute : les mêmes RENNES avec plus d'intensité.

Toutefois la malade continue à tr availler jusqu’en mai 1890, ayant quelquefois des périodes de plusieurs jours bonnes.

C’est alors que survint subitement une douleur atroce dans.le dos, vers les dernières vertèbres dorsales. La douleur plus forte pendant la nuit, diminuait avec le repos, s'exagérait avec chaque mouvement de la colonne ve:tébrale ét augmentait progressivement malgré l'emploi de la morphine. Pis d'hématémèse. pas de fièvre. La faiblesse générale arrive à un.tel point, qu'elle se décide à entrer à l'hôpital.