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En mai 1890, la malade se plaint de douleurs abdominales, intermittentes et sous forme de coliques ; inappétence, nausées, débilité.
Le foie et la rate semblent sains. Rien aux poumons. A la base du cœur et au second temps on perçoit un léger souffle anfmique, avec bruit de diable sur les vaisseaux du cou. 96 pulsations à la minute.
Pas de vomissements, et rien de particulier du côté de l'estomac.
Le 18 septembre, des matières molles, noirâtres furent rendues en grande quantité dans les garde-robes ; l'examen microscopique y révéla l'existence de nombreux globules sanguins altérés.
Le melæna continue pendant trois jours consécutifs, mais les hémorrhagies deviennent moins abondantes. Puis la malade eut de longues périodes de constipation, suivies de diarrhée et pendant lesquelles l'abdomen était météorisé, douloureux à la pression dans l’hypochondre droit. Par les purgatifs, évacuation de scybales, de couleur grisâtre et entourées d'une couche de muco-pus. On rechercha les bacilles tuberculeux dans les fèces, mais on n’en trouva point.
L'appétit était normal. La malade ne se contentait pas du lait qui lui était prescrit ; elle réclamait des aliments solides que son estomac acceptait et semblait bien digérer.
Bientôt les aliments ordinaires produisirent une sensation de poids sur l’estomac ; ja malade eut des nausées, de la soif. du pyrosis, des éructations acides et dela constipation.
En outre, la malade se plaignait d’une douleur très vive dans le dos, au niveau de la huitième vertèbre dorsale, douleur qui durait plusieurs heures de suite, puis cessait ; revenait à intervalles plus ou moins longs et s'exaspérait
presque constamment la nuit. Pendant ces crises, elle était très agitée, avec ,
sueurs froides, céphalalgie et crampes dans les mollets. \
Trace très faible de muco-pus dans les urines, mais absence de cylindres rénaux et de cristaux de toute sorte.
Cet état de choses demeure stationnaire pendant un mois environ ; puis l’aspect clinique se modifie et mérite d'être rapporté plus longuement.
Le 2 octobre, T. 38°. Céphalalgie intense, coliques, douleurs à la pression dans les deux hypochondres ; grande prostration; point douloureux lombaire, constipation depuis quatre jours.
On lui administre 30 centigr. de calomel, et un lavement. Deux heures après, évacuation de matières dures, de couleur noire, le liquide qui aecompagne ces scybales est coloré en rouge noirâtre.
Dans la nuit, seconde évacuation, beaucoup plus abondante, de consistance molle et de couleur vert brun. L'examen microscopique ne décèle ni bacilles tuberculeux, ni œufs d’helminthes.
Le 3, T. 370,8. Persistance de la céphalalgie ; douleurs lombaires calmées. Lavement.
Le 4, matin 370,4, soir 370,9. Trois évacuations diarrhéiques noires. Grand abattement. Pouls petit et fréquent. Extrémités froides.
Le 5, matin 370, soir 370,5. Vers 6 heures du matin, la malade a vomi des matières rouge noirâtre, semblables à celles émises par l'anus les jours précédents. Grande faiblesse.
A 8 et 10 heures du matin, deux autres vomissements : liquide jaunâtre et lait caillé. La tropéoline et le violet de méthyle montrent d'une façon manifeste la présence de l’acide chlerhydrique libre.
Vomissements alimentaires jusqu'à 3 heures de l'après-midi. Bouillon glacé et amélioration de l’état général. Les vomissements n’ont pas été précédés de douleurs à l’épigastre, mais d’une sensation de poids à l’estomac, de nausées, d'éructations, suivis de légères coliques qu'une vessie de glace sur le ventre calma.
Le 6, matin 370, soir 860. Pas de vomissements ; pas de selles. Céphalalgie. Douleur lombaire.
Les 7, 8et 9, température oscille entre 37°,4 et 380, Coliques, constipation. Céphalalgie moindre. Purgatif.
Les 10,11, matin 37°, soir 370,5. Trois selles avec scybales, de couleur rouge sombre, entourées de mucus. Grande prostration.
Les 12 et 13, matin 37°, 36°8 soir 37°,4, 37°. Deux évacuations diarrhéiques, de couleur chocolat.
Du 14au 22. T. 370, à 380,5. Douleurs dorsales plus vives le matin que dans le jour. Évacuations presque toujours diarrhéiques, matières grises.
Du 23 au 28. T. 370 à 370,7. Violentes coliques, ventre météorisé. Lavements. Selles jaunâtres, fétides.
Les 29 et 30.T. 370,5. Violente douleur dorsale; deux vomissements après avoir bu du lait aigri. Hoquet pendant deux jours. Les substances vomies contiennent du lait caillé, du mucus, et un liquide coloré en jaune par la bile. Acide chlorhydrique libre. ”
Le 31. T. 370,7. Rien.
Le 1er novembre, T. 380,1. Pendant la nuit, coliques avec une évacuation de matières dures, argileuses, sans sang.
Du 1e au 26. Légers troubles gastriques, pas de vomissements, ni douleurs à l'estomac, ni diarrhée. Deux selles hémorrhagiques. Les températures oscillent entre 37°,1 le matin et 38,1 le soir. Sort de l'hôpital.
Le 11 décembre, elle revient à l'hôpital. Anémie extrême. Lipothymie. Pendant son absence elle avait pris des aliments solides, bu du vin, ce qui amena des coliques, du melæna et une syncope avec mouvements convulsifs.
Le 12. T. 370,5. Douleurs pongitives et constrictives à la région dorsale inférieure et lombaire. Intermittentes, elles se présentent à de courts intervalles, tantôt en un point, tantôt en un autre de la région susdite, mais se localisant de préférence sur la colonne vertébrale avec irradiations sur les parties latérales du thorax. La pression ne les modifie pas. Trois selles hémorrhagiques.
Le 13 décembre. T. 36°,9, 37°,6. Persistance de la diarrhée et des douleurs dorsales. !
Le 14, Les douleurs lombaires augmentent d’acuité et ne sont point calmées par la morphine. Vomissement.
Vers une heure de l’après-midi, syncope; malgré l'usage des excitants, des linges chauds et autres remèdes, cesso di vivere.
AUTOPSIE, — Méninges très anémiées. Grande quantité de sérum dans les
espaces sous-arachnoïdiens. Cerveau anémié. La consistance du cervelet est un peu amoindrie,
Petite quantité de sérum dans les cavités pleurales. Poumons anémiés ; lobes inférieurs œdématiés.
Augmentation du liquide péricardique et du tissu graisseux sous-péricardique. Hypertrophie des parois du ventricule gauche avec léger degré de dégénérescence adipeuse. Appareil valvulaire sain. Commencement d’athérome à la crosse aortique.
Estomac dilaté, situé presque verticalement et déplacé vers l'hypochondre gauche.
Le côlon est aussi un peu dilaté ; son angle hépatique occupe presque tout l’hypochondre droit et couvre la superficie du foie.
La muqueuse gastrique est fort pâle. Revêtue d'une couche visqueuse de mucus gris ; ses parois sont épaissies et sclérosées, avec prédominance au niveau de l’orifice pylorique qui, par suite, est très rétréci.
Immédiatement au-dessous de cet orifice, on rencontre un ulcère en voie de cicatrisalion, de la grosseur d’un sou, de forme elliptique, avec bords taillés à pie et une ouverture plus large que le fond qui est couvert d’une sorte de détritus grisâtre. Cet ulcère est entouré d’un cercle calleux, assez saillant, qui se réunit en haut à l'anneau pylorique et en bas à la paroi du duodénum. De là résulte une rétraction des tissus, déterminant un rétrécissement du pylore. Situé sur la paroi postérieure du duodénum, il est creusé dans la tête du pancréas, à laquelle il est fortement adhérent. Muqueuse duodénale vivement injectée et tapissée d’une couche de mucus blanchâtre.
Dans tout le reste de l’intestin, on ne rencontre ni ulcère ni cicatrice.
Lobe gauche hépatique atrophié. Foie anémié, avec dégénérescence graisseuse au début.
Rate. — Splénite interstitielle au début.
Reins. — Le droit est atrophié. Capsule mince, se détachant aisément. Pâles et anémiques si ce n’est à la périphérie où il existe une légère stase veineuse. On distingue nettement les étoiles de Verheyen.
L'examen Listologique a montré que la muqueuse (glandes, tissu sous-muqueux, couches musculaires) a 6té détruite par la marche envahissante de l’ulcération et remplacée par un tissu conjonctif hyperplasique et épaissi qui n’est que la cicatrice fibreuse d’une lésion déjà vieille. Les parois de l’ulcère sont constituées exclusivement de ce tissu dans lequel on ne trouve aucun vestige des éléments normaux.
Au fond de l’ulcère, il faut distinguer trois plans : un superficiel en voie de destruction moléculaire, un deuxième assez mince où le tissu connectif est jeune et riche en éléments cellulaires ; enfin un dernier où le même tissu est plus dense, plus épais et presque exclusivement fibreux.
A la périphérie de l’ulcération, on ne voit pas la disposition en escalier, mais il faut cependant distinguer deux zones. Une interne, où les éléments normaux ont été entièrement transformés et remplacés par du tissu fibreux, qui Ià est plus épais qu’au fond de l’ulcère, et une externe, où les parties détruites sont semées au milieu des régions relativement saines.
Dans cette zone se voient les glandules de Brünner, hypertrophiées; leurs conduits excréteurs ont été détruits par une érosion très superficielle de la muqueuse,
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Les cellules épithéliales dés acini glandulairés sont intactes et le tissu conjonctif qui sépare ces glandes, est plus épais et plus riche en cellules qu'à: l’état normal ; il envoie, vers la surface libre, des prolongements en forme de villosités. Le plan qui limite la perte de substance est formé d'éléments normaux : faisceaux de fibres infiltrés de granulations graisseuses et en voie de destruction, -
Enfin, tant au fond qu’à la périphérie de l’ulcère, on rencontre des artérioles, des capillaires qui présentent un épaississement régulier de leurs parois et un rétrécissement de leur calibre.
L'estomac, principalement dans la région pylorique présente les signes habituels d'un catarrhe avec hypertrophie des parois, c’est-à-dire : notable épaississement de la muqueuse et du tissu connectif sous-muqueux, exfoliation de l’épithélium, dilatation des vaisseaux, hyperplasie glandulaire, infiltration du tissu conjonctif interglandulaire, et hypertrophie de la tunique musculaire.
Enfin, sur les coupes des divers organes : partie ulcérée du duodénum, tête du pancréas, lobes pulmonaires, rate, foie, etc... j'ai recherché les bacilles de la tuberculose, de la syphilis et des autres micro-organismes par diverses méthodes : celles de Gram, de Koch-Ehrlich, de Lustgarten, de Schrôn, de Kühne. Résultats négatifs.
OBsEeRvATION 50. — Ulcère perforant du duodénum. White (3.-C). Brit. M. J., Lond., 1892, T, 1359.
Homme, 42 ans. Soldat dans un régiment des Indes. Entre à l'hôpital pour une douleur abdominale avec malaise général. Pouls, 135. T., 96°. F. Abdomen distendu et douloureux à la pression. Pas de hernies; mictions faciles. Constipation absolue; pas de vomissements.
Il meurt dans cet état trente-six heures après son entrée. Il avait vomi une seule fois. |
Le diagnostic porté fut : péritonite aiguë par perforation.
AUTOPSIE. — Péritonite purulente aiguë. Pas d’obstruction intestinale. Petite perforation circulaire du duodénum avec ecchymose de la muqueuse autour de l’ulcère.
Ogsenvarion 51 (inédite), 1893. — {Observation due à l'obligeance de M. Brissaud, médecin de l’hôpital Saint-Antoine.)
Homme, 35 ans, alcoolique. Le 12 décembre 1893, en revenant de son travail, G... est pris brusquement d’une crise violente de coliques ; rentré chez lui, il vomit à plusieurs reprises et se trouve mal. Les douleurs abdominales persistent toute la nuit. Nausées, pas de vomissements, mais une nouvelle syncope.
Le 13. Il est admis d'urgence dans le service du Dr Brissaud.
Le soir, le malade se trouvait dans l’état suivant :
Le facies était grippé, les yeux excavés ; le malade, au moment des paroxysmes douloureux, se cramponnant à la tête de son lit, fléchissait et étendait alternativement ses membres inférieurs; la constipation était absolue. Le vertre partout sonore, excepté dans la région proche de la fosse iliaque droite ; fortement ballonné dans la région ombilicale, et très tendu dans les flancs: la pression uniformément douloureuse avec prédominance nette dans la région ilio-inguinale droite. On ne sentait pas de tumeur, pas d’empâtement.
Le pouls était petit, serré, battait 104 fois À la iinute.
La température axillaire était de 370,9.
On diagnostique une appendicite suraiguë perforante.
Dans la nuit. les coliques persistérent malgré l'emploi de la morphine et le lendemain, à 10 heures, le Dr Monod l'opérait.
Opération. — Incision latérale dans la fosse iliaque. Issue d'une grande quantité de matières fécales. Appendice’ ne peut être retrouvé. Drainage. Le malade meurt le soir même.
AUTOPSIE, pratiquée par le Dr Macaianx. — 1° Péritonite généralisée 20 À droite, une collection fusiforme s'étendant de la fosse iliaque à la face inférieure du foie, refoulait toute la masse intestinale vers la ligne médiane. Cette poche, à parois fibrineuses, contenait des matières fécales qui d’abord localisées dans la fosse iliaque droite se généralisérent secondairement dans le péritoine. L'appendice intact est perdu au milien d'une masse épaisse et résistante d’adhérences plastiques.
L'examen du tube digestif montra qu'il s'agissait d’un uleère simple du duodénum. |
L'ulcère siège exactement en dehors de la valvule pylorique, sa forme est trapézoïde. La petite base (6 millim.} et la grande base (14 millim.}, séparées l'une de l’autre par 9 millim. d'intervalle, sunt toutes deux perpendiculairement dirigées par rapport à l’axe du canal intestinal.
Situés sur la face antérieure du duodénum, à 8 millim. du bord adhérent de l'épiploon gastro-hépatique et à 5 millim. de l'insertion du grand épiploon, ses bords sont, vus par la face muqueuse, arrondis.
Nous ne savons absolument rien des autres organes !
Notre examen histologique. — Les altérations cadavériques ont détruit une grande partie des éléments cellulaires de la muqueuse duodénale. Cependant, on peut encore reconnaître, sur certains points, la muqueuse et les culs-de-sac des glandes, séparés par un grand nombre d'éléments embryonnaires, surtout au voisinage de l'ulcère perforant. à
La couche musculeuse du duodénum paraît très épaissie non | loin de la perte de substance et les fibres musculaires semblent saines.
Sur les bords de l’ulcère, le tissu conjonctif interstitiel est, par flots, largement infiltré d'éléments embryonnaires. De grosses veinules avoisinent l'ulcération. : LAN é
Les glandes de Brünner sont profondément désorganisées au niveau de la plaie: mais non loin de l’ulcère, elles reprennent leurs caractères normaux, séparées, de place en place, par d'énormes placards embryonnaires qui s’infiltrent jusqu'au niveau de la sous-muqueuse.
Une des parois de la perforation montre nettement :
1° La muqueuse duodénale très bien conservée, farcie d'éléments embryonnaires, disposés par flots folliculaires ;
20 Les-glaudes de Lieberkülhn bouleversées dans leur forme par une sclérose évidente de la muqueuse duodénale ; 30 Ces glandes de Brünner, petites, tassées, atrophiées en cer tains pes, sont,
au contraire, dilatées en d’autres. Le tout comme sculpté au milieu d’un tissu fibroïde dense.
Sur la muqueuse gastrique, au voisinage du pylore, en retrouve un grand nombre de lésions interstitielles ; mais il est diffitile d'établir l’état des épithéliums glandulaires. Les quelques culs-de-sac bien conservés, montrent un épithélium granuleux, clair, n’offrant aucun des: caractères attribués à des épithéliums peptiques.
Plus loin la muqueuse gastrique montre un nombre considérable de follicules lymphatiques interstitiels, fortement épaissis, remontant souvent jusqu’à la surface de la muqueuse le long des espaces interglandulaires.
Les fibres musculaires de l'estomac et du duodénum, saines au niveau du pylore, sont largement dissociées par des travées fibreuses. On trouve, au voisinage d'une grosse veine, un énorme vaisseau lymphatique gorgé d'éléments cellulaires.
Il existe donc, à ce niveau, un certain degré de gastrite interstitielle qui semble bien associée avec les lésions ulcératives qui leur sont voisines.
OBSERVATION 52. — Perforation du duodénum ayant simulé une appendicite. Bryant, Semaine médicale, 1893, p. 335.
Bryant a relaté le cas d’un homme de 27 ans, vigoureux mais entaché d’alcoolisme, qui fut brusquement pris dans la rue de violentes douleurs abdominales. Un médecin constata l’empâtement dans la fosse iliaque droite et une accélération considérable du pouls, la température étant normale. Trois jours après, le malade entrait au Bellevue Hospital. Le ventre était ballonné, le pouls battait 140 et la température était de 380.
Une large incision, pratiquée aussitôt à la région iliaque droite, donna issue à une grande quantité de liquide verdâtre. En explorant avec la main la cavité abdominale, on ne put trouver de l’appendice vermiculaire. La vésicule biliaire ne put non plus être découverte, la moitié droite de l'abdomen était remplie d’adhérences qui se continuaient sur toute l'étendue de la face inférieure du foie.
La coloration du liquide qui s'était échappé de la cavité abdominale fit supposer, dans ce cas, une perforation de la vésicule biliaire.
On ferma l'abdomen et on introduisit un drain à travers une large incision pratiquée vers la partie externe de la région lombaire.
Le malade succombe trente-six heures après l'opération.
AUTOPSIE. — Il s'agissait de perforation du duodénum.
OBSERVATION 53 (inédite). — Ulcère rond du duodénum révélé à l’autopsie chez un tuberculeux atteint de kyste hydatique du foie. (Observation communiquée par M. Letulle, médecin de l'hôpital Saint-Antoine.)
Homme, 47 ans, cuisinier. Rien de particulier à signaler dans ses antécédents héréditaires.
Il y à un an environ, le malade s'aperçoit que son ventre grossit ; il éprouve de la peine pour se lever et s'habiller. Cette gêne augmentant d’une manière progressive, il vient consulter à Saint-Antoine M. Hayem, qui porte le diagnostic de kyste hydatique du foie, j
On le ponctionne. Il se remet rapidement et sort de l'hôpital très amélioré.
Depuis six ou sept mois il maigrit énormément; en même temps apparaissent de la toux, des crachats abondants et des sueurs nocturnes profuses.
Ni hémoptysies, ni hématéméses. Par contre, il prétend avoir eu, à deux reprises, en décembre 1892, des garde-robes sanglantes.
Le malade à son entrée est extrêmement cachectisé ; il a l'aspect. du tuberéuleux à la dernière période. Couché sur le côté droit, il est constamment secoué par une toux coqueluchoïde, qui amène des crachats nettement nummulaires, mais non striés de sang.
Au-dessous du rebord des fausses côtes droites, on remarque une cicatrice étoilée, très apparente.
Ventre ni tendu ni ballonné. Aucune douleur à la palpation, si ce n’est au | 2 niveau de la cicatrice où il ressent un point douloureux continu, qui s’exagere parfois. En ce même point il semble qu'une légère voussure soit perceptible.
Pas de frémissement hydatique. AE
Les lésions pulmonaires sont moins avancées que ne le ferait supposer laspect cachectique du malade : quelques râles caverneux au sommet droit et de nombreux craquements humides disséminés dans les deux poumons, f
Inappétence: Régime lacté. 4
Mort le 24 avril 1893. à
AUTOPSIE. — Le foie présente un kyste hydatique gros comme le poing, logé “E à l’union du lobe droit et du lobe gauche. Il contient beaucoup de vésicules % filles pellucides. On trouve, sur la paroi antérieure du kyste, un point où les lésions semblent être d’origine traumatique (trocart). s
Le reste du foie est le siège d’une lésion scléreuse, qui donne à l'organe un LE aspect granuleux sur la coupe (hyperplasie nodulaire).
Estomac dilaté, présentant dans la grosse tubérosité une dépression en doigt de gant, au niveau de laquelle la muqueuse semble avoir cédé au centre d’un tissu de cicatrice, comme s'il s'agissait d’une vieille lésion inflammatoire guérie. :
La région pylorique de l'estomac est, au contraire, relativementsaine. Le pylore et le commencement du duodénum adhérent manifestement à la poche du
kyste. à La En ouvrant le duodénum, on trouve à 1 centim. du pylore, sur la paroi postérieure, un ulcère large comme une pièce de 50 centimes, arrondi, taillé à pie, DCS dont le fond, pigmenté par places, présente une où deux végétations vasculaires. Va Ë Il est difficile de dire à l’œil s'il s’agit d’un ulcère en voie d'évolution. AU Épiploïte chronique avec adhérences à la paroi postérieure. mort Pas de lésions tuberculeuses à l’estomac. PES Poumons congestionnés avec infiltration tuberculeuse, Noyaux péribron-
chiques.
Cœur, reins, rate normaux.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. — 1° Partie non ulcérée. — Une de nos coupes, colorée par la méthode de Hayem, montre, au niveau des Culs de-sac des glandes de la région pylorique de l'estomac, un certain nombre de cellules peptiques ; en outre les interstices sont farcis de corps hyalins de Cazin.
Sur la muqueuse gastrique avoisinant le pylore, la plupart des culs-de-sac sont remplis par des épithéliums granuleux, très clairs. A mesure qu’on se se rapproche du pylore, un grand nombre de tubes glandulaires semblent se dilater et l’épithélium prend le type muqueux. Sur d’autres glandes voisines, les culs-de-sac contiennent des cellules manifestement peptiques. Ces cellules sont brillantes, anguleuses, colorées en jaune orangé par la méthode de l’aurantia et il paraît évident à un examen attentif que ces deux ordres de lésions, transformation muqueuse et évolution peptique, ne coïncident pas dans les mêmes glandes.
Sur le versant duodénal de la valvule pylorique, la muqueuse paraît atteinte de lésions plus compliquées : :
a) Le tissu conjonctivo-vasculaire interstitiel est vivement enflammé sur un grand nombre de points, il sectionne en quelques endroits la muscularis mucosæ.
Les cellules conjonctives, s'accumulant sous forine d’amas triangulaires, produisent des sortes d’îlots, rappelant assez bien un département de tissu conjonctif végétant (tissu de granulations).
b) Les épithéliums des culs-de-sac, clairs et granuleux, prennent sur quelques points un aspect plus dense, plus brillant et se colorent assez vivement par le
jaune orangé, sans cependant rappeler exactement l'aspect si caractéristique des
épithéliums peptiques. Il s’agit probablement de lésions, puisque cet aspect n'est pas commun à tous les culs-de-sac des glandes de la muqueuse duodénale.
Une autre coupe (parties non ulcérées) traitée par l'hématoxyline et l’éosine nous fournit des détails concordant avec les précédents.
a) La muqueuse pylorique présente un grand nombre de dilatations glandulaires avec transformation muqueuse des épithéliums.
b) Là encore, existe un certain degré de gastrite scléreuse interstitielle qui, de place en place, semble couper les fonds des culs-de-sac glandulaires. Ces derniers sont, en effet, séparés par des placards fibroïdes, étalés, discrets. On voit, au milieu de ces travées fibreuses, un grand nombre de corps hyalins de Cazin (dégénérescence des cellules conjonctives). On ne trouve pas, sur les régions examinées, trace de cellules peptiques; mais un grand nombre de cellules glandulaires sont granuleuses, teintées en rose vif par l’éosine. C'est à peu près le même aspect que nous trouvons dans la muqueuse duodénale, très loin des lésions ulcéreuses.
c) Pour la muqueuse duodénale, le tissu conjoncetif interstitiel semble vivement irrité. Un certain nombre de glandes sont dilatées et en voie de transformation muqueuse. Les épithéliums des culs-de-sac des glandes normales sont très nets, cubiques avec un noyau vivement coloré et un protoplasma granuleux.
20 Partie ulcérée. — La partie profonde de l’ulcère est occupée par un tissu
