LE PO TES

fibreux, pauvre en éléments cellulaires et dans l’intérieur duquel on distingue des masses allongées, vaguement colorées en rose par l’éosine, présentant, quelques noyaux à leur surface. Il s'agit vraisemblablement de faisceaux musculaires, lisses, en voie de nécrose et disséqués par le tissu conjonctif fibreux avoisinant, Sur quelques points, ces lésions produisent de véritables cellules géantes, irrégulières, oblongues et peu nuclées. Ces cellules géantes ne contiennent pas de bacilles tuberculeux. Certains des blocs, décrits plus haut, sont probablement des masses fibrineuses, hyälines, reliquat de thrombose vasculaire produite au voisinage de l’inflammation ulcérative.

Sur quelques coupes bien colorées à l’hématoxyline, on constate une dilatation kystique d'un certain nombre de culs de-sac terminaux des glandes de Brünner. C’est au contact du tissu slcéreux de l’ulcère que ces dilatations sont le plus évidentes. Plus on descend vers le duodénum, plus s'accusent ces caractères. La vascularisation de la muqueuse est extrêmement riche et l'on y voit de place en place d'énormes vésicules gorgées de sang.

La muscularis mucosæ, très belle et très nette au niveau de la muqueuse gastrique, devient sinueuse et surtout très segmentée au niveau du versant duodénal. Cet aspect est dû à l'apparition des premières glandes de Brünner, qui, pour la plupart, au niveau de la saillie du pylore, dissèquent la muscularis mucosæ en un certain nombre de segments irréguliers et vaguement parallèles à la surface de l’estomac. Plus bas, au fond du repli de la valvule pylorique, la muscularis mucosæ se reforme, mais reste encore irrégulière, hachée; si bien que la distinction entre les culs-de-sac des glandes de Brünner et les culs-de= sac des glandes de la muqueuse duodénale est souvent assez délicate.

De place en place, sur le duodénum, la myscularis mucosæ semble être occupée par les nodules embryonnaires dont il a été précédemment parlé. Un certain nombre de ces nodules sont à la fois muqueux et sous-muqueux, c’està-dire qu'ils s'infiltrent entre les culs-de-sacs des glandes de Brünner, peu profondément, il est vrai.

Vaisseaux. — Différents vaisseaux de la muqueuse, de la sous-muqueuse, de l'appareil de Brünner et de la couche musculeuse paraissent sains. Ils sont le centre d'appel d'éléments embryonnaires. Leur lumière est largement béante,

Nerfs sains.

La couche musculeuse semble saine. Les noyaux musculaires ne sont pas très

nombreux et le péritoine paraît intact.

OBSERVATION 54 (inédite). — Ulcère perforant du duodénum. Observation communiquée par M. Letulle, médecin de l'hôpital Saint-Antoine.

Un homme de 50 ans est apporté à l'hôpital, se plaignant d'une douleur vive au niveau du creux épigastrique. Pas de vomissements. Pouls régulier, petit et précipité. Le ventre est plat et très dur. L’abdomen tout entier paraît doulou-

reux à la palpation.

. Le facies est grippé, les yeux sont excavés. Le diagnostic de péritonite par

perforation est porté et l’on décide l'opération immédiate. Le malade meurt pendant qu’on le descend en chirurgie, chèz M. Monod.

AUTOPSIE. —— Péritonite aiguë généralisée, caractérisée par des fausses membranes très molles, peu nombreuses, minces, occupant toute l'étendue de la cavité abdominale et prédominant d’une manière très apparente au niveau de la face antérieure de l'estomac et du duodénum. Tous les autres organes sont sains.

L'ulcère siège exactement en dehors du pylore et empiète peut-être même sur la région pylorique. Il correspond à la partie antérieure et supérieure de l'origine du duodénum et le fond s’appuie sur le bord adhérent de l'épiploon gastro-hépatique extrêmement épaissi à cé niveau. C’est exactement en avant de cette insertion que la rupture s’est effectuée.

La forme générale de la perte de substance est irrégulièremennt arrondie : le bord gastrique a une forme à peu près circulaire, le bord duodénal, au contraire, est presque droit ou même légèrement concave, surmonté qu'il est par un repli longitudinal de la muqueuse duodénale, repli qui est dirigé selon l’axe du canal intestinal et qui correspond exactement à l’épiploon gastro-hépatique induré. ,

Le contraste entre ces deux bords est d'autant plus marqué que le bord gastrique se continue presque directement avec la muqueuse, au moins vers sa partie moyenne. La rétraction cicatricielle qni s’est produite dans la région pylorique sous l’inflammation chronique, ulcéreuse, a fait qu’il existe une sorte de caverne au-dessous de cet orifice de l’ulcère. Caverne lisse, partiellement dérobée à droite par la muqueuse duodénale qui la surplombe, et en cache l’extrême limite gauché, en même temps que la partie supérieure. Enfin, c’est en haut, du fond de cette caverne duodénale et en avant que se trouve la perforation que l’on va décrire. ‘ |

La perforation, vue par sa face péritonéale, se présente sous l'aspect d’un orifice ovalaire, dirigé parallèlement à l'insertion épiploïque, long de 5 millim. environ, haut de 2 millimètres et demi ;les bords en sont nets, taillés à pic. Le péritoine adjacent présente les traces d’une lésion inflammatoire aiguë (fausses membranes fibrineuses). La séreuse épiploïque est plissée, froncée concentriquement à la lésion, terminée par perforation.

Le reste du duodénum paraît sain à l'œil nu. L'origine du canal intestinal est très rétréci, plissé longitudinalement.

On peut affirmer, par l'examen de la pièce, en refermant la cavité gastrique, qu’il existait un rétrécissement pylorique très étroit. En effet, si l’on mesure la

circonférence de l’orifice pylorique, immédiatement au-dessus de l’ulcération,

on trouve (la pièce ayant séjourné un certain temps dans l'alcool et par conséquent s'étant rétractée) 22 millim. environ.

En suivant le péritoine périduodénal, on rencontre, immédiatement en arrière de l’épiploon gastro-hépatique, un énorme ganglion très dur, Plus loin, vers la gauche, immédiatement en avant de la veine porte, se montre un autre ganglion de la grosseur d’une noisette, également très induré.

Les artères du tronc cœliaque sont normales.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Æstomac. — Les culs-de-sac des glandes gas-

triques avoisinant l’ulcération, colorées par la méthode de Hayem, contiennent

un certain nombre de cellules peptiques.

Le tissu conjonctif interstitiel est, sur un grand nombre de points, large-

ment infiltré d'éléments embryonnaires. Visibles à l'œil nu, ils indiquent un he

degré avancé de gastrite interstitielle, Les culs-de-sac des glandes sont fréquemment dilatés et tapissés dans ce cas RUES

par un épithélium cubique, allongé, vivement coloré en rose par l’éosine. Les lésions interstitielles embryounaires sont si marquées sur certains points,

qu'elles forment des traînées opaques, très épaisses, parallèles aux canaux

glandulaires et beaucoup plus larges qu'eux. Il en résulte un aspect radié,

perpendiculaire à la surface de la muqueuse, des plus caractéristiques. | EU

Duodénum. — Du côté duodénal, les cellules des glandes de Liéberkühn sont ee pour la plupart détruites par les lésions cadavériques. Celles qui persistent sont ; RE. disséquées sur un grand nombre de points par des lésions inflammatoires, | x 24 interstitielles, embryonnaires. | po.

Lésions interstitielles très accusées, formant des placards qui pénètrent assez | a

profondément dans l'épaisseur des glandes de Brünner. Dans les endroits où les épithéliums sont encore visibles, on voit un grand nombre de culs-de-sac des glandes de Lieberkühn très dilatés.

Sous-muqueuse. — Les glandes de Brünner, qui occupent largement la région sous-muqueuse, sont, en maints endroits, le siège de lésions interstitielles peu avancées, mais très nettes. Les lobules glandulaires, non épargnés, apparaissent entourés d’un cercle plus ou moins épais d'éléments nucléaires vivement teintés en violet. Les épithéliums des acini participent aux altérations inflammatoires. Qnelques culs-de-sac sont manifestement dilatés.

Le tissu conjonctif voisin de V'ulcère apparaît fibreux, dense, Re d’éléments embryonnaires très abondants.

La couche musculeuse est largement entamée par la perte de substance qui repose directement sur un tissu fibroïde dense, entremêlé à un tissu celluloadipeux parsemé de longs vaisseaux artériels et veineux. Le fond de l’ulcère au voisinage de la perforation est représenté par nn tissu cellulo-adipeux qui a la structure de l’épiploon.

Au milieu de travées musculaires, dissociées, on trouve plusieurs gros troncs nerveux qui paraissent peu lésés. Un d’eux cependant est partiellement entouré par une gangue conjonctive, richement nucléaire.

\ OBSERVATION 55. — Ulcère annulaire -du duodénum. Menri Meunier. — Soc. anat., 21 juillet 1893.

Henri L..., journalier, âgé de 61 ans, entre dans le service du Dr Millard, pour des troubles dyspeptiques graves.

La maladie paraissait remonter à trois mois seulement ; à cetle époque, le malade a éprouvé des douleurs épigastriques, une perte absolue de l'appétit et a eu quelques vomissements ; rien du reste de bien grave, puisqu'il a continué à vaquer à ses affaires.

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Cependant les forces ont rapidement fléchi, et le malade, très affaibli par une intolérance stomacale presque absolue, fut obligé de prendre le lit.

Depuis un mois, il traînait ainsi, souffrant peu, mais ne pouvant s’alimenter et maigrissant à vue d'œil. Notons l'absence d'hémorrhagies et d’ictère.

À son entrée 4 l'hôpital (28 juin), il présentait un état général et des signes locaux qui firent admettre presque sans discussion le diagnostic de cancer pylorique :

Facies cachectique ; amaigrissement notable du tronc et des membres (poids: 30 kilogr.) ; abdomen saillant, distendu par l'estomac considérablement dilaté et rempli de liquide ; dans la région pylorique, sous le rebord costal, tuméfaction rénitente, peu douloureuse, simulant parfaitement le néoplasme supposé ; constipation opiniâtre ; vomissements abondants, survenant tous Les deux jours environ et contenant des parcelles alimentaires ingérées depuis plusieurs jours. Un lavage d'estomac, fait prudemment, amena un certain soulagement en arrêtant les vomissements ; le malade ne se plaignait du reste pas de douleurs vives ; il paraissait surtout découragé, apathique, résigné.

Le 5 juillet, l'affaiblissement était extrême, sans qu’il y ait eu de nouveaux symptômes fonctionnels ; mais en découvrant le malade on s’aperçut qu'il avait un début de phlezmatia alba dolens de la jambe droite, ce qui parut une nouvelle confirmation du diagnostic.

Le 8 juillet, il mourait dans le marasme.

AuTropsie. — À l'ouverture de l’abdomen, on note une péritonite aiguë généralisée, de date récente au moins quant à sa généralisation, car l'exsudat est peu abondant et il n’y a pas de pus dans les parties inférieures de la cavité abdominale. Par contre, la région spléno-gastrique est baignée de pus et on trouve au-dessus du foie une grosse collection sous-phrénique complètement enkystée,

Quant à la région pylorique, voici les lésions qu’elle présente :

Après avoir décollé la paroi abdominale, qui adhère au bord inférieur du foie et au côlon transverse, on tombe sur une poche sous-hépatique, qui, ouverte, se montre formée : en haut par la face inférieure du lobe carré, en avant par la vésicule biliaire, en bas par le mésocôlon transverse très épaissi, en arrière par un fond de pseudo-membranes péritonitiques ; toutes les parois de cette poche sont fermées et renforcées par des adhérences fibreuses qui l’isolent parfaitement de la grande cavité. Elle contient un liquide louche, identique à celui du contenu stomacal, mêlé de parcelles alimentaires ; après l'avoir vidé (environ 200 gr.) on aperçoit au milieu de la cavité le duodénum eomplètement sectionné ; les deux bouts sont libres dans la cavité, sauf à leur extrémité inférieure où un étroit lambeau de musculeuse les réunit encore l'un à l'autre. La section porte sur la partie moyenne de la première portion, à 3 centim. du pylore ; elle est nette, comme s’il s'agissait d’une section faite aux ciseaux ; les bords sont arrondis et présentent un bourrelet circulaire formé par la muqueuse renversée ; ce bourrelet est mou, sans la moindre induration, et on ne tronve pas dans les parties voisines du duodénum la plus petite induration cancéreuse. L’estomac est considérablement dilaté, le pylore béant, sans lésions de ses parois.

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La vésicule biliaire, dont les parois sont épaissies, contient de la bile et ne renferme aucun calcul.

Telle est la lésion étrange révélée à l'autopsie. On conçoit qu'elle ait pu en imposer pour le diagnostic ; mais ce qui ne la rend pas moins intéressante, c'est l'obscurité de sa pathogénie.

A ce point de vue, deux hypothèses seules me paraissent en présence (étant donnée l’absence du traumatisme abdominal).

1° Oubien cette déchirure duodénale est la conséquence du passage d'un calcul biliaire tombé de la vésicule dans l'intestin.

2° Ou bien elle résulte d’un processus ulcératif simple, analogue à celui qui produit les perforations stomacales, avec cette particularité que l’ulcère primitif revêtait ici la disposition annulaire.

La première hypothèse me paraît difficile à admettre pour les raisons suivantes : elle n’est point déshabitée par la bile : le malade n’a jamais eu d’ictère; enfin l’effraction w’eût pu se faire sans de violentes coliques où une hémorrhagie considérable.

Il paraît done probable que la cause de cette section intestinale soit un ulcère annulaire du duodénum; les observations ne sont pas rares où cette lésion a évolué d’une façon presque indolente; il est étrange qu'une destruction aussi étendue se soit accomplie sans hémorrhagie,

sans melæna.

OBSERVATION 56. — Ulcère perforant du duodénum. Pye-Smith, Soc. pathol., Londres, 5 décembre 1893.

Un homme de 23 ans, n'ayant jamais présenté qu’un peu de dyspepsie, fut pris de vomissements de sang et d’une douleur abdominale intense, puis apparurent des symptômes de péritonite par perforation et le malade mourut,

AuUTorsir. — Ulcère perforé du duodénum.

OBsERVATION 57. — Ulcère perforant du duodénum. Roper, The Lancet, London, 1893, I, 1193.

Homme, 65 ans. Bonne santé habituelle, sauf quelques accidents gastriques,

Antécédents héréditaires : six oncles et tantes morts de cancer.

Le 27 octobre 1891. Douleurs épigastriques vagues, attribuées à une dyspepsie flatulente. Pas de douleur à la pression. Guérison rapide avec purgatif.

Le 25 janvier 1892. Nouvelles douleurs du côté gauche, avec localisation audessous du mamelon gauche. Ni hématémèses ni melæna.

Diagnostic : cancer de l’estomac.

: Plusieurs crises douloureuses du 20 au 29 février. Mort en trente heures, avec douleur vive dans l’hypochondre droit, collapsus et signes évidents de perforation.

AuToPsig. — Perforation du duodénum, de la grandeur d’une pièce de « three pennies » (24 millim.) en haut et en arrière. Nombreuses adhérences inflammatoires. Signes de péritonite. Pas de cancer.

OBSERVATION 58. — Ulcère simple du duodénum. Absence de symptômes. Perforation intestinale. Mort par péritonite aiguë. Autopsie. Vermorel et Marie, Bull. Soc. anat., 1893, p. 350.

Un homme de 42 ans, peintre en bâtiments, entre à l'Hôtel-Dieu le mardi 16 mai, à 10 heures du soir. Rien à noter dans ses antécédents héréditaires et personnels. Il exerce sa profession depuis vingt-cinq ans.

Il n'a jamais eu d'accidents saturnins. Selles toujours régulières. Pas de constipation ; pas de douleurs abdominales, ni de selles sanglantes. Alcoolique depuis longtemps déjà. En somme, santé parfaite jusqu’à son entrée.

Quand il se présente à nous, il se plaint d’une douleur violente à l’abdomen survenue brusquement à 4 heures de l’après-midi. En raison de sa profession, du liseré saturnin qu’il porte aux gencives, de l’apparition brusque de Ja douleur, de l’état de parfaite santé quelques heures plus tôt, on porte le diagnostic de coliques de plomb.

Mercredi matin, à la visite, nous sommes en présence Ft un homme robuste qui accuse un cercle douloureux autour de l’ombilic. Constipé depuis vingtquatre heures, il a eu quelques vomissements bilieux la nuit précédente. La pression du ventre ne calme ni n’augmente la douleur.

Le foie paraît un peu gros. Les muscles abdominaux sont léger no tendus. Pas de météorisme.

Cœur et poumons sains. Le pouls est à 80 pulsations ; il n’a pas la dureté que l'on remarque souvent dans les coliques de plomb. T. 370.

Le malade assurant nettement que jusque-là il était très bien portant et que jamais il n'a eu à se plaindre de douleurs d'aucune sorte, on croit à une colique saturnine.

A la visite du soir, l’état du malade est des plus graves, trop avancé même pour que l'on puisse songer à une intervention chirurgicale. Les traits sont tirés, les yeux excavés, le pouls à 120, la température à 400. Les vomissements ont continué pendant toute la journée : ils sont noirâtres avec légère odeur fécaloïde. Le diagnostic de péritonite aiguë s'impose, Deux heures après, le malade succombait.

AUropPsiE. — Le corps présente un commencement de décomposition cadavérique. Emphysème du cou et des bourses ; abdomen énormément distendu.

A l'ouverture du ventre, il s'échappe une grande quantité de gaz fétides.

Les anses intestinales superficielles sont très congestionnées, recouvertes de fausses membranes blanchâtres, molles, créant des adhérences entre le péritoine viscéral et pariétal, et entre différentes anses intestinales elles-mêmes.

Les anses profondes sont beaucoup moins congestionnées que les superficielles.

A la partie de l'abdomen la plus déclive, existent deux à trois litres d’un liquide foncé roussâtre.

On recherche la cause de cette péritonite : l'appendice est intact; pas de lésions inflammatoires dans le petit bassin; rien au niveau du foie. Sur la première portion du duodénum, on découvre une petite perforation circulaire de 5 millim. de diamètre. En pressant sur l'intestin à ce niveau, on fait sourdre une assez grande quantité de liquide jaune foncé,

On retire la portion de l’intestin où siège la perforation, pour en examiner la face interne.

La perforation siège au centre d’une dépression commençant à environ 6 millim. du repli pylorique. Sa direction générale est parallèle à l'axe du duodénum. Occupant à peu près le milieu de la face antérieure duodénale, l’ulcère offre une forme assez régulièrement ovalaire, dirigée suivant l’axe de l'intestin. Le bord inférieur, taillé à pie, abrupt, est contourné par la muqueuse jusqu’au voisinage de la perforation; le supérieur, au contraire, est en pente douce et la muqueuse forme un léger bourrelet au-dessus des couches musculeuses.

La longueur de l’ulcération est de 13 millim. suivant le grand axe et de 5 millim. dans le petit axe (mesures prises après le passage au Müller et conservation dans l'alcool).

La perforation occupe le fond de l’ulcération. Plus rapprochée du bord inférieur qui la limite par en bas, elle reste distante du bord supérieur de 2 millim. environ.

Quand on examine la perte de substance par la face péritonéale, les bords en sont taillés à l’emporte-pièce et sa forme générale est assez régulièrement arrondie. À 13 millim. des insertions duodénales de l’épiploon gastro-hépatique, elle mesure 5 millim. (après l’alcool).

Lésions péritonitiques aiguës avec fausses membranes sur le péritoine voisin.

La muqueuse duodénale, dans le reste de son étendue, paraît saine à l’œil nu.

Estomac. — Toute la région pylorique est comme marbrée de taches noires, alternant avec des taches plus claires. La limite de cette zone noirâtre est festonnée. Le reste de la muqueuse gastrique présente un commencement de décomposition cadavérique.

Rate. — Pesant 275 gr., ferme à la coupe. La capsule est épaissie et présente des taches noirâtres.

Foie. — De 2 kilogr., dur, criant à la coupe et présentant partout des granulations cirrhotiques, Pas de calculs biliaires dans la vésicule.

Poumons. — Légèrement congestionnés, sans adhérences pleurales.

Cœur. — Flasque. Rien aux valvules. Pas d'athérome.

Reins. — De volume normal, se décortiquant facilement. Un peu de congestion à la surface.

Cerveau. — Un peu d’œdème de la pie-mère.

Notre examen histologique. — Au niveau de l'estomac, on peut établir l’exis-

— Îl4 —

tence d'une GASTRITE INTERSTITIELLE nodulaire, caractérisée. par un nombre considérable de follicules lymphatiques très volumineux et rapprochés les uns des autres. à

Duodénum. — Les altérations cadavériques ont détruit presque tous les eulsde-sac glandulaires de la muqueuse duodénale. Les glandes de Brünner, pour la plupart respectées, montrent leur épithélium très granuleux, vivement coloré par l’aurantia. Il offre sur un grand nombre de points les traces d’une transformation imucoïde. Quelques lobules sont constitués par des acini rétrécis, écrasés par du tissu scléreux. Il est à noter que ces acini, chroniquement enflammés, sont précisément les plus profondément engagés dans la couche cellulo-adipeuse sous-muqueuse. ,

Le tissu interstitiel de la muqueuse offre, de place en place, des flots

| embryonnaires (follicules Iymphatiques des auteurs) qui s’enfoncent largement

dans l'intervalle des glandes de Brünner.

Les vaisseaux et les nerfs de la région sous-muqueuse sont normaux. On note de grandes veines sous-muqueuses très larges. Couches musculeuses normales.

Les tissus qui avoisinent la perforation ont subi des altérations cadavériques extrêmement étendues. La disparition du tissu musculaire et l’infiltration fibroïde sur les bords de l’ulcération sont l’indice d’une inflammation chronique très ancienne au voisinage de la perte de substance.

OBSERVATION 59. — Pneumonie grippale. Mort. Ulcère du duodénum révélé à l'autopsie. Observation due à l’obligeance de M. le professeur Bieulafoy,. médecin de l'hôpital Necker.

Homme de 40 ans, cocher. Entre le 27 avril 1893 avec une pneumomie grip= pale gauche ; meurt le 9 mai

Pas d’hématémèse, pas de gastralgies.

Autroprsie. — Notre ami le D' Journeault découvre sur la face postérieure de la portion initiale du duodénum, à un centimètre et demi du pylore, un ulcère superficiel, ovalaire, en forme de sablier. Cette perte de substance est plutôt une exulcération. Ses bords, non exubérants, sont polycyeliques où mieux légèrement sinueux; son fond semble avoir presque totalement détruit l’'épaisseur de la muqueuse. Pas de foyer hémorrhagique périphérique.

Estemac légérement dilaté ; pas de cicatrice.

Poumons : droit sain ; hépatisation rouge de tout le gauche, sans tendance appréciable à la purulence.

Cœur sain ; valvules suffisantes.

Foie muscade. Périsplénite, Reins sains. Cerveau (?).'

Examen microscopique. — {0 DE L'ULOÈRE.

Glandes de Lieberkühn. — Quelques culs-de-sac qui ont été respectés par les

Ve

altérations cadavériques au voisinage de l’ulcération montrent une série d'altérations générales, caractérisées par :

Dilatation légère des culs-de-sac ; desquamation des épithélinms ; aplatissement et état cubique des cellules épithéliales demeurées en place; allongement des noyaux. ‘

Glandes de Brünner. — Tes glandes de Brümner au voisinage de l'ulcère sont souvent dilatées ; leurs culs-de-sac paraissent quatre à cinq fois plus larges que normalement. Cette dilatation se retrouve jusqu'à l’extrême mite des Foyers hémorrhagiques sonus-muqueux. Les épithéliums sont aplatis, les noyaux sont encore vivement colorés et paraissent petits. Le protoplasma de ces épithélums est très granuleux, les cavités dilatées contiennent des boules mucoïdes incolores, granuleuses, qui semblent bien être des produits de sécrétion épithéliale retenue dans la cavité.

Foyer hémorrhagique. — Le foyer hémorrhagique sous-muqueux s'étend sur une longueur d'au moins 2 centim. Il double le tissu sous-muqueux qui forme le fond de l’ulcération et s’infiltre très largement de part et d'autre, non seulement au-dessous des couches des glandes de Brünner, mais même dans les interstices des lobules glandulaires. Au niveau de ce foyer, les veinules sousmuqueuses sont légèrement distendues par le sang. La fibrine épanchée dans le foyer hémorrhagique, riche en globules blancs, dissocie les mailles du tissu conjonctif de façon à laisser béante la cavité des vaisseaux. Elle est formée presque uniquement par de la fibrine finement fibrillaire ; en quelques points

‘ cependant, de place en place, on rencontre des blocs fibrineux, opaques et

denses.

Les couches musculaires sont respectées par l'hémorrhagie et paraissent intactes.