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Si la perte de substance est ancienne, le fond se recouvre d’une couche de tissu fibreux, le pancréas s’enflamme et se transforme en une masse lardacée (1).

Plus rarement, c'est le foie qui barre le chemin à la perforation. Nous avons pu en déterminer six cas dans la littérature : obs. de Walhmann (2), Keyl(3), Herzfelder (4), Pfuhl (5), Rayer (6) et notre observation 2.

Cinq fois [obs. de Long (7), Krauss (7), Elsässer (7) et nos observations 5 et 45] le duodénum et la vésicule biliaire étaient adhérents l’un à l'autre. Moins fréquemment (3 fois) l'empiétement du processus ulcératif créait une fistule cholécysto-duodénale : obs. de Hoffmann (8), de Gross (9) et notre observation 18.

D'autres fois, la perforation est précédée d’une péritonite circonscrite adhésive, qui exceptionnellement reste fibrineuse. En général, en même temps que des flocons fibrineux et des pseudo-membranes plus ou moins épaisses enkystant les organes de la région pylorique, de l'hypochondre droit, on trouve toujours une certaine quantité de pus épanché. Notre ami, M. Meunier, communiqua, le 21 juillet 1893, à la Société anatomique (obs. 56), un, cas d’ulcère annulaire du duodénum avec poche sous-hépatique formée : en haut par la face inférieure du lobe carré ; en avant par la vésicule biliaire ; en bas par le mésocôlon transverse très épaissi; en arrière par un fond de fausses membranes péritonitiques ; toutes les parois de cette poche étaient fermées et renforcées par des adhérences fibreuses qui l’isolaient par-

(1) Vidal, in Krauss. Loc. cit., p. 52.

(2) Wien. med. Wochenschr., 1858, p. 688-690.

(3) Krauss, p. 65.

(4) Schmidt's Jahkrbuch. Bd 92, $. 50.

(5) Bert. klin. Wochenschr., 1877.

(6) Archiv. gén. méd., 1825, VII, p. 160-174. Observation d’ulcère du duodénum, perforant, compliqué d’une excavation de la face inférieure du lobe gauche hépatique avec deux ouvertures dans les branches de la veine porte.

(7) Krauss, p.36, 45 et 56.

(8) Schmidt's Jahrb., Bd 139, S. 293.

Le cas communiqué par Hoffmann concerne une femme de 63 ans : ulcère duodénal de la première portion, péritonite consécutive et occlusion du canal cholédoque ; engorgement et dilatation des voies biliaires; hépatite; fistule cholécystoduodénale et écoulement de la bile dans l'intestin; abcès hépatique évolue vers la région iléo-cæcale et ouverture dans le cæcum.

(9) Krauss, p. 37.

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faitement de la grande cavité. Elle contenait un liquide louche, environ 200 gr., mêlé de parcelles alimentaires.

Ces abcès enkystés sous-hépatiques, sont relativement peu fréquents. Ilen est de même des collections purulentes qui siègent entre le foie, qui est abaïssé, et le diaphragme, qui se trouve refoulé dans

Ulcère circulaire du duodénum. H. MeunNtER. Pull. Soc. anat., juillet 1898, p. 488.

la cavité thoracique. Leyden (1) les baptisa du nom de pyopneumothorax subphrenicus. Pfuhl, Falkenstein (2), Pusinelli, Limbeck, Chauffard (3) et Mason en rapportent plusieurs observations. |

Dans certaines circonstances, la péritonite pseudo-membraneuse non perforante se fait jour spontanément à l'extérieur dans un point plus ou moins distant du siège de la perforation.

On peut citer comme exemples de cette évacuation spontanée du pus : les cas de Gross et de Fürster résumés par Krauss (p. 33 -et 37). Dans l’un, la fistule communiqua avec l'extérieur par une ouverture située entre la septième et la huitième côte; elle figurait un

(1) Zitschrisft für. klin. Med., 1880, Bd, $, 328. (2) Th. Oppenheimer, p. 67.

(3) Gaz. des hôp., Paris, 1871, p. 378.

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canal de 3 pouces et demi (67 millim.) qui donnait issue aux aliments et à la boisson. La mort était survenue un mois après la perforation au dehors. Dans l’autre, il s'agissait d’un homme de 19 ans, mort en quelques jours de péritonite aiguë généralisée et présentant à l’autopsie deux ulcères du duodénum, tangents au pylore, perforants : l’un situé sur la face antérieure s'était ouvert dans la cavité abdominale ; l’autre siégeant sur la postérieure communiquait avec une cavité formée aux dépens du tissu rétro-péritonéal en pleine suppuration. Le pus avait fusé le long des vaisseaux, jusqu'au cou, où la peau était d’une couleur foncée et le tissu cellulaire emphysémateux.

Luneau, en 1870, présentait à la Société anatomique une observation de fistule duodénale avec orifice cutané en boutonnière, oblique, et d’une longueur de 3 centim. répondant à la région qu'on décrit comme étant celle de la vésicule biliaire. Un peu plus haut, une nouvelle ouverture cutanée faisait communiquer, avec l'extérieur la loge sus-diaphragmatique. Plus récemment, M. Bucquoy (1) observa celte même terminaison chez l'une de ses malades : fistule stercorale ouverte au niveau de l’ombilic un mois après le début des accidents.

Nous avons étudié comment l’inflammation pratique de la séreuse pouvait obturer la perforation, l’immobiliser en déterminant des adhérences avec les organes avoisinants. Nous venons de voir que les fausses membranes fibrineuses en se stratifiant permettent parfois l'enkystement spontané de la perforation duodénale et retardent ainsi la terminaison mortelle.

125 fois, la perforation n'ayant pas été précédée d’une péritonite partielle adhésive, le contenu intestinal s'échappa librement dans la cavité péritonéale ; une péritonite suraiguë, rapidement généralisée, en fut la conséquence.

A l’autopsie, les lésions qui frappent les yeux sont celles des séreuses. Elles varient d'intensité avec la durée de la maladie.

D'une manière générale, on trouve (27 fois) dans l’abdomen un épanchement séro-purulent avec gaz d’odeur fétide. Le péritoine, rouge, injecté, est revêtu çà et là de fausses membranes, en quantité plus ou moins considérable, qui agglutinent les glandes intestinales.

(1) Bucquoy. Archiv. gén. de méd., 1887, p. 418.