CONSIDÉRATIONS SUR LE PROCÉDÉ ET LE MANUEL OPÉRATOIRES

A. — Procédé opératoire.

Ce qui caractérise avant tout la méthode uranoplastique de Langenbeck, ce qui en constitue le fond, c’est l’introduction du périoste dans les lambeaux. Par cette innovation, f.angenbeck n’avait pas seulement en vue de ménager à la voûte nouvelle le bénéfice de la possibilité d’une régénération osseuse; il avait également, et surtout, pour but de parer à deux complications majeures, fréquentes dans les uranoplasties pratiquées à l’aide de la muqueuse seule, l’hémorrhagie et la mortification parfois étendue des lambeaux.

L’incision directe sur l’os et le décollement du périoste à l’aide de leviers mousses procédant sur les vaisseaux par arrachement, offrent au point de vue de l’hémorrhagie, sur la dissection de la couche muqueuse, un avantage qu’il est presque superflu de faire ressortir, puisque les ai tères principales rampent, comme on le sait, entre cette couche et le périoste, et que cette dissection, qui forcément lèse les vaisseaux,, les expose en outre à so trouver simplement entamés dans leur calibre, au lieu d’être pleinement et nettement sectionnés (1).

Relativement ensuite cà la gangrène, le détachement de la muqueuse de son substratum périostiqiie, source principale de sa vascularisation, compromettait la vitalité des lambeaux d’une manière presque certaine, du moment où il était opéré sur une surface quelque peu considérable.

(I) Dans quatorze observations de celte catégorie, relevées par Laugenbeck, il y eut six fois de.s hémoriiiagies secondaires giaves, tandis que pour les vingt-cinq opérés dont il fournit la relation dans ses deux mémoires, cet accident ne s’était pas une seule Ms présenté (2“' mémoire, p. 25). Nous reviendrons plus tard sur ce point (obs. VIII, p. 57 de notre travail).

SUR L URANOPLASTIE.

Sur vingt cas (1) par contre de divisions congénitales opérées par Langenbeck, pour la plupart desquels Ton avait détaché de la voûte la totalité de son revêtement mucoso-périostique, ne lui conservant de continuité qu’en avant, au niveau de l’émergence de l’artère naso-palatine, la mortification partielle de l’un des lambeaux ne fut observée qu’une seule fois(obs. VI), à la suite d’un accident opératoire, la déchirure de son insertion antérieure par la traction de l'un des fils dans un mouvement brusque du sujet.

La participation du périoste à la constitution des lambeaux, en assurant par suite du maintien presque intégral de leurs conditions circulatoires la vitalité des parties molles déplacées, en permettant dès lors de les mobiliser en toute sécurité sur une large surface et d’obtenir en une ou deux séances l’occlusion des divisions les plus étendues, constitue donc la véritable supériorité de la méthode dont il s’agit sur tous les procédés qui, s’adressant plutôt à la muqueuse (2), ne pouvaient aspirer, avec quelque garantie, qu’à une série de réunions partielles, pour encore aboutir à un résultat toujours difficile à parfaire d’une manière complètement satisfaisante. C’est bien là aussi ce qui explique la défaveur qui jusque dans ces dernières années était restée attachée à cette opération, défaveur dont M. le baron Larrey, dans son remarquable rapport (3) sur le mémoire de M. Baizeau, s’était fait l’organe, en formulant dans ses conclusions cette proposition, que « l’uranoplastie n’offre de chances de succès que bien rarement... » En vérifiant l’historique de l’état de la science avant la vulgarisation de la méthode périoslique, on acquiert la preuve que les conclusions de M. le baron l.arrcy n’étaient nullement exagérées dans le sens pessimiste. L’inconvénient de la méthode restait en effet le même, quel que fût le procédé employé, qu’on l’envisageât dans l’ancien procédé de Roux (û) à lambeaux seule-

(1) Deuxième mémoire, page 31.

(2) L’aacien procédé ostéoplastique de Wutzer (183Zi) et de Bühring (18/j9), suggéré dès 1826 par Dieffenbach, et dans lequel les rebords osseux de la fissure étaient compris dans l’épaisseur des lambeaux, paraît ne devoir plus guère être cité aujourd’hui que pour mémoire.

(3) Sur les perforations et les divisions de la voûte palatine. Rapport fait à la Société médicale d’émulation, le h décembre 1858; p. 11.

(4) Deux lambeaux représentant chacun un triangle à sommet tronqué, à basse adhérente, mobilisés en avant et réunis au-devant de la fissure par une suture dont le fil était ramené par la fosse nasale. {Quarante années de pratique chirurgicale, 185Zi, t. I, p. 255). Roux

J. EHRllAMM. — ÉTUDE

ment adhérents en arrière^ ou dans celui à renversement de Kriraer (1), plus ou moins modifié par Blandin (2), Pancoast (3) et les autres opérateurs qui l’ont mis en usage depuis lors, ou enfin dans le procédé du déplacement latéral de deux lambeaux décollés à leur face profonde, adhérents à leurs extrémités et réunis par leur bord médian, procédé à double pont, inauguré par Dieffenbach (h) et répété après lui par Warren (5), Pollock (6), Avery (7), Field (8), Passavant (9).

Dieffenbach, Warren, Pollock, Passavant recommandent très-expressément, et comme étant un précepte d’une importance capitale au point de vue de la vitalité des parties, de ne procéder qu’en plusieurs temps et par petites portions à la fois.

Cette dernière circonstance ne tendrait-elle point à infirmer quelque peu les revendications des chirurgiens qui assurent avoir, bien avant Langenbeck, compris le périoste dans leurs lambeaux uranoplastiques? Dans une lettre publiée en réponse à l’invocation adressée aux chirurgiens anglais de produire nettement leurs faits de divisions congéni-

n’avait appliqué ce procédé qu’une seule fois à une division congénitale, et il avait échoué; il avait par contre réussi dans trois cas de perforation accidentelle. Sa première opération date de 1825.

(1) Deux lambeaux maintenus adhérents aux bords de la fissure, et renversés de manière que leur face palatine regarde les fosses nasales. L’opération pratiquée par Krimer en 182/i, sur une jeune fille de dix-huit ans atteinte de division congénitale, aurait été suivie de succès. (Journal de Graefe et Walther, t. X, 1827, p. 625),

(2) Journal des connaiss. méd. chir.yl^kl , p. 45.

(3) Gazette médicale de Paris, 1845, p. 410. Cette opération, co mme aussi celle de Blandin, avait eu lieu pour une perforation syphilitique.

(4) Dieifenbach, ChirurgischeErfahrungen, 1834, S. 168. Six cas, dont un seul radicalement guéri ; la division osseuse n’y dépassait point les os palatins.

(5) New Engl. Journ. of Med. a. Surg. 1843, p. 358, et Amer. Journ. of med. Sc., t. XXV, p. 95 ; Langenbeck, 1®'' mémoire : Arch. fur klin. Chir., Bd II, p. 215.

(6) Observ. on congenit. Deficiency of the Palate (Med.-chir. Transact. 1856, t. XXXIX, p. 82). Deux observations, dont l’une incomplète et l’autre douteuse ; Langenbeck, loc. cit.

(7) Relaté par Pollock.

(8) London med. Times, 1862, n“ 60S, p. 58. Un premier cas en 1856 : London med. Times, 1856, p. 190.

(9) Arch. fur Heilkunde. Leipzig, 1862. 4 Heft. Cet important mémoire, publié à peu près à la même époque que le premier de Langenbeck, comprend 19 cas de staphylorrhaphie , dont 7 cas avec uranoplastie ; la plupart de ceux ci avaient gardé à la voûte des ouvertures fistuleuses.

sim L’uRANOfLASTIE. 15

taies (1), PoUock (2) déclare que l’opération pratiquée en sa présence par Avery en 18^8 et déjà relatée dans son mémoire de 1856 (3), ne différait en rien de celle du professeur de Berlin : que lui-même d’ailleurs y avait eu égalemeüt recours plusieurs fois avec succès ; Pollock se borne à celte aflirmalion générale, sans davantage spécifier ses cas; il insiste pourtant encore, comme dans le mémoire précédemment cité, sur l’avantage de réunions partielles et successives. Même conclusion de la part de Field (à). Warren (5) prétend aussi que la méthode de Langenbeck offre une parfaite similitude avec le mode opératoire qu’il avait mis en usage lui-même dès vingt ans auparavant; bien que son mémoire de 18/13 fût muet sur la question de la conservation du périoste (6), Warren cherche à établir qu’elle s’y trouvait implicitement résolue : il fait ressortir l’adhérence intime de la muqueuse à la couche périostique, et la difficulté extrême qu’offre une séparation exacte de ces tissus.

En fait, il est certainement plus aisé de comprendre le périoste dans le lambeau, que d’en détacher la muqueuse. Il est donc plus que probable que dans les procédés anciens, il devait arriver assez souvent, sans qu’on n’en eût l’intention arrêtée, de décoller des portions de périoste, surtout quand le dégagement des lambeaux s’opérait avec le

(1) Deutsche Klinik, 18'62, p. 51, et Med, Times a. Gaz. 1862, t. I, p. Uh.

(2) Med. Times a. Gaz. 1862, p. 141 ; E. Giirlt. Jahresbericht über die Leistungen und Fortschritte auf dem Gebiete der Chirurgie im Jahre 1862; Arch. f. kl. Ch. 1864, Bd. V,

(3) M. Grratdès s’est fait, devant la Société de chirnrgie (séance du 23 septembre 1863), l'organe de cette réclamation de priorité. Nous n’avons pu lire à sa source le mémoire de Pollock, n’ayant pas les Med.-chirurg. Transact. à notre disposition. D’après l’extrait qu’en donne Langenbeck {loc. cit. p. 215) et d’après l’appréciation de Giirlt {loc. cit.}, il n’y serait en tout cas pas question de l’utilité du rôle du périoste.

(4) E. Gürlt, loc. cit,

(5) Amer. Journ. of med. sc., octobre 1863. Analyse in Canstatt’s Jahresbericht über die

Fortschritte der gesammten Medicin im Jahre 1864, V, S. 197. Würzburg 1865 (J. Mason Warren. Ueber Operation uûm GaMmenspaite»), Travail postérieur aux [publications de Langeobeek. u

(6) Nous n’avons pu vérifier nous-même ce premier travail de Warren dont il a été question plus haut; mais nous ferons remarquer que, d’après Langenbeck {loc. cit. p..215), Warren détachait les parties molles à l’aide d’un bistouri à double tranchant, courbe sur le plat : il ^ recommandait même de se mettre en garde contre le danger que l’on court de pemcer le lambeau avec la paiale de l’instrument,, alors que l’on se rapproche du bord postérieur de l’os palatin.

16 J. EHRMA.MIV. — ÉTUDE

manche d’un scalpel, ainsi que le pratiquait Roux (1). Comme toutefois la préparation des parties molles se faisait le plus souvent, en tout ou en partie, à l’aide d’instruments tranchants (bistouri courbe sur le plat de Warren, bistouri à lame mobile dePollock, bistouri courbe à bout arrondi de Passavant, etc.), on arrive à se demander si la grande infériorité de ces procédés ne provenait pas simplement de ce que le périoste se trouvait tailladé et par conséquent irrégulièrement détaché. Les travaux de MM. Ollier et Langenbeck n’avaient point établi encore l’immunité des dénudations osseuses, et la crainte de voir une nécrose menacer des surfaces entièrement dépouillées de leur périoste, empêchait les chirurgiens de chercher dans l’instrumentation les moyens propres à donner une véritable doublure périostique à leurs lambeaux muqueux.

Quoi qu’il en soit, c’est ce même procédé à double pont, appliqué dès 1858, comme on le sait, par M. Baizeau en France aux perforations accidentelles — mais bien, do fait, renouvelé de Dieffenbach, ainsi que l’a nettement rappelé M. Verneuil (‘2) devant la Société de chirurgie — que Langenbeck a adopté pour sa méthode d’uranoplastie périostique, tout en portant à l’extrême, pour ainsi dire, les dimensions des lambeaux.

Tel est du moins le procédé type, celui qui rencontre son indication dans la très-grande majorité des cas. Des modifications y sont apportées dans des cas spéciaux :

a. Chez les sujets porteurs de fente unilatérale, avec inclinaison trèsforte, quasi verticale, de la face continue au vomer, Langenbeck indique la manière de faire suivante (3), qui a l’avantage de soutenir les lambeaux et qu’il a lui-même mise en pratique dans deux cas. Du côtéoù le maxillaire est libre, le lambeau est taillé d’après le procédé ordinaire ;

(1) Quarante années de pratique chirurgicale, 1. 1, p. 255. — Dans le procédé qu’il communiqua en 1861 à la Société de chirurgie, sous la désignation de « procédé par dédoublement et migration du lambeau », procédé appliqué par lui aux perforations accidentelles de petite dimension, mais qui nous paraît se rapprocher beaucoup, dans ses éléments essentiels, du procédé à double pont, M. Sédillot décollait également ses lambeaux à l’aide d’un stylet ou d’une spatule, à travers une incision pénétrant jusqu’à l’os (séance du 30 octobre 1861. Gaz, des hôpitaux, 1861, p. 52Ü).

(2) Société de chirurgie, séance du 23 septembre 1863 {Gaz. des hôp., 1863, p. d63).

(3) 2« mémoire, p. 18.

du côté opposé, le décollement est opéré de dedans en dehors, à travers une incision pratiquée à la ligne de démarcation delà face maxillaire et du vomer, de façon à déterminer un lambeau adhérent dans tout son bord externe à la muqueuse alvéolaire, et qui se rabattant horizontalement, vient s’affronter sur la ligne médiane avec celui du côté opposé.

h. Quand les deux faces maxillaires sont verticalement dirigées (fente bilatérale), le système ci-dessus serait applicable des deux côtés à la fois ; les deux lambeaux, s’affaissant comme des valvules, viendraient se toucher sur la ligne médiane, et pour ne point risquer de les voir trop s’affaisser (ce que pourrait faire craindre l’absence de point de sustentation antérieur) on les fixerait par un ou deux points de suture au bord inférieur du vomer, avivé ad hoc (1).

On voudra bien admettre avec nous que ce dernier mode de construction des lambeaux ne pourra jamais être mis en œuvre que très-exceptionnellement. Il faudrait en effet, pour qu’il fût réalisable, que les dispositions de la fissure fussent telles que l’on pût n’avoir besoin d’aucun déplacement latéral, au niveau du point où pourtant l’écartement osseux est constamment le plus considérable. Tous ceux qui ont opéré eux-mêmes savent par expérience que c’est en cet endroit que le débridement doit être le plus complet, et sous ce rapport il nous semble tout à fait indispensable qu’un des lambeaux au moins ait été rendu mobile dans le sens latéral. Nous ferons remarquer d’ailleurs que dans aucune des vingt observations relatées dans les mémoires de Langenbeck nous n’avons trouvé noté l’emploi de ce procédé, lequel paraît dès lors n’y devoir figurer qu’à titre de donnée purement théorique.

c. Une modification plus pratique que les deux précédentes, en ce qu’elle réalise les mêmes conditions de sustentation latérale des lambeaux, tout en leur laissant plus de jeu, et sans présenter les grandes difficultés d’exécution qu’offre le décollement opéré de dedans en dehors, consiste à interrompre sur leur trajet les incisions latérales, de façon à conserver un point de continuité qui soutienne la nouvelle voûte sur les côtés et en facilite le recollement plus rapide aux surfaces osseuses.

Il nous avait toutefois semblé à priori que celte manière de faire, à la-

(1) 2« mémoire, p. 20.

18 J. EIIRlIArVIV. — ÉTUDE

quelle Langenbeck, dans l’appendice où il l’a signalée (1), attribue les plus grands avantages, ne pourrait guère être applicable qu’aux cas où, les fissures étant relativement peu larges, les faces palatines présenteraient en outre une inclinaison prononcée dans le sens vertical, le rabattement horizontal des lambeaux devant dans ces conditions suppléer à un déplacement latéral plus étendu. De [cette restriction résulterait que l’emploi de ce procédé ne serait sans doute pas appelé à se généraliser autant que le faisait entrevoir son inventeur (2). Ce que nous en avons vu dans les deux cas où nous l’avons mis en usage (obs. IV et V), nous a confirmé dans cette opinion. Nous y reviendrons en temps et lieu.

B. — Instrumentation et manuel opératoire.

a. L’avivement (premier temps) se fait au moyen d’un bistouri convexe que l’on conduit lentement d’arrière en avant, le long de la fissure, en ayant soin d’appuyer sur le dos de la lame avec le pouce de la main opposée, aux fins d’éviter toute déviation de l’instrument. Chez le sujet de l’observation V, il nous arriva qu’au début même de l’opération, un mouvement brusque de la tête, insuffisamment maintenue par l’aide chargé de ce soin, fit dévier notre incision dans une étendue de plus d’un demi-centimètre en dehors de la ligne d’avivement; fort heureusement, nous n’avions pas attaqué encore le côté opposé, et nous jugeâmes que le meilleur parti à prendre était de remettre la séance à huitaine, après cicatrisation préalable de cette plaie.

La partie du voile que l’on se propose de comprendre dans la suture doit être, autant que possible, avivée avant les bords de la fissure osseuse ; on commence par les parties les plus déclives : par la luette par conséquent, si l’on compte opérer du même coup l’ensemble de la fissure; un couteau lancéolaire étroit paraît, à cet effet, l’instrument le mieux approprié.

b. Le bistouri convexe qui sert à l’avivement de la voûte peut servir également pour les incisions latérales (2" temps), lesquelles doivent

(1) Appendice au 2' mémoire, p. 167,

(2) Jbtd. p. 169.

longer la rangée dentaire et se continuer en arrière à travers les muscles du voile.

c. Les muscles du voile sont sectionnés (3“ temps) de bas en haut à l’aide du ténotome en faucille de Langenbeck, ou bien de haut en bas en prolongation des incisions latérales, au moyen d’un ténotome droit ou du bistouri lancéolaire dont il vient d’être question pour l’avivement des bords. Nous avons employé de préférence cette dernière manière de faire qui nous a paru plus facile à exécuter. Pendant que se pratique cette section, les bords du voile doivent être exactement maintenus et même tendus à l’aide de pinces à griffes. Beck (1) réalise cette indication au moyen d’un fil passé préalablement à travers le voile vers son milieu ; ce fil, noué ensuite par dessus la ligne des sutures, y est maintenu pendant trois ou quatre jours (Entspannung's-Naht).

d. Le décollement (è.® temps) est opéré de dehors en dedans à travers les incisions latérales. Les leviers qui servent à cet effet doivent être résistants, lisses, polis, à bords amincis, mais essentiellement mousses (levier coudé en forme de langue de carpe (Gaisfuss), rugines à manches ou élévatoires de courbures diverses). Chacun sera frappé, comme nous l’avons été en opérant pour la première fois, de la facilité inattendue avec laquelle ces instruments s’insinuent sous le périoste et le détachent des surfaces osseuses. Le décollement est plus aisé vers le milieu et dans la partie postérieure de la voûte ; il l’est moins en avant , où l’adhérence du revêtement mucoso-périostique aux faces maxillaires est la plus grande. La couche fîbro-muqueuse qui recouvre l’os y présente en effet l’empreinte des rugosités qu’offre à ce niveau la surface osseuse; elle fournit un lambeau plus mince, plus sec, moins résistant qu’en arrière où les tissus sont plus épais et plus imprégnés de sucs en raison de l’existence de la couche glanduleuse. Là encore pourtant, ce temps de l’opération exige des précautions, car le périoste, tout détaché qu’il est dans son ensemble, reste en arrière fortement tendu contre la surface osseuse, tant que l’insertion du voile au bord postérieur des os palatins n’a point été sectionnée, et l’extrémité des leviers pourrait, s’ils n’étaient doucement maniés, y traverser les lambeaux, du moment où ceux-ci ne seraient que d’une faible épaisseur.

(1) Beck, Uranoplastische Studien; Arch. f. kl. Ch. 1863, Bd IV, p. /i32.

20 J. EnR»IjlIV!V. ÉTUDE

Nous avons vu ce petit accident survenir entre les mains d’un opérateur d’une habileté consommée et très au 'courant des manœuvres uranoplastiques, le professeur Billrotb, de Zurich (1),

e. Pour la section de la muqueuse postérieure du voile à son insertion le long du bord de l’os palatin (5* temps), nous nous servons avec avantage de bistouris mousses, courbes sur le plat, confectionnés sur le modèle de celui à double tranchant et boutonné de Langenbeck (2), mais à un seul tranchant et par conséquent plus étroits. Indépendamment de ce que le bistouri de Langenbeck nous a semblé dans bien des cas (dans ceux, par exemple, où l’on maintient un point de continuité sur les côtés) trop massif et difficile à bien introduire à travers l’incision latérale, il fait courir le risque d’entailler avec le tranchant supérieur le bord externe du lambeau, pour peu qu’au moment où l’on abaisse la lame le sujet s’agite, se démène, serre les dents, etc. C’est ce qui nous est arrivé, heureusement dans une minime étendue et sans inconvénient ultérieur réel, chez les sujets des observations I et IV ; de là aussi nous est venue l’idée de cette modification. Il va sans dire qu’il devient alors nécessaire d’avoir deux bistouris symétriques, un pour le côté gauche et un pour le côté droit. Nous en avons fait fabriquer également de courbures différentes, en raison de l’inclinaison variable des rebords maxillaires ; quand la face palatine a une direction se rapprochant de la verticale, la lame doit être presque droite.

Cet instrument est infiniment plus commode que les ciseaux courbes qui, à défaut de mieux, nous avaient servi pour notre premier sujet, et que Beck (3) emploie, lui, exclusivement pour ce temps de l’opération.

Le plus souvent, nous avons pratiqué le décollement {d) et le détachement du voile en arrière (e), avant la section des muscles staphyliens (c) : on juge mieux de la sorte de l’étendue qu’il est nécessaire de donner à cette section pour relâcher suffisamment les lambéaux. Il importe, en effet, que ce relâchement soit complet ; plus d’une fois nous nous sommes vu dans la nécessité, pour réaliser cette condition d’une

(1) Homme de vingt-quatre ans, auquel le voile avait été réuni avec succès dans une première séance.

(2) Langenbeck, 2“ mémoire, p. li.

(3) Uranoplastische Studien; Arch. f. kl. Ch. Bd IV, 1863, p. 432.

façon plus sûre, de prolonger quelque peu les incisions, après même rachèvement de la suture.

L’incision qui en rasant le bord du crochet ptérygoïdien divise les côtés du voile, en môme temps qu’elle sectionne les muscles péristaphylins, intéresse aussi les faisceaux supérieurs des muscles pharyngé* staphylins : le plus souvent elle suffit à assurer la laxité des parties, sans qu’il soit nécessaire de lui donner une trop grande étendue (1). Il peut arriver pourtant, si l’on ne s’applique avec soin à s’opposer à la tendance que présente l’instrument à dévier en dedans, que l’incision pratiquée d’avant en arrière n’assouplisse suffisamment le voile qu’au prix d’un débridement qui, au point de vue du fonctionnement ultérieur de l’organe, pourrait paraître exagéré. Il faut dans ces cas sectionner transversalement les piliers d’après le procédé établi par M. Sédillot pour la staphylorrhaphie. Cette section des muscles des piliers, trèsrationnelle dans les cas de suture simple du voile, paraît devoir moins trouver son application dans l’uranoplastie, où les lambeaux entièrement décollés puisent dans les insertions du voile leur principale source de circulation ; le pilier antérieur dont les attaches avec les parties voisines sont moins importantes, doit pouvoir être coupé, lui, sans aucun inconvénient ; mais comme l’action rétractivedu muscle glosso-staphylin est aussi infiniment moins puissante que celle du muscle pharyngo-staphylin, on doit se demander si, limitée de la sorte, l’efficacité de cette pratique reste bien réelle. Pour être sérieusement utile, la section devra simultanément ou isolément porter sur le pilier postérieur. Nous avons sans hésiter coupé les piliers postérieurs dans les cas n°* IX et X,où, la fissure étant incomplète, les parties molles présentaient en avant une continuité suffisante pour qu’aucune appréhension ne pût être conçue relativement à leur vitalité ; nous n’avons point eu l’occasion de recourir à celte section dans des cas de fissures complètes : nous estimons toutefois que là encore, il n’y aurait pas grand danger à le foire. Chez nos sujets n"® 1 et IV, nous avons, à la deuxième séance opératoire, coupé d’un côté le pilier antérieur, mais pour un motif spécial : il était en partie englobé dans une cicatrice.

(1) Langeiibeck lui assigne un demi-pouce de longueur, trois quarts de ponceau plus; nou« ayons été plusieurs fois obligé de dépasser un peu cette limite.

22 J. EHRIIAMIV. — ÉTUDE

f. Pour l’application des sutures (6" temps), nous avons générale* ment renoncé à l’aiguille de Langenbeck, instrument très-ingénieux et qui remplit bien, à vrai dire, l’indication voulue, mais dont la complication en rend l’emploi courant peu pratique. C’est ainsi que le ressort en crochet, qui est très-mince comme on le sait, peut se déplier pendant la manœuvre des fils ; il peut se faire ensuite, ainsi qu’il nous est advenu dans certain cas où le voile du palais était à son insertion très-épais, que la partie de la pointe au niveau de laquelle le crochet doit saillir, nesedégagepas suffisamment: détail subsidiaire, nous l’accordons, et auquel Ton remédierait bien, si n’était leur prix élevé, en ayant à sa disposition plusieurs aiguilles à pointes de longueur variable ; l’instrument enfin demande à être nettoyé à fond après chaque opération et même parfois à être entièrement démonté, sous peine de voir le ressort intérieur s’encrasser et le crochet ne plus jouer qu’imparfaitement.

Nous avons eu l’occasion d’essayer également plusieurs des aiguilles diverses imaginées pour la staphylorrhapliie, et l’instrument qui nous a semblé en définitive le plus facile à manier, est la simple aiguille à manche fixe de Fergusson, que Billroth a rendue un peu plus plate et plus tranchante vers le chas, et dont il importe d’avoir trois ou quatre modèles de courbures diverses (1). Pour la partie antérieure de la fissure, où par suite de sa forme en ogive l’espace dans lequel manœuvre la pince qui vient saisir le fil, est plus restreint, nous avons fait construire une aiguille à pointe moins allongée, à courbure plus accentuée, et dont le chas se trouve plus rapproché de la pointe.

Nous n’avons avec ces aiguilles jamais rencontré de difficulté réelle à passer nos fils, et c’est ce qui nous a fait négliger d’expérimenter jusqu’ici l’aiguille à lige malléable de Follin (2) dont M, Broca s’est servi dans un cas dont il a entretenu la Société de chirurgie (3), de même que celle à pointe récurrente de M. Trélat (4).

(1) Passavant, Pitlia, Beck, M. Trélat (deux cas de staphylorrhaphie présentés, en 1865, à la Société de chirurgie; Gaz. des hôpit. 1865, p. 355) s’étaient également servis d’aiguilles analogues ; celle de Beck était à chas brisé.

(2) Gazette deshôpitaux, 1860, p. 532.

(3) Séance du 31 octobre 1866.

(il) Gaz, des hôpit., 1866, p. 531. Cet instrument doit être surtout utile dans les perfora-

SUR l’uranoh.astie. 23

Qoand on n’arrive point à traverser du même coup les deux lambeaux (ce qui toujours est le cas à la région antérieure et le plus souvent aussi pour le voile, où l’on rencontre certaines difficultés à faire ressortir la pointe au même niveau que du côté opposé), les fils sont passés à l’aide du procédé bien connu d’A. Bérard: c’est-à-dire que l’on place une anse de fil de chaque côté, et que l’on entraîne ensuite l’une d’elles par l’intermédiaire de l’autre; l’anse qui reste en place sert elle-même à passer un fil métallique, s’il y a lieu : sinon, on la dédouble.

Langenbeck, pour faciliter l’application régulière des fils, recommande de passer préalablement au travers des moitiés de voile et en dehors de la série des points de suture, un fil métallique assez fort dont les extrémités sont maintenues tendues au dehors de la bouche jusqu’à la fin de cet acte opératoire. Beck, ainsi que nous l’avons déjà dit, page 19, a imité cette pratique; seulement il se sert d’un fil de soie double qu’il applique avant déjà la section des muscles, et qu’il utilise ensuite à litre de ligature de renforcement, au lieu de l’enlever comme le fait Langenbeck. Nous nous sommes, quant à nous, passé presque toujours de cette manœuvre préliminaire.

On commence d’habitude la réunion par la partie antériçure et l’on continue en procédant d’avant en arrière. Toutefois, comme nous avons éprouvé par expérience que l’application des fils les plus inférieurs coûte souvent beaucoup de peine, en présence du sang qui masque les parties et en raison de l’agacement des sujets déjà fatigués par une longue et pénible séance, nous pensons qu’il sera toujours utile de passer un ou deux des derniers fils, sitôt après l’avivement, dans la partie du voile que l’on se propose de comprendre dans la suture. Nous avons agi de la sorte chez le sujet de l’observation VII, enfant de trois ans et demi, pour lequel nous avions lieu d’appréhender une opération orageuse; nous avons procédé de même pour le sujet n" X, où toute la fissure a été fermée en une même séance : nous avons trouvé que dans ces deux cas, l’exécution opératoire en avait été simplifiée.

On sait que l’illustre inventeur de la staphylorrhaphie commençait

lions étroites, lesquelles se réduisent après le décollement à une simple boutonnière ne se prêtant par cela même que plus difficilement à la recherche des fils ; c’est presque au jugé que dans ces cas l’anse doit être saisie et attirée au dehors; nous l’avons bien éprouvé lors de la petite opération complémentaire que nous pratiquâmes chez notre sujet n° IX.

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toujours par placer l’ensemble des ligatures avant même que d’aviver. Sans se conformer sur ce dernier point au précepte de Roux, divers chirurgiens, MM. Pitha, Trélat, G. Simon entre autres, ont cependant conseillé d’appliquer et de fermer la suture avant que d’opérer le sectionnement des muscles, puisqu’il serait plus aisé d’apprécier de la sorte et son degré d’opportunité et l’étendue qu’il convient de donner aux incisions. Nous croyons que dans l’uranoplastie il est, d’une manière générale, préférable de ne faire la suture du voile qu’après le relâchement des lambeaux, puisque l’application des fils est plus difficile sur un voile dont les moitiés distantes à leur insertion supérieure se rétractent fortement, et que Ton risque dans ces cas, ainsi qu’il nous est arrivé à nous-même, qu’une fois les muscles sectionnés, les points de suture ne se correspondent plus exactement de chaque côté. Aussi, en appliquant par avance les fils les plus inférieurs, dans les cas où une portion importante du voile devra être comprise dans la réunion, avonsnous spécialement pour objet de nous assurer, dès le début, de ce point (1) avant que le sang ne vienne contrarier l’opérateur : il va sans dire que ces fils ne sont fermés que plus lard, avec le reste de la suture.

Langenbeck emploie pour les sutures des fils de soie ; ils ferment mieux, dit-il, et sont plus faciles à retirer que les fils métalliques. Il aurait vu des cicatrices déjà effectuées, se rouvrir par le fait des tractions exigées pour l’enlèvement de ces fils (2); toutefois comme les fils métalliques peuvent séjourner plus longtemps dans les tissus sans les ulcérer, il applique habituellement, indépendamment de ceux de soie, deux fils de métal, à savoir : un au milieu de la voûte et un à l’origine du voile; ces ligatures peuvent rester en place plusieurs jours encore après que les fils de soie ont été retirés et jusqu’à une époque où la solidité de la réunion est suffisamment garantie pour que des tractions modérées ne puissent plus en rien la compromettre.

O. Weber, Pitha, Beck, Billroth, G. Simon, ont adopté les fils de soie tant pour la voûte que pour le voile; Warren emploie ces mêmes fils

(1) Dans les fissures unilatérales, la moitié du voile qui correspond au côté adhérent au vomer est presque toujours plus élevée que l’autre, de quelques millimètres ; en plaçant dès le début le fil de la luette, on est plus certain de faire porter la réunion sur des parties bien similaires,

(2) Langenbeck, 2^ mémoire, p. ilx-

SUR l’uranoplastie. 25

préalablement traités durant quelques heures par la teinture de benjoin. Passavant préfère le fil de Florence (Seegras). C’est dire que le tissu de la ligature importe assez peu. Pour nous, après les difficultés que nous avions rencontrées chez notre opéré de l’observation I à l’endroit des fils métalliques, que nous nous étions trouvé dans l’obligation d’enlever prématurément, nous avions dans l’abord renoncé à leur emploi ; mais les avantages comparatifs que nous croyons en avoir retirés depuis lors (obs. 111, IV, V), nous ont engagé à les adopter d’une manière plus générale, surtout pour le voile. La suture métallique est depuis nombre d’années de pratique usuelle en France pour la stapliylorrhaphie ; si nous ne nous trompons, M. Gosselin (1) l’y a le premier appliquée à l’uranoplastie. L’avantage principal de celte suture paraît, comme on le sait, résider plutôt encore dans la finesse des fils que dans l’imperméabilité de leur tissu.

Nous employons des fils d’argent très-légers, presque capillaires, et nous ne rencontrons point d’obstacle pour leur extraction. En ayant soin de développer préalablement avec un petit crochet l’anse métallique du côté où elle a été coupée, la sortie du fil s’opère sans peine aucune, par une traction légère exécutée sur l’autre bout de l’anse.

Il faut pourtant que le sujet s’y prête avec docilité. Chez l’enfant de l’observation VII (trois ans et demi) qui chacjuefois s’agitaitconsidérablementà notre arrivée, nous crûmes prudent de nous aider du chloroforme pour l’exécution de ce petit temps opératoire. A ce jeune âge, où l’on ne pourra guère compter sur la passivité des sujets, celte pratique devra fréquemment sans doute trouver son indication.

Les fils doivent être laissés en place aussi longtemps qu’on le peut, ou qu’on le juge nécessaire. Ceux de soie sont retirés plus tôt que ceux d’argent. Weber, Beck, G. Simon (2) les enlèvent du quatrième au sixième jour déjà. Warren, autrefois partisan de l’ablation hâtive des sutures, y a renoncé, après avoir vu une réunion parfaite du voile se rouvrir complètement au sixième jour, par le seul fait que la bouche du patient avait été à un moment trop largement ouverte pendant l’exploration des parties.

(Ij Gaz. des hôpit., 1862, p. Z|03.

(2) Ce dernier soutient accessoirement les lambeaux au moyen de petits tampons maintenus dans les incisions latérales jusqu’au huitième jour.

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Il y aurait évidemment avantage à pouvoir les sortir le plus tôt possible. Langenbeck, néanmoins, a l’habitude de laisser les fils de soie eux -mêmes, huit, dix et parfois jusqu’à quinze jours. Nous nous sommes en général conformé à cet égard à son précepte. Toutefois, dans un cas où, par le fait d’une appréhension sans doute exagérée, nous avions cru devoir enlever les sutures prématurément, nous avons vu la réunion persister et devenir parfaite, bien que les fils eussent été extraitsaprès quatorze et trente-huit heures déjà (obs. II); cette circonstance donne à ce fait un intérêt particulier, qui nous a engagé à en joindre la relation à celle des autres observations, quoiqu’il se soit agi, pour ce sujet, d’une perforation accidentelle ; on sera peut-être en droit de se demander si la réunion se fût aussi bien maintenue dans le cas où le voile eût été lui-même ouvert en arrière de la suture.

Ainsi qu’on le voit par ce qui précède, la pratique de l’uranoplastie est intimement unie à celle de la staphylorrhaphie. Il importe même, pour la perfection du résultat définitif, que le plus grand soin soit donné à la suture du voile ; l’opérateur devra donc être parfaitement au courant de tout ce qui concerne les procédés de staphylorrhaphie.

g. Dans nos trois premières opérations, nous avions, adoptant en cela les errements de MM. Sédillot (1) et G. Simon, garni les plaies latérales de petits tampons de coton ou de charpie destinés à soutenir les lambeaux sur les côtés et à corroborer de la sorte l’effet des sutures. Nous avons, dans l’observation III, appris à nos dépens que cette pratique n’est pas toujours exempte d’inconvénients, et nous y avons, sauf circonstances exceptionnelles, tout à fait renoncé depuis lors.

h. Chez tous nos sujets, nous avons vu, après le deuxième jour, un enduit blanc jaunâtre, comme couenneux ou purulent, envahir l’intervalle des sutures, en parlant des points de solution de continuité de la muqueuse ; c’est là donc un fait pour ainsi dire normal : il n’y a pas lieu de s’en préoccuper ni d’intervenir, comme l’on pourrait y être enclin, par des solutions astringentes ou caustiques. Quand, vers la fin du quatrième jour, en même temps que le dégonflement des lambeaux commençait à s’opérer, cet enduit superficiel, sorte de suppuration de la couche épithéliale, se dissipait pour laisser place à la couleur franche*

(1) Médecine opératoire, 3® édition, t. II, p. 56

ment rosée des granulations cicatricielles, nous pouvions chaque fois déjà, par l’aspect des parties, juger des points où la réunion serait acquise et de ceux où elle était manquée.

k. Nous avons opéré nos patients dans la position assise, la tête fixée entre les mains d’un aide, les commissures labiales maintenues écartées au moyen des crochets de Langenbeck, sorte d’agrafes adaptées à une bande élastique que l’on passe derrière l’occiput. Interposé, s’il est besoin, entre les rangées dentaires, ce petit appareil constitue chez les enfants un excellent spéculum oris qui nous a paru plus simple à manier que les coins de bois recommandés par Passavant.

Aucun de nos opérés n’a été chloroformé.

Langenbeck, lui aussi, avait jugé préférable, dans les nombreux cas qu’il a traités, de se passer de l’agent anesthésique. H recommande, si l’on était absolument sollicité d’y avoir recours, de ne commencer les inhalations qu’après l’arrêt préalable de l’hémorrhagie produite par les incisions latérales (1).

Field toutefois, dans sa lettre précédemment mentionnée (2), relate deux cas opérés par lui avec le secours du chloroforme : une division congénitale chez une fille de treize ans, et une perforation accidentelle chez une femme de trente-six ans; il parle également d’une staphylorrhaphie simple chez un jeune garçon. Nous-même avons assisté en 1865 à une staphylo-uranoplastie faite avec plein succès par M. Billroth sur un enfant de dix-huit mois, qui resta maintenu durant toute l’opération sous l’influence d’une chloroformisation complète ; le tout se passa sans encombre, et l’opération en elle-même s’en trouva, il va sans dire, de beaucoup accélérée. Aussi nous étions-nous bien proposé, pour l’enfant de l’observation VII (â ans 1/2), d’essayer de l’anesthésie à notre tour; malheureusement l’orifice buccal était, par le fait de circonstances particulières (voy. p. 5ù), si rétréci, qu’il nous sembla inadmissible que les aides dussent pouvoir manœuvrer convenablement, dans un espace aussi restreint, les éponges chargées d’étancher le sang au fur et à mesure de son apparition; cette considération nous détourna de notre projet primitif (â).

(1) 2® mémoire, p. 11.

(2) Med. Times and Gaz, 1862, p. 57 (Gürlt, Jahresbericht, etc., loc, cit,, p. 200).

(3) [M.G. Simon s’est aidé du chloroforme chez la plupart des enfants qu’il a opérés, abstrac-

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