OBSERVATIONS
Les sujets des six premières observations qui suivent et celui de l’observation VIII ont été opérés par nous à la maison de santé des Diaconesses de Mulhouse ; le dernier (obs. X), à l’hôpital de celte même ville ; ceux des observations VII et IX, à leur domicile.
Nous avons donné à l’observation l un peu plus d’extension qu’aux autres, parce que ce cas a présenté d’assez nombreux incidents, et que, d’autre part, en fait d’uranoplasties, il a été pour ainsi dire notre première école.
lion faite seulement de ceux du tout premier âge ; du moins l’a-t-il presque constamment employé durant la première partie des manœuvres (Beitrüge zur plastischen Chirurgie, p. 90).
Nous-même avons employé le chloroforme dans deux cas, opérés avec succès à l’hôpital de Mulhouse et présentés à la dernière séance (9 mai 1869) de la Société médicale du Haut-Rhin une uranoplastie chez une femme de vingt-neuf ans atteinte de perforation pathologique, et une staphylorrhaphie simple, chez un jeune garçon de dix ans ; chez l’enfant de quatre mois et demi dont il a été question p. 11, le chloroforme fut également administré au début, mais nous craignîmes de le continuer pendant toute la durée de l’opération. Si l’anesthésie facilite quelquesuns des temps les plus douloureux, nous devons dire que, surtout en ce qui concerne le voile, la suture se montre plus difficile dans ces conditions, que chez ceux des sujets non chloroformés qui s’y prêtent sans trop de résistance. Ce qui gène davantage presque que le sang, ce sont les mucosités spumeuses qui s’accumulent dans la gorge et que l’on est obligé d’éponger activement tout le temps de l’opération. (Soc. méd. du Ht.-Rhin,m Gaz. méd, deStrasb,, 1869, p. 137).
En Angleterre, les essais de chloroformisation pour la staphylorrhaphie chez les enfants se sont multipliés dans ces derniers temps.
Le docteur F. Smith a présenté l’an dernier à la Société médico-chirurgicale de Londres les résultats de plusieurs staphylorrhaphies pratiquées chez des enfants avec l’aide du chloroforme ; le manuel opératoire se trouve facilité par l’application d’un spéculum de forme spéciale, sorte de bâillon en fort fil métallique, qui se fixe une fois le sujet endormi ; cet instrument est représenté dans le Traité des maladies chirurgicales des enfants de Holmes (irad. franç. par O. Larcher, 1869, p. lZi8).
Nous lisons dans le même ouvrage que le chloroforme a été employé dans des conditions analogues, par MM. Collis, Durham et Buszard. Dans tous ces cas, c’est sur le voile seul que portait l’opération ; il n’y est point question d’uranoplasiie.
Nous voyons enfin, par l’analyse qu’en donne \e Jahresbericht über die Fortschritte der gesammten Medicin fur 1867, Berlin 1868 (t. II, p. Zi51), que Watson a de son côté opéré plusieurs fois des enfants avec le secours du chloroforme {Case of cleft patate ; Edinb, med. Journ. 1867, p. 658)]. {Note additionnelle.)
SUR l’üranoplastie. 29
Observation I. — Division congénitale unilatérale droite, s'étendant jusqu’au rebord alvéolaire, avec écartement osseux de 25 millimètres à l’origine des deux moitiés du voile. —
Guérison de la voûte et du voile avec persistance seulement d’un petit pertuis à la région
incisivale. Cicatrisation incomplète des incisions latérales en arrière.
Louis Gœttschy, vingt-deux ans, d’une complexion en apparence forte, mais d’un tempérament lymphatique, d’une bonne santé habituelle, présente une division congénitale de la voûte et du voile, commençant à un sillon de l’arcade dentaire entre les incisives médiane et latérale du côté droit, puis s’élargissant de suite brusquement, pour occuper la ligne médiane, tout en restant unilatérale droite.
Traces d’un bec de lièvre réuni quatre mois après la naissance. La moitié gauche de la voûte se continue presque verticalement avec le vomer; sa surface est concave; sa plus grande largeur est de 23 millimètres; la moitié droite, à rebord libre, plus plane et moins inclinée, mesure 20 millimètres. L’épine palatine gauche n’est pas de niveau avec l’autre ; elle est déjetée en haut et un peu en arrière; la luette se trouve plus élevée que celle du côté opposé de 5 millimètres environ. Les dimensions de la fente osseuse sont : à son origine, derrière les incisives, 7 millimètres; vers le milieu de la voûte, 20 millimètres ; au niveau des os palatins, à l’insertion du voile, 25 millimètres. Son étendue longitudinale est de 35 millimètres. Les deux moitiés du voile, quand le sujet ouvre la bouche, s’écartent de 28 millimètres.
Nous prîmes le parti d’opérer en deux séances, en commençant par restaurer la voûte, l’écartement des moitiés du voile nous semblant d’ailleurs trop considérable pour que l’on dût songer à d’abord entreprendre la staphylorrhaphie.
Uranoplastie le 19 mai 1864, en présence de MM. les docteurs Weber, Salathé, Kestner et Schœllhammer. Le malade est assis sur un siège plus bas que le nôtre, sa tête maintenue par un aide. Nous avivons à l’aide d’un bistouri convexe, dirigé d’arrière en avant et jusqu’à l’os, du côlé droit à 2 millimètres du rebord maxillaire, du côté gauche à la ligne de démarcation de la muqueuse palatine et de celle du vomer. Ces incisions s’arrêtent à l’insertion du voile, dont les bords sont respectés.
Les incisions latérales, longeant le côté interne des dents, depuis la dernière molaire jusqu’à la canine à droite et l’incisive latérale à gauche, déterminent ensuite deux lambeaux qui sont détachés sans aucune peine des surfaces osseuses, de dehors en dedans, au moyen des leviers appropriés.
N’étant point à cette époque en possession du bistouri courbe sur le plat, employé par Langenbeck pour détacher l’insertion postérieure du voile, nous nous servons pour ce temps opératoire d’un bistouri boutonné droit et de ciseaux courbes introduits le long du bord inférieur de l’os palatin, et agissant en arrière sur la muqueuse qui de la face postérieure du voile se continue avec celle des fosses nasales postérieures.
Cette section a pour résultat immédiat le rapprochement des deux lambeaux, qui se rabattant horizontalement sur la ligne médiane viennent se toucher d’eux-mêmes dans la moitié antérieure, tandis qu’en arrière, malgré de profondes incisions à travers toute l’épais.'^eur du voile continuant derrière la dernière molaire et dans une étendue de plus d’un centimètre celles des rôtés de la voûte, le contact ne peut être exactement obtenu qu’à l’aide d’un certain degré de tension que l’application des sutures atténue, mais ne fait pas complètement disparaître.
La cause de ce reste de tension provenait du soin extrême que nous avions mis à ménagerie point d’émergence de l’artère palatine supérieure, et par conséquent à limiter le décollement en cet endroit. Nous reviendrons plus tard sur ce détail opératoire (voy. p. 36).
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Application de neuf points de suture, à l’aide de l’aiguille de Langenbeck ; les trois inférieurs, dont l’un au bord supérieur du voile, sont métalliques; les autres, de soie. La fissure se trouve entièrement fermée, sauf à la partie antérieure un petit orifice que nous n’eussions pu supprimer entièrement qu’en donnant plus de mobilité encore aux lambeaux et en prolongeant à cet effet vers devant les incisions latérales déjà sufiisamment étendues.
Une hémorrhagie assez forte, arrêtée par une injection d’eau glacée, s’était produite, du côté gauche seulement, au moment de la section de l’adhérence postérieure du voile à l’os palatin (lésion probable de l’artère palatine).
L’opération, commencée à trois heures de l’après-midi, avait duré deux heures.
Trois heures après l’opération, les lambeaux, d’abord pâles et même de teinte quelque peu livide, avaient repris bonne couleur. Le malade avait un peu dormi et avait avalé son bouillon sans difficulté.
Le lendemain, 20 mai, la nuit a été bonne, pas de fièvre, pouls 80. Rougeur et gonflement des lambeaux modérés. Plaies latérales largement béantes.
Le 21 (troisième jour), le gonflement de la nouvelle vuûte est un peu plus marqué; mais il n’offre pas, à beaucoup près, les proportions notées par Langenbeck, dans les observations duquel ce gonflement, dû au périoste, présentait d’habitude un degré tel que dès le deuxième ou troisième jour les incisions latérales s’en trouvaient à peu près comblées. Ici les plaies latérales, toujours encore très-larges, laissent voir l’os à nu ; elles sont blafardes, couvertes d’un enduit comme pultacé. Le voile est gonflé, déglutition gênée, mais pas trop douloureuse. Même état du pouls (8û). Liséré violacé, livide, le long des trois sutures inférieures, spécialement du côté gauche ; la dernière commence à ulcérer les tissus.
Le 22 (quatrième jour), la suture inférieure a coupé; la plaie offre à ce niveau le même aspect pultacé qu’aux plaies latérales. On la touche, ainsi que les plaies latérales, avec une solution de nitrate d’argent au vingtième.
Le 23 (cinquième jour), l’ulcération tend à monter le long des sutures; on enlève quatre des fils; du côté gauche, le bord interne du lambeau dans la partie'corre.spondant aux trois sutures inférieures, se détache tout d’une pièce. Nous éprouvons certaines diificullés à retirer ces fils-là, qui, on se le rappelle, sont métalliques. Les plaies latérales commencent à se déterger ; elles se sont déjà rétrécies à la hauteur de la dernière molaire, où leur écartement était le moindre par suite du point d’adhérence des lambeaux au trou palatin. Pour combattre la traction qui en résulte sur les lambeaux, des boulettes de charpie sont introduites entre le bord externe de ceux-ci et la’ voûte du côté de la série dentaire.
Le 26 (huitième jour), le dernier fil est enlevé. Les plaies se sont favorablement modifiées. Le pansement à la charpie est continué dans le but d’assurer le contact des lambeaux.
Nous retirons également bon parti d’un petit appareil prothétique construit conformément à l’indication qu’en a formulée, à un point de vue plus général, M. Sédillot dans sa communication du 2 novembre 1863 à l’Académie des sciences, à l’effet de soutenir la voûte de bas en haut. C’est une languette de gutta-percha, se fixant en avant aux dents incisives, et susceptible de fournir un appui dont le degré et la direction peuvent être aisément réglés, puisqu’il suffit de chauffer la plaque à la flamme d’une bougie pour la ployer à volonté.
Nous conservons en définitive un pont solide de 11 millimètres, en arrière duquel 17 millimètres de la suture se sont rouverts; en avant, où le premier fil a coupé également, l’ouverture qu’avait laissée intacte l’opération s’est agrandie et mesure en longueur 8 millimètres.
A la sortie du malade (vingt-septième jour), les incisions latérales n’étaient pas entièrement cicatrisées; il y avait encore de chaque côté, à la hauteur du pont, un trajet communiquant avec la cavité nasale.
Deuxième opération le 23 septembre 186Zi.
Voici quel était à ce moment l’état des parties. Les lambeaux périostiques, maintenus qu’ils étaient par la portion restaurée de la voûte, se sont réappliqués presque horizontalement contre le plan oblique des os, en sorte que leur bord interne a dû s'incurver vers en haut, en même temps que leur bord externe s’est élevé, laissant entre lui et son insertion primitive aux dents un espace (de 8 à 10 millimètres) qu’est venue remplir une muqueuse de nouvelle formation avec laquelle il se continue sans démarcation bien tranchée. Cette muqueuse paraît en effet parfaitement organisée, et à part une épaisseur un peu moindre, l’on ne saurait de prime abord la distinguer de la muqueuse normale. La surface de chacun des anciens lambeaux est un peu bombée transversalement : résultat probable de l’action contentive prolongée de la charpie dans les plaies latérales.
L’oriflce situé en avant du pont a la forme d’un triangle à sommet obtus, dont la base, limitée par la gencive des incisives médianes, mesure 5 millimètres, et dont les côtés seraient représentés sur une longueur de 8 millüuôtres par le bord interne, arrondi, des lambeaux. En arrière du pont, la fissure cou)mence par un angle très-arrondi et offre de suite à ce niveau une largeur de 12 millimètres; sa longueur jusqu’à la naissance du voile est de 17 millimètres; l’écartement est en cet endroit de 19 millimètres, de sorte que les parties y ont subi un rapprochement de 6 millimètres. Les deux moitiés du voile se correspondent à peu près exactement, tandis qu’avant l’opération la luette gauche était d’un demi-centimètre plus élevée que celle du côté droit.
La grande largeur de l’angle de la fissure en arrière du pont devait faire craindre que l’on ne se trouvât forcé, pour arriver à faire converger en avant les faces d’avivement, d’entamer dans une grande étendue cette portion déjà acquise de la voûte ; aussi résolûmes-nous de décoller préalablement les lambeaux avant de les aviver, espérant bénéficier de la sorte d’une partie de l’enroulement de leur bord interne : nous devions juger ensuite, suivant l’état des parties après cet acte préliminaire, s’il y aurait lieu de porter la réunion sur le palais seulement, ou si l’on pourrait procéder du même coup à la staphylorrhaphie.
Uranoplastie et staphylorrhaphie, avec l’assistance de MM. les docteurs Klippel et Schœllhammer. Les incisions latérales sont conduites jusque dans les côtés du voile, à partir de la première petite molaire à droite et de la canine à gauche ; nous y comprenons de chaque côté une bande du périoste de nouvelle formation, afin de donner le plus de largeur possible aux lambeaux. Le décollement ne présente quelque difficulté que le long du bord interne de la fissure, où nous avons, à défaut d’avivement préalable, à traverser à l’aide d’un instrument mousse toute une ligne d’adhérences cicatricielles.
11 n’y eut lors, du dégagement de la région des trous palatins, qu’une hémorrhagie minime ; ce dégagement fut opéré cette fois-ci d’ime manière complète et sans s’inquiéter de l’artère. La section le long de son insertion palatine de la muqueuse postérieure du voile, pratiquée avec beaucoup plus de facilité que la première fois grâce au bistouri à lame courbe sur le plat de Langcnbeck, donna également peu de sang. L’un des lambeaux (le droit) se trouva légèrement entaillé latéralement par le tranchant supérieur de l’instrument par suite d’un mouvement brusque du sujet.
Les lambeaux très-épais, comme infiltrés de substance plastique, étaient si raides que pour arriver à les affronter sans tension aucune, il fallut dégager dans plus de la moitié de leur hauteur les attaches latérales du voile. Les deux moitiés de cet organe se touchant alors presque d’elles-mêmes, nous pensâmes devoir les réunir également, et nous fîmes à l’aide d’un ténotome à double tranchant l’avivement de la fente entière, en procédant de bas en haut à partir des
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luettes. Le bord interne des lambeaux périostiques était si résistant qu’il nous fut impossible de le dérouler et que nous dûmes l'exciser en entier avec la cicatrice (1).
La partie médiane du pont, moins épaisse que les parties latérales, se détendit par suite du nouveau décollement, au point que l’angle très-obtus de la fissure s’effaça presque entièrement et qu’il suffit d’y prolonger les incisions, de û à 5 millimètres pour, avoir]un contact très-régulier des faces d’avivement. Ce temps de l’opération permit de constater que le périoste de la portion réunie, bien que dur et épais, ne présentait (après quatre mois) aucun indice encore de réelle ossification.
Application à l’aide de l’aiguille de Langenbeck de neuf fils, dont cinq sur le voile ; nous nous servîmes cette fois-ci pour toutes tes sutures de fils de soie, en raison des difficultés que nous avait présentées à la dernière opération l’extraction des fils métalliques.
Bourdonnets de cbarpie dans les plaies latérales ; ces plaies étaient très-larges : les apophyses palatines des maxillaires s’y apercevaient entièrement dénudées.
Les suites de l’opération furent satisfaisantes. La réaction resta légère, la fièvre à peu près nulle, le gonflement bien notable seulement au niveau du voile. Le bord externe des lambeaux palatins se sphacéla toutefois dans toute la partie correspondant à la muqueuse de nouvelle formation, et les plaies latérales gardèrent plusieurs jours l’aspect blafard etcouenneux qu’elles avaient offert déjà après la première opération.
Le fil inférieur coupa le troisième jour; le fil suivant qui maintenait la racine de la luette, commençant à ulcérer le côté gauche, fut retiré le quatrième jour. Le contact resta parfait au niveau des autres sutures et la réunion s’y opéra régulièrement (2).
Les fils furent enlevés ; le cinquième dès le sixième jour; les sixième et septième, au huitième jour, et les quatre premiers, le dixième jour. Une fistule ulcéreuse qu’avait produite au haut du voile le côté gauche de la cinquième suture, se ferma spontanément peu de jours après.
Le défaut de souplesse de la nouvelle voûte, en faisant obstacle à son rapprochement des parois osseuses, devait nécessairement retarder la guérison des plaies latérales. Du côté du voile toutefois, elles étaient en grande partie comblées au bout de la troisième semaine, et la voûte s’en trouvait d’autant remontée ; à droite, où par suite de l’inclinaison moindre du rebord osseux la surface d’adhéreuce était plus étendue, la cicatrisation paraissait même devoir déjà se faire dans la partie correspondant au palais ; mais à gauche où les surfaces de contact étaient forcément plus restreintes, l’occlusion menaçait de devoir être très-lente ; la double largeur des lambeaux suffisait d’autre part tout juste à obturer la fissure en arrière, et il était à craindre qu’en abandonnant les choses à elles-mêmes, le retrait cicatriciel du côté droit n’attirât le pont de manière qu’il ne restât plus assez de substance pour couvrir le rebord osseux
(1) Mieux vaut donc, dans des cas de ce genre, aviver d’emblée et avant le décollement ; on s’évitera de la sorte, pour le détachement des lambeaux au bord de la fissure, une complication inutile du manuel opératoire.
(2) Nous ferons remarquer que la grande raideur des lambeaux périostiques maintenait ceux-ci fortement écartés des os, au point qu’il était aisé, à la limite postérieure de la fissure et surtout à gauche où l’apophyse palatine présentait une inclinaison presque verticale, de passer le doigt entre le rebord osseux et la face postérieure du nouveau pont : de cette disposition il résultait que le voile était pressé contre la langue, circonstance qui sans doute n’est pas étrangère à la désunion de la luette dont l’affrontement avait été opéré avec assez d’exactitude pour que la guéri.son y semblât plus assurée peut-être qu’en aucun autre endroit de la ligne de suture.
SUR l’ura.noplastie. 33
gauche. Pour obvier à cet inconvénient, nous fîmes construire par M. Sclirott, l’habile dentiste qui nous a fourni les plâtres moulés, un obturateur en caoutchouc durci, en forme de voAte, s’adaptant aux dents, et qui par une pression que nous pouvions graduer devait appliquer peu à peu contre la surface granulante de l’os la moitié gauche du pont dont le bord commençait à s’enrouler et à s’infléchir en haut. Cet appareil, appliqué le vingt-sixième jour, ne détermina un peu de gène et d’irritation locale que les trois premiers jours, et sembla produire l’effet que l’on en attendait. Sept semaines après l’opération, la voûte était presque accolée à l’os; l’incision latérale gauche s’était considérablement rétrécie ; son extrémité postérieure, si large dans les premiers jours que l’on pouvait y conduire le doigt dans la cavité nasale, s’était réduite au point de n’admettre qu’un fort stylet de trousse.
Lorsque le 12 décembre I86Z1 nous entreprîmes l’occlusion de l’orifice antérieur, cette incision latérale gauche, encore ouverte en arrière dans une étendue de 7 millimètres, était devenue un espace linéaire compris entre la face postérieure de la voûte nouvelle et le bord de l’ancienne fissure.
En décollant en avant les lambeaux, nous vîmes que le rapprochement sur la ligne médiane de ses points d’attache antérieurs faisait bomber vers en bas l’ensemble de la voûte, adhérente de chaque côté à sa partie moyenne, et que l’incision latérale droite que nous croyions fermée, tant était étroit son accollement contre la surface osseuse, avait eu également ses bords cicatrisés isolément en arrière, dans la même étendue environ que la gauche (G à 7 millimètres).
Un seul point de suture suffit à établir le contact des parties; il fut enlevé le septième jour. La réunion paraissant dans de bonnes conditions, nous crûmes pouvoir autoriser le patient à aller, au dixième jour, faire une courte visite à sa famille à quelques lieues de Mulhouse; seulement nous crûmes devoir par précaution lui faire remettre la plaque de soutien qu’il avait portée lors de la précédente opération. La pression de cet appareil, dont l’adaptation n’était plus, par suite du changement de rapports des parties, aussi exacte qu’auparavant, fut-elle trop forte, ou l’adhésion des lambeaux n’avait-elle peut-être point été aussi complète que nous ne l’avions jugé? toujours est-il qu’au retour du patient, deux jours après, nous constations à la partie antérieure de la plaie une fente étroite qui augmenta les jours suivants jusqu’à la dimension du calibre d’un stylet de trousse ; la plus grande partie toutefois resta cicatrisée.
Le 18 janvier 1865, la suture de l’extrémité inférieure du voile fut complétée (deux fils de soie) et obtenue sans encombre.
Trois mois plus tard, nous examinions le sujet derechef, et l’état des parties était ce qu’il est resté depuis lors.
De cette vaste division, il n’y a plus qu’un pertuis du calibre d’un stylet, que plusieurs cautérisations au fer n’ont aucunement modifié ; comme il est situé à la partie tout antérieure, juste en arrière des incisives correspondantes, on ne l’aperçoit que lorsque le sujet renverse la tête en arrière.
De là jusqu’à l’extrémité du voile, la cicatrice est parfaitement unie, solide, régulière.
L’adhésion latérale de la nouvelle voûte ne s’est point complétée. Dans une étendue de 6 à 7 millimètres, comme nous l’avons dit plus haut, il n’y a qu’un accolement de la face postérieure des lambeaux contre les parois osseuses ; mais l’application en est si étroite, que du côté droit il faut simultanément déprimer la face supérieure de la voûte au moyen d’une sonde rigide passée par le nez, pour pouvoir à ce niveau introduire latéralement une fine épingle ou une mince lame recourbée, dans le champ de l’ancienne fissure. A gauche, c’est également un espace linéaire ; son extrémité postérieure, qui formait encore, lors de l’opération dernière ( 12 décembre), un petit orifice arrondi admettant un stylet, s’est entièrement effacée ; il s’eSt
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opéré en ce point un resserrement des os eux-mêmes, car les plaques de soutien qui se fixaient autrefois exactement au bord interne des dents sont devenues trop larges, et il est aisé de s’assurer que les arcades dentaires se sont rapprochées de 2 à 3 millimètres.
La muqueuse de nouvelle formation qui recouvre sur les côtés les faces osseuses semble une membrane bien organisée, seulement moins épaisse et un peu plus foncée que celle dont ont été constitués les lambeaux autoplastiques.
L’exploration de la voûte, au point de vue de la régénération osseuse, donne le même résultat qu’en septembre dernier ; son tissu est dense et résistant, mais les aiguilles à acupuncture le traversent; il n’y a point là d’ossification.
Nous eussions selon toute probabilité, pour parfaire définitivement la cure, eu recours encore à une petite opération complémentaire à l’égard du pertuis de la région incisivale ; mais quelques mois plus tard, des incidents de la plus haute gravité pour notre patient, vinrent rejeter sur un plan secondaire l’intérêt qui s’attachait à notre succès uranoplastique.
Fin août 1865, pendant son travail de mécanicien, le sujet eut l’œil gauche crevé par un éclat de cuivre ; consécutivement se développa à l’œil droit une iridochoroïdite sympathique. L’énucléation du globe gauche que nous pratiquâmes bientôt après n’arrêta qu’imparfaitement la marche des accidents, que deux iridectomies faites successivement à l’œil droit ne parvinrent pas non plus à enrayer suffisamment. Aujourd’hui notre malheureux opéré est à peu près aveugle; pourtant nous espérons qu’une tentative pourra encore être faite peut-être sur cet œil.
Le malade a dans cet intervalle (seize mois) subi trois traitements mercuriels poussés jusqu’à salivation ; les parties auloplastiées n’en ont éprouvé aucune atteinte. Par contre, les parois osseuses recouvertes de muqueuse de formation nouvelle sont à plusieurs reprises devenues le siège d’ulcérations superficielles, qui ont guéri depuis lors.
Réflexions. — 1. Le peu de réactron générale et le degré minime de gonflement des lambeaux périostiques après les deux séances opératoires principales, doivent être attribués au lymphatisme qui, malgré sa bonne santé habituelle, faisait le fond du tempérament du sujet, et dont témoigne bien en outre l’évolution déplorable des accidents inflammatoires dont l’œil droit a été en dernier lieu le siège.
II. On pourrait être porté à reconnaître la même cause à la noncicatrisation de la partie postérieure des incisions latérales. Nous estimons toutefois que cette particularité provient surtout des conditions mêmes dans lesquelles se présentaient les lambeaux. En effet, leur grande roideur, résultat de l’infiltration plastique consécutive au premier décollement, les maintenait d’autant plus écartés des bords osseux, qu’il avait fallu faire, dans l’intérêt de la réunion, de larges débridements latéraux dans le voile ; en outre, leur double largeur dépassant à peine celle de la fissure, en arrière, les surfaces granularités en rapport y étaient très-restreintes ; l’insuccès partiel de la première opération avait diminué la largeur du nouveau pont de plus d’un centimètre,
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à savoir, pour chaque lambeau, l’espace enlevé par le travail ulcératif jusqu’à la ligne des points de suture, puis le bord cicatriciel incurvé que l’on avait dû enlever pour l’avivement à la deuxième séance opératoire. Nous ajouterons que, toujours par le fait de l’étroitesse des parties mobilisées, c’était exclusivement avec la muqueuse de nouvelle formation se produisant sur les os à nu, que devaient se souder les parties granulantes des lambeaux, circonstance évidemment exceptionnelle et bien moins favorable que quand les granulations poussées par le bord alvéolaire de la plaie peuvent contribuer au recollement de la voûte. Il est juste de dire pourtant que les adhérences cicatricielles contractées par les côtés des lambeaux au devant du point resté ouvert, s’y sont aussi produites uniquement avec la nouvelle muqueuse.
III. Le rapprochement consécutif des os en arrière a été remarquable. Trois mois déjà après la dernière opération, nous avions constaté que les plaques de soutien ne s’adaptaient plus aux dents et qull s’était opéré à ce niveau un resserrement de 2 à 3 millimètres. Deux ans plus tard (février 1867), en faisant prendre l’empreinte de la bouche pour la pièce en plâtre destinée à représenter le résultat définitif, nous nous sommes aperçu, à notre grand étonnement, que le rapprochement des arcades dentaires en arrière avait augmenté au point d’atteindre 7 millimètres ; en même temps la surface de la voûte nouvelle qui, comme nous l’avons dit, n’est en arrière qu’appliquée contre les os à l’instar d’un obturateur, paraît s’être légèrement bombée dans le sens transversal.
IV. Si, après les résultats si catégoriques de MM. Ollier et Langenbeck, l’innocuité de la dénudation osseuse pouvait avoir besoin encore de confirmation clinique, peu de cas assurément la fourniraient mieux que le nôtre. On y voit, en effet, les deux rebords maxillaires entièrement mis à nu, se recouvrir (et même, dans une certaine portion pour la deuxième fois) d’un nouveau périoste, sans accompagnement d’aucune exfolialion nécrosique.
Faisons remarquer ici que, si l’on peut être en droit de fonder, avec M. Sédillot (1), certaines espérances sur les ressources que l’autoplastie pourrait retirer pour la suite de ce nouveau périoste, ce ne
(1) Académie des sciences (31 août 1863), Gazette des hôpitaux, 1863, p. /|20, et Médecine opératoire, 3® édition, t. II, p. 56.
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devra en tout cas devenir possible qu’au bout d’un temps assez long, puisque dans notre cas le périoste de nouvelle formation n’avait point encore, après plus de trois mois, acquis une vitalité suffisante pour résister au décollement, et pouvoir participer utilement à la constitution des lambeaux.
V. L’insuccès partiel de notre première opération a été très-certainement occasionné par le reste de tension due à l’insuffisance du décollement au voisinage des trous palatins : cette exécution défectueuse avait été le résultat d’une interprétation erronée de notre part d’un point resté un peu confus dans le travail de Langenbeck. Nous avions été frappé, en lisant ses deux mémoires, de l’importance extrême que l’auteur paraissait attacher à éviter la lésion de l’artère palatine supérieure. Le principal avantage de la direction donnée à l’incision latérale on arrière serait « qu’elle épargne le point d’émergence du vaisseau » (1" mém., p. 2/H) ; dans le décollement du périoste, « la région du trou p.alatinest soigneusement respectée » {ibid., p. 2/il), et c’est par le maintien intégral, assuré de la sorte, des deux sources artérielles des lambeaux (l’artère naso-palatine reste dans le pont incisival) que leur vitalité se trouverait sauvegardée. Langenbeck revient sur ce point à diverses reprises, et dans ces passages c’est toujours de l’avantage de la conservation de l’artère au point de vue de la vitalité des lambeaux, mais non au point de vue de l’hémorrhagie, qu’il paraît se préoccuper. Nous avions quelque peine à concilier celte donnée avec ce fait que l’incision devrait être conduite en dedans de l’apophyse ptérygoïde, laissant par conséquent l’artère en dehors des lambeaux, et c’est ce qui nous a empêché, alors qu’opérant l’uranoplastie pour la première fois nous nous appliquions à nous entourer de toutes les précautions nécessaires, de passer outre, bien qu’il nous semblât à priori bien douteux que Tarière pût être ménagée dans le lambeau même, du moment où un glissement latéral un peu notable devrait être opéré pour l’affrontement des parties sur la ligne médiane.
Depuis lors, nous avons appris par M. Billroth, le tenant lui-même du professeur Lücke de Berne, ancien chef de clinique de Langenbeck, que le chirurgien de Berlin s’attache effectivement à éviter le point d’émergence de Tarière palatine, et que, pour le faire avec plus de certitude, il exagère même la direction en dedans de son incision, de telle
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façon que cette incision, longeant le bord interne des dents, s’en écarte par un coude assez franc au niveau de l’avant-dernière molaire, pour se porter en dedans de l’apophyse ptérygoïde — en convergeant par conséquent à ce niveau avec celle du côté opposé — et se continuer en arrière dans le voile vers le tiers environ de sa largeur, mais non point directement à ses limites externes, ainsi que l’indiquerait la planche de la page 17 du deuxième mémoire et que cela semblerait également résulter du texte même d’un passage où il est dit que « les incisions s’en vont divergeant en arrière » (ibid.^ p, 17).
La direction en dedans indiquée ci-dessus est la seule manière d’éviter à coup sûr l’origine de l’artère, si tant est, point que nous discuterons plus loin (voy. obs. IV et V, p. 49), qu’il y ait avantage à conserver cet endroit intact. Il est impossible de ménager l’artère dans le lambeau, en laissant fixe son point d’émergence; et d’ailleurs, dans le cas même où le décollement l’eût épargné, le vaisseau ne se trouverait-il pas forcément lésé dans la section de l’insertion postérieure du voile, laquelle doit avoir lieu sur toute la longueur de l’ôs palatin? Il faudra donc se donner pour règle de dégager franchement et complètement les tissus sans se préoccuper de l’artère, que l’incision, respectant son émergence, la lèse simplement sur son trajet, ou qu’elle l’entame à son origine même.
Les succès que nous avons obtenus dans les cas où l’artère avait été évidemment sacrifiée dès sa sortie de l’os, prouvent que la conservation de l’émergence du vaisseau n’a nullement l’importance que lui attribue Langenbeck (1), et que du moment où la continuité existe en avant, au niveau du rameau naso-palatin, les anastomoses avec le voile dont les piliers restent intacts, suffisent en arrière à sauvegarder les conditions circulatoires des lambeaux. Nous irons plus loin : il est des cas où, pourvu qu’une communication capillaire suffisamment étendue existe avec la gencive en avant, la présence du rameau naso-palatin lui-même ne serait plus indispensable pour garantir le maintien de la circulation ; nous voulons parler de ceux où, comme dans les observations VI et Vil,
(1) M. Sédillot déjà, dans le cas dont il a communiqué en 1863 la relation à l’Académie des sciences, partageait sur ce point de doctrine la manière de voir que nous défendons ici, car en répartissant, dès le début, l’occlusion de sa fissure sur trois séances opératoires, il partait surtout du principe admis à priori, de la division forcée des grandes artères palatines.
38 J. KHRIIAIVM. — ÉTUDE
l’os intermaxillaire et la partie antérieure du vomer ont été précédemment sacrifiés dans l’opération du bec de lièvre. Nous n’avons pas eu l’occasion d’examiner nécroscopiquement des pièces de ce genre, ni de prendre connaissance de mémoires spéciaux traitant ce sujet d’anatomie; il y a lieu pourtant de se demander ce que devient dans ces cas la distribution artérielle antérieure de la voûte : il se produit sans nul doute, complémentairement, un renforcement des capillaires, mais leur ensemble représente- t-il toujours absolument le tronc naso-palatin qui manque?
Observation II. — Perte de substance syphilitique de 21 millimètres d'étendue dans son
grand diamètre, chez une femme de cinquante-deux ans. Extraction prématurée des sutures.
— Guérison.
S. H., 52 ans, était atteinte depuis dix-sept années d’une perforation syphilitique de la voûte, pour laquelle elle portait un obturateur en platine, parfaitement adapté au début, mais dont la perle successive de toutes les dents avait fini par rendre l’application impossible. L’indigence de la malade la privant de la ressource d’un râtelier à ressort que l’on eût pu encore lui confectionner dans le.butd’y articuler l’obturateur, celle-ci se voyait réduite à garder désormais, sans palliatif possible, une infirmité qui rendait sa parole presque totalement inintelligible. C’est dans ces circonstances que notre intervention fut sollicitée ; elles nous parurent constituer une indication impérieuse, bien que les conditions dans lesquelles allait se présenter l’opération fussent ;en apparence très-peu favorables. La patiente, en effet, ayant vécu dans la misère depuis de longues années, était d’une constitution chétive, délabrée; elle était atteinte en outre d’une bronchite chronique. Il était d’autant plus à craindre que les jUssus ne rencontrassent point, après leur affrontement, les éléments d’une réaction suffisante, que la perforation étant située obliquement de façon à empiéter du côté gauche sur l’arcade dentaire, il devait devenir forcément nécessaire de dépasser la ligne médiane en avant, et de couper dès lors l’artère nasopalatine dans la confection du lambeau droit.
L’ouverture, de forme irrégulièrement ovalaire, mesure dans son diamètre longitudinal 21 millimètres, et dans son diamètre transversal lû millimètres; ses bords sont dépressibles sur une largeur de 3 à û millimètres, sauf en avant à gauche, en sorte que la perte de substance osseuse se trouve dépasser dans cette proportion les dimensions apparentes de la perforation. Le vomer coupe l’extrémité droite de l’ovale, de telle façon que la partie correspondant à la fosse nasale droite ne présente guère que Zi millimètres de largeur, tout le reste appartenant à la fosse nasale gauche.
Uranoplastie, le h novembre 186Zi, en présence de MM. Weber, Schœllhammer et Scbrott. Deux incisions courbes circonscrivent la perforation, en se rejoignant en avant et en arrière de son grand diamètre ; en arrière, on les prolonge de près d’un centimètre pour obtenir après le décollement une ligne de réunion régulière. L’incision latérale droite est conduite le long du rebord alvéolaire jusqu’au delà de l’incision médiane en avant ; l’incision latérale gauche, parallèle au bord correspondant de la perforation, part en avant de la crête même de l’arcade dentaire et arrive en arrière jusque près de la ligne médiane vers l’insertion du voile. Hémorrhagie abondante, tant d’un côté que de l’autre, plus abondante que chez le sujet n° 1, opéré de
SUR l’uranoplastie. 39
division congénitale; Peau glacée l’arrête néanmoins. Le décollement du périoste permet l’affrontement exact des bords avivés, que cinq points de suture (fils de soie) maintiennent en contact sans tension aucune. Boulettes de charpie dans les plaies latérales.
L’opération, fréquemment interrompue par suite de la pusillanimité du sujet que l’on dut, pour ainsi dire, maintenir de force sur son siège, avait duré un peu moins d’une heure. La patiente, très-affaiblie, fut mise au lit. Du vin et une alimentation tonique lui furent prescrits.
A notre visite du lendemain matin, grand affaissement, pouls 70. Tout l’espace compris entre les sutures présente un aspect gris noirâtre, de même que les bords des plaies latérales. Nous craignons un commencement de mortification, et cet élément nous paraissant dés lors dominer la situation, nous pensons devoir supprimer la pression des sutui es sur les lambeaux ; séance tenante, nous enlevons les trois fils du milieu; le jour d’après, le fd suivant, en même temps que nous renforçons les tampons de charpie des plaies latérales. Le fil supérieur seul est laissé. Cautérisation superficielle avec une solution de nitrate d’argent, au 20'“^ Vin de quinquina. Alimentation.
Le quatrième et le cinquième jour, les parties suspectes commencent à se déterger ; on voit sur les côtés déjà que l’on n’a eu affaire qu’à une exfoliation superficielle, et quand du sixième au septième jour cet enduit noirâtre (qui pour le lambeau gauche avait été une véritable eschare dont la réparation exigea près de quinze jours) vint à disparaître de la région des sutures, nous pûmes constater à notre grande satisfaction que la muqueuse n’était entamée que dans une épaisseur minime, et qu’au-dessous la réunion était parfaite. Le fil supérieur fut ôté le huitième jour. On continua les tampons de charpie jusqu’au quinzième jour.
Tandis que l’incision latérale droite était peu après entièrement fermée, l’incision latérale gauche beaucoup plus béante que la droite, en raison même du déplacement du lambeau en partie emprunté à l’arcade dentaire, mit un temps extrêmement long à se cicatriser. Longtemps resta une ouverture par laquelle on pouvait passer latéralement un stylet de trousse, et qui au bout de huit mois, après plusieurs cautérisations, avait encore la forme d’une petite boutonnière de 1 à 2 millimètres de longueur, mais dont les bords étroitement rapprochés étaient devenus contigus. Il n’en résultait d’ailleurs aucun inconvénient pour le sujet, dont la parole, redevenue régulière sitôt après l’opération déjà, est depuis lors tout à fait normale.
La cicatrisation définitive de cet orifice latéral ne put être constatée qu’après plus d’un an.
La portion restaurée est restée souple, dépressible, et n’offre point cette résistance, due à l’induration du périoste, que nous avons constatée pour tous nos cas de division congénitale.
Réflexions. — Ce succès, obtenu dans des conditions certes peu propices en apparence, doit donner la plus grande confiance dans les résultats que l’on est en droit d’attendre de l’uranoplastie périoslique. Nous doutons presque qu’en l’absence du périoste la circulation se fût suffisamment rétablie dans les lambeaux : c’est apparemment dans leur partie profonde que l’adhésion se produisit dès l’abord, et se maintint malgré l’extraction prématurée des sutures.
Relativement au mobile qui avait,, dans cette circonstance, provoqué notre détermination, nous pensons que nous n’avions eu affaire qu’à un processus analogue à cet état pseudo-couenneux que nous avons vu, chez tous nos sujets opérés depuis lors, se produire superficiellement
40 jr. EnRiiAMrv. — étude
autour des sutures durant les premiers jours, et auquel l’âge et la débilité constitutionnelle du sujet avaient sans doute imprimé ici un cachet particulier, en lui donnant cet aspect gris noirâtre qui en avait fait une véritable eschare superficielle. Nous sommes convaincu, aujourd’hui que ce point de la question nous est connu, que cet état ne récélait point le danger que nous avions pensé, et que nous eussions pu sans inconvénient nous dispenser de sortir nos fils après 14 et 38 heures déjà.
Toujours notre fait a-t-il son côté instructif, en ce qu’il prouve que le maintien prolongé des sutures est plutôt une précaution utile qu’un élément indispensable du succès. Rien ne prouve pourtant, nous le répétons (p. 26), que nonobstant la contention des plaies latérales, la réunion se fût aussi bien maintenue avec un voile lui- même séparé.
Parmi les complications qui peuvent survenir à la suite de l’uranoplastie, Langenbeck en a signalé une, devenue dans certains cas assez grave pour entraver les résultats de l’opération : nous voulons parler de la sécrétion exagérée de mucosités nasales très-épaisses, gélatiniformes, d’autres fois comme purulentes, coïncidant fréquemment avec une inflammation plus ou moins étendue de la suture, et sous l’influence de laquelle il avait vu celle-ci se désunir en tout ou en partie.
Cette sécrétion muqueuse se produit toujours à un degré plus ou moins marqué, tant à la surface des lambeaux, que dans les cavités nasales d’où on la voit se faire jour à travers les plaies des côtés. Dans les cas ordinaires, elle ne fournit aucune indication spéciale ; quand elle s’accentue davantage, elle peut réclamer des gargarismes ou des injections astringentes (voy. obs. V, p. hl). Ce n’est que sa surabondance qui constitue une éventualité fâcheuse.
Dans le cas ci-après, la complication dont il s’agit s’est présentée, et est venue, par un mécanisme différent, il est vrai, et dont la responsabilité nous incombe, compromettre un succès qui semblait devoir être complet.
Observation III. — Division congénitale unilatérale droite, avec écartement osseux de 18 millimètres. — Guérison restée incomplète,
Jean Franlz, cordonnier, ving'.-neuf ans, peu vigoureux, lymphatique, mais à part cela bien portant, est atteint d’une division congénitale, unilatérale droite, occupant la presque totalité de la voûte, sans néanmoins entamer le rebord alvéolaire. Le bec de lièvre, réuni une première
SUR L URANOPLASTIE.
fois peu après la naissance, a été opéré à nouveau et avantageusement corrigé, il y a six ans par M. E. Bœckel à Strasbourg. La fissure mesure en largeur, au niveau des épines palatines, 18 millimètres ; en longueur, 28 millimètres; écartement des deux moitiés du voile à leur milieu, 2 centimètres. Les faces des rebords maxillaires sont un peu inclinées; elles mesurent en largeur 19 à 20 millimètres.
Il fut décidé que l’on opérerait en deux temps, le premier consacré à la voûte, et 1a suture du voile devant faire l’objet d’une opération subséquente.
Uranoplastie le 10 mars 1865, en présence de MM. Keslner, Schœllliammeret Schrolt. Les incisions latérales, prolongées en arrière à travers les muscles du voile, sont conduites en avant, à droite jusqu’à la dent canine, à gauche jusqu’à l’incisive latérale correspondante. Le périoste est décollé dans toute son étendue, y comprise la région des trous palatins; la muqueuse postérieure du voile est ensuite sectionnée. Hémorrhagie assez forte.
Les lambeaux, qui se touchent presque d’eux-mêmes par leur bord avivé, sont mis en contact sans tension appréciable, par sept points de suture, dont deux dans la partie supérieure du voile ; le reste de cet organe n’avait point été avivé. L’avant-dernier fil était métallique ; les autres de soie. A l’application du quatrième fil, il se produisit à son niveau, dans le lambeau droit, un petit pli vertical que nous pûmes bien atténuer en desserrant la ligature, mais qui persista néanmoins quelque peu. Tentes de charpie dans les plaies latérales.
Tout alla bien pendant les quatre premiers jours ; la fièvre fut modérée, l’état local satisfaisant. A ce moment (cinquième jour), le gonflement des lambeaux, considérable dans le principe, commençait à se résoudre; la coloration des tissus et l’aspect des sutures nous faisaient considérer le succès comme à peu près acquis. Seulement le trou de la quatrième suture olfrait une tendance à s’ulcérer dans le lambeau droit. Le soir, l’état était le même, et comme le fil ne semblait pas devoir couper encore, nous ne pensâmes point qu’il y eût opportunité à l’enlever de suite. Nous renforçâmes par contre, dans le but d’aider à contenir les lambeaux, le tamponnement des plaies latérales, tout en cherchant à laisser libre leur partie inférieure afin de ménager une issue aux mucosités qui depuis la veille s’écoulaient déjà par ces plaies en notable quantité.
Le lendemain matin (sixième jour), nous avions la triste surprise de trouver à notre visite l’espace compris, dans le lambeau droit, entre les trous de la quatrième et de la cinquième suture, occupé dans la direction du pli dont nous avons parlé, par une fissure ulcéreuse à travers laquelle s’était écoulée une forte quantité d’un mucus glaireux qui voilait toute la surface des lambeaux. Ce mucus épais, collant, comme gélatineux, s’était sécrété en très forte abondance durant la nuit, n’avait pas trouvé sulBsamment d’issue sur les côtés à cause des tampons de charpie qui les obstruaient, avait agi par pression sur la voûte derrière laquelle il s’était accumulé, et avait trouvé à s’insinuer à travers le trou déjà un peu ulcéré du quatrième fil.
Malgré l’empressement que nous mîmes à enlever de suite les deux fils compromis, il se produisit à leur niveau une eschare étendue qui s’élimina les jours d’après, laissant une perte de substance par laquelle il eût été aisé de passer le petit doigt.
Cette abondante sécrétion de mucosités dura encore plusieurs jours; nous eûmes maintes fois, à chacune de nos deux visites quotidiennes, des séances de plus d’une demi-heure passées à e.xtraire ce produit, tant par les plaies latérales où il se présentait en véritables pelotons, que par l’ouverture accidentelle du milieu.
La partie supérieure du voile, corre.spondant au sixième fil (fil métallique), resta intacte et la réunion s’y opéra régulièrement ; ce fil fut enlevé, de même que les trois premiers où la guérison avait eu lieu par première intention, du neuvième au onzième jour. Le septième fil avait coupé.
Ü2 J. EBRMA.!\'i^. — ÉTUDE
Grâce à ce pont postérieur qui venait chaque jour, sous l’influence des progrès de la cicatrisation, à gagner en hauteur, nous eûmes la satisfaction de voir la perte de substance se rétrécir rapidement ; au bout de six semaines, c’était un trou circulaire de 5 à fl millimètres de diamètre, situé à la jonction de la voûte et du voile, et qui à partir de ce moment resta stationnaire. La partie réunie du voile était d’un centimètre ; au-dessous, les deux moitiés de ce repli se touchaient presque d’elles-mêmes.
Cette portion réunie du voile était pour l’opération complémentaire qui nous restait à faire le gage d’un succès selon toutes probabilités facile à réaliser. Le patient, qui avait accepté l’opération en deux temps, était fermement décidé à la subir, et comme il habitait notre ville, nous ne doutions point qu’il ne nous fût loisible de l’entreprendre à notre convenance. Malheureusement nous eûmes une première fois le tort de remettre à deux mois plus tard, pour des raisons de commodité personnelle, la séance que sollicitait lui-même vivement le sujet. Ce moment Tenu, des revers inopinés d’affaires vinrent obliger notre opéré, homme marié et père de famille, à liquider son petit commerce et à partir pour l’Amérique. Malgré nos instances, il ne voulut plus consentir à laisser achever l’opération avant son départ. La guérison est donc restée incomplète.
A ce moment (sept mois après l’uranoplastie), l’examen de la voûte donnait, relativement à la question de l’ossification, le même résultat que chez le sujet de l’observation I : grande résistance de tissu, mais simple induration fibreuse.
Réflexions. — La principale déduction à tirer de cette observation, c’est la contre-indication du pansement des plaies latérales, chez les sujets tout au moins où la sécrétion muqueuse se produit avec quelque abondance. Nous avions cru avoir retiré certains avantages de ce moyen chez nos précédents opérés, et M.Sédillotdans sa Médecine opératoire (1) et à propos du cas qu’il a publié en 1865, l’avait également recommandé comme utile. Aujourd’hui, instruit par l’accident qui nous est arrivé ici, nous avons d’une manière générale renoncé à cette pratique, qui du reste n’est pas non plus celle de Langenbeck, et qui devra être réservée pour les cas exceptionnels où l’enlèvement hâtif des fils (obs. II) ou telle autre circonstance encore viendrait rendre opportune et nécessaire une contention accessoire des lambeaux (2).
Nous avons remarqué d’ailleurs que la cicatrisation des plaies latérales ne s’était point opérée aussi régulièrement dans les cas où ces plaies avaient été garnies de tentes de charpie, et que spécialement les lambeaux avaient pris le long de leur bord externe une disposition bombée dans le sens transversal, qui avait persisté en partie après la guérison.
(1) Méd. opêr.,3* édit, t. II, p. 56.
(2) C’est ce que fait par exemple G. Simon ; ayant l’habitude d’enlever les fils dès le troisième ou le quatrième jour, il soutient alors les parties de cette façon durant quelques jours encore.
SUR l’uranoplastie. A3
Quant au mécanisme même de l’accident présenté par notre sujet, il ne nous semble point que l’on puisse invoquer une autre cause que la pression sur les lambeaux de ce mucus épais, accumulé en grande abondance au-dessus d’eux, et à l’écoulement duquel l’occlusion des plaies latérales faisait d’autant plus obstacle, que nous avions recommandé au patient d’éviter les mouvements de déglutition. Si le relâchement des parties mobilisées avait été insuffisant, s’il était resté de la tension dans les lambeaux, la partie supérieure du voile, la plus exposée évidemment à se ressentir de cette tension, se fût désunie également, et sans doute même la première : nous n’eussions point obtenu de réunion audessous du point qui a cédé. Si d’autre part nous avions purement eu affaire aune suture trop serrée, les fils eussent simplement aussi coupé. Si l’étranglement des tissus avait de première main préparé leur gangrène, les lambeaux n’eussent pas présenté, le soir encore du cinquième jour, un aspect normal. Bref, nous ne voyons à mettre en avant que cette hypersécrétion considérable et rapide de mucosités, et l’obstacle opposé à leur libre sortie.
Il y a lieu pourtant de relever encore un détail qui pourrait avoir accessoirement joué un certain rôle en cette occurrence : c’est l’existence du pli qui avait été déterminé dans le lambeau droit par la quatrième suture, et qui, n’ayant pu être levé complètement, a dû faciliter en ce point la tendance du fil à l’ulcération. Ce pli provenait, pensons-nous, de ce que les deux chefs du fil n’avaient point été placés exactement à la même hauteur, et de ce que sa partie droite s’écartait un peu trop en outre de la ligne d’avivement. Nous n’avions pas attaché à ce détail l’importance; qu’il comportait nous nous étions borné à desserrer le fil ; il eût fallu le sortir et l’appliquer à nouveau.
Chez les deux sujets dont nous allons rapporter l’histoire, les conditions dans lesquelles se présentait la fissure nous permirent de faire l’essai delà nouvelle disposition adoptée en dernier lieu par Langenbeck pour les incisions latérales (voy. plus haut, p. 17).
Il s’agit de deux enfants de neuf à douze ans, le frère et la sœur, qui nous avaient été amenés simultanément, et dont les fissures offraient un aspect presque identique. Bien que la jeune fille fût de deux ans
h h J. EnR.llAHM. — ÉTUDE
et demi plus âgée que son frère, circonstance qui devait faire présumer qu’elle se prêterait plus aisément aux manœuvres opératoires, les apparences fournies par son état constitutionnel étaient si défavorables, qu’elles nous déterminèrent à opérer d’abord le sujet le plus jeune.
Observation IV. — Division congénitale unilatérale gauche, s'étendant jusqu’au rebord
alvéolaire. — Guérison.
Aloïse Zeisser, neuf ans et demi, constitution apparente bonne, tempérament lymphatique, est porteur d’une division congénitale unilatérale gauche, commençant à un sillon de l’arcade dentaire entre les incisives médiane et latérale de ce côté, et mesurant 8 millimètres vers le milieu de la voûte et 13 millimètres au niveau des épines palatines. Le bec-de-lièvre, opéré peu après la naissance, n’a pas trop mal réussi, eu égard à ce fait que l’arcade dentaire devait être â cette époque largement séparée. Les deux faces palatines ont une largeur à peu près égale : 19 millimètres dans leur moitié antérieure, 16 à 17 millimètres à la hauteur de la dernière molaire ; toutes deux ont une inclinaison assez marquée dans le sens vertical, celle surtout de droite qui se continue avec le vomer.
Les deux moitiés du voile sont courtes et en général peu développées. Celte dernière circonstance nous engagea à tenter l’opération en une seule séance ; l’application du nouveau procédé pour les incisions latérales devait d’ailleurs, en soutenant les lambeaux et les empêchant de trop s’afTaisser vers la langue, remédier à l’inconvénient que Langenbeck suppose être l’obstacle principal à la réussite relativement assez rare de la suture complète en une séance unique.
Uranoplastie et staphylorrhaphie, le 1®'' décembre 1865, avec l’assistance de MM. Kestner, docteur Krafft et Sclirott.
L’avivement, opéré d’arrière en avant, d’abord à l’aide d’un ténotome pour le voile, puis avec un bistouri convexe le long de la fissure osseuse, ne présenta rien de particulier.
Les incisions latérales, longeant la série dentaire 5 2 millimètres environ de son bord interne, furent interrompues à la hauteur de la deuxième molaire dans une étendue de 3 millimètres. Le décollement suivit immédiatement : il y fut procédé de dehors en dedans, au moyen de leviers étroits ; la partie restée latéralement en continuité avec la muqueuse alvéolaire dut être également entièrement dégagée.
Une fois coupée, l’insertion postérieure du voile, et les incisions prolongées à travers les muscles staphylins, les lambeaux purent être réunis sans tension ; mais il fut nécessaire encore de réduire à sa plus simple expression le petit pont latéral, en le diminuant le plus possible dans sa partie postérieure ; il n’en resta qu’une bride de 1 millimètre à peine, entre la première et la cinquième molaire.
Application, à l’aide de l’aiguille de Fergusson, de huit points de suture (fils de soie). La séance, commencée à trois heures de l’après-midi et plusieurs fois entravée par les plaintes et la résistance du sujet, avait duré une heure et demie. L’hémorrhagie n’avait pas été forte. Le patient fut mis au lit ; il ne larda pas à s’endormir.
Le lendemain, 2 décembre, nuit agitée : dès le soir était survenue une petite toux très-persistante, et à laquelle le malade, fort intelligent d’ailleurs et très-scrupuleux à l’endroit des recommandations que nous lui faisions de ne point parler, d’avaler avec précaution, etc., n’avait pu se soustraire. Cette toux avait été déterminée sans doute par l’action mécanique, sur
SUR l’uranoplastie. /i5
l'épiglotte, de la luette fortement allongée par suite du gonflement des tissus. La tuméfaction des parties est en effet considérable : elle est surtout frappante au niveau du voile, lequel, ainsi que nous l’avons dit, était court et peu développé ; le gonflement des piliers est si marqué, que les incisions latérales, qu’il avait été nécessaire de prolonger à droite dans plus de la moitié de la hauteur du voile et à gauche davantage même encore, paraissent n’en plus occuper aujourd’hui que le quart supérieur. Le long des lambeaux périostiques qui tranchent par leur teinte rose pâle marbrée de plaques plus foncées, avec la coloration rouge vif du voile, ces incisions sont également considérablement rétrécies. En avant du petit pont laissé sur les côtés en continuité avec la gencive, la réunion paraît déjà opérée par première intention, ainsi que dans une étendue de 1 centimètre en arrière du même point. Là où elles sont encore béantes, les plaies commencent à prendre l’aspect pultacé qui leur est habituel à partir du deuxième jour.
Le 3 décembre (troisième jour), assez forte lièvre, pouls 132; la toux continue, mais est moins persistante ; déglutition pénible ; le patient n’a voulu prendre que quelques cuillerées de bouillon froid. Pas de selies (infus. de séné dans une décoction de pruneaux). Le gonflement a augmenté au niveau des lambeaux périostiques, dont la teinte, encore marbrée hier, est aujourd’hui d’un rose uniforme. Le voile est toujours très-rouge. L’avant-dernier fil commence à couper.
Le k décembre (quatrième jour), moins de fièvre, pouls 112, le malade a eu trois selles et a bien reposé. Le voile s’est ouvert à la hauteur du point suspect et y donne issue à du mucus épais, gélatiniforme.
Le 5 décembre (cinquième jour), les trois autres fils du voile ont cédé. La réunion se maintient à partir du quatrième fil ; ce fil occupe le point de jonction du voile et de la voûte. A ce niveau, l’enduit comme pultacé qui envahit d’habitude l’intervalle des sutures au bout des premières vingt-quatre heures, commence à se dissiper et laisse' entrevoir la couleur rosée des granulations cicatricielles. En même temps, le dégonflement des tissus s’opère ; les plaies latérales se détergent et granulent. Le patient prend trois potages par jour. La toux a cessé.
Ablation des fils le onzième et le douzième jour. La réunion de la voûte s’est bien effectuée.
Les plaies latérales étaient complètement fermées du quinzième au seizième jour. Les bords ulcérés du voile mirent plus de temps à se réparer. Aidée de quelques attouchements avec une .solution de nitrate d’argent au trentième, la cicatrisation n’y était entièrement achevée qu’à la fin de la quatrième semaine.
La staphylorrhaphie fut reprise le 10 février 1866. Comme, par le fait de l’ulcération de leurs bords à la suite de la première opération, les deux moitiés du voile s’ouvraient à leur naissance sous un angle arrondi, que les tissus en outre y présentaient une certaine roideur, il devint nécessaire, pour obtenir un affrontement régulier des bords avivés, de décoller à nouveau la moitié inférieure de la voûte, après avoir prolongé le long des dents les incisions pratiquées à travers le voile à ses limites externes, et sectionné ses attaches aux os palatins.
L’hémorrhagie fut notablement moindre qu’à la première séance. S’il est juste de dire, à ce sujet, que les solutions de continuité avaient été moins étendues, il y a lieu de relever d’autre part que, par suite de la direction donnée à l’incision latérale, l’artère palatine supérieure avait été forcément lésée à son émergence, tandis que la première fois nous nous étions appliqué à éviter ce point, en écartant nos incisions de la série des dents vers la dernière molaire et les portant franchement en dedans de la saillie du crochet ptérygoïdien. Nous avions même, pensons-nous, exagéré quelque peu eu cela la manière de faire prescrite par Langenbeck, et il en était résulté que nos incisions du voile, pratiquées d’avant en arrière, avaient dévié un peu trop en dedans ; ce qui nous avait obligé à les prolonger dans une plus grande étendue que d’habitude. A gauche même, les fibres supérieures du pilier antérieur avaient été atteintes et nous
J. EHRilAMM.
ÉTUDE
les retrouvions aujom’d’hui comprises dans la cicatrice. Cette dernière circonstance nous détermina à couper le pilier antérieur en travers, au-dessus de la base de la langue, afin d’assurer d’une façon plus certaine le relâchement de cette moitié du voile. Du côté opposé, le pilier fut laissé intact.
Application de cinq sutures. Comme il nous avait semblé que dans l’opération faite dans l’intervalle sur la sœur du sujet une partie du succès avait pu être attribuable à l’emploi des fils métalliques, nous avions résolu de recourir également en cette occasion à ce genre de fils. Les quatre sutures supérieures furent donc constituées au moyen de fils d’argent très-fins passés à la suite des fils de soie; la cinquième fut laissée de soie : elle était placée sur la luette ; la réunion paraissait bien assurée eu ce point, et le sujet d’ailleurs, qui avait été facile à maintenir jusqu’à ce moment, commençait à se montrer indocile et très-impatient de voir clore la séance.
Les suites de l’opération furent régulières. Il y eut moins d’inflammation locale et moins de réaction aussi que la première fois ; point de toux, un peu de délire seulement dans la nuit du deuxième au troisième jour. La cinquième suture ayant dès le deuxième jour coupé un des côtés de la luette, fut retirée. Les quatre fils métalliques furent laissés en place jusqu’au treizième jour ; la réunion du voile était parfaite, sauf l’extrémité correspondant à la cinquième suture.
Le 27 février, avivement de la luette et application de deux fils métalliques. Cette petite opération n’empêcha point le patient de se lever et de circuler dès le lendemain. Les fils furent enlevés le neuvième jour. La réunion était complète, y comprise la pointe de la luette ; la moitié gauche était seulement un peu plus élevée que la droite, ce qui provient de ce qu’avant l’opération déjà les deux moitiés du voile ne se trouvaient pas exactement de niveau.
Observation V. — Division congénitale unilatérale gauche, s’étendant jusqu’au rebord
alvéolaire. — Guérison.
Amélie Zeisser, sœur du précédent, douze ans, est pâle, scrofuleuse, atteinte d’un impétigo derrière les oreilles, d’une kératite panniforme déjà ancienne à l’œil droit, et en outre d’un ozène très-prononcé. Cette dernière circonstance nous avait semblé particulièrement aggravante à l’endroit de l’uranoplastie ; aussi avions-nous préalablement, durant plusieurs mois, soumis la malade à un régime reconstituant, aidé d’huile de foie |de morue, de quinquina, d’iodure de fer, etc. Malgré cela encore n’est-ce pas sans quelque appréhension que nous entreprîmes de l’opérer.
La fissure unilatérale gauche commence, comme chez le sujet précédent, au sillon de l’arcade dentaire et mesure 14 millimètres en largeur au niveau des os palatins; les faces maxillaires présentent, à gauche comme à droite, 19 millimètres. Le voile est notablement plus développé et surtout plus long que chez l’autre sujet. Le bec-de-lièvre a été imparfaitement réuni ; ii reste surtout une fissure de la narine gauche, très-disgracieuse et qui laisse directement entrevoir l’os maxillaire avec le sillon résultant de l'adossement des deux’moitiés primitivement séparées.
Uranoplastie le 10 décembre 1865, en présence de MM. Kestner, docteur Buecher (de Lucerne) et Schrott. Nous avions décidé de ne point tenter celte fois-ci l’opération complète en une séance unique. Nous commençâmes en conséquence par l’avivement des seuls bords de la fissure osseuse. Les incisions latérales, interrompues en avant de façon à laisser un point de continuité entre la première et la deuxième molaire, furent à leur terminaison postérieure coudées quelque peu en dedans de façon à éviter le trou palatin et à ne pénétrer dans le voile qu’en deçà du crochet ptérygoïdien. Malgré les eflbrts que nous fîmes pour diriger ensuite vers en dehors l’incision portée d’avant en arrière à travers les muscles du voile, nous vîmes que, comme
SUR L URANORLASTIE.
hl
dans le cas précédent, la rétraction instinctive des piliers postérieurs donnait à notre section une tendance à dévier trop en dedans j aussi fîmes-nous, du côté resté encore intact, la section des muscles d’arrière en avant au moyen du bistouri en faucille qu’bahituellement emploie Langenbeck.
Ue décollement et la section de la muqueuse postérieure du voile’n 'offrirent aucune difficulté. Nous n’en dirons point autant de l’avivement du tiers supérieur jdu voile, que nous ne fîmes qu’après coup, une fois les lambeaux mobilisés : l’écoulement constant du sang et l’agitation extrême du sujet nous gênèrent considérablement.
Sept fils furent placés, dont deux dans le voile; la quatrième et la septième suture étaient métalliques.
L’opération n’avait duré qu’une heure, nonobstant les résistances réitérées de la patiente. Elle avait perdu passablement plus de sang que son jeune frère, ce dont rend sans doute compte le fait de sa constitution très-lymphatique; à un moment donné, elle avait eu un commencement de syncope.
Le 11 décembre (deuxième jour), mouvement de fièvre assez accusé, pouls 12Z|, abattement. Gonflement déjà considérable des lambeaux. Déglutition pénible ; pas de toux.
Le 12 décembre (troisième jour), la nuit a été agitée, fièvre. L’intervalle des sutures et les plaies latérales sont entièrement recouverts de l’enduit blanc jamiàlre dont il a été question déjà dans les cas précédents. La partie intérieure des plaies latérales (au devant du pont) a guéri par première intention ; en arrière, ces plaies commencent à donner issue à des mucosités. L’ozène est très-prononcé.
Le 13 et le IZi (quatrième et cinquième jours), l’écoulement des mucosités par les plaies latérales et derrière le voile du palais augmente considérablement; il se manifeste aussi au niveau de la sixième suture, qui a ulcéré les parties à l’origine du voile ; d’où est résultée une perte de substance de la grosseur d’une lentille. La cicatrisation paraît s’opérer régulièrement dans tout le reste de la ligne de réunion et spécialement dans l’étendue de plus d’un centimètre en arrière de la perte de substance.
Des injections avec une solution d’alun au trentième sont portées avec précaution trois fois par jour dans la narine gauche. Des potages substantiels avaient été prescrits dès le troisième jom*. On entretient le ventre libre à l’aide de lavements. La malade se lève le huitième jour.
Le onzième jour, on enlève les fils de soie ; les deux fils métalliques sont laissés par précaution jusqu’au quinzième jour.
A ce moment, le trou de la sixième suture que l’on touchait deux fois par jour avec une solution légère de nitrate d’argent, s’était déjà beaucoup rétréci et les plaies latérales achevaient de se fermer ; celle de gauche, dans la partie correspondant au voile, fut plus longue à guérir ; l’incision y ayant porté un peu trop en dedans, avait été aussi à ce niveau plus largement béante ; vers la sixième semaine toutefois la cicatrisation en était complète, de même que celle de l’orifice situé à la jonction de la voûte et du voile.
Staphylorrhaphie, le 2 mars 1865, — Les deux moitiés du voile, au-dessous de la portion déjà réunie (12 millim.) s’écartaient en formant à leur angle une courbure en arc que nous avions constatée déjà lors de l’application des sutures à la première opération, et qui évidemment avait dû provenir d’une section incomplète de quelque faisceau musculaire (1); leur
(1) ‘Dans ces'conditions, nous avons dû "penser que la présence d’un fil métallique (septième fil) immédiatement au-dessous du point encore rétracté, avait pu être pour quelque chose dans le succès de la réunion, et cela d’autant plus que le fil de soie placé plus haut, à l’origine du voile, avait coupé les tissus. Sans vouloir tirer de ce fait plus qu’il ne peut donner, ré-
us jr. EHRIIAMM. — ÉTUDE
traction prononcée nous obligea à opérer une nouvelle section régulière des muscles staphylins. Cinq fils métalliques maintinrent en parfait contact les bords avivés. La section transversale d’aucun des piliers ne fut nécessaire.
Comme à la première séance, le sujet perdit beaucoup de sang. Tout se passa ensuite aussi régulièrement que possible. Lors de l’enlèvement des fils (douzième et treizième jours), la réunion avait eu lieu partout par première intention.
Les deux sujets furent présentés à la Société médicale du Haut-Rhin, le 6 mai 1866, et leur parfaite guérison y fut constatée. Nous fîmes ressortir spécialement devant la compagnie « la » régularité de voussure du palais restauré, qui, chez la jeune fille surtout, offre réellement » la courbure et l’aspect d’une voûte naturelle. Chez elle aussi, le voile du palais est long : il » faut déprimer fortement la langue pour apercevoir la luette. Chez le garçon, où par suite du » moindre développement des parties avant l’opération la courbure de la voûte est moins bien » accentuée, le voile présente de son côté moins de longueur. » {Bulletin de la Société méd, du Haut-Rhin, 1866, in Gazette méd. de Strasbourg, 1866, n“ 8,p. 171.)
Réflexions sur les observations IV et V. — I. En mentionnant, à propos de la descriplion des procédés opératoires (voy. p. 17), la modification appliquée en dernier lieu par Langenbeck aux incisions latérales, nous faisions observer que ce maintien d’un petit pont de muqueuse soutenant sur les côtés les lambeaux périostiques, ne pouvait guère s’entendre que des cas où, la fissure étant déjà relativement peu large, ses faces présenteraient en outre une inclinaison prononcée dans le sens vertical, le rabattement horizontal des lambeaux (tant de nature à faire bénéficier, dans ces conditions, du surplus d’espace qu’eût donné un déplacement latéral plus étendu.
Dans les deux cas dont il s’agit ici, nous avions établi le pont de continuité latéral entre la première et la deuxième molaire, et pourtant nous nous vîmes obligé de le réduire à une simple bride aussi étroite que possible, II eût été absolument impraticable de ménager un pont plus en arrière, sans déterminer de la tension dans les parties à réunir ; aussi avons-nous quelque peine à comprendre que Langenbeck ail pu, dans le cas qui lui a servi à inaugurer ce procédé (appendice au deuxième mém., p. 167), assigner à ce point de continuité la région correspondant à l’intervalle de la troisième et de la quatrième molaire.
n’ayant pas eu l’occasion d’expérimenter comparativement les deux sortes de fils dans des conditions toujours exactement identiques, nous pouvons dire néanmoins, que ce que nous en avons obtenu depuis lors a été de nature à nous porter vers l’emploi plus général des fils métalliques, surtout pour le voile du palais.
SUR L ÜRANOPLASTIË.
Il doit être évidemment exceptionnel que les faces palatines se trouvent être si larges et si inclinées, qu’il suffise presque d’en abaisser les parties molles pour amener le contact des lambeaux. Dans la plupart des cas, un degré plus ou moins fort de déplacement latéral devient indispensable; il faut alors porter le pont plus en avant. On sera souvent aussi, pensons-nous, amené à le sacrifier d’un côté : dans les fentes unilatérales, c’est la face la plus étendue, celle continue au vomer, qu’il suffira le plus souvent de soutenir. Dans les cas de fente bilatérale relatés aux observations VI et VU, nous n’avons pu conserver de point de continuité latéral ni d’un côté ni de l’autre.
L’usage de ce mode opératoire, qui a du reste l’incontestableavantage de favoriser la cicatrisation beaucoup plus rapide des incisions latérales, ne nous parait donc pas pouvoir devenir aussi complètement général que l’estimait son inventeur, et ce n’est pas seulement aux cas fort rares « où les bords de la fissure seraient tout à fait horizontaux » (Mém. cité, p. 168), que viendraient se borner les restrictions à son emploi.
Dans les cas où, le débridement ayant dù être complet. Ton constaterait une tendance des lambeaux à trop s’affaisser vers en bas, les plaques de soutien recommandées par M. Sédillot pourraient devenir pour l’opérateur un précieux adjuvant. INous avons indiqué précédemment, dans l’observation I, p. 30-33, l’avantage que nous avons obtenu de ce moyen, dans le.s conditions un peu différentes, il est vrai, pour lesquelles nous avions été conduit à les employer.
Quand la disposition des dents le permettra, cette sustentation pourra s’opérer avec plus d’avantage encore, à l’aide d’une anse de fort fil de platine fixée au collet de la dent la plus voisine, et dont les extrémités, repliées dans la direction voulue, serviront de point d’appui au lambeau (voy. obs. X).
II. On a pu voir que, mettant à profit les données que nous avions acquises sur la direction, en arrière, des incisions latérales de Langenbeck (1), nous nous étions appliqué, chez ces deux sujets, à éviter le trou palatin, en écartant à cette hauteur nos incisions de la série dentaire et les coudant quelque peu en dedans, afin d’être plus sûr de passer ensuite franchement au côté interne du crochet ptérygoïdien.
(1) Voyez p. 36.
J. EHR1IAI%I%'. — ÉTUDE
Or, par suite de la rétraction toujours très-forte des muscles et spécialement des piliers postérieurs, l’incision portée en arrière dans le voile offre dans ces conditions une tendance à dévier trop en dedans : il peut en résulter que, pour obtenir une section suffisante des faisceaux musculaires, il faille prolonger outre mesure ces incisions : c’est ce qui nous est advenu pour le côté gauche chez le premier sujet. Inutile presque de rappeler que des incisions sillonnant presque toute la hauteur du voile sont défectueuses au point de vue du fonctionnement ultérieur de l’organe: il importe donc de les éviter.
On pare en grande partie à l’inconvénient dont il s’agit, en sectionnant les muscles de bas en haut, ainsi que le pratique Langenbeck, puisque l’on précise mieux de la sorte la terminaison inférieure de l’incision. Mais il nous a semblé d’une exécution plus simple encore de diviser les muscles d’avant en arrière, en y prolongeant l’incision de la voûte, mais sans l’incliner en dedans sous prétexte d’éviter le trou palatin. Les muscles sont ainsi coupés avant leur irradiation, au point même où leur section détermine la plaie la moins étendue; on peut juger d’ailleurs de suite, avant de sortir le ténotome, de la longueur suivant laquelle cette section doit être faite pour relâcher les lambeaux au degré voulu. Les facilités que ce temps de l’opération nous a présentées dans les cas des observations VI, VII, VIII et IX, sont faites pour nous encourager dans cette façon de procéder.
Un autre point à considérer est celui-ci : la première opération peut échouer en tout ou en partie, et il importe de se ménager dans l’hypothèse de cette éventualité, les conditions les plus favorables pour une nouvelle tentative. Le point le plus scabreux à ce point de vue est précisément le point de jonction du palais et du voile : il doit y avoir avantage à ce que les lambeaux restent à cette hauteur le plus larges possible, et à ce que les cicatrices des incisions latérales ne viennent point empiéter sur le domaine revenant, dans les futurs lambeaux, aux points de suture.
Nous devons dire enfin qu’il ne nous a point semblé, d’après l’expérience que nous en avons pu faire, que l’hémorrhagie se trouvât atténuée d’une façon bien sérieuse par le fait que l’artère ne s’était trouvée coupée qu’au delà de son point d’émergence. Nous savons d’ailleurs déjà (voy. obs. I, p. 37) que la conservation de ce point même n’a, sous
SUR L üRiVNOPLÂSTIE.
le rapport de la vitalité des parties, aucune importance réelle, en sorte que les avantages du mode opératoire en question ne nous paraissent pas compenser, somme toute, ses inconvénients possibles. Bien plus, nous croyons qu a ce point de vue même de l’établissement d’une circulation régulière dans les lambeaux, il y a moins d’avantage à conserver intact le point d’émergence de l’artère, qu’à se ménager la plus large communication entre les lambeaux périostiques et les moitiés correspondantes du voile. Chez une jeune fille opérée en notre présence par M. Billrotli en 1865, pour une vaste perte de substance (suite d’affection scrofuleuse) ayant nécessité le décollement de toute la voûte, et où les incisions latérales avaient été conduites dans le voile au niveau du tiers seulement et même, d’un côté, de la moitié presque de sa largeur, nous vîmes une gangrène des deux lambeaux survenir consécutivement. Cet accident fut sans nul doute le résultat surtout des conditions pathologiques dans lesquelles s’était trouvée la malade, de son fâcheux état constitutionnel et de l’altération ancienne de tissu dont les parties avaient été le siège; mais l’on est néanmoins en droit de se demander si, précisément en présence de ces mauvaises conditions physiologiques, la section musculaire du voile à ses limites les plus externes n’eût pas mieux sauvegardé peut-être la vitalité des parties.
Les considérations que nous venons de développer à propos de la direction de l’incision latérale, ont trait essentiellement à l’uranoplastie pratiquée d’emblée, comme nous l’avons faite chez nos sujets. Lorsque l’uranoplastiesera pratiquée comme complément d’une stapliylorrhaphie préalablement réussie, il y aura plutôt indication à éviter dans l’incision le trou palatin, afin de chercher à diminuer par là l’hémorrhagie, si tant est, encore une fois, que cette précaution puisse donner à cet égard un résultat bien effectif. Les conditions opératoires sont en effet dans ce cas différentes : la section des muscles n’ayant plus besoin d’être de beaucoup aussi complète, et la chance en outre d’une opération complémentaire à ce niveau se trouvant très-considérablement amoindrie.
Les deux observations qui suivent sont remarquables par la grande bénigtiilé (^u’ont présentée ie^: suites immédiates de l’opération, eu égard
52 J. EHRIIAMM. — ÉTUDE
surtout aux difficultés que l’on était en droit d’attendre de la complication même de la fissure.
Observation VI. — Division congénitale bilatérale complète, avec absence d’os intermaxillaire.
— Guérison.
Marie Guillemet, huit ans, d’une fraîche et belle constitution, contrastant avec celle des sujets précédents, présente une division congénitale, bilatérale, complète. L’os incisif a été enlevé avec une partie du vomer, lors de l’opération du bec-de-lièvre double pratiquée à l’âge de six mois. Les deux maxillaires se sont depuis lors rapprochés en partie ; il n’y a que h millimètres d’écartement à leur partie tout antérieure, mais la base d’implantation des dents incisives latérales limite une brèche, large de 12 millimètres, se continuant en haut et en arrière avec la fissure et communiquant en avant avec la partie antérieure des fosses nasales : là toutefois celte brèche se trouve à peu près obturée par la lèvre supérieure, qui, manquant de son point d’appui, est venue se mouler pour ainsi dire dans l’espace incisival.
La fissure osseuse mesure 15 millimètres en largeur à l’origine du voile, l‘2 millimètres vers le milieu de la voûte, h millimètres, comme nous l’avons dit, à l’arcade dentaire. Chaque face ma.\illaire mesure^ comme plus grande largeur, \k millimètres; l’espace entre les faces internes de la dernière molaire de droite et de gauche est de 35 millimètres, La parole n’est pas aussi inintelligible qu’elle l’est d’habitude dans les fissures bilatérales complètes, puisque les cornets inférieurs, très-développés chez ce sujet, s’adossent l’un à l’autre sur la ligne médiane et ferment par là dans une certaine mesure le passage des fosses nasales.
Uranoplaslie, le 8 mai 1866, en présence de MM. Kestner, Barth (de Sierentz) et .Schrolt.
Nous avions résolu de procéder en deux séances, sauf à voir, une fois les lambeaux mobilisés pour l’uranoplastie, quelle étendue du voile il y aurait lieu de comprendre encore dans la suture. L’avivement fut donc opéré le long de la fente osseuse seulement. Les incisions latérales furent prolongées en avant aussi loin que possible, c’est-à-dire jusqu’au niveau du milieu de la dent canine, et sans interruption sur leur trajet, car l’on allait avoir besoin, pour rapprocher sans tension les lambeaux relativoinent bien étroits, de tout le déplacement latéral possible.
Le décollement eiïectué, et les lambeaux dégagés le long des os palatins, on prolongea les incisions latérales dans le voile, directement et sans les dévier en dedans. Les muscles se trouvèrent de la sorte entièrement divisés sans qu’il fût nécessaire de descendre au delà de la moitié de la hauteur du voile; les bords de cet organe se relâchèrent de suite complètement et il eût été aisé de les réunir du même coup, mais nous crûmes plus prudent de ne faire porter la suture que sur sa moitié supérieure (près des deux tiers) qui seule fut avivée ; nous eûmes, comme dans l’observation V, certaine peine à bien opérer cet avivement, à cause du sang qui, malgré toute l’activité déployée par l’aide chargé de l’étancher, revenait sans cesse masquer les parties.
Application de huit fils ; deux seulement, intercalés entre les autres vers la moitié antérieure, furent laissés de soie; les autres sutures furent organisées au moyen de fils métalliques; deux d’entre elles occupaient le voile, sans compter celle qui marquait la jonction du voile et de la voûte.
La jeune patiente avait subi la séance (une heure et demie) avec un rare courage et presque sans résistance aucune. Elle avait perdu incontestablement moins de sang que les deux précédents opérés, bien qu’ici l’artère palatine supérieure eût été lésée à son point même d’émergence.
SUR l’uranoplastie. 53
11 est juste de dire qu’elle était aussi plus jeune et d’une constitution bien plus favorable.
Nous ne nous étendrons pas sur les détails des suites de l’opération qui furent extraordinaire-
meut simples. Il n’y eut un peu de fièvre que les deux premiers jours; le gonflement des lambeaux se produisit très-rapidement, au point que la moitié antérieure des plaies latérales guérit par première intention, comme dans les cas où nous avions ménagé un point de continuité aux lambeaux sur les côtés.
L’opérée se montra dès le début si impatiente de quitter son lit que nous dûmes lui permettre de se lever à partir du quatrième jour.
Le onzième jour, on enleva les fils, sauf le premier et le dernier qui furent laissés vingtquatre heures déplus.
A ce moment, les incisions latérales étaient déjà comblées de granulations, même à leur point le plus large, c’est-à-dire à l’origine du voile. La cicatrisation en était complète à la troisième semaine.
Vers le quinzième jour, un point de l’incision latérale, droite déjà fermé s’abccda vers le tiers antérieur et s’ouvrit temporairement pour donner issue à une petite lamelle osseuse, que sans doute le levier avait détachée à ce niveau lors du décollement du périoste.
Le juin, fut effectué le complément de l’opération. Ce fut une staphylorrhaphie trèsanodine. Plus de la moitié supérieure du voile se trouvait déjà réunie, et les bords de la portion encore ouverte étaient très-rapprochés. Il n’y eut aucune section musculaire à faire. Nous nous bornâmes à aviver les bords et à y placer trois fils métalliques ; quand on les enleva, le dixième jour, la réunion était parfaite jusqu’à la pointe de la luette.
Le résultat définitif est des plus satisfaisants. La suture du voile est très-régulière; la voûte est résistante. En avant, l’absence de l’os incisif laisse naturellement subsister la brèche limitée par les incisives latérales et aboutissant aujourd’hui à la légère encoche produite par l’adossement de la partie antérieure des lambeaux périostés. Cet espace, au moment où nous avons fait prendre l’empreinte dont la pièce accompagnait ce travail {neuf mois après l’opération), s’était rétréci spontanément de 2 millimètres déjà. Il se resserrera encore quelque peu, quand aux dents de lait, dont aucune n’est encore remplacée à la mâchoire supérieure, se seront substituées les incisives définitives, qui, comme on sait, sont plus larges. A ce mome"t, nous ferons compléter la clôture de la brèche par l’adaptation d'un petite pièce portant une ou deux incisives médianes, laquelle aura en outre pour effet de soutenir la lèvre, aujourd’hui fortement déprimée en arrière et faisant en attendant, par cela même, fonction d’obturateur.
L’opérée a été présentée guérie à la Société médicale du Haut-Rhin, dans la séance du
12 mai 1867 (Bulletin de la Soc. méd. du Haut-Rhin, 1867, in Gaz. méd. de Strasbourg, 1867, n» 17, p. 213).
Observation VII. — Division congénitale bilatérale complète, avec absence d’os incisif et écartement osseux de 11 millimètres, chez un enfant de trois ans et demi. — Guérison (1).
Marie Eritschy, fraîche et robuste petite fille de trois ans et demi, est porteur d’une division
(1) Nous avons interverti pour ce cas, entrepris seulement après les deux suivants (n" VIII et IX), l’ordre de succession de nos opérations, afin de pouvoir rapprocher de l’observation que l’on vient de lire la relation d’un fait qui lui ressemble de tous points, tant par la disposition même de la fissure que par les détails du mode d’exécution et la régularité avec laquelle la guérison s’est effectuée. La circonstance du très-jeune âge du sujet lui donne d’autre part un intérêt particulier.
jr. EHRÜlArVM. — ÉTUDE
congénitale, bilatérale, complète. L’os intermaxillaire a été enlevé lors de l’opération du bec-delièvre double pratiquée à l’âge de trois mois par M. le docteur Barth de Sierentz. Les deux moitiés maxillaires, très-écartées à ce moment, se sont depuis lors notablement rapprochées en avant; à la partie tout antérieure, immédiatement derrière la brèche ré.sullant de l’absence de l’os incisif, elles se trouvent presque en contact, séparées seulement par le vomer que l’on aperçoit comme appendu sur la ligne médiane entre elles. La fissure s’élargit sitôt après, de façon à présenter 7 millimètres au milieu de la voûte, et 11 millimètres au niveau des épines palatines. La longueur est de 28 millimètres jusqu’à l’insertion du voile. Les faces fortement inclinées mesurent en largeur moyenne 15 millimètres. Les moitiés du voile sont bien développées.
Par suite de l’extrême tension de la lèvre supérieure (suite de la suture du bec-de-lièvre), l’orifice buccal se trouve rétréci au point que, pour la prise de l'empreinte, l’on éprouva la plus grande peine à introduire la gutta-percha sur le simple manche d’une cuiller, et que, relativement à l’exécution opératoire, nous eûmes à nous demander tout d’abord si elle pourrait être menée à (in sans la division préalable de la lèvre supérieure.
Uranoplastie le 27 mai 1867, à Landser (IJaut-lthin), au domicile de !VI. le docteur Acklin, et en présence de MM. les docteurs Barth (de Sierentz), Jobard (de Saint -Louis) et Jeannerat (de Rixheim).
L’enfant fut assise, les bras maintenus dans un drap qui enveloppait le corps à la façon d’un maillot, la tête fixée par un aide placé debout derrière elle.
Grâce aux crochets agrafes dont nous avons parlé page 27, l’orifice buccal se trouva quelque peu flilaté et le débridement de la lèvre supérieure put être évité. L’espace dans lequel nous avions à manœuvrer nos instruments resta toutefois extrêmement restreint.
Instruit par les düTicultés que nous avait pré.seniées, dans les deux cas précédents, l’avivement complémentaire du voile, pratiqué après coup, nous avions décidé d’en aviver dès le début la partie que nous nous proposions de réunir ; pour un motif du même genre , nous avions résolu de placer par avance les (ils inférieurs. L’avivement fut donc opéré au voile, le long de ses deux tiers supérieurs qui allaient être compris dans la suture ; les deux fils inférieurs furent placés à ce niveau, puis seulement fut continué l’avivement le long de la fi,ssure osseuse.
Les incisions des côtés fui ent conduites en avant aussi loin que possible, sans être interrompues sur leur trajet, puis prolongées directement en arrière à travers le voile, dans la moitié environ de sa hauteur, comme nous l’avions fait dans le cas précédent. Le décollement fut très-aisé. Les lambeaux mobilisés furent mis au contact par six points de suture métallique, dont trois à la voûte, un k l’origine du voile; les deux suivants étaient ceux qui avaient été placés dans le voile (d’abord de soie) au début de l’opération.
L’opération avait duré en tout une heure vingt minutes. La déperdition de sangavait été relativement minime.
Vers la fin de la séance, pend mt que nous fermions les fils, l’enfant, cédant à la fatigue, s’était endormie; mais elle s’éveilla pourtant sitôt après, et quand alors, tout étant achevé, ses parents durent l’emporter dans leur village situé à une demi-lieue de Landser, on eut certaine peine à l’empêcher de fuir elle-même, et même à toutes jambes, le lieu de son épreuve.
Les suites de l’opération fuient remarquablement bénigne.^. La malade ne garda le lit qu’un jour à peine; et quand, le surlendemain de V opération, nous allâmes la visiter, nous la trouvâmes, à noire vraie stupéfaction, jouant dans la rue, riant et causant .sans surveillance avec d’autres enfants. Notre arrivée donna lieu de sa part à une scène de cris qui nous engagea à renoncer à une exploration exacte des parties : une inspection superficielle nous avait montré les lambeaux en bon contact, assez gonflés, et d’un aspect satisfaisant.
D’après les renseignemcnis fournis par la mère, rojiérée avait eu de bonneâ nuits, n’avait
SUR L URANOPLASTIE.
pour ainsi dire point présenté de fièvre, avait avalé sans presque se plaindre son lait et son bouillon, mais n’avaü d’aucune façon pu être astreinte au silence que nous lui avions prescrit. On l’avuii laissée sortir, puisqu’elle l’avait réclamé à grands cris et que l’on avait pensé la calmer de la sorte.
Nous fîmes à cet égard des recommandations sévères, qui furent plus ou moins bien exécutées. La malade fut à la vérité gardée en chambre les jours suivants, mais on ne put l’empêcher de circuler et de parler comme en temps ordinaire.
Nous revîmes notre opérée le sixième jour. L’aspect de la suture était satisfaisant, sauf au niveau du <juairième fil, à la jonction de la voûte et du voile, où le lambeau droit s’est ulcéré. Ce fil ne tenant plus que d’un côté, nous l’enlevons, mais non sans peine en raison de ’extrême agitation de l’enfant. Les plaies latérales se sont guéries par première intention dans leurs trois quarts supérieurs.
Nouvelle visite le huitième jour. La suture s’est ouverte, entre le troisième et le quatrième fil ; il en résulte une fissure de 10 à 12 millimètres de longueur, aboutissant en bas à l’ulcération qu’avait produite le quatrième fil; un mucus épais s’en écoule et recouvre une bonne partie des lambeaux. Le troisième fil a un peu cédé, mais sans qu’il paraisse devoir couper complètement, puisque immédiatement au-dessus la réunion est solide; elle l’est également au voile.
Le dixième jour, même état. Le troisième fil est devenu plus mobile ; son trou s’ulcère dans le lambeau drcit ; nous l’enlevons, de peur de le voir couper entièrement de ce côté. L’ouverture accidentelle ne s’est pas agrandie ; ses bords granulent et suppurent.
Le seizième jour, nous revenons pour ôter les fils. Les entraves que nous avait suscitées l’indocilité du sujet pour l’extraction des deux fils précédemment enlevés, nous déterminèrent à nous aider cette fois du chloroforme (1). L’enfant fut donc anesthésiée, avec l’assistance de MM. Acklin et Barth, qui avaient bien voulu suivre déjà, avec la plus grande obligeance, la petite malade dans l’intervalle de nos visites. Les quatre fils restants furent de la sorte enlevés sans peine. La réunion s’était régulièrement opérée à leur niveau. Quant à l’ouverture située à la jonction de la voûte et du voile, elle s’était déjà notablement rétrécie; nous prescrivons de la toucher tous les jours avec une solution de nitrate d’argent au vingtième.
Les incisions latérales sont fermées, sauf un point de l’incision latérale droite, vers son tiers antérieur, point qui, cicatrisé déjà précédemment, suppure à nouveau. Ce point donna issue, quelques jours après, ainsi que nous le pressentions et comme cela avait déjà eu lieu chez le sujet de l’observation précédente, à une petite lamelle osseuse détachée selon toute apparence, pendant le décollement.
La fissure ulcéreuse de l’origine du voile était entièrement cicatrisée à la fin de la neuvième semaine.
Le complément de la slaphylorrhaphie, opération facile puisque les deux tiers supérieurs du voile étaient déjà réunis, fut effectué fin juillet : trois points de suture métallique, après avivement et sans sections musculaires dans le voile ; par surcroît de précaution pourtant, nous avions coupé transversalement les piliers à leur base, pour rendre la luette plus indépendante encore des mouvements de la langue et des contractions du pharynx.
Le résultat définitif est très-favorable. A l’extrémité antérieure de la voûte, il y a, en arrière et en continuation de la brèche représentant l’os incisif absent, une petite encoche provenant
(1) L’inconvénient résultant de l’écoulement du sang, alors qu’il se fût agi de chloroformer pour l’opération elle-même (voy. p. 27) n’existait plus à ce moment, et c’est ce qui nous fît recourir sans hésitation au précieux adjuvant.
J. GIIRMAHM. — ÉTUDE
de ce que les lambeaux n’avaient pu être décollés plus avant. Cette brèche, qui avant l’opération n’offrait guère que la largeur d’une dent incisive, s’est déjà rétrécie depuis lors, et il est probable qu’elle finira par s’effacer complètement par la suite.
Réflexions sur les observations VI et VU, — I. Dans l’un et l’aulre do ces cas, ropéralion avait été entreprise en deux séances, la première ayant été organisée de façon à réduire la seconde à une simple suture de l’extrémité inférieure du voile, sans nouvelles incisions latérales divisant les muscles. Indépendamment de ce fait, qu’en place de deux grandes opérations également pénibles pour lui, on ménage de la sorte au patient la chance de n'en avoir plus à subir qu’une seule sérieuse, l’autre devenant dans le cas d’une première réussite extrêmement simple, chacun sait que les sections musculaires sont fâcheuses au point de vue de la flexibilité du voile et par conséquent de son rôle dans la prononciation : il y a donc avantage évident à en faire le moins possible.
La section transversale des piliers, au deuxième acte de l’observation VU, n’a été pratiquée que par excès pour ainsi dire de précautions, et en raison de l’indocilité absolue dont le sujet avait fait preuve la première fois à l’endroit de nos recommandations relatives aux soins consécutifs.
La section des piliers ne peut pas, dans la staphylorrhaphie, remplacer celle des muscles périslaphylins, les muscles abducteurs par excellence du voile ; assez souvent (voy. p. 21), elle sert à la corroborer: même isolée, elle peut devenir utile dans tels cas, analogues au nôtre, où une partie déjà notable du voile ayant été réunie lors de l’uranoplastie, il paraîtra indiqué de rendre son extrémité inférieure plus indépendante encore de ses connexions avec la langue et le pharynx, sans que se fasse sentir toutefois la nécessité d’un débridement musculaire dans le corps même du voile.
IL 11 serait difficile de spécifier nettement la cause qui chez le sujet de l’observation VII a déterminé l’ulcération du fil correspondant à l’origine du voile, fil très -exactement placé pourtant, sans tension, sans aucune irrégularité appréciable en un mot.
Nous ferons remarquer à cette occasion que le point de jonction de la muqueuse palatine et du voile est précisément l’endroit qui paraît le plus disposé à des accidents de cette nature, soit qu’à ce niveau se
SUR L URANOPLASTIE.
fasse de préférence sentir tout reste de te.nsion pouvant exister encore dans les muscles du voile, soit plutôt que cette région soit plus portée à s’enflammer, parce qu’elle correspond en arrière à une surface traumatique, la ligne de section de l’adhérence postérieure du voile aux os palatins.
Des perforations consécutives à l’ulcération des fds s’étaient égalementproduites en ce point chez les sujets de nos observations I, V, VI; comme dans le cas actuel, ces ouvertures avaient pu se fermer spontatanément par cicatrisation secondaire, puisque dans ces divers cas la sutui-e avait chaque fois réussi sur une portion du voile plus ou moins étendue en arrière du point en question.
Pour le sujet de l’observation III, c’est encore à ce même niveau que nous avions vu survenir la large perte de substance qui, grâce au petit pont resté intact à la partie supérieure du voile, avait pu se restreindre peu à peu au point de se réduire au quart ou au cinquième de ses dimensions primitives (voy. p, 42).
Nous avons dit dans notre introduction, qu’un des avantages incontestables de la méthode périostique appliquée à l’uranoplaslie, était la rareté des hémorrhagies, si fréquentes au contraire dans les uranoplaslies pratiquées à l’aide de lambeaux purement muqueux. On se souvient des discussions qui eurent lieu à la Société de chirurgie, en 1861 et 1862 (1), à l’occasion des cas d’hémorrhagie observés par MM. Baizeau (2), Gosselin (3), Legouest (4), l.,arrey (5), etc. Cet accident est devenu pour l’uranoplastie périostique une complication exceptionnelle. Langenbeckmême, ainsi que nous l’avons rappelé au chapitre I (p.l2), n’avait, dans aucun des vingt-cinq cas dont l’observation se trouve relatée dans ses deux mémoires, vu se produire d’hémorrhagie secondaire ; quant à l’hémorrhagie primitive, celle qui se manifeste durant l’opération, elle avait été dans plusieurs de ces cas assez forte, mais touj’ours
(1) Séances du 7 août 1861 (Communication de M. Legouest sur les cas de M. Baizeau) et du 20 août 1862 (Gazette des hôpitaux, 1861, p. 383 et 1862, p. û03).
(2) 2® cas, Arch. générales, 1861, p. 660, et Gaz. des hôpitaux, 1861, p. 382.
(3) Gazette des hôpitaux, 1861, p. 376 ; idem, 1862, p. Zi03.
(Û) Gazette des hôpitaux, 1862, p. û03.
(5) Cité par Legouest, Gazette des hôpitaux, 1861, p. 382.
J. — ÉTUDE
do courte durée et jamais inquiétante ; l’eau glacée et accessoirement la compression digitale exercée directement sur les incisions latérales, au moment même où on les pratiquait, avaient toujours suffi à arrêter le sang sans encombre.
Pour nous, nous n’avons jamais vu le cours de nos opérations entravé par une hémorrhagie grave; indépendamment de l’eau glacée, (|ue nous avons mise en usage chez tous nos sujets, nous avons remarqué que le meilleur moyen d’atténuer l’écoulement de sang paraissait être de décoller rapidement à travers l’incision latérale : le retrait que subissent les parties molles, une fois entièrement détachées, étant évidemment favorable à l’hémostase.
Dans neuf de nos cas, nous n’avions pas eu non plus d’hémorrhagie secondaire. Par contre, chez le sujet dont nous donnons ici l’observation, nous nous sommes trouvé, peu après l’achèvement de l’opération, en présence d’une hémorrhagie qui a été indirectement la cause d’un échec qui restera, craignons-nous, bien difficile à réparer.
Observation VllI. — Division congénitale unilatérale gauche, avec écartement osseux de 20 millimètres ; hémorrhagie peu après l’opération, — Insuccès partiel.
Albert Welti, dix-neuf ans, d’une forte constitution, est porteur d’une fissure unilatérale gauclie, commençant par un sillon entre les dents incisives médiane et latérale de ce côté, et occupant toute la voûte. Largeur de la fissure : vers le milieu delà voûte, 16 millimètres; au niveau des épines palatines, 20 millimètres; longueur de la fissure jusqu’à l’origine des moitiés du voile, k‘2 millimètres; largeur de la face palatine gauche, 19 millimètres; largeur de la face continue avec le vomer, 21 millimètres.
La longueur de la fente osseuse étant considérable (Zi2 millim.), nous décidâmes de ne comprendre dans le premier temps opératoire que la voûte et le quart supérieur du voile.
Uranoplastie, le 5 novembre 1866, en présence de MM. Kestner, Barlh et Schrott. L’opération ne présenta aucun incident particulier; les incisions latérales ne furent point interrompues sur leur trajet, tout le débridement ayant été jugé nécessaire pour l’affrontement régulier des lambeaux en arrière. Application de dix sutures métalliques, lléunion très-nette. L’opération, commencée à trois heures de l’après-midi, avait duré une heure ; nous avions du reste été parfaitement secondé par le sujet, qui avait subi toute la séance sans broncher un instant.
L’opéré était au lit depuis à peine une demi-heure, lorsque commença à se produire une hémorrhagie, peu importante en apparence dans l’abord et que l’on essaya d’arrêter au moyen de gargarismes d’eau glacée ; ce premier essai étant resté sans effet, on nous lit appeler. Après avoir épongé les parties avec soin, nous vîmes que le sang provenait manifestement de l’incision latérale gauche, mais il nous fut impossible d’en constater la source plus précise, puisqu’il se renouvelait très-rapidement, sortait d’ailleurs par les deux côtés à. la fois et s’écoulait en outre par la narine correspondante.
Pendant plus d’une heure, nous pratiquâmes nous-mème, simultanément par le ne>,et sur
SUR l’uranoplastie.
l’incision latérale gauche, des irrigations continue? d’eau glacée, que nous n’interrompions que pour comprimer avec le doigt le bord gauche du lambeau et la région du trou palatin postérieur; nous fîmes aussi une assez longue compression au fond de l’incision du voile, car nous avions, une fois l’opération achevée, prolongé un peu cette incision vers en bas, et nous avions dès lors lieu de présumer que c'était de là que partait l’hémorrhagie. Nous le répétons : nous ne parvenions pas à découvrir le point précis qui donnait; notons qu’il faisait nuit, que l’exploration devait se faire à la clarté d’une bougie que les plaintes du patient venaient à chaque instant éteindre; celui-ci, qui avait, comme nous l’avons dit, supporté l’opération avec le plus grand courage, commençait d’ailleurs à être tiès-énervé. Aussi quand, nos elforts restant infructueux, nous vîmes se dessiner des manifestations syncopales, n’hésiiâmes-nous pins à appliquer un tamponnement de charpie dans les deux plaies latérales. I/hémorrhagie cessa peu après. Il était sept heures du soir. Le sujet, très-alfaibli et que nous ne pûmes déterminer qu’à grand’peineà avaler quelques cuillerées de vin, s’endormit tout de suite.
A neuf heures, nous revînmes voir le malade, avec l’intention bien arrêtée d’enlever, sauf à aviser ensuite, le tamponnement de charpie dont la présence ne pouvait évidemment être que défavorable au travail de réunion des lambeaux. Malheureusement le sujet, qui dormait à notre arrivée, se montra si indocile dès que nous commençâmes à dégager les premiers bourdnnnets agglutinés à la masse par un caillct épais, et la sœur de garde, d’autre part, si anxieuse de voir se renouveler l’hémorrhagie en notre absence, que nous nous laissâmes aller à abandonner la plus grande partie des tampons dans les plaies jusqu’au lendemain malin.
Le lendemain, 6 novembre, dès huit heures du matin, nous enlevions la charpie, et nous constations que les plaies étaient sèches, sauf à l’angle antérieur de l’incision gauche, à la hauteur de la dent canine, ofi le bord du lambeau présentait un caillot frais, adhérent, indiquant que là avait été la source de riiémorrhagie... Mais déjà les lambeaux offraient vers leur ligne de jonction avec le voile et dans la région des deux ou trois sutures corresiiondantes une teinte livide, gris-verdâtre, surtout marquée sur le lambeau gauche et tranchant avec la teinte rosée offerte par leur tissu en avant. Ilougeur et gonflement du voile. Affaissement, somnolence; pas de chaleur; pouls 80. (Potages; vin de quinquina.)
Les jours suivants, ce commencement de gangrène s’étendit, puis se limita en avant et eu arrière de la zone atteinte : le lambeau gauche était envahi dans toute sa largeur. Il en résulta une eschare, qui détacha le voile du lambeau palatin à gauche et ne laissa subsister à droite qu’une bande étroite de tissu, laquelle s’ulcéra elle-même à l’origine du voile et s’en sépara quelques jours plus tard.
Les deux sutures de la partie supérieure du voile s’ouvrirent. Au niveau des quatre fils supérieurs, par contre, la guérison des lambeaux s’effectua par première intention. Nous enlevâmes ces fils le douzième jour.
La partie postérieure, d’abord libre et comme flottante, des lambeaux périostiques, vint se recoller aux faces granulantes des os, une fois que la cicatrisation des plaies latérales en eut amené le retrait en haut et en arrière.
Les moitiés du voile reprirent, de leur côté, leurs rapports primitifs ; seulement leur bord supérieur se trouva reculé, après la cicatrisation, d’environ 3 millimètres au-dessous de l’épine palatine, son point d’adhérence primitif.
Les parties osseuses dénudées s’étaient recouvertes de granulations cicatricielles qui reproduisirent une couche muqueuse analogue à celle que nous avions vue se former, dans l’observation I, à la surface des rebords osseux de la fissure.
En voyant le sujet aujourd’hui, on ne se douterait guère, de prime abord, de la destruction
J. EnRMAIVrW.
ÉTUDE
de tissus qui s’est piocluite chez lui. Un pont de 17 niilliinètres existe en avant. Il se continue en arrière et sur les côtés avec le reste des anciens lambeaux périosliques et avec la muqueuse de nouvelle formation qui, à leurs limites, se confond avec eux sans ligne de démarcation bien tranchée.
Malheureusement nous ne pensons pas que l’on puisse parfaire ultérieurement la guérison. Le périoste de nouvelle formation nous paraît trop mince pour pouvoir établir, dans les lambeaux qu’il y aurait à former plus tard, une continuité suffisamment nourrie avec le voile pour garantir leur vitalité. Si nous avions à le tenter, nous commencerions en tout cas par décoller sur place le nouveau périoste, à l’effet de juger, avant d’aller plus loin, si cette couche résisterait au décollement. Cet essai préalable serait à nos yeux d’autant plus important que, chez le sujet de l’observation I, la portion de ce périoste que nous avions essayé, après trois mois, de faire participer à la conslitution des lambeaux, s’était entièrement sphacélée.
Réflexions. — Les heureux résultats que nous avions obtenus dans les cas précédents nous avaient fait fonder les plus grandes espérances sur le succès de cette opération ; tes bonnes conditions générales au milieu destjuelles elle se présentait, semblaient bien légitimer ces espérances et devoir assurer la réussite ; l’exécution en avait du reste été aussi régulière que possible.
11 est pour nous certain que l’accident si grave et probablement irrémédiable qui est venu entraver la guérison, a été te résultat du tamponnement que nous avions appliqué pour parer à l’hémorrhagie ; ce tamponnement sans doute trop serré, comprimant les lambeaux et empêchant leur expansion, y a mis obstacle au rétablissement de la circulation, déjà entravée peut-être par le fait de la réfrigération prolongée qu’avaient subie les tissus. Quand nous vînmes après douze heures lever l’appareil, il était trop tard; le mal était produit. Nous redoutions si bien cet inconvénient possible du tamponnement, que nous n’y avions eu recours qu’en dernière ressource. Nous nous rappelions, d’autre part, que le perchlorure de fer avait trop souvent, dans ces cas, produit des inflammations suivies d’une mortification partielle des lambeaux et de la désunion de la suture (l) : c’est aussi le motif qui, dans l’ignorance où nous étions du point précis d’où venait le sang, nous avait empêché de l’essayer. En constatant, après l’enlèvement des tampons, que l’hémorrhagie avait eu son siège à l’angle antérieur de l’incision latérale, et
(1) Voyez Baizeau, 2® observation. Gazette des hôpitaux, 1861, p. 382, et Société de chirurgie, 20 août 1862 (Legouesl), Gazette des hôpitaux, 1862, p. Zi03. — Warren pourtant e G. Simon ont rapporté chacun un cas où la réunion s’était opérée malgré l’emploi réitéré du perchlorure de fer, nécessité par une hémorrhagie des incisions latérales {loc. cit.).
non en arrière, comme nous l’avions pensé au moment del’acciilenl, nous nous sommes dit qu’il y avait eu là sans doute quelque rameau artériel simplement entamé dans son calibre, et que le mieux eût été, si nous avions pu nous assurer en temps utile que le sang partait de ce point, de commencer par prolonger quelque peu dans ce sens l’incision et le décollement; un tamponnement limité à l’angle antérieur de la plaie et renforcé au besoin d’une boulette imprégnée d’une petite quantité de perchlorure ou de persulfate de fer, n’eût plus offert d’autre part l’inconvénient signalé plus haut. Tout cela nous a fait amèrement regretter de n’avoir pas suivi notre première inspiration, qui avait été de lever tout le tamponnement à notre visite du soir, alors que deux heures à peine venaient de s’écouler; le réel état des choses nous eût été révélé, et l’indication qui en eût surgi eût sans nul doute à temps encore évité le mal, car dans ces conditions nous eussions pu aisément, en supposant (ju’elle se reproduisît, arrêter l’hémorrhagie sans revenir à uu tamponnement complet.
Ce que nous venons de dire indique suffisamment la ligne de conduite qui, dans notre opinion, serait à suivre, si pareille occurrence «levait se représenter.
Dans les deux cas suivants (n“" IX et X), où la fissure n’occupaii pas toute l’étendue de la voûte, l’opération a été effectuée en une -séance unique.
Observation IX. — Division congénitale, unilatérale gauche, de la moitié postérieure de la voûte avec écartement osseux de 17 millimètres. — Guérison.
Jean Goelz, quinze ans, apprenti mécanicien, d’une bonne constitution et d’une santé parfaite, portant en apparence plus que son âge, est atteint d’une division congénitale du voile et de la partie postérieure de la voûte ; la fissure osseuse occupe les os palatins et une portion du maxillaire; elle est unilatérale gauche et mesure en longueur, jusqu’à l’épine palatine, 22 millimètres; l’écartement des moitiés du voile à leur insertion est de 17 millimètres. Il n’y a point de bec-de-lièvre. Le vice de conformation dont est atteint le sujet se traduit pourtant sur son visage par l’expression comme de fausse honte, particulière à ces malades, et qui provient sans doute de ce qu’ils appréhendent de faire percevoir à leurs interlocuteurs le défaut de prononciation dont ils sont affligés.
Uranoplastie et staphylorrhaphie le 28 février 1867, en présence de MM. Kestner, Songy, médecin-major en retraite, et Schrott.
L’avivement fut commencé au voile à partir des luettes, et poursuivi à la voûte de manière que les deux incisions vinssent à se rencontrer en avant de l’angle un peu arrondi présenté par
<5. Si BS R M A. — ÉTUDE
la fissure à son origine. Le décollement du périoste dut être opéré bien au delà de l’angle d’avivement ; il devint nécessaire, pour donner aux lambeaux le jeu voulu, de détacher la presque totalité du revêtement muqueux de la voûte. Les incisions latérales avaient dû être menées jusqu’au devant des dents canines.
Huit points de suture furent appliqués, tous métalliques, passés comme d habitude à la suite de fils de soie.
Au moment de fermer les fils, nous nous aperçûmes que les bords des lambeaux avaient dans la moitié antérieure de leur partie palatine une tendance à s’adosser en arriére. Voyant que cette disposition était plus accentuée dans le lambeau gauche, nous pensâmes qu’elle devait être due à un sectionnement incomplet des muscles, dont quelque faisceau, appartenant à l’épanouissement du pliaryngo-slapbylin, tiraillerait peut-être encore le bord libre du voile en arrière; le pilier postérieur gauche fut donc coupé, en travers, et l’incision latérale prolongée de ce même côté jusqu’à ce qu’il fût bien avéré que la résistance des muscles était entièrement vaincue. La propension à leur enroulement diminua dans les lambeaux, mais ne disparut point entièrement. Nous n’obtînmes pas davantage en desserrant les fils inférieurs où nous avions cru un instant devoir chercher la cause de cette sorte de tension apparente. Nous fîmes alors maintenir de notre mieux à l’aide de petits crochets, et pendant que nous fermions les nœuds des fils, les lèvres de la plaie médiane de façon à faire correspondre leurs faces saignantes le plus exactement possible. A la fin de l’opération, la réunion était fort belle et il semblait que le petit incident que nous venons de mentionner ne dût avoir aucune conséquence ultérieure.
La séance, commencée à trois heures, s’élait prolongée au delà du temps qui eût été nécessaire, si le sujet, qui s’élait montré raisonnable dans les premiers moments, n’avait à diverses reprises, vers la fin, opposé une assez vive résistance : elle avait duré une heure trois quarts. La perte de sang n’avait point été trop forte; le sujet avait eu pourtant, à un moment donné, un commencement de .syncope.
Les suites de l’opération furent très-régulières. Sommeil agité les deux premières nuits; fièvre et réaction locale modérées. La déglutition ne fut réellement pénible et douloureuse que les trois piemiers jours. Le malade commença à se lever le sixième jour.
Tous les fils furent enlevés le quatorziènie et le quinzième jour.
La réunion s’était opérée partout par première intention, sauf, vers l’angle de la fissure, dans la partie corresponJant au premier point de suture. Malgré la peine que l’on avait mise à maintenir écartés les bords de la plaie, ainsi qu’il a été dit plus haut, leurs faces que nous croyions bien affrontées, s’étaient partiellement adossées, en sorte que lors de l’extraction de ce fil nous retrouvâmes bien ces bords contigus l’un à l’autre, mais non adhérents. Cet espace linéaire s’élargit les jours suivants, par le fait du renversement en arrière de ses parois, et il en résulta un pertuis oblong, de 1 à 2 millimètres de largeur sur A à 5 millimètres de longueur.
Nous, espérions parvenir à le fermer par quelques cautérisations ; mais comme, après quatre app'icat ons d’une aiguille rougie, répétées à deux semaines d’intervalle aux angles de la solution de continuité, aucun résultat ne semblait acquis, nous pratiquâmes, fin juin, une petite uranoplastie complémentaire : opération fort simple, qui resta confinée à la région indiquée, et qui, sans réaction aucune pour le patient, amena la guérison complète au bout de peu de jours. Deux fils avaient été appliqués, les incisions faites pour l’avivement ayant allongé quelque peu le diamètre de la fistule.
liéflecrions. — L’observalion que l’on vient de lire nous donne l’oc-
SUR l’uranoplastie. 6o
casion de produire noire opinion sur l’emploi de la caulérisalion comme adjuvant de l’uranoplaslie.
Nous avons parlé déjà (p. kl et 55) de l’application de la solution lunaire, à l’elTel d’activer la cicatrisation d’ouvertures encore suppurantes [)rovenanl de Tulcéralion des points desuture. Ces pertes de substance ont, tant que le tissu des lambeaux est encore mou, une grande tendance à se fermer ; il en est que nous avons laissées granuler spontanément sans cberclier à y exciter le travail cicatriciel, et où la guérison s’est néanmoins fort bien effectuée.
line fois les incisions latérales fermées, des ouvertures à bords déjà cicatrisés peuvent encore être favorablement modifiées par la cautérisation, du moment où elles correspondent à des régions restées souples : condition qui ne se rencontre guère qu’au niveau du voile. C’est le cautère actuel que l’on doit mettre en usage, en suivant le procédé de M. J. Cloquet, qui consiste, comme on le sait, à ne toucher que les angles de la division dans une étendue restreinte, et en espaçant les séances de dix, quinze, vingt jours et plus, suivant les cas. Ce mode de cautérisation a pu guérir, sans le concours de la staphylorrhapliie, certaines divisions congénitales peu profondes du voile (1).
 la voûte, nous n’avons rien obtenu d’encourageant de ce moyen, dans les cas où nous l’avons expérimenté (observations I, III, IX). Cela s’explique, si l’on songe que l’adhérence aux os des anciens lambeaux roidis en outre et indurés par le fait de l’épaississement du périoste, tend à faire contre-poids à la force rétractive du tissu inodulaire (2).
(1) Mémoire sur une méthode particulière d’appliquer la cautérisation aux divisions anormales de certains organes, et spécialement du voile du palais. Académie des sciences, 26 février 1855.
(2) Velpeau et M. Sédillot ont proposé et réalisé avec succès, pour des perforations de dimension minime, des procédés où la cautérisation est combinée au refoulement, dans la perte de substance, des lambeaux décollés. Les conditions toutefois ne sont plus assimilables ici à celles dont il est question pour nos sujets. Velpeau dissèque les lambeaux, laissés adhérents d’un seul côté, les rapproche sans les réunir et y laisse s’opérer la cicatrisation secondaire, qu'il active par des cautérisations plus ou moins répétées ; le retrait cicatriciel agit donc sur des parties préalablement détachées de leurs points d’attache aux surfaces osseuses. M. Sédillot commence par inciser obliquement le pourtour de la perforation et attend : il se fait par la cicatrice une sorte de mouvement d’appel vers le centre de l’ouverture; si ce travail ne suffit pas, des incisions sont pratiquées parallèlement aux côtés de l’ouverture, les parties molles détachées de l’os sont repoussées vers le centre de la perloration ; on s’oppose en même temps durant quelques
(Il J. EHR.llAI^'IV. — ÉTUDE.
Chez le sujet de l’observation I, nous avons poursuivi durant plusieurs mois ces cautérisations limitées à l’angle postérieur du pertuis de la région incisivale ; l’effet en fut nul ; il nous avait semblé même, à un moment donné, que l’eschare, bien que superficielle, ne se réparait point en proportion de la destruction de tissu qu’elle déterminait ; aussi prîmes-nous le parti de plutôt abandonner ce pertuis à lui-même.
Cette donnée confirme les considérations développées à l’égard de ce procédé, alors nouveau, de cautérisation par M. le baron Larrey au sein de la Société de Chirurgie (1), et dans le rapport (2) dont il a été question déjà en d’autres points de ce travail.
11 y a plutôt à tenir compte, pour la guérison partielle ou complète de ces ouvertures restées à la voûte, du rapprochement consécutif des maxillaires, lequel se produit chez tous les sujets (p.35), mais qui par contre n’accuse ses effets que fort lentement. 11 est possible que dans le cas actuel (observation IX), la petite ouverture qu’avait laissée la première opération fût arrivée à se fermer spontanément à la longue; mais comme il ne s’agissait plus là que d’une intervention très-peu conséquente et acceptée sans difficulté par le sujet, nous avons préféré, dans l’intérêt même du malade, recourir sans trop attendre à la voie la plus sûre, à l’anaplaslie.
Observation X (3). — Division congénitale, bornée pour la voûte aux os palatins, avec écartement osseux de 16 millimètres. — Guérison.
Louis Paratte, trenle-dcux ans, portefaix, d’une vigoureuse et belle constitution, est porteur d’une division congénitale du voile et de la partie postérieure de la voûte dans l’étendue des os palatins. L’écaiteinent de la fissure osseuse au niveau des épines palatines est de 16 millimètres; sa longueur est de 19 millimètres; l’inclinaison des faces latérales est assez forte, la forme ogivale de la voûte étant très-prononcée. Il n’y a pas de bec-de-lièvre.
I.’opération fut pratiquée le 16 octobre 1867, à l’hôpital de Mulhouse, avec l’assistance de MM. les docteurs Weber, Klippel et Kestner ; elle porta sur l’ensemble de la fissure.
jours à la guérison des plaies latérales; la cicatrice centrale se resserre peu à peu; l’opération est répétée s’il est besoin, et la perforation finit par se fermer. Ce traitement est aussi aidé parfois de cautérisations, pratiquées d’après la méthode de M. J. Cloquet (Société de chirurgie, séance du 30 octobre 1861 ; Gazette des hôpitaux, 1861, p. 52Zi).
(1) Bulletin de la société de chirurgie. Séance du Ifi mars 1855.
(2) Sur les perforations et les divisions de la voûte palatine. Rapport fait à la Société médicale d’émulation, le k décembre 1858, in-Zi, p. 3.
(3) [Cette observation n’était que signalée sans détails dans le travail additionnel que nous adressâmes à l’Académie fin octobre 1867, avant le rapport de la commission de concours. Nous la complétons ici.]
SUR l’uranoplastie. G5
L’avivement effectué, les deux fils inférieurs furent passés, l’un sur la luette, l’autre un peu au-dessus ; puis il fut procédé aux incisions latérales et an décollement. L’incision de gauche, ayant été à l’origine du voile inclinée un peu trop en dedans, présentait de la tendance à dévier plus bas dans le même sens ; la section des piliers postérieurs amena de suite un relâchement complet. Application, outre les deux précédents, de six autres fils : en tout huit, dont cinq sur le voile (sutures métalliques). Hémorrhagie de moyenne intensité.
A notre visite du lendemain matin, nous sommes frappé de ne trouver aucune réaction dans les lambeaux. Au niveau de la voûte, ils présentent exactement l’épaisseur et la nuance qu’ils offraient après le décollement; le voile n’est encore que légèrement injecté. Le lambeau gauche pend presque verticalement, pâle et flasque, le long de la ligne des sutures; l’ouverture latérale de ce côté est donc largement béante. C’est la première fois que nous rencontrions une disposition de ce genre ; nous en concevons de graves appréhensions â l’égard du résultat final. Nous nous empressons de satisfaire à l’indication pressante du moment; nous relevons et soutenons le lambeau à l’aide d’un fort fil de platine qui embrasse dans une anse la face externe de la première molaire à son collet, et dont les extrémités, pa.ssant entre cette dent et les dents contiguës, sont recourbées au-dessous du lambeau en forme de boucle, de façon à pouvoir être aisément maniés s’il devait devenir nécessaire d’en modifier l’inclinaison.
Le soir, l’aspect des parties molles n’a guère changé.
Le jour d’après seulement, troisième jour, les lambeaux périostés commencent à se gonfler un peu et à présenter les marbrures rose pâle, caractéristiques, qui se constatent d’habitude dès le lendemain de l’opération pour aboutir ensuite à une coloration rose uniforme. Le bord libre du lambeau gauche reste toutefois livide dans une assez grande étendue : cet état occupe en effet plus de la moitié de sa largeur, au niveau de la jonction de la voûte et du voile. La question est de savoir jusqu’à quel point la lésion s’étend en profondeur.
Les jours suivants, la gangrène se limita, et quand la partie mortifiée vint à s’éliminer, vers le dixième jour, on put constater qu’elle n’occupait l’épaisseur totale du lambeau qu’au niveau de son bord, et que dans le reste de son étendue son tissu était entamé en biseau, en sorte que la perte de substance qui en résulta fut en définitive très-minime ; elle se rétrécit d’ailleurs rapidement en se comblant de granulations. Du côté droit, la cicatrisation s’opéra normalement.
La suture se réunit par première intention ; les fils furent enlevés du onzième au quatorzième jour, sauf le troisième fil (correspondant à l’origine du voile) que l’on avait ôté dès le sixième jour, parce qu’il menaçait de couper.
A la sortie du sujet, quatre semaines après l’opération, l’incision latérale gauche offrait encore à la limite de la voûte une petite fistule que chaque jour nous faisions toucher avec la solution argentique, et qui certainement doit s’être fermée depuis lors. Le sujet, originaire des environs de Berne, est rentré dans son pays en quittant l’hôpital. Nous ne l’avons plus revu depuis lors.
Réflexions. — Nous relèverons deux faits dans celle observation :
I" L’absence complète de réaction locale durant les trente-six premières heures : circonstance que nous n’avions observée à ce degré chez aucun de nos autres opérés, et à laquelle nous devions d’autant moins nous attendre, que le sujet était d’une forte constitution et n’avait été que médiocrement affaibli par l’opération.
CG
J. EnR.llAIVM. — ÉTUDE
2" Les Irès-fâclieuses conditions pliysiques|pvésenlées, au matin du deuxième jour, par le lambeau gauche littéralement plié sur lui-même le long de la ligne des sutures, et la façon heureuse dont il put y être remédié, à temps encore et avant que le mal fût plus complet, par la sustentation latérale de son bord.
Cette disposition du lambeau, qui ne peut d’ailleurs avoir été par elle-même la cause de l’absence de réaction circulatoire constatée au même moment dans tout l’ensemble des parties, avait été occasionnée par le vice de direction de l’incision latérale de ce côté.
Pris au dépourvu et obligé d’intervenir sans délai, nous avons remplacé la plaque de soutien que nous eussions peut-être fait exécuter sans cela, par la simple boucle de fil de platine dont il est question dans l’observation, et qui en définitive nous a semblé d’un emploi plus pratique, puisqu’elle remplit le même office tout en laissant entièrement libre le champ de l’opération. Lien de plus facile du reste que d’en modifier à volonté la forme et la disposition.
