EXAMEN DE QUELQUES POINTS SPÉCIAUX

A. — De l'ordre de succession des actes opératoires.

En jetant un coup d’œil sur nos observations, on voit que sur neuf cas de division congénitale, quatre fois seulement nous avons eft’ectué dans la même séance l’uranoplastie et la staphylorrhaphie (observations I, IV, IX, X); dans les cas n“® IXelX, où la fissure était bornée à la partie postérieure de la voûte, le succès a été obtenu (l) ; dans le cas n° IV, la voûte seule guérit, le voile se rouvrit en entier : la staphylorrhaphie, reprise deux mois plus tard, réussit à l’exclusion de la luette, où une petite suture comjilémtu taire dut être opérée encore ; chez le sujet n” I, où une première intervention bornée à la voûte avait manqué en partie par le fait d’une déPectuositéopératoire, nous réunîmes à la deuxième séance tout le voile

(1) Le défaut de réunion au niveau du fil supérieur, dans l’observaliou IX, dépendait, comme on l’a vu page 62, d’une cause toute spéciale.

SUR L UIUNOPLASTIE.

€l la partie de la voûte située en arrière de la portion déjà acquise : l’extrémité inférieure du voile (luette) se désunit toutefois, et réclama après coup une nouvelle suture.

Dans les observations III, V, VI, VII et VIII, la totalité de la voûte et la partie supérieure du voile furent fermées dans un premier temps, le reste du voile ayant été réservé pour une séance ultérieure. Des accidents dont la responsabilité nous incombe en partie, survinrent chez les sujets n“^ III et VIII : l’opération n’y fut point ultérieurement complétée. La guérison se fit régulièrement chez les trois autres; il en fut de môme pour la staphylorrliaphie, que l’on pratiqua quelques semaines plus lard; dans les cas n“ VI et VII, où plus de la moitié supérieure du voile avait été comprise dans la première réunion, ce ne fut plus (ju’une simple suture sans sectionnement musculaire concomitant ; la sta~ phylorrhaphie dut par contre être complète dans le cas n® V, dans lequel la partie du voile réunie à la première séance avait été moins étendue.

L’histoire de nos opérés des observations I et IV paraîtrait donner raison à l’opinion professée par Langenbeck, que la staphylorrliaphie et l’uranoplastie combinées dans une seule séance opératoire ne réussissent qu’assez rarement, dans les cas par exemple où la fissure osseuse est peu étendue, bornée à la partie postérieure de la voûte (1). L’explication du fait résiderait dans cette circonstance, que, du moment où le revêtement mucoso-périostique du palais est entièrement décollé, le voile vient s’affaisser sur la langue, dont les mouvements doivent avoir pour effet d’y tourmenter la suture. Les conditions ne sont évidemment plus les mêmes du moment où la staphylorrliaphie est pratiquée tandis que le voile garde ses points d’appui fixes aux os palatins, ou si les lambeaux de la voûte mobilisés pour l’nranoplastie en même temps que les moitiés du voile, sont seuls réunis, ces dernières n’ayant point été avivées.

Nous ferons remarquer toutefois que chez le sujet de l’observation I, où l’extrémité inférieure du voile se désunit seule (2), la situation était

(1) Langenbeck, 2° mémoire, p. 39.

(2) Voy. page 32.

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compliquée par l’exlrême roideur des lambeaux qui par cela même repoussaient la luette en avant; nous voyons d’autre part queBeck(l), qui a opéré tous ses cas en un seul temps, en a, sur quatre où la division était complète ou très-étendue, réussi trois, et que G. Simon (2), de son côté, a obtenu de beaux succès en procédant d’une façon analogue; en sorte que nous sommes aujourd’hui très-disposé à étendre dorénavant à des fissures complètes la manière de faire qui nous a réussi dans les n"® IX et X : l’emploi, le cas échéant, du procédé des incisions latérales interrompues étant d’ailleurs appelé à placer les lambeaux dans les conditions physiques qu’ils présentent alors que la fissure reste confinée à une étendue limitée de la voûte.

L’opération en deux temps n’en paraît pas moins, dans les divisions complètes, d’une exécution plus sûre dans ses résultats.

f'oor ce qui est maintenant de savoir lequel de ces deux actes, de la staphylorrhaphie ou de l’uranoplastie, devra précéder l’autre, voici d’abord une donnée empruntée à Langenbeck : ce chirurgien ayant, dans douze cas où la staphylorrhaphie avait été faite préalablement, obtenu chaque fois aussi un succès complet pour l’uranoplastie, avait conclu

(1) Loc. cit. 1863 et 1865.

(2) Loc. cit., mémoire de 186Z|.

[Sur douze cas de division congénitale dans lesquels l’uranoplastie et la staphylorrhapliie furent pratiquées en un seul temps, G. Simon (Beitnîgezur plast. Chirurgie, 1868, p. 81 et siiiv.) a eu les résultats suivants : cinq fois la guérison se produisit d’emblée (sujets de 10, 12, 16, 19, 23 ans) ; deux fois la staphylorrhaphie dut être pratiquée à nouveau, le voile s’étant désuni (sujets de 6 et de 10 ans); une fois la guérison s’opéra au voile, mais échoua à la voûte (h. de 25 ans : opération restée incomplète) ; trois fois (sujets de 10, 17, 22 ans), unedeuxième opération fut nécessaire pour compléter l’occlusion d’ouvertures moins conséquentes. Une fois seulement il y eut insuccès complet, mais il s’agissait dans ce cas d’un enfant âgé de quinze jours.

Les résultats de Billroth {Chirurg. Erfahrungen, p. 158; Archiv fur klin. Chirurg. Bd X, 1869) ne sont pas tout à fait aussi favorables. Sur huit cas (adultes) où la voûte et le voile avaient été fermés dans la même séance, la guérison complète ne fut obtenue que deux fols (sujets de 13 et 16 ans); deux fois le voile se rouvrit, tandis que la partie antérieure de la voûte resta fermée (opérations restées incomplètes) ; trois fois la réunion s’opéra au voile, mais pas à la voûte; dans un de ces cas, il y avait eu gangrène d’un des lambeaux, et la perte de substance ne put plus être fermée que par voie prothétique; dans les deux autres, ainsi que dans un dernier où une perte de substance latérale s’était formée d’un côté à la jonction de la voûte et du voile, une uranoplastie complémentaire amena la guérison.

Sur deux cas où la staphylo-uranoplastie avait été pratiquée en un seul temps chez des enfants du premier âge, il y eut une fois insuccès complet (enfant de deux ans et demi); chez

SUR l’uranoplastie. G9

dans son deuxième mémoire que telle devait être la règle habituelle (1).

Il établissait toutefois une exception pour les enfants, chez lesquel» la staphylorrhaphie est, dit-il, plus difficile, etdans l’appendice à son travail (2) il déclarait avoir également depuis lors, chez des adultes, mis en usage avec succès la manière de faire opposée. Cela prouverait déjà que l’on ne peut établir à cet égard aucune règle absolue, et que c’est l’initiative du chirurgien, en présence d’un cas donné, qui devra le plus souvent guider sa conduite.

II est certain que l'uranoplastie est considérablement facilitée, du mo* ment où on ne la pratique qu’après la staphylorrhaphie déjà réussie ; on se trouve en effet placé alors dans les conditions d’une perforation accidentelle, opération fort simple, du moment où la perte de substance, comme c’est le cas le plus commun, ne s’écarte pas sensiblement de l’axe médian. Le point scabreux de l’uranoplastie, en présence d’un voile ouvert et dont les moitiés ont de la tendance à se rétracter sur les côtés, est précisément d’obtenir la réunion de la partie qui correspond à l’origine du voile ; il y aurait donc incontestable avantage à commencer par la staphylorrhaphie, s’il pouvait être bien établi que le succès decetle staphylorrhaphie, opération préliminaire, fût lui-même à peu près garanti. Or Langenbeck ne se prononce pas suffisamment sur ce point. Nous ne savons pas s’il ne s’est point rencontré des cas où, la staphylorrhaphie préalable ayant échoué, les sujets ne se sont plus présentés à nouveau pour l’uranoplastie. Il est pourtant évident que lorsque les insertions supérieures du voile se trouvent fortement distantes l’une de l’autre, les chances de succès doivent être moins grandes que dans une staphylorrhaphie ordinaire (3). M. Billroth, dont l’extrême habileté opératoire ne

l’autre sujet (âgé de sept mois), l’opération échoua à la voûte, mais réussit au voile, et put être complétée plus tard.

Trois cas où la staphylorrhaphie avait été seule entreprise d’abord, donnèrent ensuite au moment de l’uranoplastie deux succès complets (sujets de 13 et lù ans) et un insuccès (homme de ans); une uranoplastie chez une femme guérie déjà précédemment de la staphylorrhaphie par un autre chirurgien, échoua par suite de vomissements intercurrents déterminés par une indigestion ] {Note additionnelle.)

(1) Mémoire cité, p. Zi3.

(2) Deuxième mémoire, p. 166.

(3) houx, sur 61 cas de division simple du voile, avait obtenu la guérison Ù8 fois (3/ù), tandis

jr. EHBiaAÜIV. — ÉTUDE

sera mise en rloale par personne, nous a avoué qu’il s’était vu forcé, chez certains sujets, de revenir deux et même trois fois sur la staphjlorrhaphio avant d’obtenir un résultat : malgré cela pourtant, il préfère encore, quant à lui, du moment où l’on a décidé d’opérer en deux temps, commencer par la slaphylorrhaphie. Celte manière de voir n’est point la nôtre. 11 nous paraît essentiel en effet d’obtenir, dès la première séance, un résultat, fùt-il minime, sous peine de voir le sujet se refusera une tentative ultérieure. Sous ce rapport l’uranoplaslie offre plus de chances d’un succès fout au moins partiel que la suture du voile, et l’expérience que nous en avons faite nous a jusqu’ici porté à procéder de préférence conformément à celle prémisse.

L’opération la plus régulière devra consister, comme nous l’avons fait pour] les observations VI et VII, à réunir du même coup les lambeaux palatins et la moitié au moins ou les deux tiers supérieurs du voile (1); la’ deuxième séance en sera de beaucoup simplifiée, puisque l’on pourra le plus souvent se borner à réunir la partie encore bifide de l’organe sans procéder à une nouvelle section des muscles.

Si mème^on se borne, au premier acte, à l’uranoplaslie pure et simple sans y comprendre aucune partie du voile, on se prépare par là des conditions plus favorables pour la slaphylorrha[)hie; l’uranoplaslie paraît développer, tout en les rapprochant, les deux moitiés du voile; nous avons*été frappé de voir des voiles dont les moitiés semblaient de prime abord disparaître pour ainsi dire dans les parois latérales du pharynx, s’élargir après l’uranoplaslie bien au delà de ce que l’on eût pu en attendre.

Dans les cas où une certaine hauteur du voile n’a pas été réunie du

que sur 51 cas*compliqués de fissure de la voùîe palatine, il ne comptait que 26 succès (1/2). {Quarante années de prat. cliir. ISS.'j, I. I, p. 255.)

(1) Nous rappellerons que le point de jonction de la muqueuse palatine et du voile est celui qui paraît le plus disposé à des perforations par ulcération des sutures ; dans les divers cas où nous les avonSj rencontrées (voyez p. 56), ces perforations se sont fermées spontanément (obs. I, V, VI, vil) ou considérablement rétrécies (obs. III), parce que la suture avait chaque fois réussi sur une portion plus ou moins étendue du voile en arrière de ce point. Il importe donc, à ce point de vue même, de chercher dans toute uranoplastie à réunir une portion de la région supérieure du voile : nouvel argument qui milite, ù part les considérations développées p, 56, eu faveur de la manière de faire dont il est question ici.

SUR l’uranoplastie. 7 1

même coup, un nouveau décollement de la portion inférieure de la voûte devient nécessaire, indépendamment de la section des muscles, lors de la stapliylorrhaphie : les parties supérieures du voile n’étant plus en général assez souples pour se prêter efficacement à un rapprochement complet (voyez obs. IV). Bien que l’uranoplnstie détermine moins d’inflammation locale et de réaction que la staphylorrhapliie, le voile s’enflamme toujours plus ou moins, alors même que rien n’en a été avivé (ses muscles ont dû être sectionnés), et l’infiltration plastique qui en résulte met beaucoup de temps à se dissiper entièrement. C’est là du reste, au point de vue du jeu de l’organe et indépendamment du fait même des sections musculaires répétées, un des inconvénients principaux des opérations complémentaires. Celles-ci offrent d’ailleurs plus de facilité et de chances de réussite à la voûte qu’au voile même; il nous a semblé que les fils se maintenaient presque mieux et que la réunion s’opérait fort bien pour des lambeaux périostiques déjà épaissis par le fait d’une première opération (obs. I); au voile il importe, dans l’intérêt delà réunion, d’enlever bien exactement à l’avivement tout le tissu cicatriciel, et ce soin présente parfois certaines difficultés.

A part cela, la plasticité de tissu est plus grande au voile qu’à la voûte, et des pertes de substance de forte dimension provenant de l’ulcération des sutures peuvent y guérir par cicatrisation secondaire, pour peu que la réunion soit déjà opérée au-dessous de ce point. Nous avons vu, dans le service de M. Billroth, une staphylorrhapliie réussir chez une jeune fille de quatorze ans, alors qu’au huitième jour tous les fils avaient coupé, sauf celui correspondant aux luettes, où la réunion avait été obtenue par première intention dans une hauteur de moins d’un centimètre; les bourgeons charnus se rapprochèrent peu à peu et la réunion secondaire fut très-complète.

B. — De l’âge des opérés.

La plupart des chirurgiens qui, après Boux, ont perfectionné la staphylorrhaphie par l’adjonction d’incisions auxiliaires (Dieffenbach, Fergusson, Sédillot, etc.), avaient pour but, tout en rendant plus cer-

72 jr. EHRIIAU'M. — ÉTUDE

tain le résultat général de l’opération, d’en assurer par cela même l’exécution possible à un âge moins avancé où la souplesse des organes pût mieux aussi en garantir le bénéfice ultérieur plus complet.

Roux, qui dans son procédé avait, plus que dans aucun des procédés subséquents, besoin de soustraire la suture aux mouvements que les muscles restés intacts devaient subir dans l’exercice de la parole et dans les fonctions de la déglutition, condamnait ses opérés à trois ou quatre jours de silence absolu et leur défendait en outre d’avaler quoi que ce fût, même leur salive. Ces précautions réclamaient de la part des sujets une grande force de volonté; il était donc naturel que Roux eût érigé en règle de ne point entreprendre la slaphylorrhaphie avant l’âge de seize ans.

La section des muscles, en déterminant le relâchement du voile, annihile dans une importante mesure l’influence défavorable de la parole et de la déglutition. Il en devait résulter une diminution relative dans la rigueur des mesures exigées; c’est aussi ce qui a permis d’entreprendre des malades plus jeunes.

Dans la première enfance toutefois, les résultats de la staphylorrhaphie on tété jusqu’ici peu encourageants. Langenbeck a rassemblé neuf cas (1) où la suture du voile avait été pratiquée chez des enfants de six semaines à trois ans : tous avaient échoué, de même qu’un autre se rapportant à un sujet de six ans ; il s’agissait de la slaphylorrhaphie simple. En ce qui concerne la staphylorrhaphie combinée à Turanoplaslie, Langenbeck, lors de la publication de son mémoire, n’avait point eu l’occasion de la mettre à exécution sur des sujets au-dessous de sept ans. 11 l’avait réussie sur un enfant de sept (observation XXIII) et sur deux de neuf ans (observations XIII et XVI); il avait échoué chez une fille de neuf ans et demi (observation XX). Rillroth (2), sur trois cas de la même catégorie, a eu deux insuccès (enfants de deux ans et demi et de deux mois : chez ce dernier, uranoplastie seule) et une guérison (enfant de sept mois). Plus récemment ((voyez page 27), nous avons nous-même

(1) Deuxième mémoire, p. Ziû; 2 cas lui sont personnels; 2 apparliennent à Billrolh ; 5 à Passavant ; 1, en outre, sans indication précise d’auteur.

(2) Archiv fur klin. Chirurg., Bd II, Heft 3, 1862, p. 658.

SUR L L'RANOPLASTIE.

assisté à uneslaphylo-uranoplastie faite avec succès par M. Billroth chez un sujet d’un an et demi (1).

(1) [En outre de ces quatre cas, Billroth, dans sa toute récente publication mentionnée page 8, en cite un autre relatif à un enfant de quatorze jours, chez lequel une pneumonie entraîna la mort douze jours après l’uranoplastie ; les lambeaux s’étaient totalement désunis {loc. cit„ page 161). Une staphylorrhaphie chez un enfant de deux mois atteint d'une division simple du voile fut également suivie de mort, six heures après, l’opération {ibid., page 158).

Parmi les sujets de G. Simon {Beitrlige zur plastischen Chirurgie, 1868, pages 82, 83 et 90), il y en avait cinq appartenant à la première enfance. Chez un garçon de quinze jours atteint de fissure bilatérale, le voile et la voûte furent opérés dans la même séance ; lorsqu’on enleva les fils le quatrième jour, la réunion paraissait acquise ; le cinquième jour, le voile se rouvrit en entier; la voûte par contre resta fermée; mais l’enfant, quelques jours après sa sortie de l’hôpital, contracta une bronchite qui l’enleva le vingt-sixième jour après l’opération. Comme dans le cas d’O. Weber, auquel il ressemble de tous points, les accidents qui occasionnèrent la mort paraissent avoir été ici parfaitement indépendants des conditions déterminées par l’action chirurgicale. L’insuccès que dans ces deux cas avait présenté la staphylorrhaphie, engagea G. Simon à se borner, chez ses autres sujets, à l’occlusion de la voûte osseuse, sauf à réserver, conformémenl à la manière de voir émise par Langenbeck, la suture du voile pour un âge plus avancé, soit six à sept ans. De ces quatre opérés d’uranoplastie, deux guérirent, un garçon de neuf mois et une fille de quatre ans ; un troisième, âgé de deux ans et deux mois, mourut de septicémie, suite de gangrène d’un des lambeaux, le dixième jour ; chez le dernier, âgé de cinq mois, où une uranoplastie ostéale (procédé Bühring) avait été tentée, l’opération échoua.

Les opérés de T. Smith, cités par Holmes {Maladies chirurgicales des enfants, trad. par O. Larcher, 1869, page 153) étaient au nombre de neuf au moment de la publication de son mémoire. Cinq d’entre eux, chez lesquels la staphylorrhaphie fut suivie de succès, étaient âgés de cinq, six, neuf, dix et treize ans; chez un autre sujet de treize ans, le résultat était encore inconnu, l’opération ne venant que d’être faite. Trois seulement étaient compris dans des limites d’âge inférieures : 1“ garçon de deux ans, deux tentatives ; insuccès ; 2® fille de deux ans et onze mois, deux opérations : la première échoua par le fait de la scarlatine ; après la seconde la réunion se fit, mais le huitième jour la petite malade ayant été prise de toux, les surfaces réunies se relâchèrent dans une grande étendue; résultat douteux; 3" fille de trois ans et deux mois : la dernière fois que l’auteur la vit (une semaine après l’opération), elle se présentait avec l’apparence d’un succès.

Il est vraiment regrettable que ces deux derniers cas aient été publiés si hâtivement et avant que l’on fût en mesure d’en fournir les résultats définitifs. Ces résultats ne paraissent en somme pas avoir été très-favorables pour les sujets de la catégorie la plus jeune.

Des trois opérés de Durham (Holmes, loc. cit.), un seulement guérit : il avait huit ans et demi; l’âge des deux autres n’est pas indiqué. Celui, par contre, de Buszard (de Northampton) {ibid.), n’était âgé que de quatre mois; la suture du voile y fut suivie de succès. {British medical journal, avril 1868.)

Nous avons dit (p. 28) que Smith chloroformisait ses jeunes patients et qu’il s’assurait de la bouche au moyen d’un spéculum oris spécial; les sutures sont organisées avec du crin de cheval. Quand il y a complication palatine, Smith ne fait néanmoins porter l’opération que

J. EMR^IAIVrV'. — ÉTUDE

Ih

Chez un enfant de quatre semaines opéré en un seul temps, par 0. Weber (1), d’une fissure complète, la réunion, lors de l’ablation des fils, était bien effectuée tant au voile qu’à la voûte; les jours d’après, la suture se rouvrit, à partir du voile jusque et y comprise la région de la voûte correspondant aux os palatins ; l’adhésion se maintint en avant, mais l’enfant mourut accidentellement de bronchite, avant qu’on pût songer à une nouvelle intervention.

Cette désunion de parties déjà cicatrisées en apparence avait été également observée par Passavant pour le voile, dans les staphylorrhapbies pratiquées sur des enfants en bas âge; Langenbeck l’avait constatée de son côté dans les deux cas dont il a été question plus haut. On a attribué ce phénomène aux oondilions mauvaises résultant, pour les jeunes enfants, du défaut de nutrition. En raison des douleurs qui accompagnent les mouvements de déglutition, les petits opérés refusent de s’alimenter; ils s’affaiblissent, prennent mauvaise mine; la suppuration s’établit autour des points de suture et détruit la cicatrice à peine formée.

11 se produit ici, dans le tissu cicatriciel, un travail régressif analogue à celui qui a été signalé chez l’adulte aussi dans certaines conditions pathologiques.

M. Herrgolt (de Strasbourg) nous a parlé d’un jeune homme d’une vingtaine d’années auquel il avait pratiqué en 18651a slaphylorrhaphie et l’uranoplaslie à la clinique de la Faculté, avec un succès complet, quand le onzième jour, quatre jours après l’enlèvement des fils, se manifesta, au milieu des prodromes d’une fièvre typhoïde, une stomatite qui provoqua dans la cicatrice un travail ulcéralif en suite duquel tout se rouvrit. Les lambeaux désunis s’atrophièrent en outre considérablement.

M. Trélal, dans le cas dont il a entretenu l’an dernier la Société de chirurgie (2) (femme de trente et un ans, opérée pour perforation pathosur Ig voile seul. La fissure osseuse est abandonnée à elle-même ; le rapprochement qui en doit résulter ultérieurement pour ses bords, est certainement propice à l’uranoplastie future; les faits assez nombreux observés ou réunis par Langenbeck (deuxième mémoire, p. 5^) sur des sujets dépassant, il est vrai, la première enfance, ne permettent guère de compter sur la guérison spontanée.] {Note additionnelle.)

(1) Archio für klin. Chir ur g.. Bd ÏW, Heft. 1, 1863, p. 295.

(2) Séance du 31 octobre 1866 ; Gazette des hôpitaux, 1866, p. 531,

SUR l’uranoplastte, 75

logique), vit également une portion de la cicatrice déjà acquise se rouvrir peu à peu, du douzième au vingt-cinquième jour après l’opération, sous l’influence sans doute de la diathèse scrofuleuse encore en puissance chez la malade (l).

Nous n’avons, pour notre compte, rencontré l’accident dont il s’agit chez aucun de nos opérés, et pourtant deux d’entre eux (obs. Il et V) se trouvaient, on s’en souvient, dans des conditions constitutionnelles extrêmement désavantageuses.

Quant à notre enfant de trois ans et demi (obs. VII), elle était d’une excellente constitution, élément qui évidemment prédisposait au succès; mais nous n’avons d’autre part pas cessé de la nourrir, et comme nous avions eu soin de ne point comprendre dans la première opération l’extrémité inférieure du voile, la gêne de la déglutition était restée modérée et cette alimentation avait pu être instituée dès le début, sans que la malade y fît résistance.

Chez notre sujet de huit ans (obs. VI) où le même mode opératoire avait été suivi, la réaction sur les fonctions de la déglutition avait été également peu intense lors de l’opération principale. Comme dans ces conditions la staphylorrhaphie complémentaire ne nécessite plus de nouvelles incisions latérales, l’inflammation concomitante du voile est à ce moment aussi très-minime.

Si nous avions à pratiquer la staphylorrhaphie chez un très-jeune enfant, nous veillerions avec le plus grand soin à l’alimentation; nous chercherions à l’imposer au besoin durant les premiers jours, en nous aidant à cet effet d’une sonde œsophagienne, qui serait introduite par

(1) M. Verneuil avait, dès 1861, rapporté un insuccès de même ordre, observé à la suite d’une uranoplastie pratiquée avec des lambeaux purement muqueux, il est vrai, et d’après le procédé de Kriiner. La cicatrisation s’était régulièrement opérée ; la désunion se produisit graduellement, de façon à être complète au bout de quatre semaines (Société de chirurgie, séance du 31 juillet 1861; Gazette des hôpitaux, 1861, p. 376). Il n’est point fait mention pour ce cas de circonstances pathologiques, diaihésiques ou autres, auxquelles l’incident dilt être rattaché; mais, d’autre part, il y a lieu de faire remarquer que les conditions locales créées à l’opération par le procédé de Krimer sont toutes ditférentes de celles du procédé en pont, et surtout de celles de ce procédé perfectionné par la méthode périostique : les faces saignantes des lambeaux, au lieu de se recoller partiellement aux os, sont renversées, restent à découvert, suppurent et se recouvrent d’un tissu inodulaire dont la rétraction empêche la réunion médiane de se consolider.

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la narine derrière le voile, ou mieux encore par la bouche en avant d’une plaque protectrice adaptée éventuellement aux arcades dentaires cl garantissant chaque fois la suture au moment de celle petite opération.

Nos observations tendent à prouver que, toutes choses égales d’ailleurs, la réaction locale est moindre, les suites de l’opération plus simples, chez les sujets jeunes que chez les adultes. Il suffît d’opposer sous ce point de vue les effets si bénins de l’opération chez nos opérés des n°' VI (huit ans) et VII (trois ans et demi), à la marche des symptômes chez ceux des observations I, II, III et X, âgés de vingt-deux, cinquante-deux, vingt-neuf et trente-deux ans. Notre sujet du n“ IX fquinze ans) a paru déjà notablement plus éprouvé, bien que tout fût allé régulièrement, que nos deux enfants de huit ans et trois ans et demi ; il eût été difficilement réalisable de le lever au deuxième jour, tandis que, comme il a été rapporté page 5/i, nous rencontrions notre plus jeune patiente jouant dans la rue quarante-huit heures à peine après l’ojjéralion.

Les malades plus âgés se prêtent mieux, il est vrai, que les plus jeunes, aux précautions qui font partie des soins consécutifs. Pourtant nos opérés de huit ans (n“ VI), neuf ans et demi (n® IV), douze ans (n“ V), quinze ans (n“ IX), se sont déjà montrés fort raisonnables à cet égard. Chez celui de trois ans et demi, que seul son trop jeune âge rendait réfractaire à nos recommandations, l’inobservation des mesures prescrites n’a point empêché néanmoins la guérison de s’effectuer.

En ce qui touche à la manœuvre opératoire, les adultes tiennent en général mieux ; mais les résistances n’ont jamais été insurmontables chez nos enfants : nous avons remarqué qu’une fois que le sang apparaissait, ils prenaient peur et se laissaient dès lors assez bien manier. Les sujets de nos observations IX (quinze ans) et V (douze ans) nous ont occasionné beaucoup plus de peine que les trois plus jeunes, âgés de neuf ans (n“ IV), huit ans (n“ VI), trois ans et demi (n“ VII). C’est chez l’opérée de l’observation II, femme de cinquante-deux ans, que nous avons rencontré la plus grande résistance (1).

(1) Beck rapporu* l’hisloire d’un sujet adulte dont la résistance devint tout d’un coup telle, qu’il fallut laisser l’opération inaclievée, bien que d’un des côtés le décollement du lambeau et le sectionnement des muscles stapliyliens eussent déjà été effectués (loc. cit.).

SUR l’uranoplastie. 77

Le surcroît de difficultés provenant de cet élémenl-là se trouve d’ailleurs compensé chez les enfants par le faild’une plus grande rapidité dans le décollement et d’une moindre résistance dans le débridement des muscles du voile; le nombre des fils à placer, proportionnel naturellement à l’étendue de la fissure, est toujours en outre plus restreint. En somme, les enfants ne sont guère plus difficiles à opérer que les adultes, et ils guérissent mieux. Tel est le résultat de nos observations.

Langenbeck, se référant aux données dont il disposait à l’époque de la publication de son deuxième mémoire, avait cru devoir réserver la question de la staphylorrbaphio pour ce qui a rapport aux enfants âgés de moinsde sept ans. L’uranopla^tie, il la considéraitcomme praticable dans la première enfance, puisque, ne compromettant guère la déglutition, elL ne pouvait entraver que modérément la nutrition des petits malades ; mais il estimait que la prudence devait commander d’en rester à ce premier acte, et de remettre le second (la suture du voile) à une époque plus avancée de la vie. Il est hors de doute que depuis lors les recherches du professeur de Berlin ont dû s’étendre et se compléter sur ce point, mais le résultat des études nouvelles qu’il a pu faire à ce sujet n’a j)oint été publié; nous ne savons donc si son opinion s’en est trouvée modifiée.

Quant h nous, les guérisons obtenues chez notre sujet de trois ans et demi et chez celui de un an et demi que nous avons vu opérer par M. Billroth, nous ont fourni la conviction que la cure complète pouvait être obtenue et que l’on était en droit de compter sur des chances sérieuses de succès, chez des enfants compris dans une limite d’âge bien inférieure à celle indiquée ci-dessus. Nous avons même dit précédemment que Billroth avait pu aborder avec succès un enfant de sept mois. Nous croyons toutefois, comme le traumatisme, somme toute, ne pourra jamais être insignifiant, qu’un âge aussi tendre ne devra constituer que l’exception, et que la limite d’environ deux ans, à moins qu’il ne s’agisse d’un sujet se trouvant dans des conditions toutes particulières de vigueur et de santé générale , ne devra guère être dépassée (1).

(1) [Se basant sur d’intéressantes recherches statistiques relatives à la fréquence comparative de ce vice de conformation chez les nouveau -nés et à l’âge adulte, recherches dont le point

J. — ÉTUDE

Dans le cas où l’on aurait affaire à un sujet réalisant d’ailleurs les conditions ci-dessus et non opéré encore du bec-de-lièvre, il faudrait traiter la fissure avant que de corriger la difformité externe, parce que l’écartement de la lèvre facilite évidemment le manuel opératoire de l’uranoplaslie. Cette considération pourtant ne devra jamais faire retarder chez les enfants du premier âge l’opération du bec-de-lièvre. Celle-ci devra, en tout état de cause, être pratiquée le plus tôt possible, puisque la traction continue exercée sur les maxillaires par la lèvre réunie, les rapproche d'une manière remarquable et régularise leur développement; presque toujours, au bout de peu d’années, dans les fentes unilatérales, les arcades dentaires viennent à s’adosser, et leur continuité même se rétablit. Il a pu arriver, tout à fait exceptionnellement il est vrai — on en cite quelques rares exemples dans la science — , que celte fusion des arcades dentaires ait été suivie d’une soudure

de départ repose sur un ensemble de plus de 18 000 naissances vérifiées dans les maternités de Dresde et de Leipzig, G. Simon {loc. cit., p. lOZi) a cherché à démontrer que les sujets atteints de fissure palatine succombaient dans une très-forte proportion durant les premiers mois de leur vie, et que l’iiranoplastie devait être considérée comme une opération d’urgence, d’indication vitale, destinée à favoriser la nutrition et dont les dangers intrinsèques ne seraient nullement à mettre en balance avec les grandes chances de mortalité qu’abandonnée à elle-même la difformité dont il s’agit entraîne forcément. Il y aurait opportunité d’après cela à intervenir le plus tôt possible. Comme on l’a vu déjà (p. 78), G. Simon ne fait porter, à ce tendre âge, l’opération que sur la voûte osseuse, réservant pour plus tard la staphylorrhapliie, dont le succès à ce moment de la vie lui paraît trop incertain : la bifidité isolée du voile présente d’ailleurs, au point de vue de l’alimentation des petits malades, infiniment moins d’inconvénients que les divisions de la portion osseuse, qui elles-mêmes sont d’autant plus préjudiciables qu’elles sont plus étendues. Rappelons ici que nous avons, dans ces derniers temps, réussi la staphylorihaphiesur un enfant de dix-huit semaines. Ce sujet et celui de trois ans et demi de notre observation VII, sont les seuls enfants du premier âge que nous ayions eu l’occasion d’entreprendre; ils ont tous deux guéri sans accidents. Nous voulons bien admettre que nous ayons été favorisé d’une chance particulièrement heureuse; nous croyons pourtant — bien que le nombre de ces opérés soit trop restreint pour qu’on en puisse tirer des déductions absolue.» — qu’il ne serait pas juste de refuser entièrement, dans l’appréciation de ces résultats, une part à la réunion combinée des conditions suivantes, à laquelle nous pensons, quant à nous, pouvoir attribuer une partie du succès : 1“ mesures prises pour assurer dès le début l’alimentation chez ces jeunes sujets; 2° seclious musculaires très-complètes; 3° emploi, pour la suture, de fils métalliques maintenus en place jusqu’à une époque où les adhérences cicatricielles avaient eu le temps de .«e fortifier; O. Weber et G. Simon, dans leurs observations, avaient ôté leurs fils du quatrième au cinquième jour, tandis que nous avons pu sans le moindre inconvénientlaissernos sutures jusqu’au seizième jour chez l’enfant de l’observation Vil et jusqu’au di.xneuvième jour chez l’autre.] {Note additionnelle.)

SUR l’üraxopl.vstie. 79

complète de la fissure osseuse et même d’une guérison spontanée de la division du voile (1 ).

La vérité est que presque jamais la soudure ne dépasse le rebord alvéolaire, et qu’il est déjà fort rare qu’elle gagne une partie des apophyses palatines des maxillaires. Cette dernière circonstance se présentait pourtant chez notre opéré de l’observation lîl ; la partie extérieure de la voûte était intacte dans une étendue de 13 à 14 millimètres à partir de l’incisive médiane droite ; mais un sillon léger de la muqueuse, qui aboutissait entre les incisives médiane et latérale droites à un sillon plus profond du rebord alvéolaire, attestait, du côté de l’ancien bec-de-lièvre opéré, l’existence d’un écartement autrefois complet des parties osseuses.

Chez nos opérés n”’ I, IV, V, Vlll, où le bec-de-lièvre avait été également réuni peu après la naissance, la fissure qui divisait toute l’étendue de la voûte n’était représentée sur l’arcade dentaire que par un sillon provenant du rapprochement des deux moitiés primitivement séparées, et aujourd’hui adossées, mais dans une portion plus ou moins notable seulement de leur hauteur.

Un résultat analogue, quoique moins complet, se produit pour les fentes bilatérales, quand le bec-de-lièvre double a été opéré à temps. Chez nos sujets des observations VI et VII où le tubercule incisif avait été enlevé lors de l’opération du bec-de-lièvre, le rapprochement des bords de la fissure à son extrémité antérieure avait été néanmoins trèsnotable : dans l’un de ces cas (u“ VII), il arrivait presque au contact des apophyses palatines a ce niveau (2 à 3 millimètres seulement d’écartement). Il est des cas où, comme l’a constaté bangenbeck, l’opération du bec-de-lièvre double a pu déterminer l’adossement, puis la fusion du vomer avec une des moitiés du maxillaire, et la transformation de la fente bilatérale en fente unilatérale (2).

Bref, tous ces faits établissent d’une manière absolue irindicalion, acceptée d’ailleurs aujourd’hui par presque tous les chirurgiens, du l’opération précoce du bec-de-lièvre dans les complications palatines

(1) Langenbeck, 2® mémoire, p. 52. — Voyez, p. 97, les cas de Passavant, G. Simon et Trélat.

(2) Langenbeck, 2® mémoire, p. û9.

SO J. EHRIUlHiV ÉTUDE

de ce vice de conformation. Au point de vue qui nous occupe surtout ici, celui de la restauration ultérieure de la voûte, l’adossement consécutif des arcades dentaires devient incontestablement un élément important de succès.

C. — De la question de la régénération osseuse de la voûte à la suite de V uranoplastie périoslique.

Cette question a été, comme on le sait, l’objet de vives controverses. Affirmée par Langenbeck avec toute l’autorité qui s’attache à un chiffre relativement imposant d’opérations (1), la réalité de la régénération a été niée énergiquement par M. Sédillot (Lettre à la Société de chirurgie, séance du 1" février 1865). Indépendamment de deux faits négatifs résultant de son observation clinique, M. Sédillot étaye son opinion d’arguments physiologiques très-plausibles, se résumant surtout dans les conditions défavorables résultant, pour le périoste, de sa suppuration (2) : « Cette suppuration, inévitable par suite du contact de l’air et des mucosités, s’attaque précisément aux cellules ostéogènes du côté où elles sont le plus multipliées; en même temps, le mouvement imprimé aux lambeaux par le passage de l'air, par la parole et la mastication, place ces derniers dans les conditions des fractures mal contenues où, au lieu de cal, il se produit du tissu fibreux.... »

Les belles expériences de M. Ollier ont prouvé que, chez les animaux du moins (chiens), cette suppuration du périoste ne détruit pas d’une manière complète ses propriétés ostéogéniques, et que l’ossification peut y avoir lieu, réelle et parfaite alors que les deux périostes, le palatin et le nasal, ont été simultanément conservés (deux faits chez des chiens) (3), bien moins régulière par contre et souvent réduite à des grains osseux disséminés dans une lame fibreuse plus ou moins épaisse dans les cas où l’expérimentation ne porte que sur le périoste palatin seul (ù). En même temps que ces îlots se constituent, les bords de la

(1) 25 cas, dont 20 de division congénitale, relatés dans les deux mémoires déjà cités ; 17 en outre simplement mentionnés dans l’appendice au 2' mémoire (p. 165).

(2) Gaze.tte des hôpitaux, 1865, p. 83.

(3) Ollier, Traité de la régénération des os, t. I, p. 283.

(à) Ibid., t. I, p. 28à.

SUR l’uranoplastie. 81

perle de substance se rétrécissent par le dépôt d’une production osseuse se formant sur place là où le périoste est resté en contact avec l’os, et tendant à rejoindre peu à peu les portions ossifiées du centre. Ce travail est d’autant plus complet que la perte de substance est moins étendue et que le sujet est plus vigoureux et plus jeune.

Par analogie, chez l’homme, où l’on ne dispose que d’un seul périoste, on ne pouvait à priori s’attendre à une formation osseuse de (juelque importance. En outre, dans les cas de division congénitale, le périoste est emprunté à des parties osseuses toujours plus ou moins atrophiées, circonstance défavorable, puisque, d’après les expériences et observations de M. Ollier, celte membrane a d’autant moins de propriétés oslcogéniques qu’elle est prise sur des os moins épais (Traité de la régén. des os, t. H, p. 475).

Dans les divers cas dont nous avons rapporté l’Iiisloire dans ce mémoire, nous n’avons point observé autre chose qu’un épaississement avec induration fibreuse de la couche profonde des lambeaux Quand chez le sujet de l’observation I les parties eurent été redécollées à la deuxième séance opératoire*(quatre mois après la première), le tissu des lambeaux, roidi, épaissi, infiltré de matière plastique, avait bien ofîei t en divers points au passage de l’aiguille une résistance qui nous avait fait penser d’abord qu’en certains endroits avait pu se produire un commencement de travail d’ossification; mais dans les nombreuses explorations que nous eûmes l’occasion de faire depuis lors chez ce sujet, nous constatâmes chaque fois que le degré d’induration des couclics profondes de la voûte restaurée n’avait point augmenté d’une manière sensible, que les épingles ou aiguilles à acupuncture traversaient celte couche, qu’il n’y avait point là de tissu osseux. L’uranoplastie, dans ce cas, date aujourd’hui de plus de trois ans. Le résultat a été le même chez nos autres sujets opérés pour division congénitale, qui tous également ont pu rester à notre portée plusieurs mois et davantage (1) après leur opération : chez tous, épaississement et induration des lambeaux périostiques dont la consistance tranche nettement avec celle du voile du palais; mais d’ossification constatée, point. Nous ne nions pas qu’il

(1) Obs. III, 7 mois; obs. IV et V, 22 mois; obs. VI, 17 mois; obs. VII, 5 mois ; obs. VIIF, 4 mois; obs. IX, 8 mois. (Octobre 1867.)

JS. E}&6El7eiA!«]V.

ÉTUDE

no puisse y avoir là poul-être des éléments osseux rudimentaires, disséminés : l’examen cadavérique pourrait seul donner la solution scientifique de la question (1).

Laiifjenbeck, qui considère l’ossification comme la règle et qui pense l’avoir constatée dans 8 cas sur 20 de division congénitale, « dans tous ceux, dit-il, restés assez longtemps en observation, » professe (2) que le travail de régénération de l'os, commencé vers la troisième semaine, est en général complet à la fin de la quatrième, sauf à ce que ultérieurement la couche osseuse gagne seulement encore en épaisseur et en solidité. Celte ossification aurait fait défaut dans les cas où il s’élail agi de perles de substance syphilitiques (o).

Or, dans toutes nos observations de division congénitale, l’induration fibreuse dont nous avons parlé s’est produite, comme chez les sujets de Langenbeck, vers la troisième et la quatrième semaine. Au contraire, dans le cas opéré pour perforation syphilitique la portion restaurée de la voûte est restée souple, dépressible (obs. II).

Celte similitude dans les résultats apparents nous fait supposer, nous devons l’avouer, qu’il n’ya entre Langenbeck et ses contradicteurs qu’une simple différence d’interprétation, et que cette induration fibreuse du périoste est bien, selon toute probabilité, ce que Langenbeck avait pris et décrit dans son mémoire pour de l’ossification.

RI. Billrotb, qui a eu l’occasion de pratiquer plusieurs fois l’uranoplastie, nous a dit n’avoir point encore rencontré de reproduction

(1) [Nous avons communifjué, h la dernière séance de la Sociélé médicale du naut-Rhin (9 mai 1869), une pièce anatomique recueillie à l’autopsie d’un sujet auquel M. Billrotli avait deux ans auparavant enlevé, à Zurich, le maxillaire supérieur gauche et une portion du maxillaire supérieur droit, pour un cancer épithélial qui avait détruit une grande partie de la face ; la muqueuse palatine avec son périoste avait été préalablement décollée dans toute son étendue ; la perte de substance cutanée (nez, joue et lèvre supérieure) avait été comblée après coup par une série d’auloplasties. La voûte palatine s’était rétablie, un peu déformée il est vrai, mais sans communication aucune avec les cavités nasales.

En janvier 1869, le cancer ayant récidivé dans l’orbite, le malade entra à l’hôpital de Mulhouse, où nous lui extirpâmes le giobe oculaire avec une partie de l’apophyse orbitaire de l’os f onlal : c’est à la suite de celte opération qu’il succomba. A l’autopsie, nous constatâmes l’absence, dans le périoste décollé de la voûte, d’éléments histologiques osseux. Le sujet était âgé de cinquante-cinq ans.] {Note additionnelle.)

(2) 2* mémoire, p. 33.

(3) Ibid., p. 110.

SUR l’üranoplastie. 83

osseuse dans celles de ses opérations entreprises pour des divisions congénitales. 11 croirait plutôt l’avoir constatée dans certains cas de perforation syphilitique.

M. Ollier, de son côté, aurait observé à la suite d’une perforation de 12 millimètres de longueur sur 7 à 8 millimètres de largeur, « que la partie médiane seule avait pu, au bout de trois mois, être traversée par une forte épingle sur une étendue de 2 à 3 millimètres : le reste était aussi dur que l’os ancien. » (Ouvrage cité, t. Il, p. /i70.) Cet auteur fait remarquer que, pour les perforations accidentelles, les conditions |)liysiologiques du périoste sont meilleures que dans les cas de division congénitale, cette membrane n’ayant point subi d’atrophie dans son développement, et son épaisseur pouvant môme se trouver augmentée par le fait de l’irritation traumatique qu'elle a éprouvée (1). II faudrait compter dans ces cas, ainsi que l’avait fait du reste également observer m. Sédillot (lettre à la Société de chirurgie), sur le dépôt de substance osseuse fournie par le périoste au contact de l’os, le long du pourtour de la perforation.

Ces résultats sont quelque peu en opposition avec ceux de Langenbeck qui, nous le répétons, n’avait point constaté, dans ses cas de perforation syphilitique, l’induration consécutive des lambeaux observée dans les cas de division congénitale. Nous avons nous-môme, pour le cas de perforation syphilitique relaté à l’observation II, obtenu un résultat concordant avec les données de Langenbeck; mais il y a lieu peut-être de faire ressortir, à ce propos, l’âge avancé (cinquante-deux ans) et la constitution délabrée du sujet, circonstances très-peu propices, d’après les expériences de M. Ollier, au travail de régénération osseuse du périoste.

Il reste donc là un désideralum, qu’il appartient à des observations ultérieures d’élucider plus complètement.

Relativement aux divisions congénitales, il demeure acquis que les lambeaiK périostiques détachés des parties osseuses s’épaississent et s’indurent, mais qu’ils ne paraissent point devenir le siège d’une véritable ossification. Il ne s’agit du reste à vrai dire ici que d’une

(1) Ceci doit s’appliquer surioul aux perforalions, suite de traumatisme; ce sont à coup sûr les plus rares. Langenbeck insiste tout au contraire sur l’amindssemeiu extiêine qu’avait subi le périoste dans tousses cas de perforation sypliilitique, et c’est 5 cette aitératiou de tissu qu’il attribue le défaut d’induration consécutive (2® mémoire, p. 109;.

J. KlllSlIAIVrV. — ÉTUDE

Sk

question cl’inlérêt physiologique, le résultat chirurgical et clinique se trouvant suffisamment réalisé par l’obtention d’un plafond fibreux, de consistance assez dure pour avoir pu faire croire à une régénération osseuse, et offrant par conséquent pour la voûte toutes les garanties désirables de fonctionnement.

D. — Considérations sur quelques détails concernant le manuel

opératoire.

Nous avons établi, au commencement de ce mémoire, que le but premier auquel devaient tendre ces recherches était la réalisation de la plus grande perfection possible dans l’exécution opératoire, convaincu que nous étions que de cette clause préalable pouvait seule dépendre l’appréciation saine et consciencieuse de la portée de l’opération au point (le vue de ses résultats définitifs. C’est conformément à ce principe (jue nous croyons devoir insister ici sur quelques détails pratiques relatifs au manuel opératoire et spécialement à la suture, détails fort simples si l’on veut, mais dont l’observation contribue à coup sûr à assurer le succès.

a. C’est ainsi qu’avant de procéder à l’application des fils, nous révisons avec soin notre avivement, à l'effet d’enlever subsidiairement toutes les parties contuses ou à section peu nette qui peuvent résulter du décollement. Le point de jonction du voile et du revêtement muqueux palatin est spécialement sujet à être retouché. Les caillots adhérents doivent être ôtés également.

b. Les fils doivent être placés exactement au même niveau et à la même distance du bord, à droite et à gauche; faute de quoi, la suture, tiraillée inégalement lors du gonflement qui toujours survient dans les lambeaux du deuxième au quatrième jour, coupe du côté le plus faible : ce petit incident s’est produit chez deux de nos sujets (I et V)^eureusement dans des circonstances où la réunion était déjà assurée audessus et au-dessous, en sorte que la chose y resta sans conséquence.

c. Il importe d’éviter dans la suture tout pli des lambeaux; ces plis tendent à se produire quand, le revêtement muqueux étant d’ailleurs d’é[)aisscur minime, les fils ont été passés un peu trop loin de la ligne d’avivement; s’il survient un pli, il faut desserrer le fil correspondant

ou l’appliquer différemment, car l’inconvénient de celte défectuosité en apparence légère peut devenir grave (voy. p. Ü3, obs. III).

La petite fossette qui dans les palais normaux existe d’ordinaire de chaque côté du raplié médian à la limite postérieure de la voûte, se constate aussi, plus ou moins accusée, dans les palais fissurés à la hauteur et un peu en dehors de l’épine palatine, sous forme d’un pli plus, adhérent à l’os et où l’épaisseur de la muqueuse se trouve très-atténuée. Le décollement réclame à ce niveau quelque précaution ; nous prenions toujours soin égalementd'éviler ce point, lors de l’application des sutures.

(/. Au moment de serrer les fils, nous faisons ordinairement maintenir les deux lèvres de la plaie par de petits crochets, afin que les bords n’aient point de tendance à s’enrouler et à s’adosser partiellement au lieu do se correspondre exactement par leurs faces saignantes.

e. La plus légère tension des lambeaux empêche la réunion de s’effectuer; aussi n’hésilons-nous pas à donner le conseil de renoncer à comprendre dans la suture, alors même qu’elles auraient déjà été avivées, celles des parties que l’on ne parviendrait pas à rapprocher sans tension. Mieux vaut les réserver pour une opération complémentaire, que de se préparer pour la suite des bords déchiquetés par le fait de l’ulcération immanquable des fils.

Il est vrai que quand la section des muscles staphyliens a été exécutée d’une manière bien complète, il ne peut plus, à proprement parler, y avoir de tension; mais il peut précisément arriver que l’incision qui di vise les muscles du voile dévie un peu trop en dedans (p. 50), et que dès lors la section complète n’en devienne plus possible qu’au prix de débridements qui paraîtraient trop étendus.

Ce que nous disons là a spécialement trait à la réunion, simultanément avec l’uranoplastie proprement dite, d’une portion plus ou moins considérable du voile, et il semblerait devoir en découler ce précepte, que le mieux serait de ne rien aviver d’avance au voile et de se laisser guider ensuite pour ce point, une fois les lambeaux mobilisés, par l’inspiration du moment. Comme toutefois nous avons dit (p. 70) qu’il était de bonne règle de faire porter également, dans l’intérêt de la slaphylorrhaphie future, la première opération sur la partie supéneure du voile, et que d’autre part nous avons éprouvé par expérience la difficulté qu’offre au dernier moment un avivement bien exact de celle

86 jr. EimMAiViX’. — étude

région (p. 52, obs. Yl), l’indicalion devra généralcmenl consister à a\ivcr dès le début le tiers supérieur au moins du voile, qu’il sera toujours aisé de faire participer avec succès a la réunion. C’est par des considérations de même ordre que nous avons été conduit à conseiller l’application par avance des derniers fils sur la portion la plus déclive, dans tous les cas où la totalité ou môme seulement une partie notable du voile devra être réunie (voy, p. 23, et obs. Yll et X).

Nous complétons ce paragraphe par l’énoncé de quelques propositions qui résumeront pour ainsi dire la partie plus spécialement chirurgicale de ce travail.

a. L’uranoplastie, quand elle est pratiquée suivant les règles, est une opération devant aboutir dans la très-grande majorité des cas (1) : témoins, en ce qui nous concerne personnellement, les faits de réussite d’emblée pour le sujet de l’observation V, scrofuleux au premier chef et atteint en outre d’un ozène — circonstances à priori peu rassurantes, on en devra convenir — , et pour celui de l’observation II, femme de cinquante-deux ans, débile, cachectique, calarrheuse, chez laquelle nous avions enlevé prématurément les fils, dans l’appréhension d’une menace de gangrène des lambeaux restée heureusement limitée à leur partie toute superficielle. Les accidents qui sont venus entraver le succès dans les observations III et VIII ne viennent nullement à l’encontre de cette proposition, puisque la responsabilité nous en revient en partie (p. Û2 et 60).

Toutes choses égales d’ailleurs, les suites de l’opération sont pourtant plus bénignes et les conditions de succès meilleures chez les enfants que chez les adultes (p. 76).

b. L’immunité relative de l’opération est due à la participation du périoste à la constitution des lambeaux. Le fait de la non ossification du périoste décollé ne porte aucune atteinte à l'excellence de la méthode.

(1) [Nous ne connaissons pas de cas de mort survenue chez l’adulte à la suite de l’uranoplastie. Nous avons vu que G. Simon cl Billrotli en ont eu cliez des enfants du premier âge : mais il faut dire que les opérés de Billrolli n’étaient âgés que de quatorze jours (tiranoplaslie) et six semaines (slaphylorrhapliie), et que chez celui de G. Simon (deux ans et demi) la gangrène qui fut le point de départ de la septicémie avait été le résultat d’un accident opératoire, la rupture de l’insertion antérieure de l’un des lambeaux.] {Note additionnelle.)

SUR L URANOPLASTIE,

c. Il no somble j);is qu’au point de vue du succès opératoire, le plus ou moins de largeur de la fissure, réserves faites loulefois de dimensions extrêmes, soit à prendre en grande considération. Le manuel de l’opération est le môme; il est dans tous les cas d’une absolue nécessité de mobiliser entièrement les lambeaux ; dans les divisions congénitales, cela devient dès lors une question de plus ou moins d’étendue dans la dimension des sections musculaires du voile.

Alors môme que la largeur des parties molles dont on pourra disposer paraîtrait suffire avec quelque peine à combler la fissure, il y aurait lieu de compter encore sur un degré assez notable de rapprochement consécutif des apophyses palatines des maxillaires, ainsi que nous en avons eu la preuve chez notre opéré de l’observation I, où ce rapprochement avait, au bout de deux ans, atteint 7 millimètres (p. 35).

Il est plus important que les deux moitiés maxillaires soient peu écartées en avant au niveau de l’arcade dentaire, puisque c’est là que le déplacement est le plus limité, les lambeaux devant y rester partiellement adhérents.

d. Quels que soient l’étendue et l’ordre suivant lesquels on opère (voy. p. 06), une laxilé complète des parties à réunir, une grande exactitude dans l’avivement et dans la suture sont, ici comme pour toute anaplastie, les éléments essentiels de la réussite. Nous ne pouvons revenir en ce moment sur toutes les données qui, précisément h ce point de vue, ressortent de nos observations ; indépendamment de ce qui a été consigné à cet égard au commencement de ce paragraphe (p. 8/i) et en divers points du chapitre I, B (p. 18), rappelons aussi ' ce que nous avons dit en temps et lieu :

1° De la direction à donner à l’incision latérale en arrière, tant au point de vue du mode le plus avantageux de sectionnement des muscles staphyliens (p. 50) qu’à celui de la conservation (éventuelle) de l’artère palatine supérieure à son émergence (p. 36).

2° De l’opportunité qu’il y aurait, d'après Langenbeck, à ménager ce point d’origine de l’artère, question subordonnée au contraire à nos yeux à celle de la conservation de la plus grande largeur possible de tissus à ce niveau (p. 36 et 50).

3" Des avantages inhérents au procédé « des incisions latérale^

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interrompues»; des restrictions à apporter à l’application de ce procédé (p. liS),

û" Des restrictions relatives au procédé de décollement avec maintien intégral de la continuité des lambeaux en dehors (p. 17).

5" De la fréquence de l’ulcération des fils, au point de jonction de la voûte et du voile, et des déductions pratiques qui en résultent (p. 56 et 70).

6“ De la préférence qui paraît devoir être accordée aux sutures métalliques (p. 25 et /i7) ; de l’emploi du chloroforme pour faciliter leur extraction chez les jeunes enfants (p. 55).

e. Mentionnons enfin, comme jouant également un certain rôle dans l’exécution opératoire, ce que nos observations nous ont appris ;

1” De la mise en usage, dans certaines circonstances, des plaques de soutien proposées par M. Sédillot (p. 30, Û9, 65).

2° De l’inconvénient que peut avoir, dans des conditions données, le pansement à la charpie des plaies latérales (p. Û2, obs. III).

3“ De la manière de procéder en cas d’hémorrhagie; des règles qui devront présider au tamponnement, si l’on juge opportun d’y avoir recours (p. 60, obs. VIII).

Des indications et des contre-indications de la cautérisation comme adjuvant de l’uranoplastie (obs. IX, p. 62).