CONCLUSIONS

1* L'uréthrotomie interne est un des procédés d'une grande méthode de traitement des rétrécissements qui a ses indications particulières.

2® L'uréthrotomie interne remplit la plupart de ces indications.

3"* L'uréthrotomie interne doit, pour donner de bons résultats* être pratiquée selon certaines règles^ et être suivie d'un traitement consécutif.

~ 4* Pratiquée selon ces règles, ces résultats ont été satisfaisants dans les cas sur lesquels est basé ce travail; les accidents n*ont jamais été graves.

5" Nous n'avons pas observé sur 63 opérations, un seul cas de mort imputable à Turéthrotomie interne.

(»5£»VATl-:iNS.

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tance, tf^iv «t dfékns 4r ra». rUrtmnwît t iUffW^ T«r k U3ct item, i*' i ..

P ffin^mrt\ 41 ans taUlrar âe pierres^ «titre, le !** juin I j(^, à TK^-

pita] ?bfcker, serrioe de M. Gi]yv^»Ti^ ^aint-ViDoetiU n* li.

Cet faonae a ea mie seule blennorriitpe il j a dîx-hiiit ans : elle a ihin> tnis mam^ a été très-doQkiQrrose et s'est cocnitlîqiièe d'une orchîte double ; 1 a dit, pendant presque toute la durée de TèKHilemenU des Injecliion» ij^awififr d'arfCi.L Pas de goutte militaire. Troi< ansapr^ sa chaude- pis^e^ lert pris, à la suiie d'excès, de fièvre et de rétention d'urine complète. Au boat et quarante-huit heures on le sonde avec une sonde en f^omme, d*an iorl ealibre. Il pisse assex bien pendant quatre ans^ quoiqtie plus lenit et plus souvent que de coutume. Il est pris alors d'une nouvelle r^* lention, mais eette fois elle cède aux bains et aux émollients, sans qu'on ait pu parrenir ^ le sonder ; il reste malade pendant environ quinte jours* De* foin lors la gène de la miction n'a jamais cessé et a au contraire toujours •ogaienté, sans qu'il ait eu de nouvelle rétention ; il urine souvent, peu à la foia; le jet est petit, faible; il est obligé de faire de grands efTorts pour pnser, et depuis cinq ans ces efforts occasionnent la chute du rei tum» Knlln, fl y a deux mois survient une incontinence nocturne et diurne ; il peni beau* eoap d*orine, mais il en garde cependant. Depuis plusieurs années il est «ujet à de fréquents accès de fièvre avec frisson.

Etat actuel. — Teint pâle et jaunâtre; amaigrissement marqu(ft; langue blanchâtre , un peu collante ; soif vive ; appétit conservé. Los urines sont claires et ne renferment pas de sucre. Les reins no sont pasdoulonreux. Le canal est dur, noueux dans sa p»rtie scrotalc, de plu» en plus volumineux et dur dans sa partie périnéale. Par le loucher rectal on trouve, nu nivenu de la prostate, une tumeur ovoïde plus grosse qu'un œuf, dont la partie inl(&rieure surmonte le ligament de Carcassonnc , et dont len limites supérieorea ne peuvent être atteintes ; sa surface est égale et lisse; la pression y eal douloureuse; elle n'oblitère pas le rectum qui est un peu dilaté et comme attiré par la tumeur; les ganglions inguinaux sont lalni.

- Oj — L*exploralion du canal donne les résultats suivants:

L'explorateur no 15 est au fond de la fosse naviculaire. Le no 8 est arrêté un peu en arrière de la racine de la verge. La bougie n<> 3 pénètre dans la vessie ; on la laisse à demeure. Uva ursi. — 4 port.

Le 5 juin. La bougie a été bien supportée, et ou la remplace par le n" 4. En raison de Tinoontinence et des accès de fièvre que le malade a eu depuis plusieurs années, on fera Turéthrotomie. 11 prendra tous les matins 0,'^,0 suif, quin. et des lavements.

Soir. Le thermomètre nous apprend que le malade a de la fièvre, quoique crût le contraire. Puis. 68, temp. 39<*2.

Le 6. Puis. 64, temp. 37o6.

Soir. Temp. 38o9.

Le 7. Puis. 72, temp. 37<^. Le malade a perdu Tappétit depuis hier; il se sent mal à son aise et se plaint de douleurs au niveau du rein gauche, comme il en a eu déjà souvent; la pression est douloureuse. On attendra, pour faire l'opération, que cette poussée ait cessé. — Thé, suif. quin. 0,40 ; ventouses sèches; une bouteille d'eau de Sedlitz .

Soir. Puis. 72, temp. 38o6. Les douleurs de reins ont diminué.

Le S. Puis. 64, temp. Zl°6. Les douleurs de reins diminuent, puis cessent, pour reprendre plus vives le 11 juin ; les reins sont très-sensibles à la pression; la langue est sale; pas d'appétit; les urines sont fortement albumineusc9. Puis. 80, temp. SS^I, suif. quin. 0,20; 10 ventouses sèches.

Soir. Puis. 88, temp. 38o5.

Le là. Puis. 80, temp. 38o4. Le malade est très-soulagé ; il dort bien; la sensibilité rénale a presque disparu. Suif. quin. 0,40. Dans la journée, fièvre et sueurs, sans frisson.

Soir. Puis. 7ei, temp. 37o6.

Les jours suivants, les douleurs de reins cessent peu à peu complètement; l'état général s'améliore, Tappétit revient, la température s'abaisse; on profite de ce répit pour pratiquer l'opération qui est plus indiquée que jamais.

Le 18. Uréthrotomie interne; le malade a pris suif. quin. 0,20 et un lavement. Puis. 56, temp. 37o2. Le conducteur de Maisonneuve ne passe pas et ne peut franchir la courbure de l'Orèthre. On fait une petite uréthrotomie d'avant en arrière, avec l'instrument de Charriera; le canal crie, il ne s'écoule presque pas de sang; le conducteur de Maisonneuve ne passe pas mieux, et on en reste là. On place une sonde bougie n» 8 ; au moment oiî Furine s'écoule, le malade se plaint d*une violente cuisson; il s'en était déjà écoulé sur le conducteur avant la section. — Suif. quin. 0,60; catapl.; bouilL, pot.

Soir. Puis. 56, temp., 37°. Pas de frissons, pas de douleur.

Le 19. Puis. 60, temp. 37^1. Ecoulement uréthral assez abondant, formé d'un mélange de pus et de sang ; le malade n'a pas souffert, a passé une bonne nuit et l'incontinence a complètement cessé. On enlève la sonde* — Suif. quin. 0,^0, 1 port, catapl., repoSé

Soir. Puis. 64, lemp. 37»7.

Le 20. Puis. 76, temp. 37o5. Nuit excellente; pas d'inconlinence ; le ma* lade se plaint seulement d'un peu de cuisson dans le canal ; le périnée est intact. Après la visile, il est pris d'un violent frisson qui dure une demiheure , suivi de chaleur ; les dernières mictions avaient provoqué une douleur UD peu plus vive; pas de douleurs de reins. — Thé au rhum, suif, de quin. 1 gr.

Soir. Puis. 84, temp. SS^'S.

Le 21. Temp. 37^6. La fièvre a cessé; les reins et la vessie ne sont douloureux ni spontanément, ni à la pression ; le'canal ne présente rien de particulier. — Thé au rhum, suif, quin., 0,40, 2 port., lav.

Soir. Puis. 72, temp. 38" i.

Le 22. Puis. 72, temp. 36'7. Hier soir, après un lavement, le malade a été pris d'un accès de fièvre, sans frisson. Vessie vide, reins non douloureux îl mine sans douleur par un jet assez fort ; il n'y a pas d'incontinence. — Constipation, suif. quin. 0,20; opium 0,05; 1 verre d'eau de Sedlitz demain.

Le 23. Puis. 60^ temp. 37<'2. Un peu d'élancement dans la verge en pissant, et miction plus fréquente, pas de douleurs rénales, ni vésicales. Soir. Puis. 60, temp. 36o8.

Le 24. Puis. 70, temp. 37**. Pas dincontinence ; la saillie prostatique a diminué ; le malade urine assez souvent, toutes les deux heures environ, et souffre dans le canal.

Le 26. On passe la bougie n'^ 8 ; le n** 9 est serré et s'introduit incomplètement.

Le 28. N<> 8 et n° 9. Ce dernier ne pénètre qu'au bout de quelques instants de séjour.

Le 29. Le n' 9 et le n<> 10 entrent très-facilement.

Le 30. N<» 9 et n<» 10 : on se prépare à compléter l'uréthrotomie, et on laisse reposer le malade.

2 juillet. Uréthrotomie interne. Temp. 35<*9. Le conducteur de Maisonneure entre avec un peu de peine, lame 23 sur la concavité; section pé- Diemie et bulbaire ; tissus durs ; douleur vive , quelques gouttes de sang. Sonde n. 19 sur conducteur; un peu de sang dans les premières gouttes d'urioe. — Thé, suif. quin. 0,60; catapl., bouill., pot.

Soir. Puis. 72, temp. 37°6. Les urines sont légèrement teintes de sang; pas de douleur, pas de frisson.

Le 3. Puis. 64, temp. 37^4. Un peu de douleur dans le canal; urines légèrement, sanguinolentes; il s'écoule un peu de sang autour de la sonde. — * Suif. quin. 0,40, 2 port.

Soir. Puis. 68, temp. 37o6. On enlève la sonde à six heures; il s'écoule une demi-cuillerée d'un mélange épais de sang et de pus. . Le 4. Puis 68, temp. 36o4. Un peu de douleur à la première miclioo ; beau jet; {MIS de frisson. -« Suif. quin. 0,40.

5«r. Ptii». 73. temp. ÎT«4. Pis le t'rrèson, p» àt flèrre, pas d» cbnte on urina aL

Le i. Pais. »i«. tnnp. :r7*«. Hier. .• naiaii» a uifoè tontes Les dcmirheBr rss: Is mUiB Its oucûoib «ai •iéjà moîi» frvqantes et ne q u M B B t plus di (kHlsunh — Siin.

Seir. Puis., d». tsio^ (7^;.

Ltf »>. Puis. 72. temo. rr*3 . Rlat zènéral et looi eaœeilenC. Le nelade m Inverti. Les jour» suirants ;* •tat est > même.

Le ^ Li» depiièfn» ;our ifin» l'operatioe. >ja paw pour la praniàre fois k iMMigts a« l^ : eile tmre fuiUflseQt sans proYoqiKr «le dmiienn; oa la iste aussilôi; le maloiie rend uu peu te âan^^ ii la pmnièffe miction; iL nfapsi et tmeoD. mais 'la peu ie naiaise .*t te trefihaiuigia. Soir. Pal», i», temp. î*J«». — SuiL juia. 'KiO.

Le '>. PhIs. SO, temp. i»**. Ll* inaiaiie a. ôepuis cette miit de TÎTes douleon dans le reia iruii: seosibililë irès-^rsode ; il urine tous les trois tpurts d*!attire; les unoessont troubles; la vessie •?«( lé^cèfeomU douloureuse; eépfaaiailiçie: langne bianche. Le «raibetertsnie prématuré est probabiemeut la Cïm^'e tie <*es ai:t!Mleats. — S*iif. {uta. <).60 : Tefilooscs sèches.

S«)ir. Plis. Si temp. :»"î. Les iouleurs renfiles et !es enries d'uriner a out pas «ilmiuue; les urines restent iroubies. — Catapl. IsiiJ.t larem* laud.; tlié USÉ. Hmn.

Le 10. Ptib. 40. tenp. TT^. Sauraise mine, pas desoeniieil; le rem reste très-^efisible À la pression; >1 uisse «ourent et ;}eu à U fois. Les vtsies eoat t e sB S B t toujour»ilu pus. Pis •i'ippettt. ^ Six ventouses aca iift èsa. GaiapL, iavemefit: ttie :lu rhunu bi>uiil.,;)otajçe. 'Hiif. '{uin.. i>,6J.

^mr, Pnis» 49. tenip. :)(l**ï. La 'iouienr vratesie au^nsetite, les urinss sont eneore plus troubles; rem toujours <ensibie.

Le 11. Puis. ^4, temp. iT^.

3e»r. Puis. >»4. te»BD. W^.

Le 11. Puis. ()8. *emp. S7«- Les <ioaiefirs rénales sont beaoBeiip mmim vivcsv ouïs tes unnas restent troubles» -- Obieinisul.

àsir Puis» T%, tmap, iH*. iiiieure quelques Légères douiouieés reia; oÉ^ tlsB oHiios tréqusfite.

Le IX Puis, m, tenp. 36*5. Eteins tout à fait LMsasibfcss : il n'ortoe ^ cpie toute» les «fuaire beuresv âsir. Pa*s. 6», tsmp. :i7«i.

Les jour» suirants les «iouleurs cessent compiéteswat ; les urtasa cêêêêê^ et 4èpostf du pus , mais restent encore un peu trouiiios; la raictton niit pins fréifuente et La température est normale.

Le 21. Le malade >)u:tte rhopUai ians au etai excellent ; il pisse ^ ▼isadra >ians quelque temps {jour se faire passer «les bouiqss»

Le malade revient le 3 novembre; il pisse meius bien qu'à l*taesntiatBSS n a pss reparu; il aelé prts^ il y a qaslys jeura, de dàfm ^ de dooieurs-de reins; il a fait beauesap d'excès et s'est

fois à TbApilal tians ao élal d'irresse qui a empfché qu'on f^t renaminer; Il ne s'est pas passé de bougies depuis sa sortie.

L'eiploratear n* 49 s'arrête au milieu des bourses.

Le n* 16, id.

Le n* 13 s'arrête en amère des bourses.

Le n* 9, id.

Le n* 8 pénètre dans la vessie.

Le malade revient depuis lors assez régulièrement, et par la dilatation graduelle on arrive le 13 novembre au n'' t4. 11 ne reparaît pas jusqu'au 28 déeembre.

A eette époque, les bougies 13, 44 et 15 passent bien, et on l'engage à as les passer; il n'en fait rien et revient plusieurs fois ivre à l'bôpital; malgré eela Fincontinence ne s'est pas reproduite.

Au mois de mars 1870, il est revenu et on lui a passé le n* 17. Pas d'ineontinenee.

OBSEaVATION II (N« 36).

tofiltratioB d'urine, fièyre orineose, oréthrotomie incomplète» mort, aatopsie»

Q (Pierre), 59 ans, écrivain, entre, le 4 février 1869, à rbôpita

Necker, service de M. Guyon, Saint-Vincent, n« 44.

Ce malade ne peut donner que des renseignements très-incomplets, vu l'état des plus graves dans lequel il arrive à l'hôpital. 11 a eu deux ou troia diaudepisses de 25 à 32 ans, et a fait pendant leur traitement des injections douloureuses ; il affirme que, depuis l'âge de 39 ans, il n'a pas souffert dans le canal et n*a pas eu de goutte militaire. Au mois d'août dernier, il commença à éprouver de la difficulté pour uriner, et son jet diminua; est état s'aggrava de plus en plus, sans qu'il fit rien pour se soigner. En novembre il est pris de rétention d'urine incomplète, et depuis lors il a eu sou* vent des frissons, des accès de fièvre, des sueurs et de la diarrhée. Bientôt il commence à uriner involontairement, par regorgement, goutte à goutte, ei est forcé de porter un urinai. Enfin, quatre ou cinq jours avant son entréOr sa verge, ses bourses et son périnée se gonOent, deviennent rouget ot dou» loureux. Il se décide seulement alors à se soigner et entrer à l'hôpital.

État ûetueL — Le malade est tremblant, inondé d'urine et souillé de matières fécales ; il y a incontintnee des matières fécales, et incontinence d'urine par regorgement; il urine goutte à goutte, quelquefois par un jet ûli* forme pendant les explorations.

' Les membres inférieurs so t très-affaiblis ; il est pourtant venu à pied;< les membres supérieurs sont tremblants; la sensibilité est intacte partout. ;

Le malade a de la fièvre; la langue est sèche; Tintelligenee est obtuse.

La verge est tuméfiée, surtout au prépuce , en arriéré duquel on trouve ime uloération transversale due probablement à Turinoir. Les bourses sont

tuuïèiieeik, ^feeoses, sans rougeur; le périnée est fooNdérabiement tuméfié ; k tuiuéfaclkHi présente les mêmes caractères.

L'e&plorakioo de Turèthre fait rencontrer deux rétrécttsements péniens , le premier à 6 centimètres du méat, le second arrête les bougies les plus fines.

a février. Une bougie filiforme passe. L*élat général et local ne cbaugeoi pas: la tuméfaction, la fièvre persistent, les urines sont albumîneuses.

Le 13. M. Guyon essaye de passer la bougie conductriee de Tiiréthrotome, UMÛa il n'y réussit pas.

Le 14. La bougie fine continue à passer.

Le 15. Les urines exhalent une odeur infecte qui imprègne tout le malade; la langue est sèche; pas d'appétit; fièvre. M. Guyon introduit la bougie oonductrice et tenie de faire passer le conducteur cannelé de Maisonneuve ; la rigidité du canal s'y oppose, il introduit alors Turéthrotome droit de Gharrière, et pratique une section d'avant en arrière ; à 6 centimètres il coupe un premier rétrécissement, douleur assez vive; beaucoup plus profondément il fait une seconde section. En retirant l'instrument , on s'aperçoit que la bougie conductrice était repliée. Ecoulement immédiat d'urines mêlées d'abord d'une petite quantité de sang. Malgré ces deux sections , l'uréthrotome de Maisonneuve ne peut être introduit, et on en reste là. On ne peut introduire une sonde à bout coupé n° 16 : on tente, sans succès, de faire arriver dans la vessie une sonde bougie n** 8 ; quoiqu'on n'ait pas dépassé la région bulbaire, Turine s'écoule et on fixe la sonde dans cette position. — Suif. quin. 0,60, vin, vqq. — Dans l'après-midi, le malade a eu on frisson ; il a vomi une fois; le soir il a de la fièvre.

Le 16. L'urine s^est bien écoulée par la sonde; on la retire et on passe facilement une bougie n® 6. Langue sèche, urines infectes. Etat générai trèsmauvais. — Julep, extr.qq. et rhum. — Soir, vomissements, soif vive, même état.

Le i7. La tuméfaction persiste, ainsi que l'incontinence; le n^ 6 passe bien.

Le 18. Langue sèche, tremblante; teint jaunâtre ; gonflement énorme des bourses, du périnée dans sa partie antérieure et du pénis, avec un peu de rougeur; une plaque rouge s'étend jusque dans l'aine droite; elle a une teinte érysipélateuse.

Le 10. Le malade a eu cette nuit des vomissements abondants et fréquents; il est sans connaissance; les membres en résolution complète; la respiration est stertoreuse; les pupilles dilatées, et les yeux convulsés en haut ; les lèvres et la langue collantes ; la face rouge, couverte de sueurs ; le pouls à 02. La tuméfaction s'est étendue à lu paroi abdominale, dont elle envahit le côté droit jusqu'aux fausses côtes ; c'est un gonflement œdémateux, dur, avec un peu de rougeur par places.

Le malade meurt à deux heures après-midi.

Aulopêiô le SI février, à dix heures du matin. Tous les viscères sont sains, sauf les organes génito-uriuaires. Les tissus des bourses, du périnée, de la

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paroi abdominale droite sont infiltrés de liquide sanguinolent. F.n ouvrant l'abdomen, on tombe, sur le côté gauche de la symphyse, sur un clapier rempli de pus fétide, qui communique avec les bourses et siège le long du trajet inguinal.

Les reins sont volumineux, surtout le gauche; les deux substances se distinguent mal et présentent une coloration d'un jaune rosé opaque; les bassinets sont distendus ainsi que les uretères. La vessie présente des parois épaisses d'environ 2 centimètres, à colonnes énormes ; la muqueuse est épaissie, grisâtre et mamelonnée. Le tissu cellulaire des bourses et du périnée est transformé en une masse spongieuse gorgée de pus fétide et d'urine. La prostate est convertie, elle aussi , en foyers purulents multiples. Quant à Turèthre, on rencontre, à 6 centimètres environ du méat, un premier rétrécissement; on y voit une incision pea profonde. Un peu plus loin, à la racine des bourses et en avant du bulbe, on rencontre un second rétrécissement plus étroit que le premier et plus long; la muqueuse a à ce niveau une couleur grisâtre et présente un grand nombre de petites perforations; plusieurs communiquent directement avec le tissu cellulaire des bourses.

Le bulbe est sain; à son niveau et jusqu'à la vessie l'urethère est trèsdistendu, lisse au col et dans la région prostatique, il est hérissé de nombreuses saillies dirigées d'avant en arrière dans la région membraneuse, et redevient lisse au bulbe. Là, la muqueuse présente des sinus à large ouverture; plusieurs communiquent ensemble, et leurs orifices sont séparés par des ponts de muqueuse saine et blanche. Dans la partie postérieure du bulbe on rencontre deux ou trois petits foyers purulents, avec teinte grise ardoisée des tissus voisins.

Observation lit (N» 29).

Rétrécissement, fistules périnéales et scrotales, cystite, dilatation infructueuse,

uréthrotomie interne, guérisoo.

Bo (Charles), 53 ans, tourneur en cuivre, entre, le 26 mai 1868, à

rhôpital Necker, service de M. Guyon, Saint-Vincent, n^ 15.

Cet homme raconte qu'il eut deux blennorrhagies. La pccmière , à l'âge de 14 ans, dura environ six mois; la seconde, à l'âge de 18 ans, dura dix mois. A la suite de ces deux écoulements, aucune gêne de la miction jusqu'à l'âge de il ans, où il fut pris , pour la première fois, d'une rétention d'urine à peu près complète, mais passagère, et qui céda, en moins de vingtquatre heures, à l'usage d'une tisane diurétique; la miction redevint facile; quoique le Jet fût éparpillé, mais dans l'espace de cinq ans, plusieurs fois il fut pris de rétention, et chaque fois alors les urines devenaient passagèrement sanguinolentes. Il se marie en 1848, et est pris d'un écoulement uréthral, qui se répète toutes les années au printemps, jusqu'en 1856. Il vient alors à Paris et est pris dincontinence d'urine, qui dure peu de temps; puis,

en 1860, d'un nouvel écoulement pour lequel M. Puche prescrivit du sirop d*arbou8Îor ; il ctail h ce Iraltennenl lorsqu'un jour, en traversant les Champs» Klysées, il est pris d'une violente douleur au périnée. Il est obligé de se faire porter chez son patron, tl le lendemain il entre à l'hôpital, dans le service de M. Puche. Là, on lui fait sur le périnée et les bourses qui étaient considérablement tuméfiés, des incisions multiples; Tinfillration s'arrête, mais il reste des fistules urinaires aux bourses et au périnée; il sort dans cet état de l'hôpital, et jusqu'en 1865 il ne fait aucun traitement. Les fistules restent dans le même état, et chaque semaine il est pris d'accès de lièvre. Au commencement de 1865, il est obligé d'interrompre son travail, et il entre au Midi dans le service de M. Tillaux; on lui trouve un rétrécissement qui ne peut être franchi qu'au bout de quelques jours; l'urélhrotomie interne est pratiquée (avec l'instrument de Civiale, au dire du malade). On place une sonde à demeure, et on incise les trajets fistuleux. Cependant, la guérison n'arrivant pas, le malade quitte le Midi pour entrer à Necker, dans le service de M. Civiale. |0n cesse l'usage des sondes à. demeure, et on lui passe des cathéters n*^ 26; il part pour Vincennes, oit la fistule guérit à la suite de cautérisations; mais il persiste un écoulement uréthral, et. au bout de huit mois, la fistule se rouvre ; le malade, désespéré, reste, seize mois sans se soigner. Enfin, en octobre 1866, il entre de nouveau dans le service de M. Civiale; on lui passe des bougies en cire, et il en résulte un écoulement abondant; puis on lui fait, dans l'espace de trois mois, trois fois Turéihiotomie; toutes trois sont suivies d'une orchite, et il garde le lit pour la dernière, jusqu'au moment où M. Guyon prend le service.

Il ne subit aucun traitement jusqu'au 31 juillet 1867, époque à laquelle il quitte l'hôpital. Il est obligé d'y rentrer le 28 mars 1868, porteur alors de quatre orifices fistuleux. On essaye de dilater le rétrécissement, et on arrive au n® 12, puis au u^ 16. Mais la dilatation est entravée par une cystite assez intense, donnant lieu à des hémorrhagies répétées ; on est obligé de cesser le traitement , et divers moyens sont dirigés contre la cystite hémorrhagique qui persiste avec opiniâtreté. Quand elle est calmée, on peut enfin pratiquer Topération.

2 juin. M. Guyon pratique Topération, le malade étant préparé comme d'habitude ; le conducteur cannelé pénètre bien, lame 22; elle fait deux sections; les tissus ne sont pas très-durs, et sont coupés encore au retour de la lame ; il ne s'écoule qu'une petite quantité de sang. Sonde à bout coupé n® 19 sur conducteur; les urines qui s'écoulent sont sanguinolentes.— Suif. quin. 0^60 ; cat., bouill., pot.

Le 3. Il s'écoule un peu de pus par les fistules et le long de la sonde; les urines ont cessé d'être sanguinolentes; il ne s'en écoule pas par les fistules ; pas d'accidents fébriles.

Le 4. On enlève la sonde ce matin; elle est couverte de pu«; douleurs assez vives le long du canal ; il ne s*ëcoule pas d'urine par les fistules.

Le 5. On remet une sonde bougie à demeure.

Le 7. La sonde a été laissée ; il s*écoale du pus par les fistules, mais pas d*urine ; il a de Turéthrite. Injection d*eau dans la vessie.

Le 12. Les bourses sont déjà beaucoup plus souples et indolores ; la fistaie supérieure s'est fermée; l'autre ne laisse pas écouler d'urine; on la louche avec de la teinture d*iode.

Le 14. On change la sonde à demeure ; il y a un écoulement purulent abondant par le canal et par les fistules; on place une sonde en caoutchouc vulcanisé ; teinture d*iode dans la fistule.

Le 15. La sonde s'est bouchée et l'urine s'est mise aussitôt à couler par les Gstules; on introduit une sonde n^ 20, à bout coupé sur conducteur.

Le 18. Cautérisation des trajets fisluleux, avec un fil de platine rougi par la pile; écoulement sanguin assez abondant, douleurs vives; les urines deviennent sanguinolentes pendant quelque temps; il s'établit une suppuration assez abondante.

Le 22. Le malade pisse devant nous ; on constate que l'une des fistules laisse encore écouler quelques gouttes d'urine.

Jusqu'au 29 juin rien de nouveau ; les fistules supérieures sont fermées ; il ne reste qu'un orifice fistuleux ouvert ; on le touche avec de la teinture dMode.

Le !•«• juillet. On change la sonde à demeure, et pour en introduire une autre on est obligé de se servir du conducteur; on fait saigner le canal. Dans la journée la sonde se bouche' et l'urine s'écoule aussitôt par les fistules ; une injection d'eau suffit à remettre tout en ordre.

Le 2. Un peu de fièvre hier après midi, — Suif. quin. 0,40.

Le 1. L'état général est bon; les fistules se rétractent de plus en plus.

Le 10. Cautérisation avec le fil de platine rougi; la fistule périnéale est fermée; la fistule scrotale est seule cautérisée; douleur vive; l'opération est suivie d'un écoulement de pus abondant par le canal , et peu abondant par la fistule; cet écoulement diminue, puis cesse.

Le 12. On change la sonde; on remarque que les urines, au lieu d'être troubles et sanguinolentes comme autrefois , sont maintenant tout à fait claires.

Pendant la fin du mois et le commencement d'août, on change plusieurs fois la sonde, et on fait journellement des injections de teinture d'iode dans le trajet fistuleux. Ce traitement ept continué pendant le mois d'août, les fistules ne laissent pas écouler d'urine, mais le malade sent très-bien que lateinture d'iode arrive encore dans l'urèthre; les changements de soude se font maintenant avec la plus grande facilité, et l'urèthre les supporte bien. Au commencement d'octobre (4 oct.), les fistules paraissent toutes fermées, et leur orifice, où l'on ne peut rien introduire, .se rétracte de plus en plus, on a cessé les injections d'iode le 2 octobre.

il octobre. On enlève la sonde à demeure ; le malade urine pou à la fois et goutte à goutte.

Le 13. L'urèthre est le siège d'un écoulement assez abondant; il ne s'é-

coule rien par la fistule ; le malade prend le service d'infirmier dans la salle.

Le 16. Le malade commence à uriner un peu mieux; il ressent ordinairement un peu de douleur au moment où l'urine passe au niveau des fistules; il ne s'écoule rien par leurs orifices qui restent bien fermés.

Le 22. Une des fistules s'est rouverte il y a deux jours, et a laissé passer quelques gouttes d'urine; mais depuis lors elle s'est fermée; elle est maintenant parfaitement sèche ; la miction reste un peu difficile.

Dans le courant du mois de novembre, la miction devient de plus en plus facile, mais nécessite encore un peu d'efforts; les fistules restent fermées, les cicatrices se rétractent; le malade a un peu d'incontinence.

Le 7 janvier 1870. L'explorateur û° 20 passe très -facilement. Le malade urine bien, les fistules restent fermées, les urines sont claires; quelquefois la miction est un peu pénible et un peu fréquente, mais non douloureuse; légère incontinence nocturne.

La santé générale est bonne , les forces sont revenues et le malade fait son service sans difficulté.

Le 1*' juillet 1870, M. Guyon explore le canal; de peur dé réveiller la cystite . aucune bougie n'a été passée depuis la guéridon des fistules. L'explorateur n*' 210 arrive dans la vessie; on sent quelques petits ressauts. L'état local est resté bon, la guérison persiste ; mais il y a toujours une très-légère incontinence.

Obsebvation IV (N** 42).

Rétrécissement cicatriciel et fistules périnéales, dilatation infrnctaeuse, uréthrotomie

interne, guérison (Voir le tracé thermom. n" 3).

Pon (Charles), 20 ans, mécanicien, entre le 21 juin 1869 à l'hôpital Necker, dans le service de M. Guyon, salle Saint- Vincent, n. 16.

Le 14 août 1868, en travaillant sur une locomotive, ce jeune homme tombe à cheval sur une traverse en fer; il se produit après l'accident un goriflement considérable au périnée, et on y applique des sangsues, puis sur les bourses, et on place une sonde à demeure. La peau du périnée prend une couleur noire, et il s'y forme des eschares qui se détachent au bout huit jours; d'autres s*éliniinent aussi à la partie postérieure des bourses; il se forme ainsi deux solutions de continuité qui laissent écouler l'urine, la sonde ayant été enlevée au bout de huit jours, au moment où les escarres tombaient; l'une à gauche, est grande comme une pièce de 5 francs, Tautre, à droite, comme une pièce de 50 centimes. La sonde avait été retirée brisée, et un morceau de 10 centimètres était resté dans le canal ; on n'essaya pas de le retirer.

Huit jours après ou essaye d'introduire des bougies, mais eu vain ; on rencontrait un obstacle qu'on pensait être le bout de la sonde. Pendant six semaines le malade rend par l'urèihre des matières épaisses, blanc jaunâtre,

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mais rien qui ressemblât à des débris delà sonde; puis ccl écoulement diminue et cesse.

Tout le traitement consista en bains et en pansements avec une pommade verte. La plaie se rétrécit assez vite, et le 10 décembre, il sortait de Tbôpital avec deux petites fistules scrotales; il urinait de moins en moins par ces fistules et de plus en plus par la verge, mais goutte à goutte, sans jet, et toutes les demi-heures; il éprouvait des douleurs dans le canal et dans Taine; les urines étaient claires.

Pendant son séjour à l'hôpila! il n*avait jamais pissé de sang, mais il avait eu de fréquents accès de fièvre avec frissons et sueurs.

Le 19 décembre, il arrive à Paris consulter le D' Jozan qui essaye de pas* ser le n^ 3 et n'y arrive qu'à la troisième séance. Depuis lors il monte graduellement jusq'au u? U; il ne se produit qu'un accès de fièvre un jour que le canal avait saigné. Le traitement a été continué jusque il y a quinze jours» c'est-à-dire pendant plus de cinq mois; depuis cinq semaines on ne peut passer que le n» f4. Les fistules sont à peu près dans le même état; le jet a UQ peu augmenté, mais il s'écoule presque toujours quelques gouttes par les fistules. Quelques douleurs de reins, pas de douleurs vésicales; il urine toutes les six heures La santé générale est bonne.

Étal actuel. On constate une induration autour de l'urèlhre dans la partie postérieure du scrotum jusque vers le bulbe, plus proiioncée en avant qu'en arrière; deux orifices fisluleux étroits à droite, à uu travers de doigt en arrière des bourses; le stylet n'y pénètre pas. Vessie viJe, jet irrégulier, miction non douloureuse.

L'explorateur 2i est arrêté au niveau du premier orifice fistuleux.

L'explorateur 8 est arrêté au niveau du second.

La bougie 6 passe bien, ainsi -^ue la bougie 8, mais le no 10 ne passe pas, — 4 portions.

23 juin. Le 8 passe, le 9 ne passe pas. — Bain.

Le 24. Id.

Le 23. Le 8 et le 9 passent sans douleur.

Le 26. Le 8 est serré, le 9 ne pasic pas. — Bain.

Le 28. Id.'

Le 29. Le 8 passe. Le 9 ne passe pas d'abord ; après l'avoir un peu retiré, 11 pénètre en contournant une saillie; il semble qu'il était engagé dans une petite fausse route.

Le 30. Le n° 9 passe.

l*"" juillet. En raison delà nature du rétrécissement, de l'existence de fistules qui ont résisté à la dilatation, et de la difficulté du cathélërisme due à une disposition tortueuse du canal, M. Guyon se décide pour l'uréthrotomie.

Le 2. Le malade a pris un lavement, et 0,20 suif. quin. avant l'opcralion. — T. a. 36»,8.

Le conducteur cannelé est introduit après quelques difficultés, et est serré. Lame 23 sur la concavité. La lame coupe en un seul point) les tissus sont

très-durs ; pas de douleur; écoulement d'une goutte de sang. — Sonde n» 19 introduite sur conducteur; les urines sont claires. (Suif. quin. 0,40; thé.; eat.; bouili. pot. — Soir. P. 76, t. 36o5; pas de douleur, pas de sang.

Le 3. P. 68, t. 36o,9 ; pas de frisson, bon sommeil ; pas de sang.— 2 port, suif. quin. 0,40. — Soir. P. 76, t. 37»,4. A six heures on retire la sonde qui est enduite d'un peu de mucus, et revient avec une courbure latérale.

Le 4. P. 64, t. 36o,4. Pas de douleur, pas de frisson. — - Suif. quin. 0,40. — Soir. P. 84, t. 37«,6.

Le 5. P. il 2, t. 39°2. Hier, dans Taprèsmidi, le malade a un peu souffert dans le canal en urinant, ainsi que dans les fîstules; vers trois heures du matin frisson de 5 min. avec tremblement, puis céphalalgie, sueurs peu abondantes. Le malin langue blanche, céphalalgie, peau chaude, soif^ quelques coliques. Les reins et la vessie ne sont pas sensibles à la pression. — Suif. quin. i gr. en 5 pr., lavem. émoU. ; thé au rhum; eau Seltz, vin; bouili. pot. ' Soir. P. 76, t. 37<»^4. Encore un peu de céphalalgie, et des douleurs en urinant, mais moins vives.

Le 6. P. 64. t. 36<',5. Encore un peu de picotement en urinant; il pisse plus rarement qu'avant l'opération et avec un jet plus gros. — Suif. quin. 0,20. — Soir. P. 72. t. 36®, 8. Encore un peu de céphalalgie et de lassitude. 11 urine bien. Mac. qq. bains. Cesser le suif. quin. — Soir. P. 76, t. 37^,4, il s'est trouvé mal dans le bain trop chaud. Céphalalgie légère ; langue nette. Les jours suivants l'état continue à être bon, sauf un peu d'embarras gastrique qui cède à une bouteille d'eau deSedlitz donnée le 14. (Voir la courbe thermométrique.)

Le malade pisse bien, ne souffre pas ; il continue à couler un peu d'urine

par les fistules. Le ma ade va et vient.

Le 19. Dix-huitième jour après l'opération, le n** 17 ne passe pas; on arrive avec quelques difficultés h introduire le n» 14 ; et on sent un ressaut en en avant du rétrécissement.

Le 20. On introduit sur conducteur la sonde à bout coupé n» 16; elle entre facilement, et on la laisse à demeure.

Le 23. On change ia sonde ; la bougie 16 passe. Sonde n» 16.

Le 26. Bougie n° 18.

Le 27. La bougie ne passe pas.

Le 28. Le no 17 ne passe pas, non plus que la sonde sur conducteur.

Le 29. La fistule n'a pas donné une goutte depuis hier. Les sondes ne passent qu'avec difûcuUé. On dilate le canal avec les cathéters Béniqué; le SB, 35, 37 et 38 passent bien.

Le 30. N» 38, 39, 40.

Le 31. La fistule supérieure qui s'était fermée, s'est rouverte; on la cauté'^ rise avec la teinture d'iode. — Cath. n°^ 39, 40, 41, 42. — - Le soir accès de fièvre, sans frisson. — Suif. quin. 0,40.

Les jours suivants la fièvre cesse, on se contente d'injecter de la teinture d'iode dans les trajets ûstuleux ; on continue c^ r '\itement pendant le cours