C. Ritréchsements étroits ou difficiles à franchir

Quand un malade s'est présenté à Thôpital avec un rétrécisMiBÉi étroit, qu'on a essayé vainement pendant plusieurs jours d'y fÛN passer une boufi^e et qu'on a enfin réussi, il semble tout natmeli profiter de cette heureuse chance pour achever la guérison; paM qu'aujourd'hui une bougie a passé co n'est pas une raîscopoi que demain on retrouve le vrai chemin; trop souvent malgré took la patience et la dextéiité voulues il faut des tentatives réitéréN pour arriver à ce résultat. Si la plupart des auteurs spéciaux H viennent peu à peu à cette conclusion que les rétrécieaementiui' franchissables sont une exception des plus rares, il n'en reste {Ml moins vrai qu'il existe des rétrécissements très-diffioilee à fhmfibkt Cette difficulté est due quelquefois à l'étroitesse même de la ooiiO' tation, mais souvent aussi à lu déviation du canal, à la sitoatioi excentrique de roritice. Ces dispositions peuvent se rencontlV dans tous les rétrécissements; cela se comprend, quand on saitqœ les altérations du tissu spongicuix de Turèthre sont le plus souvoit inégalement réparties; elles sont presque nécessaires dans les ri* trécissements traumaticpies où la muqueuse elle-même est remplacée par une cicatrice. Si l'on n'admet plus avec les anciens comme k règle les carnosités de l'urèthre, il n'en est pas moins vrai que )e trajet formé par un rétrécissement est le plus souvent uo triyet t(UV tueux, irrégulier.

Ainsi, quand on a eu le bon heur après de nombreux essais infiru^ tueux de parvenir dans la vessie, il faut étudier avec soin soB malade ; si l'état général est bon, si aucune complication n'est ftar* venue, si la bougie introduite se trouve à son aise et que les diifioultés du cathétérisme dépendent d'une déviation^ sans grande étroir tesse ; si en un mot on ]^)6ut sans danger courir le risque d'àtfe

anété de nouTeau par les mêmes difficultés ; rien n'empêche de tenter de poursuivre la dilatation progressive ; seulement il est bien possible que le lendemain la bougie ne retrouve pas son chemin, que de nombreux essais soient nécessaires et qu'on perde un peu de temps ; il est possible encore que bientôt des indications nou- ^reiles surgissent; que des complications qui n'existaient pas se montrent^ ou que la dilatation donne lieu à des accidents; dès lors il ne faudra plus hésiter et en venir à Turéthrotomie. Si au contraire avec un rétrécissement difficile à franchir on constate une grande gène de la miction, c'est-à-dire une étroitesse notable du eanal; ou nécessitant des efforts considérables, s'il y a du côté du rein, de la vessie, quelques-unes des complications que nous étudierons plus loin, si le cathétérisme est non-seulement difficile mais produit des accidents, alors il n'y a pas à hésiter et d'emblée il faut, et le plus tôt possible, procéder à l'uréthrotomie. On ne peut s'exposer dans ces cas à un nouveau retard qui pourrait laisser s'aggraver nngulièrement l'état du malade. (Voir obs. V.)

rf. Nous pouvons rapprocher immédiatement du paragraphe préfsédent comme une variété les cas de rétrécissements compliqués de fauêêês routes qui viennent d'être faites. Chez un homme pissant mal depuis longtemps, un excès de boisson, comme c'est le plus somrent le cas, a déterminé une rétention complète; après de vains efforts il s'adresse à un médecin peu habitué aux affections des voies urinaires ; une fausse route est faite et le malade n'est pas débarrassé. Que faire dans ces cas? Il faut à tout prix soulager le patient en évacuant l'urine qui s'accumule de plus en plus dans sa vessie : tâche souvent ardue, car la fausse route a apporté une nouvelle difficulté au cathétérisme ; néanmoins si on parvient à faire passer une fine bougie il est probable que l'urine s'écoulera peu à pea et que l'indication urgente sera remplie. Cependant nous nous trouvons à peu près dans les conditions d'une uréthrotomie sans en avoir les bénéfices ; il y a une plaie de l'urèthre et toutes les chances d'absorption sont réunies, car le rétrécissement persiste et il n'est pas possible d'introduire dans la vessie une sonde évacuatrice. N'est-il pas naturel dans ces cas de pratiquer séance tenante Topémtiofi et de remplir à la fois deux indications différentes : 1° rendre an canal son calibre normal, pour un temps plus ou moins long;

2* permettre rintroduction dans la vessie d'une sonde évacuatrice qui soustraira la plaie au contact de l'urine.

Nous avons supposé jusqu'ici qu'il s'agissait d'un rétrécissement simple non compliqué de lésions viscérales ou de phénomènes fébriles; la seule complication consistait dans la fausse route, mais bien son» vent d'autres motifs viendront s'ajouter à celui que nous venons d'invoquer pour déterminer à l'uréthrotomie.

Nous pouvons résumer cette première partie en disant que pour nous les dispositions du rétrécissement lui-même qui indiquent l'uréthrotomie sont son siège au méat, son origine traumatique, son étroitesse et les déviations du canal rendant le cathétérisme difficile, surtout quand il y a une autre complication, enfin les fausses routes.

^^ Indications tirées des complications du rétrécissement.

Ces complications s'observent soit du côté du canal de Turèthre lui-même, soit dans les autres organes urinaires, vessie, reins; enfin nous devons y ajouter les phénomènes fébriles, qui paraissent ne devoir leur origine à aucune lésion viscérale, ûiais être sous la dépendance de Tintoxication urineuse. Comme on le comprend ces diverses complications sont bien plus souvent combinées et réunies qu'isolées, et si nous les étudions chacune à part c'est que nous voulons montrer que l'opération s'adresse à chacune d'elles.

A. Dilatation de Vur^thre, Incontinence.

Les lésions secondaires qu'on rencontre dans l'urèthre rétréci siègent derrière la coarctatinn ; toutes sont produites par l'urine chassée avec force par la vessie contre Torifice étroit, et par le séjour de quelques gouttes de ce Uquido. Nous avons déjà fait remarquer qu'on trouve constamment dans les cas de rétrécissement bulbaire toute la région membraneuse dilatée plus du moins fortement, c'est l'effet des efforts que la vessie fait pour se vider. Il arrive souvent que si la lutte se prolonge, si la maladie date déjà de loin, et qu'il s'agisse de malades un peu âgés, la dilatation se propage également plus haut, que le col de la vessie perd son ressort et ne peut plus retenir les urines; elles s'écoulent alors goutte à goutte ne rencontrant

plus sur leur passage ce second sphincter constitué par les muscles de larégion membraneuse (transverso- uréthral de Jarjavay). Il y a incorh tiiienc€ d*urine et avec elle tous les inconvéuients qui l'accompagnent; obligation de porter un urinai, excoriations des bourses, quelquefois ulcérations ou eschares du gland ; les malades incapables de tonte occupation, sont constamment entourés d*une atmosphère nrinensequi porte atteinte à leur santé. Mais outre ces désagréments on doit tenir compte de la lésion qui les produit, et de celles qui peuvent en être la conséquence; la région membraneuse énormément dilatée pourra d'un moment à l'autre céder dans un point, si un obstacle quelconque vient s'ajouter à celui qui existe déjà; si un petit calcul par exemple vient boucher le rétrécissement. La vessie elle-même cessant de contenir les urines, revient peu à peu sur elle-même, ses parois s'épaisissent et se raccornissent. Toutes ces raisons indiquent une intervention rapide qui permette aux portions dilatées de reprendre leiu*s dimensions normales.

La méthode graduelle n'est pas toujours impuissante, mais elle est lente dans ses effets et on doit craindre que pendant le temps qu'elle nécessite les lésions n'augmentent et ne deviennent irréparables. L'uréthrotomie au contraire va au but d'emblée, et elle le remplit parfaitement; si on veut se reporter à nos observations (1, II, VI, XVII, XVIII), on verra que nous avons eu un assez grand nombre de cas de rétrécissements compliqués d'incontinence, et que dans tous ces cas TefiTet a été aussi heureux que possible ; l'incontinence a cessé immédiatement et après Tenlèvement de la sonde à demeure elle n'a plus reparu; ont peut en conclure que le eanal dilaté est revenu sur lui-même, que la vessie et son col ont pu reprendre leurs fonctions.

Nous ferons remarquer que deux de nos malades (obs. XVII et XVIII) se présentaient dans des conditions spéciales qui pouvaient ffliire craindre un insuccès. Tous deux étaient afifectés de rétrécissements, mais sans incontinence; celle-ci ne survint qu'à la suite d'une attaque d'hémiplégie; la dilatation de la région membraneuse existait, mais le col vésical suffisait encore à assurer une régularité relative à la miction; l'hémiplégie vint déranger l'équilibre, la vessie se paralysa et l'incontinence une fois établie se perpétuait; l'opération y mit fin comme chez les autres malades.

B. Tumeurs, abcès et infiftraiions urineuses.

Dans d'autres cas bien plus nombreux, ce n'est point le col vésical qui cède; mais c'est un point quelconque de la muqueuse uréthraU qui s'érode derrière le rétrécissement; il se forme une fissure étroite^ ou une ulcération plus large qui permet aux urines de s'infiltrer dans les tissus ; le mécanisme de ces lésions a été bien indiqué par M. Yoillemier. Quand la fissure est étroite quelques gouttes seulement pénètrent dans les tissus, y provoquent une inflammation à la suite de laquelle on voit ces parties se modiher pro« fondement et former une tumeur plus ou moins grosse, dure, saillunte au périnée et tenant au conduit; quand l'ouverture est large c'est alors en grande quantité que l'urine s'échappe hors de sa voie et au lieu d*y provoquer cette inflammation lente et sourde c'est la gangrène qu'elle porte avec elle; rien alors n'arrête les progrès du mal; auenno barrière n'est respectée, on sait à quelles énormes distances peuvent se propager ces infiltrations d'urine.

Dans les deux cas l'indication est la même : rendre au canal son calilu'o, permettre l'écoulement facile de l'urine, et la détourner de la voie anormale qu'elle a prise, seulement l'indication est comme on le comprend moins pressante dans le premier cas que dans le SQCum), où il y a véiitaUemeut urgence.

Uau» lt>s cas do tumeurs nriWiMfss, on voit celle-ei augmenter, leutumoul il e»t vrai ; le passage des bougies devient de jdus en plus dinUxiUs le canal dôjà i^tréoi étant comprimé par la tumeur qui »o formo; auw il n\>:^t )uis toi\jours possible de pratiquer immédla(oiuoui ro|M^ratiou; Tinci^ou do la tumeur peut être utile alors; «>Uo |UHH(ui( un dôv):tu\^MUout de$ tiii^u$> qui diminue la compression du ottuaU U\ dilalatioii graduelle ne nous parait pas prudente, ^\\\\ iM^i\i\\\ i^t iHHiutHiUp Irup lento pour remédier à tnnpa aux projTh^ du \m\ ; diV qu\ui |^wt iulnnluire une bougie, pratiquer la ^Mim du i^U^Vi*«^>ittout ol |Jao^'r une soude dan» :k vessie le but \vn\ ivuip» i la luth^ iH>*M^ outre la vo«**te et h» tissus dans lesquels oUo ehawo luiiuo; daillour* la fw^uro esl mise powr quelques \mm^9i m m^w^ «ihi« A IHiil à lahri: quaad on enlève la sonde le eaual aoraut \\m lan^nlr ifkuKItoaiilN' l urine n a pa» de raison pour iHMUluwoi^ À Viuttll^^ la wntîw ailalée wwwl «r elle-nême,

reprend sa disposition normale, ot In fîsBure en est probablement d'autant rétrécie; on voit alors la tumeur urineuse diminuer peu à peu de volume et enfin disparaître. Nous renvoyons à Tobs. XV qui nous parait tout à fait concluante et nous pouvons y ajouter un cas de M. Perrin (1) et im autre de M. Reliquet (2).

Datiale cas d'infiltration Tindication est encore plus évidente et il s'agit réell^PAent cette fois d'une indication d'urgence; ce n'est plus 8(6lilem6tit la miction qui est compromise, et la guérison reculée, c^eel la vie dn malade qui est décidément en jeu; nous n'avons pa» besoin d'insister sur la gravité de l'infiltration d'urine.

n est inutile de démontrer que la dilatation graduelle est impuis* santé. Il est aussi évident que les incisions faites sur les tissus infil'tréa sont de simples palliatifs ; qu'ils limitent les progrès) du mal, maia au prix de fistules plus ou moins nombreuses, souvent de pertes de substances étendues du canal ; ces pertes de substances peuvent se réparer sans doute, mais il faut pour cela un temps sou« vent fort long; le travail de cicatrisation peut épuiser les malades et e semporter finalement. Si l'on assiste au début de l'infiltration il n'est pas impossible, l'expérience Ta démontré, d'arrêter les progrès assez à temps, pour s'opposer à des désordres étendus. Il est souvent difficile malheureusement dans ces cas d'introduire la bougie conductrice pour les mêmes raisons que nous avons indiquées tout à l'heure; et les incisions pourront alors rendre la manœuvre plus acile. Dès que cela sera possible Turéthrotomie pratiquée et suivie de l*introduction de la sonde à demeure s'opposera sûrement aux frogrès de Vinfiltration, et quelquefois on a été assez heureux pour les prévenir complètement. M. Reliquet a cité une observation rès-intéressante sous ce rapport. Si on peut la pratiquer dès le débuts l'opération s'adresse en même temps au rétrécissement et à sa complication ; si les désordres sont déjà étendus ce n'est pas une raison pour hésiter; les incisions sont utiles sans doute, mais que peuvent-elles contre la cause principale des lésions; on laisse subsister le rétrécissement, l'urine continue à suivre la voie la plus facile, et si le malade ne succombe pas il est con-

(1) Perrin. Société de chirut-gie, i86&i p, 167,

(2) Reliquet. Traité des opérations des voies urinair^s, p. 310.

damné à avoir poar le moins des fistules difficiles à guérir. C'est dans ces cas que tous les moyens possibles doivent être mis en œuvre pour rendre au canal et le plus tôt possible son calibre. 1^ le dégorgement produit par des incisions ne suffît pas à permettre le passage de bougies, il nous semble indiqué d'attaquer le rétrécissement avec les instruments de CLarrière ou de M. Ricord, et chercher à faciliter la voie à l'uréthrotome de M. Maisonneuve; ces tentatives ne sont pas toujours faciles et nous les avons vues fans résultat dans le cas déjà cité (obs. II). M. Guyon a pratiqué cette année deux fois Turéthrotomie chez des malades arrivés à lliôpital avec de l'infiltration d'urine datant déjà de quelque temps ; l'un d'eux que nous avons vu dans le service l'année dernière était dans un état très- grave : accès de fièvre répétés, douleurs de vessie; tuméfaction du périnée qui nécessita une incision. Les deux malades ont guéri à la fois de leurs rétrécissements et de leur complication. — M. le professeur Dolbeau (i) a cité deux cas semblables.

C. Cystite et rétention d'urine. Néphrite. Accidents fébriles.

Nous arrivons maintenant aux complications dues à des lésions siégeant ailleurs ijue dans le canal même et aux accidents fébriles dont l'origine est variable. Nous nh pouvons guère les séparer, car elles sont le plus souvent réunies parce qu'elles dépendent de la même cause.

Disons d'abord quelques mots de la rétention d'urine; il y a sous ce rapport une distinction à établir.

Un rétrécissement peut, à un moment donné, se compliquer, soit de rétention d'urine, soit de cystite, soit de rétention et de cystite. Il faut soigneusement distinguer ces cas.

La rétention d'urine souvent complète qui survient brusquement chez un sujet rétréci, après quelques excès et dont le mécanisme a été si bien décrit par M. le professeur Dolbeau (2); due à la négligence du malade, qui sous l'empire de l'ivresse, oublie de vider sa vessie et la laisse se distendre jusqu'au moment où les fibres musculaires ont perdu <out leur ressort, cette rétention cède ordi-

(1) Dolbeau. Soc. chir., p. 220, obs. 7 et 8. (^ Leçoni de clinique chirurgicale, p. 308.

nairement facilement; on introduit après plus ou moins de diffîeul-' tés une bougie fine dans le canal; Turinc s'écoule le long de la bougie, la congestion uréthrale cesse, l'obstacle reprend ses dimenàons ordinaires et la dilatation graduelle suffit alors souvent à compléter la guérison. Nous ne pi^nsons pas que cette rétention brusque et fortuite nécessite ordinairement J'uréthrotomie ; en tous cas avant d'en venir à ce moyen, il faut s'assurer que malgré la bougie, la vessie ne se vide pas; s'il .en est ainsi l'indication d'urgence étant d'évacuer l'urine, on n'a à choisir qu'entre la ponction et l'urélhrotomie; et quand nous avons un conducteur introduit dans le canal, il nous semble que nous sommes amenés logiquement à cette dernière; du même coup nous remplissons par ce moyen l'indication immédiate et nous rendons à l'urèthreson calibre (i); avec la ponction nous perdons ^e dernier avantage et nous produisons une lésion qui demande un certain temps pour sa guérison, ce qui n'est pas d'ailleurs sans dangers(^). Mais, nous le répétons, on ne doit en venir à Turéthrotomie que lorsque la vessie n'a pu èlre vi<lée et nous croyons ces cas plus exceptionnels que M. le professeur Dolbeau.

n en est autrement de la rétention 'partielle de date plus ou moins ancienne qui accompagne si souvent les rétrécissements, qui donne lieu à tant d'accidents et sur laquelle M. Perrin a si justement insisté. L'urine qui stagne au fond du réservoir, s'altère, devient fétide, produit de la cystite ; la miction se faisant mal, il se fait soit par dilatation des uretères et des bassinets de proche en proche, soit sans cette dilatation et par un mécanisme peu expliqué, de la py élite et de la néphrite; enfin l'urine résorbée donne lieu à des diarrhées rebelles qui épuisent les malades, ou à des accès de fièvre avec sueurs fétides.

Quand on se trouve en présence d'une cystite évidente, le cathétérisme, on le comprend est contre-indiqué ; l'introduction des bougies ne pourra que la faire passer à l'état aigu, puisqu'elle la produit trop souvent, même quand la vessie est saine. L'expérience a montré qu'il en est de même de la néphrite, que la dilatation progressive occasionne fréquemment des douleurs de reins, et cela

(1) Voir thèso de Spiess, 1866, p. 89.

(2) Pouliot. De la ponciioâ bypogastrique. Thèse de Paris, 1868.

d'utttaûtâ lus facilement que les malades y éiaie»t déjà snjets anparayant; la même observation s applique aux accès fébriles.

Que faire en présence de ces accidents? La première indication nous parait évidente : ne pas tenter la dilatation qui les provoque; pour cela faut-il abandonner le malade à lui-même; les phénomènes aigus pourront se calmer, mais la rétention partielle n'en subsistera pas moiiis et les lésions qu'elle entraîne, les troubles qu'elle suscite, cjvtite^ néphrite, diarrhée, fièvre, persisteront et pourront s'aggraver d'un moment à l'autre et compromettre la vie.

L'uréthrotomie est indiquée dans ces cas : avec elle la rétention partielle cesse et on peut traiter les lésions secondaires ; d'ailleurs ces lésions ont dès lors de la tendance à se réparer spontanément, dès que la cause qui les entretenait est supprimée. Nous ne parlons pas sans preuves à l'appui; nous avons vu des^malades en proie à la fièvre urineuse, soufirant de cystite, de néphrite, qui sont revenus à la santé dès que leur canal eût recouvré sa liberté; nous avons même été étonné de voir avec quelle rapidité des lésions, qui d'à* près leur ancienneté et leurs symptômes paraissaient être déjà très^ avancées, cédaient après l'opération, et sans que celle-ci eût provoqué d'accidents. (Voir les obs. I et III.)

La diarrhée qui accompagne la rétention partielle cesse avec sa cause et nous trouvons là la preuve de son origine ; nous avons sous les yeux l'observation d'un malade opéré dans le courant de cette année; il était sujet à une diarrhée persistante depuis le début de son rétrécissement traumatique; elle cessa immédiatement après l'uréthrotomie pour ne plus se reproduire.

Nous ne sommes donc pas de Tavis des auteurs qui pensent que les lésions viscérales sont une contre-indication de l'uréthrotomie (Tîllaux, Follin, etc.}.

Eût-on même quelques revers alors, c'est évidemment la seule chance de salut qui reste, et nous ne croyons pas qu'on puisse reconnaître avec assez de certitude le degré auquel sont parvenues les lésions pour pouvoir dire que dans tel ou tel cas Tintervention sera inutUc.

Quand cela est praticable, que l'état n'est pas sssez grave pour que l'opération soit urgente, il faut, autant que possible, tenter de modéror les phénomènes inflammatoires^ il faut dans les cas de

diarrhéo s'efforcer de rarrêter, car les efforts de d«^f(^cation doiven être évités pendant le séjour de la sonde à demeure. Mais si les moyens employés ne réussissent pasj et si l'état s'aggrave, il ne reste pour y mettre un terme qu'à s'adresser directement à la cause; c'est ce qui a été fait avec succès dans plusieurs cas par M. Guy on. (Obs. I, III, XII, XIV, XX.)

Nous arrivons ainsi à cette conclusion que les inflammations vis^ cérales (cystite, néphrite), la rétention partielle, et les accidents fébriles provoqués par ces différents états, contre-indiquent la dilatation qui ne fait que les aggraver, et ne peut aller assez vite pour s'opposer aux progrès du mal ; que la temporisation est impuissante et laisse les malades mourir; que par conséquent ces complications indiquent formellement l'uréthrotomie, seul moyen de mettre les malades en état de réparer leurs lésions s'il en est temps encore.

Quant avec un rétrécissement de Turètlitre, un malade est affecté de calcul vésieal, qu'on veut faire ou la lithotritie, ou la taille, il faut pour pouvoir passer les instruments lithotriteurs ou le cathéter élargir le canal. La dilatation outre la lenteur de ses effets expose à la cystite, si facile à produire dans ces cas, et l'uréthrotomie parait généralement indiquée. (Gaudmont, Reliquet, etc.)

Art. 4. Indications consécutives à la dilatation.

La dilatation graduelle, méthode générale, ordinairement sans dangers, s'applique à tous les cas dans lesquels n'existe aucune des contre-indications que nous avons signalées. Mais il arrive souvent que sans qu'on puisse le prévoir, après avoir tenté de l'appliquer, on soit obligé d'y renoncer, et cela pour deux causes différentes : tantôt elle reste impuissante, tantôt elle provoque des accidents qui font d'un rétrécissement simple, un rétrécissement compliqué.

La dilatation reste impuissante dans deux cas :

n. Rétrécissements irritables :

yurèthre se dilate régulièrement ; on arrive ainsi à passer le n^ 11 ou 12, mais il de\ient alors impossible d'aller plus loin ; on a beau employer la dilatation graduelle ordinaire ou la

SUtf^iUiffê fKtr br% SftmfçifiA k «kniKtire ; oo fnaààX un n* pais oq fpi^fm\f^, \f\tuk \^* ; orrltniiîreiiieat a^or» après le passade de la bougie Ur^ tn^yntSf.'k */>ril pfi.< *\ft rétcntioa» •l'urine pas:îagèreSy qai, après nu*'. thitir$*. iht /|fMfl#|iuïs Uf^nrf^f ci>Meat âpontaoémeaty et la miction fM\$rif\*KUi A*HnUiui plfift normale qu'on s éloigne plus du moment rfA Y tf\f^.r(%iufn ; <|iw? w* p;isise-t-il alors dans ces rétrécissements, que U^ rnti^Mn ifHi Uhtnmhk irritable siricimre; j a-t-il an simple spasme pffmfffiié (MIT lu lyfyftgie ; y a-t-il une inflammation de la musflfUiU^ urHhrnUtJ l'une et l'autre explication sont probablefft^ttï tmHtUt* fUttin (Uîtininn cas. Toujours est-il que plus on s'acbarne tê^ fffiiUAr (\i\nUtr d« forwj iUi» rétrécissements, plus on est obligé de rmuitif tii qiiA ^fiivr^nt clu*z le même malade la dilatation est contummtmi huruAf^ h urs cnlibro insuffisant et toujours le même. (Vf^irolM, IX. X. XVI.)

Hi m c^lilirh (|Moii|U(3 Inférieur au calibre normal était compatible MVmi un fhWiUfUiumumi nufflnant, si aucune complication ne seprodufftrift, «i 1<<M innliMli^fi iiouvaiont maintenir leur canal facilement à vs do^i'é dn Irtr^^ur, Il n'y aurait aucune indication de tenter un (rnUonK^iit pluM rnilicuL Mais il est loin d'en être toujours ainsi; la r<^tni(''(ilité (^itt danM <«os cm souvent énergique, et souvent aussi malgré (ui<i lHi'K<Hit' mMri notable de l'urétbre, il se produit peu à peu k hMm do léMUiMM ((uo nous connaissons du côté de la vessie, et du risiu ; ou blou lu ilUatutiou d(»nno lieu alors à des orcbites, qui for- (H5Ut A iiittM'roinpro la traitement. La limite est encore ici comme partout dittli4l0 à poner d'une fai^on absolue ; c'est l'affaire du cbirur- |f leu ile Hurveiller non malade attentivement, de voir si la dilatation »e maintient, ni aucune complication ne se produit; alors comme il i^iit renseigné huv les ettets des bougies par le traitement antérieur, U n'y a pas à hésiter; il faut inciser le canal, et lui rendre son calibre uorinaK Seulement ces cas méritent une attention et des soins particuliers; c'est en etfet surtout alors que la sonde est mal supportée et qu'il convient île choisir le calibie de telle sorte qu'elle ne provoque pas une uréthrite trop intense ; c'est alors qu'il convient de laisser s'é<^ouler un temps plus long que d'hiibitude, avant de commencer le traitement consécutif, et régler ce traitement de fa^on à u^ l>^ irriter les parois du canal.

B. Rétrécissements élasdqves.

Une deuxième variété de rétrécissements réfractaires à la dilatation, sont ceux qui ont mérité le nom iVélasUques (resiliept stricture) la dilatation se fait facilement, rapidement et complètement; mais dès qu'on l'interrompt, on perd en quelques jours ce que Ton avait mis des semaines à gagner. Les malades seraient alors astreints à se passer constamment des bougies, et seraient exposés à tous les inconvénients qui peuvent en résulter : orchite, cystite, accès de fièvres.

Nous n'avons pas souvent observé cette variété de rétrécissements, mais elle est admise par tous les auteurs français et étrangers, et tous les partisans de l'uréthrotomie y voient une indication formelle pour cette opération.

Le tissu du rétrécissement revenant constamment sur lui même en vertu de cette élasticité, si Ton y fait une section, et qu'une cicatrice d'une certaine largeur, qui pourra bien être rétractile, mais qui ne sera pas élastique, se produise; elle contribue à maintenir toujours un certain degré de dilatation. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi; si les parois du canal sont à la fois élastiques et épaisses, les bords de la socticn s'écartant peu, la largeur de la cicatrice est peu considérable et le bénéfice est minime ; c'est ainsi que les choses se passèrent dans le cas du malade inscrit au n" 25 et chez celui de Tobs. XL Aussi faudrait-il alors plutôt s'efforcer de modifier les tissus mêmes du rétrécissement; la dilatation par les bougies à demeure ne réussit pas toujours de l'aveu de tous les auteurs; peut-être obtiendrait-on un meilleur résultat dans quelques cas au moyen de Turéthrotomic externe? Nous ne pouvons que poser la question. Tout ce que nous voulons constater, c'est que l'uréthrotomie interne ne donne pas toujours tous les résultats qu'on pourrait en attendre dans les rétrécissements élastiques; c'est l'opinion à laquelle est arrivé M. Guy on ; cependant celte règle n'est pas sans exception , et on peut tenter tout d'abord l'uréthrotomie interne, quitte à en venir à l'opération de Syme, en cas d'insucçês.

G. Fistules périnéales et scrotales.

Nous ne parlerons point ici des fistules péniennes qui réclament

des procédés autoplastiques particuliers, et qui sont souvent si re belles; nous voulons nous occuper surtout des fistules consécutives aux infiltrations d'urine, aux ruptures traumaliques de Turèthre ; leur orifice externe siège alors à la région pérlnéale et scrotale, quelquefois elles vont s'ouvrir plus ou moins loin, à la fesse par exemple. Il est admis par tous les chirurgiens (4) qu'il est indispensable pour arriver à les guérir, de rendre au canal toute sa liberté il est admis également que leur guérison est souvent fort difficile. Différents moyens ont été imaginés ; cette variété n'est qu'une richesse apparente ; du reste elle a aussi sa raison d'être dans la variété des cas. Certaines fistules guérissent à la longue par l'usage de la sonde à demeure ; mais il faut préalaMement dilater le canal, il faut ensuite que la sonde puisse être supportée ; on sait que tous les urèthres ne s'accommodent pas de sa présence, qu'elle détermine souvent de l'uréthrite, de la cystite (voir obs. III). Pour éviter cet inconvénient, on a pensé qu'il suffirait de passer une sonde à chaque miction. Ces moyens ont donné des guérisons, mais les exceptions sont nombreuses, et le traitement est dans tous les cas long et difficile. Nous pensons cependant qu'on fera bien d'essayer l'un ou l'autre, surtout le second qui présente moins de chance d'éveiller des complications. Si celles-ci surgissent, ou si le résultat demandé n'est pas obtenu malgré une longue persévérance on se trouve naturellement amené à la seconde méthode, comprenant la divulsion, et les deux espèces d'uréthrotomie ; nous avons montré quelles objections théoriques on peut faire à la divulsion, qui compte des succès, nous en avons vu cette année deux cas dans le service de notre excellent maître M. le professeur Gosselin. Nous lui préférons jusqu'à nouvel ordre l'uréthrotomie interne; nous avons dit pourquoi. Cette opération peut- elle guérir les fistules périnéales et scrotales? A cette question nous pouvons répondre oui : on en trouvera deux exemples dans nos observations (obs. III et IV) qui nous paraissent démonstratifs. M. Dubuc (2) en a publié deux, tirés de la pratique de M. Phillips, et on en trouvera d'autres dans le mémoire de M. Gaujot, dans le traité de M. Reliquet, dans un travail de M. Caudmont, etc.

(1) Voir la thèse d'aggr. de M. Cocteau, 1869. (â) Giz. des Hôp., 1869, p. 938 et 943.

L'uréthrotomie a l'avantaure de rendre au caual iia calibre rêinilier, oo d'effacer au moins en partie ses irrégularités : elle lui rend une certaine toi^ie Mc , et les urines ont moins de peine à écarter les panHB indnréM d» rorèthrey une fois ceUes*ci remplacées en partie par une deatrioe; la sonde à demeure mieux supportée, empêche pendant quelques jours Turine de venir baigner les tistules, et s'il n'en résulte pas d'aeddents, on peut la laisser un certain temps en ^aœ, et permettre à l'orifice interne des trajets de se modifier. Ces tr^ets tendent à se cicatriser spontanément, dès que l'urèthre est libre ; mais il est cependant des circonstances (trajets longs et tortnenx, clapiers et décollements ; calculs et corps étrangers, incrustation cakairCy noyaux d'induration) (1) où Tincision intra-uréthrale ne snffit pas et où il faut user soit do la cautérisation, au moyen des liquides caustiques ou du galvano-cautère, soit des incisions et des déhridements, soit même d'excisions partielles (<2}.

Nous ne pouvons insister siu* ces points qu'on trouvera résumés dans la thèse de M. Cocteau.

La conclusion à laquelle nous voulons arriver, c'est que pour guérir les fistules périnéales ot scrotales, il faut d'abord rendre à l'urèthre son calibre, et qu'on obtient ce résultat par l'urétbrotomie in« terne, quand d'autres moyens ont échoué.

On comprend que si le rétrécissement reste infirancliissable, si la désorganisation du périnée est trop étendue, si l'épaisseur des parlies indurées et l'irrégularité des trajets empêchaient l'opération, on compromettaient ses résultats, il serait alors indiqué d'en venir à l'uréttirotomie externe, pratiquée avec ou sans conducteur. Les succès obtenus en France , par M. Bonnet (3\ par MM. Bourgnet (4), Verneuil, Guyon (5), etc., sont là pour démontrer que cette opération a aussi ses indications. Mais nous pensons qu'elle ne doit être entreprise que si i'uréthrotomie interne est impraticable, ou insuffisante, ou si elle restée sans effet.

(i) Yoillemier. Op. cit., p, 431.

(%) Gaudmont. Bulletin de la Société de méd. de Paris, i867, p. '213.

(3) Bonnet. Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1855-56.

(4) Bourguet. Mémoires de TAcadémie de médecine, 1865, t. XXXVII. et Gosselin. Rapport de l'Académie de médecine, 1861 «

{B} la thèse de Cocteau, 4869,aggrëgation.

2o La dilatation cause des accidents.

Ces accidents sont toutes les complications dont nous avons parlé plus haut; auxquelles il faut ajouter Torchite. Quand la dilatation donne lieu à de la cystite, ce qui n*est pas rare, que surviennent des douleurs rénales, ou des accès de fièvre uréthrale, quand une orchite se développe sous Tinfluence du cathétérisme, la première chose à faire est d'interrompre l'introduction des bougies et d'appliquer à chaque complication la médication qui lui convient. Il faut dire que le plus souvent ces complications étaient préparées par des lésions préexistantes du côté du rein ou de la vessie, et que le cathétérisme n'a fait que leur donner un coup de fouet; Torchite survient souvent chez des malades qui avaient été antérieurement affectés d'épididymite pendant leurs blennorrhagies ; enfin certains sujets présentent une susceptibiUté particulière qui parait hîs prédisposer aux accidents de la fièvre uréthrale proprement dite ; ces règles ont de nombreuses exceptions, et l'orchite aussi bien que les autres accidents peuvent être déterminés par le cathétérisme seul. Mais dès qu'il les a produits une première fois, on est très-exposé à les voir se répéter à chaque nouvelle tentative , en s'aggravant, et déterminant des suspensions de traitement pendant lesquels on perd ce qu'on a gagné. Le meilleur moyen de s'opposer à leur reproduction, c'est de rendre au canal un calibre aussi Qormal que possible, et d'assurer une miction régulière; l'uréthrotomie en un mot est indiquée par les raisons que nous avons données plus haut. Mais on objectera que le traumatisme bien plus violent qui en résulte devrait déterminer à plus fortes raisons chez les sujets prédisposés ces accidents qu'on cherche à éviter; cette supposition est contredite par les faits ; qu'on consulte nos tableaux, et l'on verra que chez plusieurs sujets le cathétérisme déterminant une orchite, on pratique l'uréthrotomie sans voir cette complication se présenter; il en est de même pour la cystite, la néphrite et les accidents fébriles.

Il y a des exceptions il est vrai, puisque nous avons signalé toutes ces complications parmi les accidents de l'uréthrotomie, sans du reste, que jamais ils aient été graves. C'est une raison pour éviter avec soin chez les malades prédisposés, toutes les causes qui pourraient en susciter l'éclosion. Nous avons indiqué dans

Dotre première partie, toutes les précautions dirigées daus ce but; leur application est toujours utile, mais elle Test surtout ici. (Voir les obs. VIIT, XIII, IX, XX et n»» i6, 27, 52}. Nous avons laissé de côté dans ce travail les rétrécissements spaS"

modiques^ mais nous ne pouvons terminer ce chapitre sans indiquer UDC leçon de M. le professeur Dolbeau (l) sur ce sujet ; il pense que dans ces cas trop nombreux où tous les moyens ont échoué, on est autorisé à pratiquer Turéthrotomie, et compare ses effets à ceux de ji dilatation forcée dans la tissure à l'anus. La question nous parait neuve, et faute d'expérience et de renseignements, nous ne pouvons qae la signaler (2).

Art. 5. — CotUre-indications de Varéthrotomie interne,

La dilatation étant contre-indiquée et Turéthrotomie interne étant jugée nécessaire et praticable, y a-t*il des circonstances qui paissent empêcher d'y recourir?

Nous avons dit que nous ne considérons pas les lésions, même avancées, des reins ou de la vessie , les accidents fébriles graves, comme une contre- indication; nous pensons que l'opération est dans ces cas le seul moyen de salut des malades.

M. Trélat a montré que, d'après les statistiques, passé 60 ans, Turéthrotomie devenait très-dangereuse ; mais on pourra en consultant nos tableaux, se convaincre que même à cet âge, elle peitt être faite avec succès. Nous trouvons en efifët sur nos 52 cas 6 opérations pratiquées sur 5 liommes de 00 ans ou au-delà ; les G opérations ont été suivies de guérison ; 7 ont été pratiquées sur des malades de 50 à 60 ans; 1 malade est mort, mais nous avons déjà vu qu'on ne peut pas attribuer ce résultat à l'opération; enfin 10 ont été pratiquées sur des malades de 40 à 50 ans; pas d'insuccès.

On a dit encore (Reliquet, Danneville) que l'hypertrophie de la

(1) Dolbeau. Leçons de clinique chirurgicale.

(2) Nous n'avons pas parlé non plus deruréthrotomie chez la fenrime; elle est rarement employée, vu la rareté des rétrécissements. Elle a ëlë pratiquée une fois avec Tinstrument de M. Maisonneuve, avec succès, par M. le Dr Piachaud de Genève. Voir Gazette des Hôpitaux, 1807, p. 14.

Reverdin. 6

prostate pourrait être une contre-indication de ruréthrotomie; parmi nos malades plusieurs présentaient, en raison de leur âge, cette hypertrophie à un degré plus ou moins prononcé; nous n'a-* vons pas vu cette particularité amener de difficultés ou d'accidents.