CHAPITRE PREMIER

DE l'opération BT DES SOINS CONSÉCUTIFS

Nous supposons qu'un malade atteint de rétrécissement s*est présenté à l'hôpital ; le diagnostic est fait, les indications sont posées, Turéthrotomie remplit ces indications.

En deux mots, on sait que Turéthrotome de M. Maisonneuve se compose d'une bougie flexible, munie à son extrémité d'un pas de vis ; d'un conducteur cannelé qui s'adapte à cette bougie, et d'une lame triangulaire à bords tranchants légèrement concaves, à sommet mousse, portée sur une longue tige qui gUsse dans la cannelure du conducteur. On fait passer la bougie jusque dans la vessie ; on visse sur elle le conducteur et on l'introduit dans le canal ; la bougie poussée en avant va se reployer dans la vessie ; quand le conducteur Ta remplacée dans Turèthre, on glisse dans sa cannelure la tige qui porte la lame ; cette lame coupe les parties rétrécies ; elle est alors retirée et ordinairement elle achève en revenant la section commencée en allant. L'uréthrotomie est achevée; il ne reste plus qu'à introduire une sonde dans la vessie et à traiter convenablement la plaie qui vient d'être faite ; plus tard il faudra encore* s'occuper de la cicatrice qui succédera à cette plaie. Voilà la théorie. Passons maintenant à la pratique et étudions en particulier chacun les temps de cette opération assez simple.

Article premier. — Traitement préparatoire.

Avant de pratiquer l'opération, il y a quelques précautions à prendre, qui varient suivant Tétat du malade.

Nous verrons plus tard que lorsqu'on a affaire à un de ces cas compUqués d'accidents, de fièvre ou d'inflammations rénales et vési-

cales, il faut autant que possible et à moins d'urgence absolue, employer les moyens reconnus efficaces pour modérer l'état aigu et ne pratiquer l'opération que lorsque le calme s'est rétabli, au moins en partie ; sans cela on s'exposerait à aggraver les complications préexistantes. 11 en serait de même, à plus forte raison, si une orchite causée par le cathétérisme faisait renoncer à la dilatation en faveur de l'uréthrotomie ; il faut attendre la guérison de Torchite d'autant plus qu'ici l'accident n'est pas sous la dépendance du rétrécissement lui-même.

Mais en dehors de ces conditions, qui sont loin, il est vrai, d'être exceptionnelles, faut-il suivre l'exemple de Civiale et par la dilatation préalable émousser la sensibilité de Turèthre et vaincre la pusillanimité du malade? Faut-il, comme M. le professeur Gosselin, administrer des tisanes diurétiques afin de rendre l'urine qui pourra passer sur la plaie moins toxique ? Est-il bon de prescrire, comme le faisait M. Ricord et comme d'autres l'ont fait avec lui, le sulfate de quinine ? Faut-il purger les malades ? Il nous est difficile de répondre à ces questions d'une façon catégorique, des éléments suffisants de comparaison nous manquent. Aussi nous nous bornerons à indiquer les précautions que nous avons vu prendre ; les résultats ayant été satisfaisants, si le traitement préparatoire n'y a été pour rien, au moins nous pouvons affirmer qu'il n'a pas été nuisible.

La dilatation préalable a été mise en usage dans un grand nombre de cas, mais non dans le but d'émousser la sensibilité uréthrale ; elle a été mise en usage tout simplement parce que nous ne pouvons pas savoir d'avance, le plus souvent, si la dilatation réussira ou ne réussira pas, si elle sera innocente ou si elle causera des accidents. Dans les cas d'urgence ou lorsque l'uréthrotomie parait indiquée d'emblée, il est inutile de dilater l'urèthre maintenant que nous possédons un instrument assez mince pour franchir assez facilement un rétrécissement même très-étroit; nous verrons plus loin comment on pourra souvent vaincre les difficultés d'introduction si elles se présentaient. Enfin quand la dilatation ne réussit pas, c'est bien souvent parce qu'au lieu d'émousser la sensibilité des rétrécissements elle l'exagère, et alors nous avons vu l'abandonner et laisser reposer le canal pendant quelques jours, sans que

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pour cela TopératioD nous ait para plus douloureuse qo>Ilâ ne Test

d'habitude.

T^ plupart de nos malades et lif^nt soumis, depuis leur entrée, à Yu&aîse d'une tisane émoUiente uu diuréti'jue. graine de lin, ara ursi, etc.; nous ne croyons pas qu'on doive attribuer une très grande importance à ces moyens: cepen lant, il est très-rationnel de penser, avec M. le professeur Gosselin, que plus l'urine sera diluée dau une gi'ande quantité d'eau, moins son contact avec la plaie sera douloureux et ses ellcts toxiques prononcés.

Nous ne pouvons pas mieux démontrer que l'usage du sallaie de quinine, commencé la veille de l'opération et continué eosnilK; pendant quelques jours après, ait été pour quelque chose dans les résultats que nous apportons; mais, comme ce méilicament a toajoiiTs été prescrit, que nous n'en avons vu résulter aucun inconrémeat, que l'issue des opérations a été bonne et les accidents insignifiants, que d'ailleurs il a été conseillé à peu près universellement dans le traitement de la fièvre uréthrale, nous pensons qu on ferait bien d'imiter la pratique de notre maître.

11 a l'habitude de foire prendre au malade, le matin de l'opération, et quelquefois les jours précédents, gr. 20 de sulfate de quinine, d'en prescrire gr . 60 le jour de l'opération, et d'en continuer l'usage l)endant trois ou quatre jours, dans les cas ordinaires.

Enfin , une der/iière précaution consiste à vider le rectum au moyen d'un lavement; ce moyen vaut mieux qu'un purgatif, qui pourrait prédisposer le malade à l'absorption des principes toxiques; mais il est impoi-tant de ne point le négliger; l'opération elle-même se*^ plus facile, et des efforts de défécation ne viendront pas violenter la l>laie uréthrale.

Art. 2. — De la bougie conductrice,

Lurélhrotomic étant indiquée et le malade étant dans les conditions voulues pour subir l'opération, couché dans son Ut, les cuisses demi fléclûos et écailées, la première chose à faire est d'introduire dans la vessie la bougie qui doit servir de guide à l'urélhrotome.

11 y a longtemps qu'on avait songé à ajouter aux différents scarificateurs un prolongement métallique ou souple, destiné à pénétrer

plus facilement dans le rétrccissement et à empêcher Tinstniment de s'égarer. Leroy (1), le premier, à ce que nous croyons, avait adopté, pour remplir ce but, un bout de bougie de quelques pouces; M. Mercier (2) décrit un appareil assez analogue; Turéthrotome de M. Ricord présente à son extrémité une sorte de stylet métallique; M. le professeur Sédillot 'indiquait, en 18o5, dans son Trailé de médecine opératoire, un conducteur flexible en baleine. Mais c'est surtout depuis que M. Maisonneuve a adapté à son uréthrotome une bougie flexible, que l'usage de ce guide indispensable a été vulgarisé ; nous verrons plus loin combien il simplifie Tintroduction de la sonde à demeure ; pour le moment il suffît de dire que la bougie conductrice fait partie intégrante des uréthrotomes de M. Sédillot et de M. Voillemier, et du divulseur de M. Voillemier.

L'introduction de la bougie conductrice ne présente pas, le plus souvent, de difficultés^ et il n'y a alors d'autres règles à suivre que celles du cathétérisme ordinaire. Mais cependant il n'en est pas toujours ainsi ; la bougie, étant très-flexible, peut se replier devant un obstacle, sans que l'opérateur s'en aperçoive. Il est arrivé à plusieurs chirurgiens de voir la bougie, qu'ils croyaient introduite, venir montrer sa pointe au méat. Dans d'autres cas, au lieu de se replier, elle butte contre un obstacle, enfile une de ces petites fausses routes qui existent souvent au devant des rétrécissements soumis à de nombreux cathétérismes, peut- être s'introduit-elle dans une des lacunes de l'urèthre, et on ne peut arriver à la faire passer; enfin, quand on y réussit, il arrive quelquefois qu'elle est si serrée dans le détroit qu'on ne peut la faire avancer ni reculer.

Pour pratiquer l'uréthrotomie avec sécurité, il faut d'abord que la bougie soit introduite jusque dans la vessie, et ensuite qu'elle joue librement dans l'urèthre.

Voyons de quelle façon on arrivera à remplir ce double but : On pourra toujours être certain que la bougie est arrivée dans la vessie quand, en la poussant en avant, on la sentira plonger, pour ainsi dire, dans le vide, sans donner à la main la moindre sensation

(4) Leroy. Traité des angusties, 1845.

l^) Mercier. Recherches sur le traitement des maladies des organes

urinaires et sur celui des rétrécissements de l'urèthre. Paris, 1856»

p. AU.

d'élasticité. M. Sédillot Ta parfaitement indiqué dans son Traité de médecine opératoire; M. Guyon a bien souvent insisté sur ce point devant nons, et nous sommes convaincu qu'une main un peu exercée ne confondra pas los deux sensations si diffjTentes que donnent une bougie libre dans le canal et une bougie qui se replie. Si Ton doutait, d'ailleurs, on n'aurait qu'à visser sur la bougie la grande tige qui sert à introduire la sonde à demeure et à pousser avec elle la bougie profondément dans l'urètbre ; si la pointe ne revient pas alors au méat, c'est qu'elle est bien introduite.

Généralement, avec de la patience, une grande douceur et quelques artifices, on arrive à triompher des obstacles qui peuvent se présenter dans l'introduction de la bougie; à l'exemple de Leroy, il suffit souvent de tortiller son extrémité ; souvent nous avons vu réussir en donnant à cette extrémité la forme d'une petite baïonnette. C'est qu'en effet, ce n'est pas l'étroitesse du rétrécissement qui, le plus souvent, rend compte des difficultés, mais c'est bien plutôt une déviation du canal, une situation excentrique de l'orifice.

Si, au lieu de procéder avec douceur, par la ruse plutôt que par la force, on s'obstine à pousser quand même, il peut arriver qu'on enfile une mauvaise voie, surtout si les manœuvres ont ^té répétées plusieurs fois; de 'petites fausses routes ont été faites et produites elles-mêmes par la bougie, elles se trouvent, on le comprend sur son trajet naturel.

Si l'obstacle est insurmontable, si, malgré la douceur, la patience et les petits artifices que chacun connaît, on ne pouvait arriver à introduire la bougie conductrice, que reste-t-il à faire? La réponse est variable, suivant les cas : ou bien les indications ne sont pas urgentes, un jour de plus n'aggravera pas assez la situation du malade pour que la temporisation soit dangereuse ; ou bien la situation est telle qu^il faut agir immédiatement, et, si Turéthrotomie n'est pas possible, s'adresser à un autre mode d'intervention.

Dans le premier cas, on remettra les tentatives au jour suivant; on évitera même de les prolonger outre mesure, car elles ne sont pas innocentes. On s'adressera alors aux moyens médicaux capables de lutter contre l'inflammation du rétrécissement ou le spasme, que cette inflammation et ce spasme soient dus aux manœuvres ellesmêmes ou qu'il les ait précédées; si on le juge convenable, on pourra

mémo attendre plusieurs jours, laisser l'orage momentané se calmer complètement avant d'en revenir à de nouvelles tentatives. Le repos, les bains, les cataplasmes, la tisane de graine de lin suffisent souvent pour amener un changement surprenant et faciliter singulièrement la manœuvre.

Dans le second cas, deux moyens nous paraissent trouver leur emploi ; tous deux s'adressent à un état morbide encore imparfaitement connu et surtout mal limité ; au spasme qui accompagne, diton, les strictures . Le premier, mis d'abord en usage par Dupuytren pour la dilatation simple, est bien connu. Il consiste à laisser la bougie en contact pendant quelque temps avec le rétrécissement. Que se passe-t-il alors? Nous ne le savons guère, mais ce qui est certain, c'est que souvent il suffît pour vaincre les résistances et permettre Tin troduction. L'autre moyen a été utilisé dans plusieurs cas par M. Sédillot ; d'autres opérateurs l'ont mis en usage, et on en trouvera des exemples dans les mémoires de M. Gaujot (1) et dans le traité de M. Reliquet (2). Il consiste «lans la chloroformisation; nous n'avons pas eu l'occasion devoir employer ce moyen, mais puisqu'il a réussi dans leurs mains, que d'ailleurs il parait assez bien justifié chez les malades nerveux et impressionnables, nous ne verrions aucun inconvénient à l'utihser dans les cas d'absolue nécessité et avec toutes les précautions nécessaires. Il est bien clair que le chloroforme exposant toujours à des accidents imprévus, nous ne conseillons d'y recourir qu après avoir épuisé toutes les autres ressources et quand il n'y a pas moyen de faire autrement.

La bougie conductrice étant bien et dûment introduite jusque dans la vessie, généralement on la sent jouer librement dans Turèthre, et il est probable alors que l'introduction du conducteur métalUque se fera sans difficultés. Cependant, dans quelques cas, il n'en est point ainsi. Au lieu d'être libre, de plonger dans le vide quand on la pousse, elle se trouve vigoureusement étreinte, et il est alors certain que le conducteur ne passera pas, pour deux raisons : d'abord, étant un peu plus volumineux et plus rigide, il est plus difficile encore de lui faire passer sans danger et sans violence le détroit ; puis la bougie

(i) De ruréthrolomie interne, par le Dr Gaujot. Paris, 1860. (2) Traité des opérations des voies urinaires, par le Dr Reliquet. Paris, i869.