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SYIMEPTOMATOLOGIE

Tracer la symptomatologie de la lésion des vaisseaux mammaires internes, serait chose relativement facile, si, dans tous les cas, les vaisseaux seuls étaient lésés ; mais, étant données les complications si nombreuses qui peuvent se produire, le diagnostic présente bien des difficultés. Il est vrai que plus cette difficulté est grande, peut-être est-il nécessaire de porter un diagnostic aussi précis, la lésion des vaisseaux mammaires devenant, pour ainsi dire, chose secondaire au milieu de la gravité des autres lésions. Nous serons done forcé de faire à ce chapitre plusieurs divisions et nous envisagerons séparément les points suivants :

1° L’artère mammaire seule est lésée ;

2° Une des veines satellites ;

3° Tout le paquet de vaisseaux est intéressé ;

4° La plaie intéresse la plèvre, sans lésion du poumon ; »° Le poumon est atteint ;

6° La lésion intéresse le péricarde et le cœur ;

7° Il y a hémo-médiastin.

1° L'artère mammaire seule est lésée. — Dans ce cas, le diagnostic se déduira du siège de la blessure et de l'écoulement du sang. Toute blessure située le long du sternum, à 1 centimètre au moins de cet os, de la première côte à la septième, quand elle a une profondeur suffisante, peut faire soupconner la lésion de l’artère mammaire interne.

Ce sera donc au chirurgien, guidé par les données anatomiques et le trajet des vaisseaux, à apprécier si l'artère a dû ou non être lésée. Or, nous nous trouvons en présence d’une simple hémorrhagie artérielle externe. Il suffira de rappeler, en quelques mots, ce qui se passe en pareil cas, pour poser un diagnostic à peu près certain.

Le chirurgien devra done se rappeler que s’il s’agit d’une pointe très effilée, par exemple, les tissus écartés reviennent simplement sur eux-mêmes, et qu'il peut ne pas y avoir d'hémorrhagie. S'il s’agit d’un instrument tranchant, au contraire, on aura, eu égard au trajet de l'artère, presque toujours une plaie transversale ou oblique ; alors le sang sortira rutilant en jet saccadé, isochrone au pouls et aux battements du cœur, diminuant ou s’arrêtant complètement par la compression de la sous-clavière ; toutefois, si la plaie est sinueuse, ou bien si, par suite de la position du sujet au moment de la lésion, (et c’est le cas dans notre première observation) le parallélisme des tissus a été détruit, il pourra se faire que le sang sorte en bavant ; mais, dans ce cas, il sera toujours plus rouge que s’il provenait d’une veine, et l’hémorrhagie sera aussi plus difficile à arrêter. Ajoutons à cela les symptômes généraux qui accompagnent toute lésion artérielle grave : la pâleur et le refroidissement de la région; puis, au bout d’un certain temps, quand la circulation collatérale peut se rétablir, élévation anormale de température, perte de forces du blessé, respiration profonde, anxiété croissante, sueurs froides généralisées, battements du cœur d'abord tumultueux, irréguliers, s’affaiblissant graduellement, et bientôt alourdissement, tintements d'oreilles, obscurcissement de la vue, diminution de la sensibilité, suivie fréquemment de syncope. Tous ces symptômes, survenant après la lésion, pourront

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guider le chirurgien, en lui prouvant qu'il a affaire à une hémorrhagie artérielle grave et non à une simple plaie.

Reste, dans ce cas, une question à élucider. Si les vaisseaux mammaires internes étaient les seuls à parcourir la région, nul doute que l’on ne puisse porter un diagnostic précis ; mais nous avons vu que celte région était largement canalisée, tant par les branches des vaisseaux mammaires que par d’autres vaisseaux et de nombreuses anastomoses. Comment être sùr que le sang provient de la mammaire et non pas d’une intercostale, par exemple ? Les auteurs ont signalé à cet égard un petit artifice : il suffirait, d’après certains chirurgiens, de plier une carte en gouttière et de l'introduire dans la plaie, la concavité tournée en haut; si le sang provient de l’intercostale, logée, comme on le sait, dans une gouttière du bord inférieure de la côte, il coulera, dit-on, au-dessus de la carte; dans le cas contraire, il coulera au-dessous. Nous donnons ce procédé pour ce qu’il vaut, et nous avouons ne pas lui accorder une confiance illimitée. En effet, la mammaire peut parfaitement être lésée au niveau du bord inférieur d’une côte, et alors il est facile de se rendre compte que le sang coulera dans la petite gouttière de la carte aussi bien que s’il s'agissait d’une intercostale.

2° Une des veines mammaires est seule lésée. — Dans cette circonstance, les symptômes seraient peu modifiés : l'hémorrhagie pourra être moins abondante et se borner à un simple suintement, comme dans notre première observation. Le sang épanché aura des caractères différents : ainsi, ül pourra être rouge, mais non rutilant, ou bien encore il sera noir; il sortira en bavant et non en jet, sans saccade, et la compression de la sous-clavière sera impuissante à arrêter l’hémorrhagie. De plus, les phénomènes généraux ne pré-

senteront pas d'emblée une aussi grande gravité, le sang épanché étant moins riche que le sang artériel, et l'anémie se montrant moins rapidement que dans le cas de lésion artérielle. De même, la compression locale, au moyen de charpie et de bandages appropriés, sera plus facile, et l’hémorrhagie pourra être plus facilement enrayée.

Il est un signe particulier que nous devons signaler, à un double titre : d’abord, parce qu'il est consigné dans le travail de M. Tourdes, et ensuite parce que nous l’avons rencontré dans nos deux observations. Voici en quoi il consiste : il arrive souvent que les vaisseaux ne sont pas sectionnés entièrement, mais dans une partie seulement de leur calibre.

Expliquer un pareil fait n’est guère facile. Pour l'artère, on pourrait invoquer l’élasticité des tissus, fuyant dévant l'instrument vulnérant; mais on sait que les veines sont bien moins élastiques que les artères. Nous nous bornerons donc à indiquer le fait sans essayer de l'expliquer et à faire remarquer qu’une lésion de cette nature augmente la gravité de la blessure, en maintenant une plaie béante, qui retarde d'autant !a formation d’un eaillot obturateur.

3° Tout le paquet de vaisseaux est intéressé. — Dans ce cas, on ne peut guère donner de signe difiérentiel, si ce n’est que l’hémorrhagie pourra tout à la fois présenter le caractère de l’hémorrhagie artérielle et de l’hémorrhagie veineuse : jet saccadé, isochrone au pouls, couleur noirâtre ou rouge foncé, et se présentera plus abondante qu'en n'importe quelle autre circonstance ; en même temps, la marche des accidents pourra prendre une rapidité et une gravité tout exceptionnelle, eu égard à la grande quantité de sang épanché et à la largeur de la plaie, qui provoquera une réaction inflammatoire plus considérable.

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Ajoutons que le chirurgien devra se rappeler que le sang, au lieu de s’épancher au dehors, même dans le cas de plaie non pénétrante, peut fuser entre les muscles et dans le tissu cellulaire et donner lieu à des ecchymoses, quelquefois d’une étendue très considérable, qui, dans ce cas, remplaceraient l’'hémorrhagie externe. Les signes énumérés plus haut : lypothimies, syncopes, refroidissement, anxiété croissante, guideront le chirurgien à ce sujet; le tout est de savoir observer et d'apprécier chaque signe à sa juste valeur.

4° La plèvre est atteinte. — Autrement compliqué devient le diagnostic quand la plaie plus profonde intéresse la plèvre, ainsi que cela a eu lieu chez le sieur Réteaud (première observation). Ici, à l’hémorrhagie externe, bien suifisante déjà pour entrainer la mort, viendra se joindre une complication redoutable : l’hémorrhagie interne, ou, pour parler plus scientifiquement : un hémothorax. À quels symptômes le chirurgien reconnaîtra-t-il que la plèvre est intéressée et la production d’un hémothorax ? Nous ferons remarquer tout d’abord que les phénomènes graves qui accompagnent toute plaie pénétrante de la poitrine, prouvent qu'il y à plaie pénétrante et rien de plus. Comment, en effet, se passent Les choses le plus souvent?

Un homme reçoit, je suppose, dit M. Charles Nélaton, un coup de couteau dans la poitrine ; par la plaie, il se fait un écoulement de sang peu abondant d'ordinaire. Efrayé par la vue du sang, sous l'empire de l’émotion produite par la blessure, peut-être aussi par l'effet même de la douleur qu’il ressent, le blessé se trouve mal. On lui porte secours, on l'étend, et lorsque le chirurgien arrive auprès de lui, il le trouve dans l’état suivant :

La face est pâle et anxieuse, les lèvres livides, l'oppression

extrème, la respiration courte et haletante. Le blessé est inquiet ; il ne répond que par paroles entrecoupées aux questions qu'on lui adresse et avec une sorte d'impatience. Il se plaint généralement de douleurs dans le côté, au point correspondant à la blessure, et le moindre mouvement provoque des souffrances, souvent assez vives pour lui arracher des cris ou le faire tomber en syncope.

Généralement, le malade est étendu sur le dos: mais il a soin de réclamer que l'on place derrière sa tête bon nombre de coussins ou d'oreillers, de manière à maintenir le tronc élevé. Il occupe ainsi une position intermédiaire entre le décubitus dorsal et la station assise. C'est de la sorte qu'il respire le mieux et le plus facilement.

Le pouls, toujours très serré, est fréquent et bat 120 à 140 pulsations. Souvent aussi, les extrémités sont froides et la peau est recouverte d'une sueur visqueuse. C'est, en un mot, un état général très effrayant, et si l'on n'est point prévenu que la plaie de poitrine la plus simple peut s'accompagner d'un semblable appareil de symptômes, on ne peut manquer de porter immédiatement un pronostic des plus sévères. Or, parmi tous ces phénomènes, il n'en est aueun qui permette de dire si, oui ou non, la plaie est compliquée d'épanchement. Car, nous le répétons, ces symptômes se montrent dans tous les cas de plaie pénétrante de poitrine.

Dans le cas d'épanchement les symptômes primordiaux seront les mêmes. Vers les 3°, 4° ou 5° Jours, les symptômes s’amendent, la dyspnée diminue, la respiration devient plus ample, les mouvements plus libres, l'état général est meilleur; mais voilà qu'après quelques jours de rémission, les accidents éclatent tout-à-coup : la fièvre s'allume, l'oppression augmente, l'anxiété est extrème : bientôt, et c'est ce que nous avons noté chez le sieur Réteaud, le blessé se trouve