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cœur ont été intéressés. Tel n'est pas le cas chez Réteaud : ce que nous constatons, ce sont tous les signes d’un épanchement pleural, épanchement formé avec une rapidité extraordinaire ; la plèvre est donc atteinte et communique librement avec la source de l'hémorrhagie, qu'elle provienne d'une intercostale, d’une mammaire, ou bien du cœur luimème.

A l'examen de la région précordiale, nous trouvons bien les battements du cœur tumultueux, irréguliers ; en même temps, le pouls est petit, filiforme; mais nous ne constatons dans le péricardeaucun signed'épanchement, ni de péricardite. Nous sommes done amené à diagnostiquer par exclusion, une blessure probable des vaisseaux mammaires internes, avee pénétration de la plèvre, mais sans blessure du poumon. Nous indiquons les vaisseaux mammaires et non les artères intercostales eu égard au siège de la lésion dans la région des vaisseaux mammaires, les intercostales se trouvant en avant profondément cachées dans les gouttières costales.

Enfin, nous reconnaîtrons que la lésion intéresse le médiastin, par exelusion d'autres complications d’abord, et ensuite par les phénomènes tout spéciaux de compression, signalés plus haut, des organes contenus dans cette cavité. Il nous faudra tenir compte aussi du siège exact de la voussure et de la matité, et enfin nous renseigner, aussi exactement que possible, sur la position occupée par le blessé au moment de l'accident et par son adversaire, s’il s'agit d'un homicide. Ces diverses indications pourront nous éclairer souvent sur la direction probable de la blessure, les données anatomiques nous apprenant ensuite quels organes ont pu être lésés.

Lorsque la blessure siège à droite, comme dans le cas de la fille Larisse, il ne faut pas oublier que le cœur et le

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péricarde peuvent être atteints tout aussi bien que du côté gauche: il suffira de se rappeler les limites du sac péricardique pour s’en rendre compte.

Si chez Réteaud le diagnostic a été erroné, il ne faut guère s'en étonner ; à cette époque, les blessures de ces vaisseaux étaient si peu connues que la science n’en relatait que 11 cas. D'un autre côté, les auteurs classiques en faisaient à peine mention, et on conçoit que, dans les cours, les professeurs ne devaient pas avoir souvent traité cette question. Aussi le diagnostic de M. le premier chirurgien en chef Laurencin fut-il: Blessure du cœur, diagnostic porté par exclusion de blessure du poumon et des artères intercostales. Aussi grand fut l’étonnement à l’autopsie, lorsque, le péricarde et le cœur trouvés intacts, on reconnut la section incomplète d’une des veines satellites de la mammaire interne. La leçon était bonne, et elle devait profiter puisque, trois semaines plus tard, la fille Larrisse étant apportée à l'Hospice civil, M. le chirurgien de première classe Pénard, encore sous le coup de l'émotion causée par le cas de Réteaud, n’hésita pas à porter d'emblée le diagnostic de : Blessure des vaisseaux mammaires internes.

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« La blessure de l'artère mammaire interne est très grave en elle-même, dit M. Follin, et indépendamment des autres lésions, avec lesquelles elle coïncide le plus souvent. »

La plupart des auteurs insistent de même sur ce sujet. « Malgré les assertions contraires, dit Orfila, la blessure de l'artère mammaire interne peut amener des accidents funestes. » De même, Velpeau, dans sa Médecine opératoire : « Cette artère est très exposée aux plaies...; ses blessures ont dù fréquemment causer la mort » et enfin M. Tourdes : « Le pronostic est grave. Le danger des blessures de l'artère mammaire interne est mis hors de doute par les observations que nous avons réunies. Six fois sur onze, la mort a été la conséquence de cette blessure, ou, du moins, la lésion a puissamment contribué à l’issue funeste, quand elle n’en a pas été la seule cause. Sur 5 cas heureux, la guérison n’a été prompte qu'une seule fois ; quatre malades n’ont survécu qu'après avoir couru les plus grands risques; trois d’entre eux ont même dû subir l'opération de l’empyème. »

Si, à notre tour, nous rassemblons tous les cas signalés dans la science, nous voyons que les 6 cas mentionnés pendant la guerre d'Amérique ont donné 6 morts ; les 19 cas signalés par Gunther, ont donné 9 guérisons certaines, 2 probables et 8 morts, dont 5 par continuation de l’hémorrhagie. Enfin, les 2 observations que nous avons relevées nous fournissent 2 morts. Nous arrivons done à un total de 23 morts, sur 39 observations ;: ce qui donne une pro-

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portion effrayante de décès de 66 0/0 environ. Ces chiftres démontrent d'une manière péremptoire la gravité de la lésion. À quoi est due une telle gravité de pronostic? La cause en réside toute entière, disent les auteurs, dans l'hémorrhagie et dans l'abondance du sang épanché. Qu'il s'agisse d'une autre artère, en eflet, placée dans une région où l’on ne puisse invoquer ces circonstances, et le pronostic devient tout de suite bien moins grave. D'un autre côté, le paquet des vaisseaux mammaires est situé assez profondément, et il est assez difficile d’aller à leur recherche, surtout derrière les cartilages costaux. D'autre part, la lésion peut être assez souvent méconnue : témoin cette observation où le médecin déclare la plaie non pénétrante et sans gravité, parce que l'artère coupée se trouve emprisonnée entre les deux bouts du cartilage sectionné. On conçoit combien le pronostic doit s’aggraver avec de pareilles pertes de temps, pendant lesquelles se produit, à coup sûr, un épanchement et souvent d’autres complications redoutables. On comprendra encore que le pronostic varie suivant la facon dont le vaisseau aura été blessé : sectionné en totalité, l’arrêt spontané de l’hémorrhagie est plus facile ; sectionné incomplètement, au contraire, comme cela a lieu dans nos deux observations, le péril devient encore plus grand puisque le vaisseau est maintenu béant. Enfin, la gravité du pronostic varie, ainsi que nous le disions dans le chapitre précédent, du plus au moins, suivant que la lésion est ou non accompagnée d’autres accidents. Le point à bien retenir, c’est que, seule et indépendamment de toute autre lésion, la blessure de la mammaire interne est très grave par elle-même. Quant à la raison de cette gravité toute spéciale, les rares auteurs qui ont consacré quelques lignes à la mammaire interne la voient toute

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entière dans l’hémorrhagie, d’abord, ainsi que nous l'avons dit, et ensuite dans la formation d’un épanchement, complication toujours redoutable. Ne faudrait-il pas, en même temps, invoquer une autre cause, qui, sans être tout-à-fait spéciale à la mammaire interne, lui a cependant été attribuée par plusieurs anatomistes. Les veines mammaires, en eftet, se trouvent placées dans des conditions à peu près identiques à celles des veines jugulaires, c’est-à-dire que, fixées par des aponévroses, elles suivent les mouvements d'expansion du thorax pendant la respiration, circonstance qui les maintient béantes pendant l'inspiration, lorsqu'elles viennent à être blessées, favorisant ainsi l'entrée de Pair, qui est aspiré par le vide que tend à faire dans la cage thoracique tout mouvement inspirateur. Or, on connaît la gravité d’une telle éventualité: Flair, aspiré au niveau de la plaie, est dirigé vers le cœur ; le ventricule droit lance dans l'artère pulmonaire un sang écumeux, et il va se former de véritables embolies artérielles qui, oblitérant les capillaires du poumon, amèneront une rapide asphyxie.

Îl nous reste, pour en finir avec le pronostic, à tracer, en quelques mots, l’histoire des épanchements.

Que devient le sang épanché dans les plèvres ? Au chapitre de la Symptomatologie, nous avons dit qu’il pouvait se résorber ou bien, au contraire, irriter la plèvre et l’enflammer. Tous les auteurs ne sont pas du même avis, et, suivant les uns, lépanchement est une complication toujours funeste. « L'absorption du sang dans la poitrine est un événement sur lequel on ne doit pas compter, » dit Boyer. «€ L’épanchement du sang dans la poitrine ne tarde pas à faire périr le malade dans la plupart des cas, s’il est considérable, dit Orfila. »

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Trousseau, le premier, et à la suite d'expériences sérieuses et concluantes, a prouvé que le sang épanché dans les plèvres se coagulait bien plus rapidement qu’à l'air libre. Quant à nous, nous nous contenterons d'adopter les idées de M. Charles Nélaton, qui a repris les expériences de Trousseau et écrit, à ce sujet, un remarquable travail. En voici le résumé :

« 1° Les épanchements sanguins des plèvres succèdent, et à une lésion des vaisseaux des parois thoraciques (intercostales mammaires) ;

« 2° L’aspiration thoracique facilite l'écoulement sanguin ; l'accumulation du sang dans la plèvre arrête bientôt l’hémorrhagie ;

«3° Le sang versé dans la poitrine se coagule presque en totalité et immédiatement; puis il se sépare en deux parties : coagulum et sérosité ;

« 4° Si l’épanchement n’est pas très abondant, la sérosité est résorbée vers le troisième ou le quatrième jour, et, lorsque les phénomènes de réaction inflammatoire surviennent, ils restent localisés autour du caillot : ce processus irritatif aboutit alors à l’enkystement du coagulum ;

« 5° Si la quantité de liquide épanché est très grande, la sérosité exsudée par le caillot s’altère et sa présence provoque des accidents ;

« 6° Les symptômes et le pronostic de l'hémothorax ne sont plus les mêmes dans les deux cas. Dans le premier, le pronostic est bénin ; il est grave dans le second. »

Ajoutons, pour terminer, que dans le cas d’hémo-péricarde ou d’hémo-médiastin, le pronostic s'aggrave encore et conduit presque fatalement à la mort.