TRAITEMENT

Ainsi que nous l'avons dit plus haut, nous n'avons pas eu l'intention de faire dans ce travail une étude complète des plaies pénétrantes de poitrine ; si nous avons fait quelque digression à ce sujet, c’est qu'il était bien difficile, à propos des complications des blessures des vaisseaux mammaires internes, de ne pas en dire quelques mots.

Au point de vue du traitement, nous nous en tiendrons absolument aux indications fondamentales relatives au traitement des blessures des vaisseaux mammaires internes.

Or, ces indications sont au nombre de deux.

L'une concerne la lésion des vaisseaux, l’autre l’épanchement sanguin.

Donc : 1° Arrêter l’hémorrhagie.

Ici, nous pouvons choisir entre deux pratiques absolument opposées.

Consultons Larrey, par exemple : nous voyons qu’il préconise pour l'artère mammaire interne la conduite adoptée pour toutes les plaies de poitrine donnant lieu à une hémorrhagie interne.

€ I est bien préférable, dit-il, en effet, d'abandonner l’hémorrhagie produite par l’intercostale ou par la mammaire interne, aux seuls efforts de la nature; on ferme la plaie, le sang s’accumule dans le thorax, et le pou-

mon, n'étant plus comprimé par l'air, se dilate de nouveau et annule le vide de la cavité. »

. On se demande comment un chirurgien comme Larrey peut préconiser une semblable méthode. Veillons à ce qu'un épanchement de sang ne puisse se produire, avonsnous dit tout le long de notre travail, et disent avec nous la plupart des auteurs, et voilà qu'au contraire, Larrey vient nous répéter : Favorisons lépanchement, c’est-à-dire créons volontairement plusieurs chances de mort de plus pour notre malade, auquel la lésion vasculaire ne suffit plus.

Cette règle de conduite n’est, comme le fait remarquer M. Tourdes, que la conséquence et laveu de l'impuissance de l’art, et on ne saurait la regarder comme trop funeste. Jetons, en eflet, un coup d’œil sur les résultats fournis par cette pratique et nous verrons dans les observations mêmes de Larrey que cette règle de conduite lui a donné des résultats qui militent peu en faveur de sa méthode. Chez Réteaud n'est-ce pas aussi la méthode employée ? Résultat : Mort du sujet après des complications et des souffrances qui eussent été évitées, croyons-nous, par un traitement rationnel et appliqué à temps.

Quant aux saignées répétées, au repos, à la diète, aux moyens antiphlogistiques, ils peuvent avoir du bon pour le traitement général, excepté les saignées cependant qui vont affaiblir de plus en plus un malade déjà en proie à une anémie considérable et lui enlever tous ses moyens de résistance. De nos jours, du moins, cette pratique a été abandonnée, et avec grande raison.

Tous les chirurgiens heureusement ne sont pas de Pavis de Larrey.

« L’hémorrhagie venant de la mammaire interne ou de

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l’intercostale, dit Delpech, est la seule, quand la source est reconnue, qu'on puisse arrêter par des moyens chirurgiCAUX. »

« I ne faut point se borner, dit aussi Marjolin, à fermer la plaie et à exercer une compression extérieure sans point d'appui capable d'effacer le calibre du vaisseau ; il faut agir plus complètement sur l'artère ouverte, soit à l’aide d’une compression de dedans en dehors, soit à l’aide d’un des moyens proposés pour l’artère intercostale, soit à l’aide de la ligature. Si l’on a lieu de croire que l'artère a été ouverte par la position et par la profondeur de la plaie, pour peu qu’on observe les signes généraux d’une hémorrhagie, il ne faut pas hésiter à agrandir la plaie et à lier le vaisseau. » Tel est aussi l’avis de Velpeau. Nous partageons entièrement cette manière de voir.

Nous signalerons quelques procédés ingénieux, à titre de suprême ressource, dans le cas où l’on ne pourrait faire autrement pour arriver au traitement que nous croyons le seul véritablement efficace : la torsion ou la ligature.

Procédé de Dupuytren. — Le chirurgien introduisait d’abord dans la plaie une pièce de toile déprimée en culde-sac, la bourrait de charpie et la retirait de façon à lui faire exercer une compression du dedans au dehors. Sabattier introduisait dans la cavité pleurale un gros bourdonnet de charpie, muni d’un fil double, qu'il amenait ensuite et qu'il maintenait au contact de l’orifice interne de la plaie en nouant les deux cheîs du fil double autour d’un rouleau de diachylum placé à l'extérieur. Citons également les compresseurs à air, de nos jours, ou même un simple sac de baudruche, introduit vide et gonflé ensuite.

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Tous ces moyens, préconisés pour lartère intercostale, peuvent trouver leur application dans une lésion de la mammaire interne ou de ses veines; mais ils ne vaudront jamais, à notre avis, l’obturation directe du vaisseau lésé, par la torsion ou la ligature.

Torsion. — Nous n’approuvons ce procédé que dans le cas où la ligature serait impraticable, et encore, dans ce cas, vaudrait-il mieux faire une contre-ouverture et aller à la recherche des vaisseaux.

Ergature. — Les seules objections qu’on peut faire à ce procédé sont les difficultés mêmes de l'opération et le danger qu'elle peut entrainer. À cela on peut répondre que, quel que soit le danger d’une pareille pratique, il n’est guère comparable à celui que peut susciter la présence d'un hémothorax.

Où et comment doit-on pratiquer la ligature ? Nous devons, en premier lieu, conseiller la ligature dans la plaie, et quand elle n’est pas praticable, la faire au lieu d'élection.

Tout d’abord faisons remarquer, ainsi que nous l’a appris l'observation de la fille Larisse, qu'il ne faut pas se contenter de lier en masse le paquet de vaisseaux. On se rappelle, en effet, que chez cette malade les deux bouts de l'artère sectionnée s'étaient rétractés l’un en haut, l’autre en bas, de sorte que la ligature étranglait seulement la gaine des vaisseaux et les veines mammaires. Il faudra donc isoler, autant que possible, veines et artères et les lier séparément aux deux bouts, à cause des anastomoses nombreuses, et particulièrement celle de l’épigastrique. Cela ne sera pas toujours facile. En haut on pourra lier sans trop de difficulté, dans les 2°, 3° et 4° espaces; mais le bout inférieur

présentera quelquelois les plus grandes difficultés, quand on ne peut pas lier dans la plaie. Le lieu d'élection se trouve évidemment dans le 2° ou le 3° espace.

Voici comment M. Chauvel conseille de pratiquer cette opération :

« Une incision transversale de 3 à 4 centimètres sur la partie moyenne de l’espace intercostal, ou le long du bord inférieur du cartilage costai supérieur. Elle commence à 1 centimètre en dedans du sternum. Les fibres du grand pectoral sont seulement écartées, ce qui donne peu de jour.

« b. Incision oblique, soit en bas et en dedans (Goyraud) soit en bas et en dehors. »

Position. — Décubitus dorsal. On reconnait le bord du sternum et les cartilages costaux.

1° Incision oblique en bas et en dehors qui, commencée sur le sternum à un demi-centimètre au-dessus et en dedans de l'articulation sterno-costale supérieure, se porte vers la partie moyenne du cartilage costal inférieur de l’espace choisi, formant avec l’axe du corps un angle de 45°, ouvert en bas. On divise successivement la peau, le tissu souscutané et l’aponévrose superficielle ;

2° On coupe les fibres du grand pectoral dans la direction de l’incision, et on fait écarter les bords de la plaie ;

3° On divise l’aponévrose de l'intercostal externe ; puis, à petits coups, et en les soulevant avec une pince, les fibres de l’intercostal interne, dans toute l’étendue de la plaie :

4° Reconnaissant le bord du sternum, on déchire avec le bec de la sonde, lentement et de dedans en dehors, le tissu cellulaire lâche où sont placés les vaisseaux. On agit avec la plus grande prudence pour ménager la plèvre ;

5° Les vaisseaux mis à découvert, on isole l'artère, et

PEPErRAR

on passe le fil sous le vaisseau avec une aiguille courbe engagée du côté de la veine.

Il nous reste à parler de l’épanchement.

Deux préceptes guidaient les anciens chirurgiens sur ce point du traitement :

1° Donner issue au sang épanché, quand, par sa présence, il menace le malade d’une suffocation imminente :

2° Attendre, si les accidents ne jorcent pas la main et si l’hémorrhagie est arrôtée.

Quand l’asphyxie était imminente, ils donnaient issue au sang épanché soit par la plaie, soit par l’empyème au lieu d'élection.

Si, au contraire, les jours du malade ne paraissaient pas menacés, ils fermaient Ia plaie et s’en remettaient aux chances de labsorption ; quelquelois, la guérison a pu se produire en pareil cas, mais non sans péripéties nombreuses et sans une série d'accidents plus ou moins longs et plus ou moins terribles. Dans d’autres, moins heureux, ils recouraient plus tard à l'opération de l’empyème, mais alors, quelquelois, l'organisme avait reçu une atteinte : peu près irréparable et l'issue funeste était inévitable.

Pour nous, nous avons admis, avec M. Ch. Nélaton, qu'il existait deux sortes d'épanchements :

L'un, peu abondant, dont la terminaison naturelle est la résorption ;

L'autre, très abondant, altérant et irrilant la plèvre et aggravant singulièrement le pronostic.

Nous avons essayé, à l’article de la Symptomatologie, de fournir les moyens de les différencier l’un de l’autre. Le diagnostic posé, on les traitera d’une manière différente, suivant la variété à laquelle ils appartiennent.

Nous renvoyons à l'ouvrage de M. Ch. Nélaton pour la

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discussion de ce traitement et ne donnerons ici que des conclusions sous forme de préceptes à suivre.

Dans le premier cas, l’occlusion seule doit être pratiquée. Pour le deuxième, il faut avoir recours à une opération qui permette l’évacuation de la plèvre.

1° La ponction capillaire (Dieulafoy-Potain) devra d’abord être tentée ;

2° Mais, si le liquide extrait par cette opération est purulent ou si son écoulement est imparfait, on fera l'opération de l’empyème.

Ajoutons, pour terminer, que cette opération devra être faite, autant que possible, avant le quatorzième jour, car si, à cette époque, la plèvre commence à s’altérer, sa lésion n’est pas encore assez profonde pour ajouter une complication trop grave aux chances ordinaires de l'opération.