CHAPITRE

Etude Bactériologique

A. Description générale des agents pathogènes de la

Les microorganismes que nous avons rencontrés et étudiés dans les dix-sept cas que nous rapportons, sont nombreux, variés, et pourtant on peut en fdire une étude d'ensemble, car si tous peuvent avoir une action quelconque, d'ailleurs indéterminée et même douteuse sur les tissus lorsqu'ils sont transportés dans les poumons et qu'ils y pullulent, à quelques-uns seulement paraît dévolu le rôle pathogénique principal; les autres n'interviennent que secondairement, d'une façon tout à fait accessoire.

Ceux que nous considérons comme les agents pathogènes des inflammations broncho-pulmonaires sont :

lo Le Streptocoque pyogène que nous avons rencontré douze fois isolé ou associé à d'autres microbes ;

2o Le Pneumocoque lancéolé de Talamon-Frmnkel que nous avons trouvé six fois, quatre fois à l'état de pureté, deux fois seulement associé au Streptocoque;

3o Le Pneumobacille de Friedlsender qui a été décelé dans deux cas : une fois à l'état de pureté, une autre fois associé au streptocoque.

Nous devons, pour ce dernier, faire quelques réserves, et nous reviendrons plus loin sur l'action qu'il convient de

lui accorder dans la détermination des processus pneumoniques aigus.

Quant aux deux premiers de ces organismes, le streptocoque pyogène et le pneumocoque lancéolé, nous n'hésitons pas à les considérer comme pouvant, par leur seule présence dans les poumons, déterminer l'inflammation des bronches et des alvéoles, et nous invoquons dès maintenant à l'appui de cette assertion, la constatation fréquente de leur présence dans les foyers de pneumonie lobaire ou lobulaire, à l'état de pureté absolue.

Nous n'en dirons pas autant des autres organismes que nous avons maintes fois trouvés dans ces mêmes foyers, toujours associés aux précédents. Nous considérons leur rôle comme tout à lait accessoire, et nul, en tous cas, dans la détermination des lésions pneumoniques. On ne peut même, en attribuant leur présence à une infection secondaire, les considérer comme agents nécessaires de la suppuration du lobule, celle-ci se produisant souvent sans leur intervention, et les propriétés pyogènes du streptocoque et du pneumocoque étant actuellement hors de contestation. — On peut donc observer souvent la suppuration à la suite de l'inflammation des bronchioles et des alvéoles sans déceler la présence de ces organismes à fonction indéterminée. ^ Parmi ces derniers nous citerons les Staphylocoques pyogènes (staplujlococcus pyogenes aureiis et albus) que nous avons très souvent trouvés, mais jamais à l'état de pureté, et dont nous considérons la présence comme surajoutée à celle des agents pathogènes décrits, et le rôle comme indéterminé, sinon comme absolument nul.

Nous citerons également le bacillus diphlherise de Lœffler, qu'on ne retrouve que dans certains cas bien déter-

minés de broncho-pneumonie diplithérique, ceux piécisément où la fausse membrane a envahi les voies aériennes jusqu'à l'alvéole pulmonaire; on le trouve alors dans le parenchyme pulmonaire où il a déterminé la lésion caractéristique qui en révèle à coup sûr la présence, c'est-à-dire, l'exsudation fibrineuse qui constitue la feusse membrane diphthérique. — A côté de lui se trouve toujours un des agents pathogènes à l'action desquels nous attribuons le processus pneumonique : le streptocoque ou le pneimiocoque.

Nous ne décrirons donc ici que les organismes que nous avons retrouvés à l'état de pureté, ceux auxquels, d'accord avec la majorité des auteurs, nous attribuons un rôle actif dans la détermination des lésions de la broncho-pneumonie, et encore parmi ceux-ci n'insisterons-nous que sur le streptocoque.

Car, si d'après les résultats obtenus, et les détails morphologiques et biologiques que nous donnons à propos de chaque observation, il est impossible de confondre le pneumocoque lancéolé ou le pneumobacille avec d'autres microbes, il n'en est plus de même pour le streptocoque. Quelques variations dans sa morphologie et surtout dans les caractères de ses cultures, peuvent faire hésiter sur sa nature, et mettre en doute son identité avec le streptococcus pyogenes. Cette différenciation du streptocoque de la pneumonie d'avec celui de la suppuration ou de Férysipèle a d'ailleurs été soutenue par M. Weichselbaum, et comme, contrairement à cet auteur, nous croyons pouvoir les identifier complètement l'un à l'autre, nous insisterons davantage sur la description morphologique de cet organisme et sur ses propriétés biologiques.

1» Pneumocoque. — Le microorganisme que, dans nos observations, nous désignons sous ce seul nom, ou qu'on nomme encore le Pneumocoque lancéolé de Talamon- Frœnkel (1), a été signalé en 1884 par Pasteur dans la salive d'un enfant mort de la rage, et même dès 1880 par Sternberg dans la salive normale de l'homme sain.

Mais c'est à M. Talamon que revient le mérite incontestable de l'avoir le premier, en 1883, mis en évidence dans ( ['exsudât pulmonaire de malades atteints de pneumonie et ( d'avoir non seulement décrit sa morphologie, mais encore ( démontré par l'expérimentation son rôle pathogène dans la j pneumonie franche.

M. Talamon, ainsi que Salvioli, dont les recherches (datent de la même époque, eut malheureusement le tort (de vouloir identifier le microbe qu'il avait observé avec l'organisme décrit en 1883 par Friedlœnder et dénoncé par lui comme agent pathogène de la pneumonie.

Les recherches ultérieures de A. Frœnkel (1885), Wei- •chselbaum (1886), Netter, (1887), Monti, Boozzolo te. . . vinrent différencier ces deux organismes, et faire du neumocoque lancéolé une espèce microbienne bien déterminée. Ils étudièrent complètement sa morphologie, scî propriétés biologiques, et démontrèrent d'une façon définitive -on rôle pathogénique dans l'étiologie de la pneumonie dobaire et de quelques broncho-pneumonies.

Déjà trouvé par nombre d'auteurs (Weichselbaum, Netter, Neumann, Gornil et Barbes etc.) dans la roncho-pneumonie, nous l'avons, à notre tour, mis en

(1) Consulter à ce sujet la Revue critique récemment faite par M. ISetter ir Ift Pneumocoque dans les Arch. de Médecine expérimentale et d'Anaomie poi.'io'ogique (1800 n" 5 et 0'.

évidence dans les foyers splénisés ou hépatisés de pneuiT-Otiie lobulaire, à forme pseudo-lobaire, soit isolé, soil associé à, d'autres microbes.

Nous l'avons retrouvé dans l'exsudat prélevé au niveau des foyers de broncho-pneumonie, et nous y avons décelé sa présence,au moyen delà coloration de cet exsudai étalé puis desséché sur des lamelles ; nous l'avons isolé en ensemençant cet exsudât soit directement sur des tubes de gélose, soit sur des plaques de gélose où nous pouvions le reprendre pour l'ensemencer à nouveau sur les milieux nutritifs appropriés, après l'avoir isolé des colonies d'autres microorganismes qui se développaient à ses côtés. — Enfin, ne nous contentant pas de ces procédés de coloration et de culture, nous avons chaque fois inoculé directement à une souris quelque gouttes de l'exsudat pulmonaire, seul moyen certain, croyons-nous, de mettre le pneumocoque en évidence là où il se trouve. Ses colonies petites, transparentes et peu visibks, peuvent en effet échapper à l'examen même minutieux des plaies, tandis que l'inoculation de l'exsudat pulmonaire à la souris est le seul moyen de déceler à coup sûr la présence du pneumocoque dans un exsudât pneumonique.

L'organisme que, par ces divers moyens, nous avons trouvé dans plusiem-s de nos cas et que nous désignons, avec M.Talamon,sous la dénomination de pneumocoque lancéolé, se présentait à l'examen microscopique des frottis de lamelles laits avec l'exsudat pulmonaire frais et coloré par le violet de gentiane, sous l'aspect d'un coccus ovoïde, en forme de gi-ain de blé, de grain d'orge (Talamon) ou de lancette (Frsenkel), mesurant Op., 50 à 'If. dans son plus grand diamètre, et dont les extrémités étaient l'une arrondie, l'autre allongée en fer de lance.

Nous avons observé cet organisme non pas isolé comme nous venons de le décrire, mais toujours associé à un coccus identique formant ainsi un diplocoque {Diplococcus Pneumoiiiœ; Weichselbaum), dont les deux coccus se regardent par leurs extrémités effilées. Parfois aussi, plusieurs de ces diplocoques s'associaient bout à bout pour former des chaînettes généralement droites, peu allongées, toujours constituées par un nombre pair de coccus (Streptococciis lanccolatus Pasteiiri — Gamaleïa).

Les diplocoques ou streptocoques étaient d'habitude, mais non constamment, entourés d'une capsule bien mise en évidence par la coloration avec la solution aqueuse de violet de gentiane, suivie de décoloration par passage rapide dans une solution aqueuse d'acide acétique à 1 °/o.

Ensemencé sur des tubes de gélose placés à l'étuvc à 38o, il s'y développait au bout de vingt-quatre heures sous forme de colonies petites, arrondies, brillantes, réfringentes, translucides, ressemblant à des gouttelettes de rosée, toujours très peu abondantes, et qui, au bout de deux ou trois jours au plus, perdaient non seulement leur virulence, mais leur vitalité; car toute tentative de réensemencement des cultures âgées déplus de trois jours resta constamment sans résultat.

Dans les tubes de bouillon exposés à la même température, la culture se développait également au bout de vingt-quatre heures sous forme d'un léger trouble du liquide qui louchissait uniformément sans dépôt ni sur les parois ni au fond du tube. Ce trouble uniforme du bouillon s'accroissait pendant les deux ou trois premiers jours qui suivaient l'ensemencement, puis diminuait et finissait par disparaître complètement au bout de six à sept jours au plus après rcnsemencement : le bouillon était alors redevenu absolu-

ment limpide. Mais le pneumocoque était alors déjà mort, car nous n'avons jamais pu réensemencer les cultures sur bouillon âgées de plus du cinq jours.

Sur les tubes de gélatine placés à l'étuve à 22% rien ne s'estjamais développé : toutes nos cultures sont constamment demeurées stériles.

Sur toutes ces cultures le pneumocoque affectait toujours la forme, que nous lui avons trouvée dans l'exsudat pulmonaire, sans autre variation de morphologie que la perte de sa capsule que nous n'avons jamais pu mettre en évidence sur les organismes provenant des cultures.

L'inoculation à des souris blanches de l'exsudat pulmonaire que contenait cet organisme, a constamment amené leur mort en trois jours; et nous devons noter que la dose était toujours extrêmement faible, puisque nous nous sommes toujours contenté de ne leur inoculer sous la peau, à la base de la queue, que deux à trois gouttes au plus de cet exsudât prélevé au niveau des noyaux de pneumonie lobulaire.

Dans le sang du cœur des souris mortes à la suite de cette inoculation, nous avons constamment retrouvé le pneumocoque à l'état de pureté, soit sous forme de diplocoques, soit sous forme de chaînettes toujours pourvues d'une capsule très nette. L'ensemencement du sang des souris nous a donné, dans tous les cas, des cultures pures du pneumocoque avec les caractères que nous venons de leur assigner.

La double coloration des coupes par le carmin boracique de Grenacher et la méthode de Gram nous a constamment montré le pneumocoque dans la cavité des alvéoles et dans leurs parois, jamais dans les vaisseaux sanguins ni dans les symphatiques. Nous devons en outre noter que c'est toujours dans les foyer^; récents, au sein des lésions d'engouement ou

splénisation que nous les avons trouvés en plus grand nombre. Il nous est même arrivé de n'en pas trouver dans les foyers anciens, au stade d'hépatisation grise, et dans les foyers pseudo-lobaires avancés dans leur évolution, alors que chez le même sujet nous les retrouvions en nombre considérable et à l'état de pureté, dans les foyers récents; les cultures faites par ensemencement de Texsudat prélevé au niveau des foyers anciens restaient stériles; celles faites avec l'exsudat des foyers plus récents, chez le même sujet, donnaient une culture abondante et souvent pure. A. Fraenkel avait d'ailleurs observé la même chose pour les pneumonies lobaires, et avait noté la présence constante du pneumocoque dans les foyers récents au stade d'engouement ou d'hépatisation rouge, et son absence habituelle dans les foyers plus anciens d'hépatisation grise.

2o Pneumobacille de Friedl^nder. — Découvert en 1882 par Friedlaender, et décrit par lui sous le nom de jmeumococms, comme agent pathogène de la pneumonie, il fut étudié depuis par Weichselbaum (1886) sous le nom de bacilliis pneumoniœ ou pneimobacille dans les pneumonies lobaires et les broncho-pneumonies, et plus particulièrement étudié dans ces dernières par A. Fraenkel, Pipping, etc.

Bien que nous ne l'ayons retrouvé que deux fois dans le cours de nos recherches, comme, dans l'un de ces deux cas, il se trouvait à l'état de pureté, il peut, par conséquent, être considéré comme capable de déterminer à lui seul les lésions de la broncho-pneumonie. Cette considération seule suffît à justifier la description que nous allons donner de l'orga-

nisme que, sous ce nom, nous avons examiné, cultivé et décrit dans deux de nos observations.

Dans l'exsudat pulmonaire prélevé au niveau des foyers de broncho-pneumonie, étalé, séché et fixé sur des lamelles et coloré avec une solution aqueuse de violet de gentiane, cet organisme se présentait sous la forme d'un double point, que la décoloration pai* une solution aqueuse d'acide acétique à 1 o/o montrait entouré d'une capsule. Dans cette capsule, moins vivement colorée que les coccus qu'elle entoure, nous n'avons jamais pu déceler de cloison médiane séparant les deux coccus l'un de l'autre . Chacun de ces coccus était régulièrement arrondi, et il ne nous a jamais semblé que ces deux points fussent les extrémités d'un bacille dont les plus forts grossissements ne nous ont jamais révélé la partie médiane. — Ce diplocoque se colorait facilement par les procédés simples, habituels, mais ne se colorait pas par la méthode Gram, caractère important pour le différencier du pneumocoque lancéolé, au simple examen des frottis de lamelles colorés.

Ses cultures sur plaques de gélose affectaient la forme de colonies petites, arrondies, d'une couleur blanc jaunâtre, très saillantes.

Ensemencées à la surface d'un tube incliné de gélose placé à Fétuve à 38», elles se développaient rapidement, en vingtquatre heures au plus, sous forme d'une strie blanc jaunâtre, épaisse, plus large à sa partie inférieure qu'à sa pai'tie supérieure, et qui, dans les jours suivants, s'élargissait et ne tardait pas à envahir toute la superficie du tube de culture.

Dans le bouillon, la culture formait un nuage épais, uniforme, aVec dépôt blanc jaunâtre, épais, crémeux au fond

du tube, et sur ses parois. A la partie supérieure, au-dessus du niveau du bouillon, se déposait un mince pellicule blancjaunatre qui ne s'en détachait que par l'agitation du liquide.

Mais c'est, sans contestation, la culture par piqûre sur tube de géla!ine, qui donne les résultats les plus caractéristiques. Lorsqu'on ensemence par piqûre un tube de gélatine, et qu'on le maintient à la température de 20", on voit dès le lendemain apparaître le long du canal de la piqûre une ligne blanchâtre qui s'accentue les jours suivants, en même temps qu'à la surface de la gélatine, au point de la piqûre, s'élève une légère saillie blanchâtre. — Le long du trait de piqûre on observe au bout de quelques jours une colonne blanchâtre plus épaisse en haut qu'en bas, constituée par un amas de colonies arrondies, assez peu- volumineuses,fort rapprochées les unes des autres, et bien circonscrites sur le trajet du trait de piqûre. — Au bout de dix à quinze jours se montre à la surface de la gélatine, au point précis où s'est enfoncé le fil de platine qui a servi à l'ensemencement, une saillie arrondie, du volume d'un pois environ, brillante, de couleur blanc jaunâtre, d'aspect éburné : la culture offre alors cet aspect si caractéristique qui lui a fait donner le nom de culture en clou. — Plus tard, au bout d'un mois et demi à deux mois, cette saillie s'affaisse et s'étale; — jamais la gélatine n'est liquéfiée.

Ces diverses cultures du bacille de Friedleender conservent très longtemps leur vitalité, puisqu'au bout de cinq mois, nous avons pu réensemencer la culture sur gélatine.

Le pneumo-bacille obtenu en culture pure sur ces divers milieux présente, à l'examen microscopique, les formes les plus variées, et ce polymorphisme ne permettrait guère de reconnaître qu'il s'agit du même organisme, si nous n'avions

pour critérium l'aspect caractéristique de sa culture sur gélatine et les résultats de son inoculation aux souris.

Qu'il s'agisse des cultures sur gélose, gélatine ou bouillon, il se montre en effet sous la forme tantôt d'un double point analogue à l'aspect qu'il présente dans l'exsudat pneumonique , sauf pourtant l'absence presque constante de capsule dans les cultures, tantôt et beaucoup plus souvent sous la forme d'un bacille assez mince, immobile, parfois court, parfois au contraire allongé au point de rappeler les longs filaments du bacillus anthracis ; cette forme bacillaire dominait toujours dans nos cultures, parfois même elle existait seule à l'exclusion de la première ; quelle que soit sa forme, il se décolore constamment par la méthode de Gram.

L'inoculation aux souris est toujours mortelle, pourvu que la dose soit suffisante; l'une de nos souris résista en effet à l'inoculation sous-cutanée de deux gouttes de l'exsudat pulmonaire où nous avions, par les cultures, mis le pneumobacille en évidence. Une autre souris ne résista pas à l'inoculation sous-cutanée de cinq gouttes d'une culture pure, et succomba en cinq jours.

jQuoi qu'il en soit, cet organisme s'est toujours montré moins virulent pour la souris que le pneumocoque, et la dose, pour être mortelle, doit être plus considérable que lorsqu'il s'agit de ce dernier, encore la mort se fait-elle plus longtemps attendre, et ne survient-elle que vers le cinquième jour, tandis qu'elle est toujours survenue le troisième jour pour les souris inoculées avec des doses infiniment moindres de pneumocoque lancéolé.

Le pneumo-bacille se retrouve toujours dans le sang de la souris, toujours sous la forme d'un double point entouré

d'une capsulé très iieLle; quelle que soit d'ailleurs la forme qu'affectait ce pneumo-bacille dans la culture qui a servi à l'inoculation : c'est là du reste un caractère fort important qui souvent nous a servi à reconnaître qu'il s'agissait bien du pneumo-bacille de Friedlsender dans les cultures où presque toujours il affectait la forme bacillaire.

2°) Streptocoque. — Nous insisterons sur la description du streptocoque que nous avons trouvé dans les parties splénisées ou hépatisées des poumons que nous avons examinés beaucoup plus longuement que sur le pneumocoque et le pneumo-bacille. Pour ces deux derniers, en effet, nos descriptions se rapportent d'une façon si évidente aux organismes décrits par Talamon, Fraenkel etWeichselbaum d'une part et par Friedlaender d'autre part, comme agents des pneumonies lobaires et lobulaires ; les caractères morphologiques et les propriétés biologiques que nous leur avons assignés concordent tellement avec ce qu'en ont dit les auteurs qui ont étudié ces microbes, que le doute est impossible et qu'on ne peut que reconnaître qu'il s'agissait bien en réalité de ces organismes là ou nous les avons trouvés et caractérisés.

Il n'en est pas de même pour le streptocoque; quelques particularités semblent le distinguer des streptocoques de la suppuration ou de l'érysipèle, si bien que quelques auteurs, M. Wei chselbaum par exemple, avaient cru devoir en faire un streptocoque d'une espèce particulière que ce dernier auteur étudie et décrit sous le nom de slreptococciis pneumoniœ: Aussi, nous arrêterons-nous un peu plus sur sa description, pour voir si cette distinction des streptocoques de la suppuration et de l'érysipèle d'une part, et du streptocoque de la

pneumonie d'autre part, repose sur des caractères morphologiques et sur des propriétés biologiques et expérimentales suffisamment accusées pour le justifier.

L'identité constante et absolue des streptocoques que nous avons trouvés dans tous nos cas suffit à légitimer l'étude d'ensemble que nous en faisons; nous devons pourtant dire que nous ne comprenons pas dans cette étude le coccus en chaînettes isolé dans notre IXe observation et que nous rapportons à la putréfaction. Il suffit de ce que nous en avons dit à propos de ce cas, pour que nous n'insistions pas ici davantage sur les raisons qui nous ont obligé à le distinguer des autres streptocoques que nous avons isolés.

Au point de vue de sa morphologie,h streptocoque s'est toujours montré, dans l'exsudat pulmonaire prélevé au niveau des régions pulmonaires engouées ou hépatisées, sous la forme de chaînettes constituées par l'association bout à bout d'un nombre variable de microcoques. Ces chaînettes sont généralement courtes, peu sinueuses, et même presque rectilignes, ou tout au plus légèrement incurvées à leurs extrémités.

Elles sont constituées par dos microcoques de 0|x, 5 à IfA au maximum, réguHèrement arrondis, généralement en nombre pair, ne dépassant pas d'habitude 4 à 6 microcoques par chaînettes.

Ces coccus sont également distants les uns des autres, ou assez souvent rapprochés deux à deux, de façon à se présenter sous la forme de chaînettes de diplocoques. — On les met facilement en évidence par la plupart des procédés habituels; elles se colorent bien par la méthode de Gram, il est alors facile de voir qu'aucune capsule ne les entoure, constatation qui peut déjà, outre la forme des grains de ces cha-

pelets," permettre de les difïérencier des cliaîncttes que forme le pneumocoque lancéolé.

On peut, dans l'examen des frottis de lamelles faits avec un exsudât pneumonique, les laisser passer inaperçus si, comme le fait est fréquent, ces organismes se présentent sous l'aspect de doubles points très rapprochés.

Seule, alors, la culture lèvera les doutes, car si, au moyen d'une anse de platine plongée au sein des tissus hépatisés, on ensemence en stries quadrillées la surface d'une plaque de gélose solidifiée et placée à l'étuve à 38o, on voit au bout de 24 à 36 heures se développer le long des stries de culture les colonies de streptocoques qui apparaissent sous la forme de petits points très ténus, ayant au plus les dimensions d'une tête d'épingle, régulièrement arrondis, un peu saillants, brillants, très pâles, presque translucides.

Ces colonies se développant exclusivement le long du trait de culture, se groupent ordinairement en amas peu considérable, plus ou moins espacé sur son trajet.

Ensemencées sur des tubes inclinés de gélose mis à l'étuve à 38», ces colonies se développent également au bout de 24 à 36 heures, et atteignent leur complet développement en 3 à4 jours. Elles y apparaissent généralement sous le même aspect que sur les plaques de gélose : les colonies y sont en effet assez rares, espacées, presque translucides.

Mais les cultures que nous avons obtenues sont loin de présenter toujours cette même pauvreté de développement. Souvent en effet, au lieu de se montrer sous forme de colonies aussi petites et aussi espacées, la culture prend l'aspect d'une bande de couleur blanc-jaunâtre, étendue d'un à deux millimètres de chaque côté de la strie d'inoculation; plus épaisse et plusjaune à sa périphérie, elle est plus mince, plus blanche

en son centre : ses bords sont festonnés, comme formésd'une ligne verticale de petites colonies blanches arrondies, conlluentes,qui bordent le reste de la culture. — Cette culture estplus large et plus épaisse à la partie inférieure de la surface inclinée de la gélose, qu'à sa partie supérieure.

Cette dernière culture, comme on le voit, diffère beaucoup des cultures du streptococcus pyogenes relie est incontestablement plus riche, plus épaisse; et pourtant le streptocoque qui se développe ainsi est morphologiquement analogue en tous points à celui de la suppuration. D'autre part, les réensemencements successifs de ces cultures peuvent prendre un aspect absolument identique à celui sous lequel se présente communément le streptococcus pyogenes.

Lorsque cet organisme est ensemencé dans des tubes de bouillon placés àl'étuve à 38°, on voit au bout de 24 à 36 heures, le bouillon restant absolument transparent et limpide, se déposer au fond du tube un dépôt blanchâtre, granuleux, ressemblant à des grains de semoule qui, par l'agitation, se répandent dans le bouillon, et s'y maintiennent pendant quelque temps en suspension sans le troubler. Ce n'est pourtant pas là un caractère constant, et il n'est pas rare de voir le bouillon se troubler tout en laissant déposer au fond du tube une masse granuleuse, blanc jaunâtre, que l'agitation détache facilement du fond du tube, et qui se répand alors dans le bouillon pour déposer peu de temps après.

Ce n'est parfois qu'au bout de plusieurs réensemencements successifs que la culture dans le bouillon prend l'aspect classique que nous lui avons d'abord décrit, sans troubler la masse du liquide.

La même culture ensemencée par piqûre sur des tubes de gélatine placés à l'étuve à 20° ne commence guère à se

développer qu'au bout de 48 heures : on voit alors apparaître, le long du trait de piqûre, des colonies petites, arrondies, granuleuses, plus ou moins espacées, atteignant à peine le volume d'une tête d'épingle ; le développement toujours très pauvre est complet au bout de 5 à 6 jours; jamais la gélatine n'est liquéfiée.

Sur toutes ces cultures s'est constamment développé un microcoque en chaînettes qui pourtant, suivant le milieu nutritif sur lequel il s'est développé, a présenté dans sa morphologie quelques variations qu'il est utile d'indiquer.

Sur gélose, en effet, les chaînettes sont plus courtes, composées de six à huit coccus au plus, presque toujours associés deux à deux, prenant l'aspect de chaînettes de diplocoques ajoutés bout à bout. Ces coccus sont arrondis, parfois aplatis à leurs points de contact, surtout sur les faces contiguës de deux coccus d'un même diplocoque. Ils ont un diamètre moyen de 0,[i. 3 à 0,u. 5. Les chaînettes sont peu sinueuses, d'habitude inpurvées à leurs extrémités, mais jamais enlacées comme cela se voit dans le bouillon.

Dans le bouillon, ces chaînettes sont en effet extrêmement longues, traversant parfois tout le champ optique, elles sont enroulées, sinueuses, enlacées entre elles. Elles sont égale-, ment constituées par des diplocoques associés, mais beaucoup plus volumineux que ceux qui se sont développés sur gélose.

Sur gélatine, il est impossible de voir les chaînettes si l'on ne dilue pas la culture dans l'eau chaude stérilisée au moment de l'examen. Sinon, on les voit à l'étal de microcoques irrégulièrement groupés et que, n'étaient les caracLcres de la culture, on pourrait confondre avec des staphylocoques.

La duré 3 de la vitalité de ce3 cultures est extrêmement

restreinte; jamais en effet nous n'avons pu réensemencer une culture âgée de plus de quatre semaines : les cultures sur tubes de gélose n'ont jamais pu ôtre réensemencées au bout de quinze jours ; généralement même elles étaient complètement détruites après dix ou quinze jours; sur gélatine, elles subsistaient jusqu'à la troisième semaine; dans les bouillons, nous avons pu les réensemencer au bout de quatre semaines, mais en aucun cas nous n'avons pu dépasser cette limite.

Nous devons enfin noter que ces cultures, après réensemencements successifs, variaient beaucoup d'aspect, et que telle culture sur gélose extrêmement riche, épaisse, blanchâtre, donnait, après deux .)u trois réensemencements, des cultures absolument comparables aux cultures classiques des streptococcus pyogenes.

Les résultats obtenus par l'inoculation aux animaux ont été constants, et concordent également à rapprocher ce streptocoque de celui de la suppuration.

Dans tous nos cas, nous avons inoculé sous la peau à des souris blanches deux à trois gouttes de l'exsudat pulmonaire prélevé au niveau des foyers pneumoniques. — Or, chaque fois que le streptocoque s'y trouvait soit seul, soit associé à des microbes autres que le pneumocoque lancéolé ou le pneumobacille, les souris ont résisté à l'inoculation, sans même présenter aucun symptôme de maladie.

II en a été de même chaque fois que nous leur avons injecté la même dose de culture pure, récente de streptocoque.

Dans trois cas, ceux où les cultures sur gélose pi-ésentaient un aspect qui s'éloignait de celui des cultures des streptococcus pyogènes, nous avons injecté quelques gouttes de cultui-epure sous la peau de l'orciKedu lapin ; or, nous avons

toujours observé dès le lendemain du jour de l'inoculation, une rougeur érysipéloïde de l'oreille qui devenait rouge, œdémateuse, chaude, présentant en un mot tous les caractères de la réaction inflammatoire locale qui suit presque constamment l'injection de quelques gouttes de culture pure, de streptocoque de l'érysipèle sous la peau de l'oreille du lapin. Ces phénomènes s'atténuaient dès le second jour pour disparaître complètement au bout de quatre à six jours. « Pour toutes ces raisons, nous croyons en somme qu'on doit identifier le streptocoque que nous avons retrouvé dans nos broncho-pneumonies avec celui de la suppuration ou de l'érysipèle; — nous croyons tout au moins qu'on ne peut actuellement l'en différencier d'une façon certaine, ni par ses caractères morphologiques, ni par l'aspect de ses cultures, ni par les résultats de son inoculation aux lapins et aux souris.

On nous objectera certainement contre cette hypothèse les différences qui séparent tous nos streptocoques de celui que nous avons isolé dans notre XVIIc observation, et dont l'origine érysipélateuse est indéniable; on opposera ses cultures à celles des autres, les lésions qu'il a déterminées dans le poumon à celles que nous avons notées dans tous nos autres cas, et on sera tenté d'identifier ce dernier streptocoque à celui de l'érysipèle, et d'en différencier les autres.

Et pourtant, les différences qui les séparent sontloin d'être aussi tranchées; les chaînettes isolées dans notre bronchopneumonie érysipélateuse primitive sont plus courtes, constituées par des coccus plus ténus, leurs cultures sont beaucoup plus pauvres; leur inoculation au lapin a été suivie de conséquences évidemment plus graves; enfin les lésions qu'ils avaient délcrniinécs dans le poumon, chez le maladj

que nous avons observé, tout en étant celles de la bronchopneumonie, avaient évolué avec une rapidité inaccoutumée au point d'aboutir en 48 heures à l'hépatisation grise. — Mais outre que, dans ce fait, les streptocoques étaient plus abondants que dans aucun des autres cas, il faut, croyonsnous, attribuer simplement cette rapidité d'action à une virulence plus considérable du même agent.

Les variations de dose et de virulence d'un même agent pathogène suffisent ici, en un mot, pour rendre compte des différences d'ailleurs superficielles des lésions qu'il détermine, et l'on devra bien se garder d'objecter à cette hypothèse la plus grande richesse des cultures des streptocoques les moins pathogènes, car chacun sait que l'abondance et la facilité du développement des microbes pathogènes sur nos milieux artificiels de culture, sont loin d'être en rapport direct avec l'intensité de leur action sur l'organisme humain; la proposition inverse paraîtrait au contraire être plus souvent conforme à la réalité.

Si nous avons si longuement insisté sur les motifs qui nous obhgent à identifier le streptocoque que nous avons isolé dans un grand nombre de nos broncho-pneumonies secondaires à celui que nous avons trouvé dans notre broncho-pneumonie érysipéiateuse primitive, c'est-à-dire en somme à celui ds l'érysipèle ou de la suppuration, c'est que Weichselbaum, dont on connaît la compétence en pareille matière, avait essayé de les différencier, et de faire du streptocoque de la pneumonie une espèce spéciale qu'il décrivait sous le nom de streptococcus pneumoniœ.

Weichselbaum (1), sur les 129 cas qu'il a examinés,a

(1) Weichselbaum : Ueber die ^Etiologio der acutem Lungon ù. RippenfellenUiindungen Mecliz. Jarhbucher VVioa I83G p. 483.

en effet trouvé 21 cas de pneumonie lobaire ou lobulairc primitive ou secondaire dans lesquels il a pu mettre en évidence un streptocoque isolé ou associé au pneumocoque lancéolé.

Les coccus qui le constituent sont arrondis, ou aplatis par compression réciproque ; les chaînettes qu'ils forment sont courtes, fortement incurvées, ou longues, sinueuses, enlacées; elles sont toujours dépourvues de capsule. — La description qu'il donne des cultures du streptococcus pneumonise ressemble presque en tous points à celle que nous en avons donnée ; pourtant ces cultures seraient bien plus encore que les nôtres, comparables à celles du streptococcus pyogenes; il trouve en effet que sauf leur croissance plus énergique et leur développement plus abondant on pourrait les comparer aux cultures du diplococcus pneumoniae.

Enfin, son streptocoque se serait montré, pour les souris, plus virulent que le nôtre; mais nous devons faire remarquer qu'il faisait l'injection des cultures pures dans le thorax ce qui explique la divergence des résultats obtenus; d'autre part, l'inoculation sous la peau de l'oreille du lapin ne lui a presque jamais donné que des résultats négatifs.

On voit donc, en somme, que les caractères morphologiques ainsi que les propriétés biologiques attribués par Weichselbaum à son streptococcus pneumoniae tendent à l'identifier, sauf quelques divergences sans importance, avec le streptococcus pyogenes, dont on éprouve quelque difficulté à le distinguer, d'après l'étude même qu'il en a faite.

Et pourtant, Weichselbaum, tout en admettant l'analogie presque complète de la forme et des cultures, n'ose admettre l'identité complète des deux streptocoques : il invoque surtoutla diversité d'origine et l'action un peu diffé-

rente sur les animaux; et ce sont aussi ces mômes raisons qui, selon lui, permettraient de considérer comme deux espèces difîérentes le streptococcus pyogenes elle streptococcus eiysipelalis : or chacun sait qu'il est actuellement impossible de les distinguer l'un de l'autre d'après leur forme, d'après l'aspect de leurs cultures et d'après leurs propriétés , pathogènes chez les animaux.

Il admet d'ailleurs que ce streptococcus pneumoniae est bien réellement l'agent pathogène de certaines pneumonies ou broncho-pneumonies ; il ne croit pas en effet qu'il ait envahi les poumons après la mort, puisqu'il l'a retrouvé par ponction capillaire du poumon chez le vivant, et que ses autopsies ont été faites une à deux heures après la mort.

A part les cas où il a trouvé ce streptocoque associé au pneumocoque lancéolé, il ne pense pas non plus que sa présence, soit due à une infection secondaire, puisqu'il l'a retrouvé souvent isolé, dès le début de la lésion pulmonaire, et que la plupart du temps il n'existait chez le malade observé aucune affection primitive à streptocoque (abcès, érysipèle, etc.,) qui pût être invoquée comme cause de son invasion secondaire dans le poumon.

En résumé, nous admettons que la broncho-pneumonie peut être due à l'action d'un streptocoque ; que cet organisme est celui qu'on retrouve le plus souvent dans les foyers de pneumonie lobulaire; qu'on peut l'y rencontrer soit à l'état de pureté, soit associé au pneumocoque lancéolé, soit et plus souvent à d'autres organismes tels que les staphylocoques pyogènes dont la présence dans les poumons n'a jamais été constatée à l'état de pureté, et qui s'y sont introduits ou bien après la mort, ou bien encore pendant la vie, à litre d'infection secondaire.

Avec M. Weichselbaum, nous reconnaissons qu'un certain nombre de raisons paraissent plaider en faveur de la séparation de cette espèce d'avec le streptococcus pyogenes ou erysipelatis, mais en réalité, vu l'impossibilité où nous sommes actuellement d'attribuer à chacune de ces espèces des caractères propres qui suffisent à les distinguer l'une de l'autre, nous admettons l'identité du streptocoque que nous avons isolé dans plusieurs de nos bronchopneumonies, avec le streptococcus pyogenes ou erysipelatis. Nous apportons comme preuves de cette identité :

lo) La complète identité de leur morphologie ;

2°) La grande ressemblance de leurs cultures, ou en tous cas le retour, après plusieurs réensemencements successifs, d'une culture en apparence absolument dissemblable à une culture absolument identique à celle du streptococcus pyogenes ;

3°) L'égale vitalité de leurs cultures, sinon l'égale richesse de leur développement ;

4°) Leur action toujours comparable, sinon toujours également virulente sur le lapin.

Si quelques divergences sont observées entre eux, à ces divers points de vue, nous les attribuons plus volontiers à une variabilité dans la virulence d'un même organisme, . tenant peut-être aux conditions différentes dans lesquelles lis se sont développés et au terrain qui leur a servi de milieu de culture, que nous n'y voyons la preuve d'une dualité d'espèce que nous déclarons ne pouvoir étayer de raisons suffisantes.

Trois organismes paraissent donc, par leur puUulàtion dans le poumon, pouvoir y déterminer les lésions de la

bronclio-pneumunic : le pneumocoque lancéolé de Talamon-Frtenkel, le pneumobacille de Friedlaînder el le streptococcus pyogenes.

Nous ne croyons pas qu'après l'étude détaillée que nous venons d'en faire, il soit possible de les confondre l'un avec l'autre, encore moins qu'il soit possible de les considérer comme les variétés d'une même espèce microbienne.

On a bien pu, au début des études sur la pneumonie, confondre l'un avec l'autre le pneumocoque lancéolé et le pneumobacille; l'insuffisance de la technique des colorations et surtout des procédés de cultures permettait à cette époque une confusion désormais impossible.

On aurait également pu confondre le streptococcus pyogenes avec la forme en chaînettes qu'affecte souvent le pneumocoque lancéolé.

La possibilité de cette confusion justifie l'insistance que met Weichselbaum à différencier le diplococcus pneumonie que nous avons précédemment dit considérer comme identique au streptococcus pyogenes. — Mais les caractères que nous avons attribués à chacun d'eux, rendraient réellement toute discussion futile : dans l'état actuel de nos connaissances, la distinction des deux espèces est suffisamment accentuée pour qu'il soit inutile d'insister sur leur diagnostic .

Ces trois organismes doivent être considérés comme trois espèces microbiennes capables de déterminer la bronchopneumonie.

Quant aux autres microbes que nous leur avons vus parfois associés, mais-que nous n'avons jamais trouvés seuls dans les foyers de broncho-pneumonie, nous avons dit au début de celte étude que nous considérions leur présence comme

purement accessoire : tel est le bacille de Lœffler qu'on trouve dans certains cas bien déterminés de broncho-pneumonie diphthérique; ou bien comme résultant d'une infection secondaire : tels sont les staphylococcus pyogenes aureus et albus.

Nous ne les considérons donc nullement comme des agents pathogènes de la broncho-pneumonie, et nous ne les décrirons pas ici : la description succincte que nous en avons donnée à propos de chacun des cas où nous les avons trouvés, suffit à les caractériser, et à justifier notre diagnostic bactériologique, sans qu'il soit nécessaire 'd'y insister davantage.

Il nous paraît maintenant utile d'étudier de plus près les cas que nous avons observés, en nous plaçant au point de vue de l'étiologie de chacun d'eux, c'est-à-dire de l'affection qui a précédé l'éclosion de la broncho-pneumonie.

Cette étude aura pour but de rechercher s'il existe des différences entre les broncho-pneumonies, suivant leur origine, si la broncho-pneumonie qui complique la rougeole diffère de celle qui est secondaire à la diphthérie ou à la scarlatine, si en un mot il existe autant de broncho-pneumonies qu'il y a de maladies qui peuvent en être suivies, ou si c'est, au contraire, une lésion anatomique bien définie, identique dans tous les cas et toujours due à un microbe unique, ou bien à un nombre restreint d'organismes pouvant la déterminer soit primitivement, d'emblée, soit secondairement à une maladie infectieuse quelconque qui pourrait favoriser le développement de ces bactéries en leur préparant leur terrain.

Nous nous proposons donc d'étudier l'une après l'autre nos broncho-pneumonies secondaires (broncho-pneumonies

morbilleuses, diphthériques, scarlalineuses),puis les bronchopneumonies primitives; nous verrons ensuite si les différences microbiologiques qui les séparent l'une de l'autre correspondent à la diversité d'origine.

B. Etude spéciale de quelques droncho-pneumonies

lo Broncho-pneumonies secondaires

1° Broncho-pneumonie morbilleuse. — Nous avons observé neuf cas de broncho-pneumonie morbilleuse dans lesquels la complication pulmonaire a suivi de près l'éruption morbilleuse : Cette précocité relative de la bronchopneumonie rubéolique n'est évidemment pas la règle générale; mais elle n'est pas rare à l'hôpital des Enfants-malades. Nous avons pu constater dans la salle d'isolement de la rougeole, annexée à cet hôpital, que la broncho-pneumonie complique l'immense majorité des cas de rougeole, que son apparition est souvent précoce, et que sa gravité est telle qu'elle cause la mort d'environ 40 % des petits malades atteints d'une rougeole normale à leur entrée à l'hôpital.

Sur les neuf cas de broncho-pneumonie morbilleuse que nous avons observés, cinq fois la rougeole seule a précédé l'apparition de la broncho-pneumonie et dans les foyers pulmonaires d'engouement ou d'hépatisation, nous avons retrouvé : ■ *

.S fois un streptocoque à l'état de pureté. (Obs. I, VII, IX.)

1 — le pneumocoque lancéolé à l'état de pureté. (Obs. IV).

i — le pneumobacille de Friedlaender à l'état de pureté. (Obs. VI).

Nous devons nous hâter de faire remarquer ici que dans les trois premiers de ces cas, deux fois seulement (Obs. I et VII) il s'agissait du streptocoque que nous avons identifié au streptococcus pyogenes. Dans l'obs. IX, il s'agissait d'un organisme en chaînettes dont la morphologie seule pouvait rappeler l'aspect du streptocoque de la suppuration, mais qui en différait tellement par ses cultures et par le résultat de son inoculation aux souris, que nous avons dû en faire une espèce complètement distincte. L'état des organes où nous l'avons trouvé au moment de l'autopsie, permettait d'ailleurs d'attribuer à la putréfaction sa présence dans le poumon. — Nous ne devons donc pas faire entrer cette observation en ligne de compte, et nous ne l'avons rapportée que pour montrer que si, dans la plupart des cas analogues, les chaînettes qui se trouvent dans le poumon doivent être rattachées au streptococcus pyogenes, il faut bien se garder de croire qu'il en soit toujours ainsi : l'examen au microscope est insuffisant pour établir cette distinction ; seules les cultures el l'inoculation peuvent apporter un complément de preuves et juger en dernier ressort.

Dans trois observations, la rougeole s'accompagnait de lésions tuberculeuses locahsées aux poumons ou généralisées et diagnostiquées au ht du malade, ou simplement trouvées à l'autopsie. Dans ces trois cas de broncho-pneumonie morbilleuse chez les tuberculeux, nous avons isolé :

1 fois le streptocoque à l'état de pureté (Obs. II).

d fois lestreptocoqueetlepneumocoqueencapsulé (Obs. III).

1 fois le streptocoque et le pneumobacille de Friedlaender (Obs. VIII).

Enfin, dans un cas de broncho-pneumonie chez tm morbillenx secondairement atteint de diphthérie cutanée, mais, fait

important à noter, sans aucune trace de lésion diphlhérique des voies. aériennes, nous avons trouvé le streptocoque à l'élat de pureté (Obs. XII).

Nous voyons donc en résumé que dans les broncho-pneumonies morbilleuses que nous ^ avons pu observer, c'est le streptocoque que nous avons le plus souvent retrouvé, puisque sur ces huit cas, il existait quatre fois à l'état de pureté, une fois associé au pneumocoque encapsulé, et une fois associé au pneumobacille de Friedlaender. Nous n'avons retrouvé à l'état de pureté qu'une seule fois le pneumocoque encapsulé, et une fois également le pneumobacille de Friedlœnder.

Dans les quatre cas où la rougeole seule a précédé l'apparition de la broncho-pneumonie, seule elle peut être invoquée comme cause prédisposante. Mais lorsque la bronchopneumonie n'était pas seulement précédée d'une éruplion de rougeole, et que des lésions diphthériques ou tuberculeuses en accompagnaient l'évolution, on est en droit de se demander quelle est celle de ces affections que nous devons considérer comme cause prédisposante de la pneumonie lobulaire.

Or, dans tous ces cas, nous considérons encore l'inflammation broncho pulmonaire comme une complication de la rougeole.

Dans l'une de nos observations, en effet (Obs. XII), la broncho-pneumonie était survenue chez un morbilleux, secondairement atteint de diphthérie cutanée du pavillon de l'oreille. — Or, si la diphthérie des voies respiratoires a pu être incriminée comme cause de broncho-pneumonie, nous ne croyons pas que cette cause puisse être invoquée dans le cas présent, où il n'existait qu'une plaque fort peu étendue de diphthérie cutanée, et. où l'absence de fausses membranes diphthériques dans les premières voies digestives et dans les

voies aériennes a été soigneusement notée à l'autopsie. Seule la rougeole peut donc passer ici comme cause prédispostinte, et nous admettons qu'il s'agit bien ici en réalité d'une broncho-pneumonie purement morbilleuse.

Il en est de même de trois autres cas où l'apparition de la broncho-pneumonie a été précédée non seulement d'une éruption nettement caractérisée de rougeole, mais encore de tuberculose soit hmitée aux poumons (Obs. II et III), soit généralisée sous forme de tuberculose miliaire disséminée avec accidents imputables à la tuberculose, comme le mal de Pott (Obs. VIII).

Or, dans ces cas encore, nous croyons que la bronchopneumonie doit être considérée comme une complication de la rougeole bien plus que de la tuberculose. — Dans l'Obs. II, en effet, on ne trouve qu'une très petite cavernule tuberculeuse au sommet du poumon gauche avec un ganglion caséeux au hile de ce même poumon. Les foyers de bronchopneumonie, au contraire, sont disséniinés dans les deux poumons; ils sont même plus nombreux, plus confluents dans le poumon droit, et c'est dans celui-ci que nous avons pratiqué nos recherches bactériologiques et anatomiques. — L'examen microscopique des coupes nous a montré l'absence de lésions histologiquement tuberculeuses; les recherches bactériologiques ne nous ont montré aucun baciile de la tuberculose, mfis nous ont révélé la présence de coccus isolés ou réunis en chaînettes, que les cultures nous ont montré être des streptocoques pyogènes. On pourra nous objecter, il est vrai, que le bacille de la tuberclose n'a été recherché que par les colorations de lamelles; mais on doit reconnaître que la coïncidence de son absence ainsi constatée, avec l'absence de lésions histologiquement tuberculeu-

ses, ne permet guère de mettre notre conclusion en doute.

^ Dans l'observation III il s'agit de lésions tuberculeuses également localisées au sommet du poumon gauche, bien qu'elles y soient plus étendues qu'elles ne l'étaient dans le cas précédent. Ce sont des lésions dites de pneumonie caséeuse : l'examen microscopique y décèle des lésions histologiquement tuberculeuses ; l'exsudat étalé sur des lamelles y montre après dessiccation et coloration appropriée, des bacilles de la tuberculose. Quant aux foyers de bronchopneumonie disséminés dans les deux poumons, outre qu'ils n'ont aucune relation de contiguité avec le foyer tuberculeux, ils montrent de plus qu'il s'agit de véritables lésions de pneumonie lobulaire qu'il est impossible de confondre histologiquement avec la tuberculose, même quand elle se montre sous la forme disséminée sans formation de véritables granulations. — L'examen bactériologique n'y a d'ailleurs décelé aucun bacille de la tuberculose. — Or, comme nous avons examiné au double point de vue histologique et bactériologique, le poumon gauche d'une part, pour l'étude des lésions tuberculeuses, et d'autre part le poumon droit pour l'étude des lésions de pneumonie lobulaire, comme nous avons trouvé entre les deux lésions des différences histolodques et bactériologiques qui rendent impossible tout rapprochement entre elles, nous croyons pouvoir conclure encore pour ce cas que la broncho-pneumonie doit être considérée comme une complication de la rougeole seule, et non pas comme une forme spéciale de tuberculose.

En somme, nous nions formellement que le bacille de la tuberculose ait déterminé la production des lésions pneumoniques que nous avons observées : Quant à son rôle de cause prédisposante, nous n'y croyons pas davantage, étant donnée

la localisation des lésions tuberculeuses dans l'un des poumons, et la dissémination des lésions pneumoniques dans les deux poumons: l'indépendance anatomique des deux lésions peut être invoquée ici comme une preuve de leur indépendance étiologique.

L'observation VIII nous montre une broncho-pneumonie secondaire à une éruption de rougeole, mais survenant chez un enfant atteint de tuberculose miliaire généralisée et disséminée, présentant en outre un mal de Pott avec abcès par congestion, lésion imputable au bacille de la tuberculose, mais .évidemment plus ancienne que les granulations miliaires constatées dans la plupart des organes thoraciques et abdominaux.

Or, dans ce cas, comment attribuer à l'action du bacille de Koch les lésions pneumoniques, alors que dans aucune de nos coupes nous n'avons observé de lésion comparable en quoi que ce soit aux lésions tuberculeuses. Ce sont les lésions habituelles de la broncho-pneumonie; l'examen bactériologique y dénote la présence des agents pathogènes ordinaires de ces lésions, et de plus, l'absence du bacille de Koch: il n'y a donc aucune raison pour mettre sur le compte de la tuberculose une lésion anatomique qui n'en a pas l'aspect histologique. Il est beaucoup plus vraisemblable croyons-nous, de considérer cette broncho- pneumonie comme une complication de la rougeole, déterminée par ses agents microbiens habituels.

Si nous avons si longuement insisté sur l'origine^probable de ces trois derniers cas de broncho-pneumonie, c'est que certains auteurs ont voulu attribuer au bacille de la tuberculose, non seulement la production de foyers pneumoniques autour des lésions tuberculeuses, mais même la production de

« maintes de ces broncho-pneumonies, simples d'aspect, dites «/n'^ore ou rubéoliques. » (Landouzy et Queyrat) (1).

Nous avons donc voulu montrer à l'évidence qu'il ne s'agit nullement ici de broncho-pneumonies de nature tuberculeuse, et que si une cause prédisposante doit leur être cherchée, c'est dans la rougeole qu'on doit la voir. Quant à leur cause déterminante, c'est celle que nous retrouverons dans toutes les broncho-pneumonies, quelle que soit l'afFection qui les a précédées, ce sont le pneumocoque lancéolé, le streptocoque, le pneumobacille de Friedlaender, tous organismes dont les rapports de causalité avec la broncho-pneumonie ont été démontrés, mais qui n'ont aucune relation directe avec l'affection (rougeole, scarlatine, diphthérie...) qui a précédé l'apparition de cette complication.

2o Broncho-pneumonie diphthérique. — Dans les trois cas de broncho-pneumonie diphthérique que nous avons étudiés, les résultats de l'examen bactériologique, variables en apparence, concordent en réaHté à nous montrer que, dans ces cas encore, la broncho-pneumonie est due aux mômes organismes, et que le bacille de Lœffler ne joue aucun rôle dans la détermination de ses lésions.

Nous avons en effet pu isoler :

Dans un cas (Obs. XIII), le streptococcus pyogenes associé aux staphylococcus pyogenes aureus et albus.

Dans un autre cas (Obs. XVI), le streptococcus à l'état de pureté.

Dans le troisième cas enfin (Obs. XFV) le streptococcus

(1) Landouzy et Queyrat. Note sur la tuberculose infantile, in Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1886, n° 6, p. 255 et n" 7, p. 11%

pyogenes associé au pneumocoque lancéolé et au bacillus diphtheriae de Lœffler.

Ce qui, dans ces trois cas, doit attirer l'attention, c'est que nous n'avons retrouvé qu'une seule fois le bacille de Lœffler (Obs. XIV). Or, ce cas est précisément le seul où la présence des fausses membranes diphthériques ait été constatée dans toute la longueur de l'arbre aérien, l'exsudat fibrineux se poursuivant jusque dans les plus fines ramifications bronchiques.—Au contraire, dans les deux observations (Obs. XIII et XVI) où c« bacille n'a pu être mis en évidence, les fausses membranes ne dépassaient pas le larynx ; et dans ces deux cas, nous n'avons pu déceler que les agents habituels de la broncho-pneumonie, le pneumocoque lancéolé et le streptocoque.

• La présence fréquente à l'état de pureté du streptocoque dans les broncho-pneumonies diphthéritiques, sa constante association au bacille de Lœffler dans les cas où celui-ci se rencontre, nous obligent à conclure que seul, le streptocoque est l'agent de la lésion du parenchyme pulmonaire, de la broncho-pneumonie proprement dite.

Lorsqu'on lui trouve associé le bacille de Lœffler, c'est que la lésion diphthérique s'est propagée jusqu'aux bronches intra-lobulaires, et dans ces cas la constatation d' exsudât fibrineux, c'est-à-dire de fausses membranes diphthériques, dans les plus fines ramifications bronchiques, explique la présence du bacille de Lœffler dans les noyaux de bronchopneumonie.

Dans ces cas, en un mot, on se trouve en présence de deux lésions superposées, distinctes l'une de l'autre par leurs lésions et par leurs microbes : le bacille de Lœffler qui a déterminé l'exsudation fibrineuse diphthérique des bron-

chioles et le streptocoque pyogène qui a déterminé le processus histologique des lésions pneurnoniques de l'alvéole.

11 nous est donc impossible pour ces raisons de considérer le bacille deLœfîler comme l'agent de la pneumonie lobulaii-e chez les diphthériques. Comme dans tous les autres cas, celle-ci doit être attribuée à son agent habituel : le streptocoque pyogène.

Reste à expliquer l'association du pneumocoque lancéolé au streptocoque, que nous avons constatée dans l'un de nos cas(Obs. XIV). Lequel du streptocoque et du pneumocoque est l'agent principal de la broncho-pneumonie, lequel des deux peut-on considérer comme n'étant intervenu que secondairement à la suite de l'autre? ou bien enfin leur invasion est-elle simultanée et leur action combinée? On comprendra, que nous ne puissions trancher la question d'une façon formelle; et pourtant ne pourrait-on admettre l'invasion secondaire du pneumocoque dans les broncho-pneumonies dues au streptocoque, comme on admet généralement que celui-ci n'a envahi les foyers de pneumonie lobaire qu'à la suite du pneumocoque qui en est l'agent primordial et principal. La comparaison de ce fait avec d'autres analogues que nous avons pu observer, nous permettra de discuter cette hypothèse lorsque nous nous occuperons de la pathogénie des broncho-pneumonies.

3o Broncho-pneumonie Scarlatineuse . — Nous apportons dans notre XVe observation un cas de bronchopneumonie scarlatineuse qu'on pourrait attribuer à la diphthérie, parce que le petit malade était en même temps atteint d'une angine diphthéroïde qui l'avait fait transférer du pavillon d'isolementde la scarlatine à celui de la diplithérie.

Nous croyons pourtant que, dans ce cas, la pneumonie lobulaire doit être mise sur le compte de la scarlatine et non sur celui de la diphthérie.

Quoique son angine offrît complètement l'aspect de l'angine diphthérique, on sait que toutes les angines du début de la scarlatine (1) sont, malgré l'identité de leur aspect avec l'angine diphthérique, dues à un microbe différent, à un streptocoque, ne sont en un mot que des angines diphthéroïdes, et que seul, l'examen bactériologique peut, dans ce cas, trancher le diagnostic.

Or, dans le fait que nous rapportons, l'angine était survenue au début de la scarlatine; si étendue qu'elle lût, puisqu'elle occupait tout le pharynx et l'arrière-bouche, la lausse membrane n'occupait que cette première portion du tube digestif, et son absence a été constatée avec soin dans les voies aériennes supérieures. Tout concorde donc à démontrer qu'il s'agissait vraisemblablement ici d'une angine pseudodiphthérique du début de la scarlatine.

Si rare que soit la broncho-pneumonie scarlatineuse, les faits rapportés par Marie Raskin, Conil et Babes, mettent son existence hors de contestation. Or, comme ces auteurs, nous y avons retrouvé un streptocoque que nous identifions avec le streptocoque pyogène, et que nous considérons comme l'agent pathogène de la broncho pneumonie scarlatineuse. — Quant au staphylocoque que nous lui avons trouvé associé, nous regardons son intervention comme secondaire à celle du streptocoque; et comme dans les autres cas où nous l'avons rencontré, toujours associé à l'un des agents patho-

(1) WuRTz et Bourges. Recherches bactériologiques sur l'angiae pseudodiphthérique de la scarlatine, {in Arch. de Médec. expérimentale 1890 p. 3il, n° 3j.

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gènes de la broncho-pneumonie, nous pensons, pour les mêmes raisons, que son action pathogène est nulle dans l'étiologie des lésions de la pneumonie lobulaire.

2o Broncho-pneumonies 'primitives

Les résultats de l'examen histologique concordent d une façon si parfaite avec ceux des recherches bactériologiques, dans les cas de broncho-pneumonie primitive que nous avons observés, que nous en décrirons séparément deux formes anatomiques :

lo Une forme pseudolohaire dont nous avons observé trois cas chez l'enfant, et dans laquelle nous avons constamment trouvé le pneumocoque lancéolé Talamon-Frcenkel à l'état de pureté.

2» Une forme lobulaire disséminée dont nous n'avons observé, chez l'adulte, qu'un seul cas où nous avons décelé \e streptocoque pyogènek l'état de pureté.

10 Forme pseudo-lobaire — Trois de nos cas de bronchopneumonie primitive, survenus tous trois chez l'enfant, ont tous affecté la forme anatomique dite pseudo-lobaire et révélé dans les foyers pneumoniques la présence, à l'état de pureté, du pneumocoque lancéolé deTalamon-Frasnkel.

11 s'agissait bien dans ces trois cas de broncho-pneumonie primitive, car l'inflammation broncho-pulmonaire n'avait été précédée par aucune affection, communément réputée comme cause habituelle de broncho-pneumonie.

Pour l'un de ces trois cas (Obs. XI), on pouvait croire pendant la vie à l'existence de lésions tuberculeuses, et bien qu'il existât des signes stéthoscopiques indéniables de pneumonie, sans aucun signe de tuberculose, on ne pouvait

so défendre, en se rappelant les antécédents du petit malade, d'une certaine méfiance. Le soupçon de tuberculose était en effet suffisamment justifié par les commémoratifs de bronchites fréquentes, répétées, pour lesquelles cet enfant avait été déjà soigné à plusieurs reprises dans le service même où il a fini par succomber. Mais l'examen attentif des coupes du poumon, et l'étude bactériologique de l'exsudat prélevé au niveau des lésions pulmonaires, ne put laisser aucun doute à ce sujet, et tout soupçon de tuberculose dut être écarté.

Or, les résultats de l'étude de ces trois cas concordent d'une façon frappante. Tous trois, en effet, se présentent sous l'aspect anatomique connu sous le nom de forme pseudo-lobaire de la broncho-pneimonie (Barier), de broncho-pneumonie à forme lobaire (Damaschino), d'hépatisation généralisée (Rillietet Barthez), ou bien encore, de broncho-pneumonie à noyaux confluents. Et tous les auteurs qui ont décrit cette forme anatomique, l'ont comparée à la pneumonie franche, l'en ont rapprochée, en ont fait une sorte déforme de transition; d'aucuns l'ont même considérée comme la pneumonie franche de l'enfant : et les noms qu'on lui a donnés ne font qu'exprimer l'idée que s'en faisaient les auteurs qui l'ont étudiée.

D'autres ont voulu, en se plaçant surtout au point de vue clinique, différencier cette broncho-pneumonie pseudo-lobaire de la pneumonie franche de l'enfant, celle-ci, toujours primitive, toujours bénigne; celle-là, au contraire, presque toujours secondaire, et mortelle dans la majorité des cas.

Mais ce ne sont évidemment pas là des considérations qui. puissent suffire à faire repousser l'identification de ces deux formes pneumoniques.

On sait, en effet, actuellement que si la pneumonie rranche est habituellement primitive, elle peut aussi, à litre d'infection secondaire, compliquer nombre de maladies. Si d'autre part elle est d'ordinaire bénigne chez l'enfant, elle peut, dans certaines conditions tenant, soit au malade (affection grave aniécédente, débilitation, etc.), soit au milieu où il se trouve (encombrement, épidémie, contagion,..), soit enfin à l'agent pathogène (exaltation de virulence), acquérir une gravité plus grande. Et nous devons noter que les deux premières de ces conditions se trouvaient réalisées dans les observations que nous rapportons.

L'anatomie pathologique vient à son tour rapprocher la broncho-pneumonie pseudo-lobaire de la pneumonie, en montrant l'identité absolue des lésions : à savoir, le même aspect histologique, et surtout la même répartition topographique.

Enfin, ce qui rapproche encore ces deux formes l'une de l'autre, c'est Videntité de leur agent pathogène.

Nous croyons, en effet, formellement que l'agent pathogène unique de la pneumonie franche est le pneumocoque lancéolé de Talamon-Frsenkel ; c'est d'ailleurs l'opinion qui tend à prévaloir actuellement; or, dans nos trois cas de bronchopneumonie primitive pseudo-lobaire, nous avons trouvé ce même organisme à l'état de pureté.

Dans l'un de ces cas, il est vrai (Obs. XI), le pneumocoque n'a pas été retrouvé dans les foyers anciens qui se sont montrés absolument privés de germes vivants, mais seulement dans les foyers récents, et certes on ne peut opposer ce fait à l'opinion que nous venons d'émettre, car il est de notion banale que ce n'est pas dans les foyers anciens, au stade dit d'hépatisntion grise qu'on doit rechercher le pneumocoque,

mais bien dans les foyers récents, aux stades du début, d'engouement ou d'hépatisation l'ouge. Plus tard, leur rùle est terminé; leur action une fois produite, ils disparaissent, soit par le fait delà phagocytose, soit par suite de l'invasion d'autres organismes (streptocoques ou staphylocoques, par exemple) auxquels ils cèdent la place. Ce n'cjL pas là un fiait exceptionnel en bactériologie, et chacun sait, par exemple, (|ue ce n'est pas au milieu d'une plaque cutanée d'érysipèle, mais sur ses bords qu'il faut rechercher le streptocoque, et que c'est là seulement qu'on le trouvera d'habitude.

En résumé, ces trois cas sont absolument identiques à tous les points de vue, et doivent être comparés et rapprochés entre eux; étiologiquement ils sont primitifs, anatomiquement ils affectent la forme dite pseudo-lobaire de la broncho-pneumonie; enfin, l'examen bactériologique y décèle le pneumocoque lancéolé : on doit donc à tous égards les identifier l'un à l'autre et les rapprocher de la pneumonie franche.

Habituellement primitive comme celle-ci, comme elle, la broncho-pneumonie pseudo-lobaire occupe un vaste territoire pulmonaire, un lobe entier ou sa plus grande partie . enfin l'agent pathogène est le même et le pneumocoque lancéolé, cause constante de la pneumonie franche, primitive ou' secondaire chez l'adulte, a déterminé chez l'enfant ces trois cas de broncho-pneumonie pseudo-lobaire primitive, les seuls que nous ayons observés.

Nous sommes d'ailleurs très loin de prétendre que cette forme bien définie aux points de vue anatomique et bactériologique, ne puisse être parfois secondaire, car nous voyons qu'une broncho-pneumonie (Obs. IV) identique, à ce double point de vue, aux trois cas que nous venonj de rapporter,

avait été contrairement à ceux-ci, manifestement secondaire à la rougeoie.

Du reste, cela concorde absolument avec ce qu'on sait de la pneumonie lobaire franche à pneumocoques, car, si celleci est habituellement primitive, il n'en est pas moins vrai qu'on peut également l'observer à la suite de la fièvre typhoïde, de la grippe par exemple, qu'elle peut venir compliquer à titre d'infection secondaire.

2<j) Forme lobulaire disséminée. A ces trois cas de bronchopneumonie primitive à pneumocoques, ayant affecté la forme anatomique pseudo-lobaire, nous devons opposer la broncho-pneumonie primitive qui fait l'objet de notre XVIle observation et qui, anatomiquement, se présentait sous la forme de pneumonie lobulaire à foyers disséminés. On ne peut trouver entre ce cas et le précédent qu'un seul point commun, c'est que dans ce cas encore la lésion pulmonaire était primitive. Chez le malade qui fait le sujet de cette observation, la broncho-pneumonie n'avait été précédée par aucune maladie antérieure; seuls, les commémoratifs qui ont appris que cette malade soignait son maître atteint d'un érysipèle de la face, ont permis, d'accord avec les recherches bactériologiques, de mettre l'afTection pulmonaii-e sur le compte de l'infection crysipélateuse : il s'agit donc bien d'une broncho - pneumonie primitive à streptocoques, contractée par contagion directe, les conditions étiologiques qui avaient déterminé son éclosion permettant seules de lui donner l'épithète d'érysipélateuse.

L'éclosion d'emblée de cette broncho-pneumonie, sans qu'aucune autre affection ne l'ait précédée, permet seule, d'ailleurs, de comparer le fait aux précédenls, car à tous

égards il en diffère complètement : il s'agit en effet dans ce cas delà forme anatomiqiie de broncho-pneumonie dite forme h noyaux disséminés ; et, d'autre part, l'examen bactériologique y décèle la présence à l'état de pureté du streptococcus erysipelatis ou pyogenes.

Ainsi donc, une broncho-pneumonie primitive peut être due au pneumocoque ou au streptocoque ; mais non pas indifféremment, croyons-nous : la constatation de la forme anatomique pseudo-lobaire devra en effet faire prévoir la présence du pneumocoque lancéolé; s'il s'agit au contraire' de la forme lobulaire disséminée, la constatation du streptocoque dans l'exsudat alvéolaire sera la règle.

Mais si l'on peut ainsi distinguer deux types anatomiques déterminés chacun par un agent pathogène spécial, on ne peut, en aucune façon, faire intervenir l'apparition primitive ou secondaire de la broncho-pneumonie pour expliquer ces différences anatomiques et bactériologiques.

Nous avons, en effet, montré précédemment que si la broncho-pneumonie pseudo-lobaire à pneumocoques est généralement primitive, elle peut aussi, plus rarement, il est vrai, être secondaire : nous en avons montré un exemple dans notre IVe observation.

Nous pouvons de même, en renversant les termes de cette proposition, montrer que si la broncho-pneumonie lobulaire disséminée est généralement secondaire, elle peut aussi, quoique plus rarement, être primitive : notre observation XVII en est la preuve.

Quelle différence y a-t-il donc entre la broncho-pneumonie erysipélateuse primitive qui fait le sujet de cette observation, et les broncho-pneumonies à streptocoques secondaires à la rougeole, à la diphthérie, ou à d'au Ires affections

encore? Certes la différence ne paraît pas tout d'abord facile h établir, et Lœffler lui-même, dans son mémoire sur la diphlhérie, citant des observations de broncho-pneumonies dipli Ibériques secondaires, à streptocoques, les compare à l'erysipèle et emploie môme pour les caractériser l'expression (( d'érysipè/e du poumon ». — On ne peut, en effet, trouver entre les broncho-pneumonies à streptocoques, primitives et secondaires, que des différences minimes, ne reposant que sur les variations de quantité et de qualité de l'agent pathogène. Un même microbe, le streptocoque, que nous considérons comme étant le même dans tous les cas, peut produire les lésions de la broncho-pneumonie, qu'il envahisse le poumon primitivement, d'emblée, ou secondairement, à la suite d'une maladie infectieuse quelconque.

Seulement, dans le premier cas, on le trouve en plus grande abondance, beaucoup phis virulent, et par conséquent agissant plus rapidement, c'est-à-dire déterminant en moins de temps des lésions plus profondes, sinon plus étendues : c'est ainsi que dans notre Obs. XVII, il a déterminé en quarante-huit heures les lésions de l'hépatisation grise. — Tous ces cas de broncho-pneumonie pourraient, à la rigueur, porter le nom de broncho-pneumonie erysipélateuse, si nous ne réservions cette épithète aux cas auxquels l'étiologie nous autorise à l'appliquer.

Dans le second cas au contraire, lorsqu'il s'agit de broncho-pneumonie secondaire à streptocoque, on retrouve dans le foyers splénisés ou hépatisés, ce même organisme, mais en moins grande quantité, moins virulent, déterminant plus ou moins lentement des lésions moins profondes, moins accentuées.

Dans les broncho-pneumonies comme dans foule d'autres

maladies microbiennes, la détermination seule de l'agent pathogène ne suffit pas pour expliquer les différences anatomiques et cliniques: la quantité et la qualité du microbe, c'est-à-dire son abondance et sa virulence sont des facteurs qu'il faut faire intervenir dans une large mesure.

Peut-être qu'à leur tour, les conditions étiologiques dans lesquelles s'est développée la broncho -pneumonie, qui ont déterminé son apparition, ou même simplement favorisé son éclosion, pourraient rendre compte de l'abondance et surtout de la virulence de l'agent pathogène.