CHAPITRE IV

Prophylaxie

Cette recherche des causes bactériennes de la bronchopneumonie n'aurait qu'un intérêt purement théorique, et serait presque futile si elle n'entraînait à sa suite des conséquences hygiéniques et prophylactiques de la plus haute importance.

Que nous importerait que la broncho-pneumonie résultât de l'action de tel ou tel microbe, si la détermination de son agent pathogène ne nous décelait sa nature même, qui seule peut nous indiquer la voie que nous devons suivre pour arriver à l'éviter.

Toute cette étude en effet, nous montre que si la broncho- ' pneumonie est parfois primitive, elle est, dans la grande majorité des cas, secondaire ; elle nous enseigne de plus que quelle que soit son origine, qu'elle soit primitive ou secondaire, et dans ce dernier cas quelle que soit la maladie qui l'a précédée, son agent pathogène est invariable dans sa nature et dans son espèce, sinon dans sa dose et dans sa virulence.

Et c'est déjà là une conquête précieuse pour l'étude de la prophylaxie, car elle la rend possible et nous permet de ne pas désespérer des résultats de l'application rigoureuse des lois de l'antisepsie.

Si, en effet, l'unité étiologique des broncho-pneumonies n'existait pas, si chacune d'elles reconnaissait pour cause

l'agent pathogène de la maladie qui l'a précédée, si les microbes de la diphthérie, de la rougeole, de la coqueluche, ceux en un mot de toute affection que la broncho-pneumonie vient souvent compliquer, pouvaient par leur localisation dans le poumon déterminer la complication pulmonaire, quels moyens dès lors pourrions-nous mettre en œuvre pour empêcher la broncho-pneumonie de se produire, pour nous opposer à ce que le microbe ne porte son action sur le poumon?

Au lieu d'une telle étiologie qui ne nous laisserait aucun espoir dans les moyens prophylactiques, la broncho-pneumonie ne reconnaît pour cause qu'un seul microbe, toujours identique, qui n'est autre que le streptocoque pyogène, et qui, au même titre que le pneumocoque lancéolé, agent pathogène de la pneumonie et de la forme pseudo-lobaire de la broncho-pneumonie, se trouve normalement dans la salive d'un grand nombre de sujets sains.

Cette notion déjà fort importante nous conduit naturellement à considérer la pneumonie lobulaire comme la conséquence fréquente d'une auto-infection. Les recherches des bactériologistes nous ont en effet appris que dans de certaines conditions d'encombrement, en certaines saisons, ces agents pathogènes, parasites habituels de la cavité bucco-pharyngienne et des fosses nasales des sujets sains, acquiéraientune virulence inaccoutumée.

Nous avons ainsi appris à connaître les causes adjuvantes de l'auto-infection, les conditions qui en favorisent l'éclosion; de là est née la pratique de l'antisepsie des cavités où se trouvent ces bactéries pathogènes, destinée à supprimer l'une des causes de l'infection pneumonique. — Ces notions nous donnent également la raison de l'inefficacité et même

des dangers de l'isolemenl, tel qu'on le pratique dans bon nombre de nos hôpitaux, et qui consiste dans l'entassement en un espace toujours Irop étroit d'un grand nombre de malades prédisposés par leur état antérieur à contracter la broncho-pneumonie.

D'autre part, l'expérience nous a démontré que si l'autoinfection est un des modes de détermination de la bronchopneumonie, la contagion est une cause non moins puissante de sa propagation ; les crachats desséchés, les objets nécessaires au repas ou les objets de literie souillés par la salive ou le mucus nasal, constituant des agents fréquents et efficaces de dissémination du contage pneumonique.

Tout cela nous conduit en somme à considérer la bronchopneumonie comme une maladie infectieuse épidémigue et contagieuse, et nous savons que pour éviter la dissémination de telles infections, l'hygiène nous offre deux moyens : l'isolement et l'antisepsie.

Nous nous proposons donc de démontrer ici la nature épidémique et contagieuse de la broncho-pneumonie, et de rechercher si par l'isolement collectif tel qu'on le pratique dans les hôpitaux de Paris, et plus spécialement dans les hôpitaux d'enfants, on peut parer à sa propagation, — ou si la pratique moins coûteuse et plus simple de l'anlisepsie ne peut donner de meilleurs résultats.

lo La broncho-pneumonie est épidémique. — C'est un fait d'observation constant que la broncho-pneumonie est plus •fréquente et surtout plus grave dans les saisons froides et humides, qu'elle acquiert dans les hôpitaux et particulièrement dans les salles d'isolement oîi les malades sont souvent accumulés dans des proportions excessives, un degré de fréquence et un caractère de gravité qu'elle n'atteint jamais

chez des malades semblables placés dans de tout autres conditions d'hygiène.

On sait, par exemple, que même tout encombrement mis à part, la broncho-pneumonie est plus fréquente et plus grave dans certaines épidémies de fièvre typhoïde que dans d'autres, où au contraire, elle complique rarement cette dernière infection.

Il en est de même pour la grippe, et dans la dernière épidémie (1889-1890), cette complication, rare au début de l'épidémie, devint presque la règle vers son déchn, sans que bien souvent on put. invoquer la contagion comme cause déterminante.

Or, pour expliquer ces faits, nous admettons volontiers avec M. Netter(l) que l'encombrement, les influences météorologiques peuvent exalter la virulence des microbes normalement contenus dans notre organisme, et déterminer ainsi une sorte spéciale d'épidémie.

Nous nous trouvons là en présence d'une nouvelle sorte d'épidémie, ou plutôt d'une explication nouvelle -donnée à certaines épidémies.

Des conditions extérieures telles que les influences météoriques, l'encombrement peuvent d'une façon jusqu'à présent indéterminée, exalter la virulence de microbes normalement contenus en notre organisme, et devenir ainsi la cause d'autoinfections frappant, suivant le mode épidémique, une masse d'irjdividus en un temps donné.

La cause première de ces auto-infections, nous la connaissons, et nous savons qu'on retrouve dans une foule de régions de notre organisme, sur la peau, dans la bouche et le pha-

(I) Netïer. Comptes rendus de la Soc. médic. des hôpitaux de Paris, 1889, p. 330. Séance du 12 juillet 1889.

rynx, dans les voies aériennes supérieures, etc . . . , les microorganismes que nous avons mis en évidence dnns les bronchopneumonies que nous avons étudiées.

La broncho-pneumonie peut donc être épidémique, et nous admettons fort bien avec M. Net ter que d'habitude nous sommes suffisamment protégés contre les organismes pathogènes qui sont nos hôtes presque constants, par l'acidité du suc gastrique, par la direction des sinus, des trompes peu favorables aux migrations microbiennes et par 1 epithélium des muqueuses. Mais si nous avons là des moyens de protection habituellement suffisants, il se peut que les traumatismes, le froid, les troubles vaso-moteurs, venant à détruire l'intégrité des muqueuses, ouvrent la voie aux microbes et déterminent l'infection à laquelle nous prédispose continuellement la présence presque constante de ces microbes dans notre organisme.

Ainsi peuvent agir la rougeole, la diphthérie, la fièvre typhoïde qui, en outre, préparent l'organisme et le rendent plus apte à recevoir de nouveaux hôtes : le terrain est préparé, la semence y est jetée; l'infection est dès lors constituée.

Enfin, nous admettons parfaitement encore avec M. Netter qu'à certaines époques, ces microbes puissent devenir plus virulents. Il en a lui-même donné la preuve en montrant que les oscillations de la virulence du • pneumocoque normalement contenu dans la salive, correspondent aux oscillations de la fréquence des pneumonies : ainsi s'expliquent les influences saisonnières.

Mais lorsque M. Netter attribue à l'auto-infection épidémique ou non épidémique le rôle principal, et même le seul rôle dans la propagation de la broncho-pneumonie;

lorsqu'il lui refuse presque la propagation par contagion directe, opposant l'évidence de la contagion de la pneumonie à l'extrême rareté de la contagion de la bronchopneumonie, — sur ce point, nous ne sommes plus d'accord avec M. Netler, et nous pensons que la broncho-pneumonie est contagieuse.

2o La broncho-pneumonie est contagieuse. — Sans citer à l'appui de la nature contagieuse de la broncho-pneumonie, les nombreux exemples qui en ont été rapportés^ nous citerons seulement ceux que nous avons nous-mêmes observés.

A l'hôpital des Enfants-Malades, pendant notre année d'internat, nous avons, à plusieurs reprises, observé le fait suivant : au pavillon Trousseau (pavillon d'isolement de la diphthérie), on n'observait pas de compHcations pulmonaires, lorsqu'on fut obligé d'y admettre des enfants sortant de la salle Guersant (salle d'isolement de la rougeole) avec des comphcations diphthériques, et de plus avec de la bronchopneumomie. Ces enfants étaient isolés dans de petites salles attenant à la grande salle commune des diphthériques et séparées de cette dernière par une simple cloison vitrée; le personnel des infirmières était commun à toutes ces salles, aussi bien d'ailleurs que la literie, et les objets nécessaires aux repas (couverts, timbales...), c'est donc assez dire combien cet isolement était insuffisant. Or, à dater du jour où les petits morbilleux arrivaient au pavillon Trousseau, la bronchjo-pneumonie devenait une complication presque constante chez les petits diphthériques en traitement, et accroissait la mortalité déjà si considérable dans ces salles par le fait même de la diphthérie, surtout chez les enfants qui avaient subi l'opération de la trachéotomie.

Si l'on en veut un autre exemple, nous citerons le suivant que nous avons pu observer en 1889, pendant notre année d'internat à l'hôpital de la Pitié dans le service de % le Professeur Brouardel : dans les premiers jours de décembre, la salle Serres fut envahie par des grippés, dont quelques-uns atteints de broncho-pneumonie secondaire. Il y avait alors dans la salle sept typhoïdiques en convalescence : sur ces sept malades, cinq moururent de broncho-pneumonie dans les quelques jours qui suivirent. — Un autre malade, admis sur ces entrefaites dans la salle Serres, avec une fièvre typhoïde au 8e jour, sans pneumonie le jour de son entrée, succomba 6 jours après à une broncho-pneumonie constatée à l'autopsie. Il convient en outre d'ajouter que ce dernier malade avait été couché dans un lit occupé quelques jours auparavant par un malade qui avait succombé à une broncho-pneumonie grippale.

La. broncho-pneumonie paraît donc bien être contagieuse, et en cela, nous sommes d'accord avec Sorel (i), Guersant, L. Bard (2), et M. le professeur Grancher (3). Rilliet et Barthez qui doutaient de la contagion de cette complication de la rougeole en rapportent pourtant des exemples frappants tels que des épidémies survenant dans une famille, d'autres éclatant à la suite de l'admission d'une broncho-pneumonie dans une salle de morbilleux où cette complication était inconnue jusqu'à ce moment. La broncho-pneumonie paraît donc bien être contagieuse.

( 1) Sorel. Relation d'une épidémie de Rougeole in Normandie médicale, juin 1888.

(2) L. Bard. Des caractères anatomo-pathologiques des lésions do cause microbienne in Arch. de physiol. norm. etpathol. n» 2 de février 1887.

(3) Grancher. In Journal de Médecine et de chirurgie pratiques, 188ô art. 13037.

Et de plus, les exemples que nous avons rapportés et qu'on peut observer à loisir, surtout dans les hôpitaux d'enfants, nous montrent qu'une broncho-pneumonie consécutive à une affection déterminée (rougeole, grippe par exemple) peut déterminer, par contagion, l'apparition d'une bronchopneumonie chez des malades atteints d'affections toutes différentes (diphthérie, fièvre typhoïde )

Ces faits concordent d'ailleurs parfaitement avec notre opinion sur la nature de la broncho - pneumonie , et montrent une fois de plus que cette maladie , parasi taire, infectieuse, n'a rien de commun au point de vue bactériologique avec l'affection primitive qu'elle complique, qu'elle ne survient à la suite de certaines maladies générales infectieuses, qu'à titre d'infection locale secondaire, surajoutée.

De tout ce qui précède, nous pouvons donc conclure que la broncho-pneumonie qu'elle soit primitive ou secondaire, et quelle qtie soit la maladie qui l'a précédée, est épidémiqueet contagieuse ;

lo Épidémique, parce qu'elle peut atteindre en un temps donné une grande quantité d'individus placés dans les mêmes conditions; l'encombrement, les conditions défectueuses de l'isolement, les influences saisonnières, certaines conditions météoriques pouvant accroître la virulence des germes et déterminer une auto -infection chez des sujets prédisposés par une affection antérieure (Netter).

2o — Contagieuse, parce qu'elle peut se communiquer d'un malade à un autre; une maladie infectieuse générale primitive préparant le terrain et le rendant favorable au développement de cette infection secondaire.

Et cette contagion, nous ne pensons pas qu'elle s'opère directement par l'air, les expériences bien connues de MM. Straus et Wurtz ayant démontré définitivement l'asepsie de l'air expiré. Nous croyons qu'elle se fait, soit par le contact direct d'objets souillés par les crachats ou le mucus nasal des malades, soit par l'intermédiaire de l'atmosphère souillée elle-même par ces mêmes objets. La contagion peut donc être directe ou indirecte, suivant que le transport du contage s'opère immédiatement par les objets souillés eux-mêmes, ou médiatement par l'intermédiaire de l'air souillé par ces objets.

Connaissant la nature de la broncho-pneumonie, sachant qu'elle est épidémique et contagieuse, nous pouvons et nous devons nous efforcer de la combattre.

Nous nous proposons donc d'étudier comparativement ici deux moyens de prophylaxie connus et aujourd'hui mis en œuvre pour nous défendre contre l'éclosion et la propagation des maladies infectieuses, Visolement et V antisepsie.

Le premier de ces moyens est depuis déjà longtemps mis en pratique ; il a fait ses preuves, et nous verrons que malheureusement il ne nous a pas donné tout ce qu'on en attendait.

L'autre, Vantisepsie, depuis longtemps appliquée en chirurgie, n'est que d'hier appliquée à la médecine; on ne peut donc demander à Vantisepsie médicale ce qu'elle n'a pas encore eu le temps de donner, mais nous verrons ce que théoriquement on en doit attendre, et l'espérance qu'on est en droit de fonder sur l'application rigoureuse et stricte de ses principes.