ISOLEMENT ET ANTISEPSIE

lo Isolement. — L'isolement a pour but d'éviter la dissémination d'une maladie contagieuse en rassemblant dans un même endroit tous les malades atteints de cette affection, et en évitant tout contact entre ces malades et ceux qui sont susceptibles de contracter l'affection dont ils sont atteints.

Or, pour réaliser l'isolement des contagieux, on a employé divers moyens, tous plus ou moins défectueux d'ailleurs :

1» Tantôt on a, dans un hôpital, affecté une salle quelconque au traitement d'une maladie contagieuse : telle est à l'hôpital des Enfants-Malades, la salle Guersant, destinée à recevoir les morbilleux, et que dessert un escalier qui lui est commun avec d'autres salles de médecine.

2° Tantôt on a construit dans les cours assez vastes des hôpitaux d'enfants, des baraques ou pavillons d'isolement complètement séparés des salles communes et éloignés le plus possible de ces dernières : tels sont les pavillons d'isolement de la diphthérie, de la scarlatine à l'hôpital des Enfants-Malades, de la diphthérie et de la rougeole à l'hôpital Trousseau.

3o Tantôt enfin, on a construit, le plus loin possible de toute habitation, des hôpitaux destinés à recevoir tous les malades atteints d'une même affection contagieuse : tel est l'hôpital d'AubervilHers situé hors Paris, loin de toute habitation, et où sont conduits tous les varioleux dès que leur affection est reconnue.

Cet isolement paraît en ce moment être en faveur près des hygiénistes, car, à la suite d'un rapport de M. le Dr Chautemps, le conseil municipal de Paris a décidé, dans la séance du 17 juin 1887, la création d'hôpitaux d'isolement

pour la rougeole à Ivry, et pour la diphthérie à Bicêtre ; et, en outre, la création de pavillons d'isolement pour ces mêmes affections, dans les hôpitaux d'enfants actuellement existants, pour les malades qui ne sont pas transportables et pour les douteux.

Or, la pratique de l'isolement telle qu'elle se fait, telle que nous venons de l'exposer est absolument insuffisante, dans ses deux premiers modes tout au moins ; car, si les salles ou les pavillons d'isolement suppriment les contacts directs,^ ils ne suppriment pas les contacts médiats, ceux qui se font par l'intermédiaire du personnel médical, et par l'intermédiaire des infirmiers.

Quant au troisième mode d'isolement, s'il est à peu près efficace pour la variole, il ne pourra jamais l'être pour la rougeole ni pour la diphthérie, puisqu'on est obligé de le combiner avec l'un des deux premiers modes pour les malades non transportables et pour les douteux. — Il en offre dès lors tous les inconvénients que nous venons de signaler.

Et d'ailleurs les résultats de l'isolement dans nos hôpitaux d'enfants ne font que confirmer ce que nous disons relativement à son insuffisance, puisque depuis la création des salles ou des pavillons d'isolement, le nombre des cas intérieurs n'a que peu ou pas diminué.

î\ous n'avons pas à en rechercher ici les causes, cela sortirait de notre sujet. Mais il nous importe de rechercher et de savoir si l'isolement, tel qu'on le pratique, diminue la mortalité, c'est-à-dire diminue les infections secondaires, causes presque constantes de la mort dans la scarlatine et surtout dans la rougeole.

Nous prendrons cette dernière affection comme exemple,

car si la diphlhérie tue le plus souvent par elle seu e, la rougeole ne tue que rarement par elle-même, les morbilleux meurent presque tous de broncho-pneumonie. Et l'on sait l'extrême bénignité de la rougeole, en ville, oii la bronchopneumonie la compUque rarement, en comparaison de son extrême gravité dans les hôpitaux d'enfants, où la bronchopneumonie emporte plus du tiers des petits malades.

Or, voici, en comparaison de la morbidité, le tableau de la mortalité par rougeole à l'hôpital des Enfants-Malades où les morbilleux sont isolés depuis la fin de 1885 :

De là, ressort donc clairement que l'isolement n'a pas diminué la gravité de la rougeole, dont la mortalité s'est, au contraire, élevée depuis l'ouverture de la salle d'isolement à l'hôpital des Enfants-Malades.

Aussi comprend-on que dès 1870, M. Hervieux ait attribué à l'isolement une influence funeste sur la marche des maladies contagieuses, en général, et que M. Gollin ait admis cette influence pernicieuse au moins pour la rougeole.

De même, M'. Oyon (1) compare dans sa thèse les chifires moyens de mortalité par rougeole chez les enfants de deux à quinze ans, de 1867 à 1871, à l'hospice des Enfants-Assistés,

(1) Oyon. Recherches sur les causes de la gravîlé de la rougeole à l'hospice des Enfants-Assistés. Thèse. Paris, 1873.

où les morbilleux étaient isolés, et à l'hôpital Sainte-Eugénie où ces malades étaient disséminés dans les salles communes. Or, ces moyennes étaient de 42,59 o/o à l'hospice des Enfants- Assistés, et de 19,47 o/o à l'hôpital Sainte-Eugénie. M. Oyon en concluait donc à l'influence mauvaise de l'isolement et préconisait la dissémination des morbilleux dans les salles communes.

De tout ce qui précède, on peut conclure, avec M. le professeur Grancher (1), que « Visolement, c'est-àdire, r accumulation sur un môme point de la maladie, multiplie les infections secondaires ou complications de cette maladie », et que loin d'en atténuer la gravité, il en accroît la mortalité.

C'est d'ailleurs également l'avis de M. le Dr Ollivier dont on connaît la haute compétence en matière d'hygiène prophylactique.

Nous avons vu précédemment comment M. Netter (2) exphque cette influence funeste de l'isolement auquel il attribue en partie l'exaltation de la virulence des microbes existant normalement dans l'organisme, et qui favoriserait ainsi une sorte d'épidémie, d'auto-infection épidémique.

Pour obvier à ces graves inconvénients de l'isolement, pour rendre cette pratique efficace, pour arriver en un mot non seulement à éviter la dissémination de la maladie, mais encore pour en atténuer la gravité, on a proposé bien des moyens.

M. Gontier (3) conclut de son étude sur la nature de la

(t) Grancuer. Isolement et antisepsie à l'hôpital des Enfants-Malades, Revue d'Hygiène et de police sanitaire, 1889. p. 204 et Essai d'antisepsie médicale, eod. loc. 1890, p. 495.

(2) Netter, loc. cit.

(3) Gontier. Nature et prophylaxie de la broncho-pneumonie des rubéoliques. Thèse de Lyon, 1888.

broncho-pneumonie morbilleuse que c'est une infection secondaire, surajoutée. Il prouve par de nombreux exemples que l'isolement collectif, loin d'en diminuer la fréquence, l'exagère au contraire et accroît la mortalité; c'est ainsi qu'il oppose la mortalité des hôpitaux parisiens à la mortalité dans les hôpitaux de Nancy où, de 1883 à 1888, la rougeole n'a causé que 2,3 décès p. 100; il attribue avec raison, croyons-nous, cette faible mortalité à ce que les salles de Nancy ne contiennent que deux ou trois lits. M. Gontier trouve donc que l'isolement individuel serait l'idéal, s'il n'était impossible à réaliser dans les hôpitaux. Et, en terminant, il en arrive à cette étrange conclusion de proposer, outre la désinfection de tous les objets ayant servi au malade, l'isolement des morbilleux atteints de broncho-pneumonie.

Or, il est bien évident que, non seulement, cette singulière proposition compliquerait énormément la question de l'isolement dans les hôpitaux, mais encore qu'elle n'atteindrait nullement le but qu'on se propose.

On devrait en effet annexer à chaque pavillon d'isolement des principales maladies infectieuses, telles que la rougeole, la diphthérie, la scarlatine, la coqueluche, etc., des petits pavillons isolés pour chacune des infections secondaires ou comphcations, contagieuses, à microbe pathogène spécial, de chacune de ces affections primitives. C'est là, on le voit, une proposition qu'il est impossible de réahser dans la pratique, et dont l'apphcation d'ailleurs, n'empêcherait pas la contagion de se faire, si l'on n'y joignait la désinfection rigoureuse et complète : c'est du reste ce que reconnaît M. Gontier.

Mais alors, ne pourrait-on pas supprimer cette multiplicité par trop coûteuse des pavillons d'isolement, et se contenter

d'isoler le principales maladies contagieuses dans des paviU Ions spéciaux où, de plus, l'antisepsie serait rigoureusement appliquée?

C'est précisément vers ce but que les hygiénistes ont, dans ces derniers temps, dirigé leurs efforts, et M. Sevestre (1) a récemment montré les heureux résultats qu'il avait retirés de l'association de l'antisepie à l'isolement, à l'hospice des Enfants-Assistés.

Il a montré qu'à l'hospice des Enfants-Assistés, depuis l'ouverture (janvier 4886) de pavillons nouveaux pour la rougeole et la diphthérie, l'isolement n'avait ni empêché la propagation, ni diminué la gravité de cette maladie.

Mais dès que, à partir du début du deuxième semestre de 1888, on pratiqua dans ces salles d'isolement une antisepsie rigoureuse, la mortalité baissa, la rougeole perdit progressivement de sa gravité, comme le démontrent les chiffres suivants donnés par M. Sevestre; la mortalité moyenne, par rougeole, en comparaison avec la morbidité fut en effet :

en 1882 45 o/o

^ { 1er semestre 46

Iggo cyrj f 1er semestre 31^5

M. Sevestre fait même observerqu'en ne comptant dans sa

(1) Sevestre. L'Hospice des Enfants-Assistés en i888, in Bull, de la Soc. Médic. des HopU. de Paru T. VI. 3e Série, 1889 p. 45.

statistique que les enfants au dessus de deux ans, pour pouvoir établir la comparaison avec les autres hôpitaux d'enfants, la mortalité pour le deuxième semestre de 1888 ne fut que de 10,25 o/o. Elle ne fut même que de 5 o/o si l'on ne tient pas compte de quatre cas de diphthérie ayant compliqué la rougeole.

Nous maintiendrons la première moyenne de 22,6 ojo donnée par M. Sevestre, pour rendre la comparaison possible avec les moyennes des années précédentes, et d'autre part parce qu'on admet fréquemment dans les hôpitaux d'enfants des petits malades âgés de moins de deux ans. Enfin, les décès par diphthérie secondaire doivent être comptés, celle-ci nous intéressant à titre d'infection' secondaire.

Pour arriver à ce résultat, M. Sevestre fit simplement désinfecter, au moyen de l'étuve à vapeur sous pression de MM. Geneste et Herscher, tous les objets de literie, la lingerie, et les vêtements qui se trouvaient dans l'hôpital.

Il se préoccupa également de la propreté individuelle, et fit prendre à tous ses petits malades un bain par semaine.

De son intéressante étude, M. Sevestre conclut que l'isolement est un moyen hygiénique et prophylactique insuffisant ; pour empêcher la dissémination des germes infectieux il faut y ajouter des lazarets de suspects ; pour abaisser la mortahté, c'est-à-dire faire disparaître les infections secondaires, il faut lui adjoindre l'antisepsie.

Dans cette communication, M. Sevestre montre donc bien qu'à l'inverse de ses prédécesseurs, on ne doit plus songer seulement à préserver de la contagion les personnes qui entourent les contagieux; il faut encore chercher à préserver ces, derniers des auto-infections dont l'éclosion est

évidemment favorisée par les conditions hygiéniques défectueuses ; Vantisepsie est le complément nécessaire et indispensable de Visolement.

Cette tendance s'accentua d'ailleurs dans la discussion qui s'éleva à la Société médicale des hôpitaux de Paris, à la suite de la communication de M. Sevestre (i).

M. Ri c h ar d (2) considérant que « la mortalité de la rougeole est due à peu près en entier à une infection secondaire, la broncho-pneumonie qui est elle-même une maladie spécifique, virulente, contagieuse et grave au même titre que la rougeole ou la scarlatine et qui réclame les mêmes mesures prophylactiques », demande l'isolement individuel et cellulaire. Mais, reculant devant les difficultés de la pratique, M. Richard adopte avec la majorité des membres de la Société médicale des hôpitaux, les conclusions formulées par M. Gomby (3), rapporteur de la commission.

Ce rapport conclut au remplacement des grandes salles, dans la construction des pavillons d'isolement, par des petites salles de six à huit lits au plus,* avec salles de rechange. En outre, ce rapport réclame la désinfection par la vapeur sous pression de tous les objets de literie, vêtements, etc., la suppression des rideaux, et l'annexion aux pavillons, de vestiaires indépendants des salles, avec lavabos, blouses pour les élèves, etc.

Isolement le plus strict possible et antisepsie rigoureuse. telle est donc en dernière analyse la formule à laquelle aboutissent les conclusions du rapport adopté par la Société médicale des hôpitaux de Paris.

(1) Bulletins de la Société médicale des hôpitaux de Paris : Séancesde février à juillet 1890.

(2) Richard, ibid., p. 319.

(3) CoMBY, ibid., p. 319.

2o Antisepsie. — Son but, nous venons de le dire, est de s'opposer à la contagion, à la dissémination des infections, quelle qu'en soit l'origine.

Ses moyens, magistralement étudiés et décrits par M. le Professeur Grancher (1) qui les a mis en pratique, à l'hôpital des Enfants-Malades, sont les suivants :

lo) Réduire au minimum les contacts dangereux : c'està-dire éviter le transport du contage par le malade lui-même ou par l'intermédiaire des personnes qui le soignent ou des objets qui lui servent.

Pour éviter le premier de ces deux modes de contagion, la contagion directe, M. le Professeur Grancher a fait séparer chaque lit par un grillage métallique de l'-SO de hauteur, dont la longueur dépasse celle du lit; ces grillages qui séparent la salle en autant de box contenant chacun un lit, ont l'avantage de ne pas séquestrer les malades, de les laisser voir leurs voisins, et d'empêcher chaque malade de communiquer aux autres la maladie contagieuse dont il est atteint.

La contagion médiate, celle qui se fait par les objets servant habituellement au malade, ou par les personnes qui le soignent a été évitée de la façon suivante :

Chaque malade a son couvert et tous les objets nécessaires au repas contenus dans un panier en fil de fer galvanisé ; dès qu'il s'en est servi, le panier avec tout ce qu'il contient est plongé dans l'eau bouillante pendant une demiheure.

De plus, tout le personnel attaché au service, aussi bien le personnel médical que les garde-malades est muni de sarraux de toile qui sont nettoyés et désinfectés chaque jour.

(1) Grancher. foc. cit.

Il est rigoureusement recommandé à tout le personnel du service de se laver les mains dans des solutions de sublimé ou de Thymol à 1 p. 1000 après tout contact suspect, et il est interdit de pénétrer d'un box dans l'autre sans prendre les mêmes précautions.

2° Supprimer autant que possible la souillure de l'atmosphère; on atteindra ce but en couchant les malades dans des chambres bien aérées, bien ventilées, sans aucune tenture. — Les murs peints à l'huile, le sol fait en carrelages, en mosaïques ou à leur défaut en parquet dont les joints seront bouchés au mastic, seront fréquemment lavés au sublimé. — Les lits, dépourvus de rideaux seront en fer creux, légers, sohdes et facilement démontables, de façon à être désinfectés à l'étuve à vapeur sous pression quand un malade y aura séjourné, et avant qu'un autre y soit couché.

Les objets de literie seront souvent changés et désinfectés à l'étuve à vapeur.

Les matières fécales, vomissements, crachats, urines seront désinfectés par l'addition des solutions de sulfate de cuivre, de chlorure de zinc, de chlorure de chaux, ou d'acide sulfurique à 50 p. 1000.

Enfin, les crachoirs et les bassins en faïence seront lavés et désinfectés avec les mêmes solutions.

M. Grancher, qui avait surtout en vue la prophylaxie des maladies infectieuses transmises par contagion directe ou indirecte, s'est, on le voit, presque uniquement préoccupé de préserver l'individu indemne contre ses voisins atteints de maladies contagieuses.

Il faut de plus préserver le malade contre lui-même, c'est-à-dire contre les auto-infections possibles. A l'antisepsie du milieu, il faut donc joindre l'antisepsie individuelle.

On devra, pour atteindre ce but, ordonner des bains fréquents, ou tout au moins laver les organes le plus exposés à être souillés (anus, organes génitaux) avec des solutions antiseptiques, et de plus, pratiquer l'antisepsie de la cavité bucco-pharyngienne au moyen de gargarismes ou, chez les enfants, de lavages fréquents à l'eau saturée d'acide borique.

C'est ainsi que, dans une communication récente à la Société d'hygiène, MM. Hutinel et Deschamps (1) ont montré que pendant tout le temps qu'ils ont été chargés du service du pavillon d'isolement des scarlatineux à l'hôpital des Enfants-Malades, du 1er janvier au 1er avril 1890, ils avaient évité toute infection secondaire, toute complication, et n'avaient pas perdu un seul de leurs malades. Ils avaient pour cela fait des lavages fréquents de la bouche avec l'eau boriquée à 3 p. 100, des badigeonnages de la cavité buccopharyngienne avec des tampons d'ouate imbibés de glycérine boriquée, et mettaient dans les narines quelques gouttes d'huile de vaseline boriquée.

En résumé, bien que l'antisepsie médicale soit pratiquée depuis fort peu de temps, et dans de très rares services, on peut prévoir par les quelques résultats qu'elle a jusqu'à présent pu donner, quelles seront les conséquences de son application rigoureuse. Elle ne manquera sûrement pas, en tous cas, de donner de meilleurs résultats que l'isolement, dont l'insuffisance est reconnue.

De toute cette discussion, nous tirerons donc les conclusions suivantes :

io La broncho-pneumonie, qu elle soit primitive ousecon

(1) Hdtinel et DESCHA.MPS. — Antisepsie médicale et scarlatine au pavillon d'isolement de l'hôpital des Enfants-Malades in Rev. d'Hyg. et de Police sanitaire, 1890, p. 600, n" 7.

ildire, etj dans ce dernier cas, quelle que soit Vaffection liai Va précédée, est contagieuse et épidémique.

2o On ne peut s'opposer à son éclosion et à sa dissémina- \tion qu'en isolant les malades qui en sont atteints, et de plus • en prenant toutes les précautions antiseptiques nécessaires I pour éviter le transport du contage par les objets souillés.

L'antisepsie est donc le complément nécessaire de Insolemment qui, sans celle-ci, ne pourra jamais être qu'inefficace t et même dangereux.