CHAPITRE PREMIER

Anatomie pathologique

L'histoire de la broncho-pneumonie date de 1823, époque à laquelle on la sépara de la pneumonie. C'est en effet en i^23 que Léger montra que, contrairement à la pneumonie de l'adulte, celle de l'enfant était bilatérale, souvent symétrique, et que son aspect également spécial, rappelait celui de la rate : c'est pour cette lésion spéciale qu'il créa le mot de Splénisation.

Berton (1828), Burnet (1833) et de la Berge (1834), allant plus avant dans cette voie de différenciation des lésions, montrèrent la disposition lobulaire de la pneumonie de l'enfant, et subordonnèrent cette localisation à la bronchite.

Dès lors, la broncho-pneumonie était créée, non pas comme forme de pneumonie spéciale à l'enfant, mais bien comme entité nosologique distincte de la pneumonie; et Rillietet Barthezen 1838 établirent bien qu'il existe chez l'enfant deux variétés de pneumonie : l'une lobaire qu'ils considéraient comme primitive, l'autre lobulaire qu'ils regardaient comme secondaire. Mais l'observation rigoureuse des faits les obhgea à reconnaître qu'il y a bien aussi des pneumonies lobaires secondaires qu'ils croyaient d'ailleurs très rares, et qu'ils ne pouvaient s'empêcher de déclarer n'être le plus souvent que des broncho-pneumonies.

A peine la broncho-pneumonie était-elle créée, à peine

avait-on fait les premiers pas dans la détermination de cette nouvelle entité nosologique, que déjà on cherchait à la dissocier, et qu'on commençait à en décrire des variétés anatomiques et des formes cliniques.

C'est ainsi que Barier décrit trois variétés de pneumonie lobulaire, l'une disséminée, une autre généralisée, une troisième enfin qu'il nomme pseudo-lobaire et qui, sauf les lésions des bronches, ressemblerait à la pneumonie lobaire franche. Cette dernière fotme, que Barier rapproche de la pneumonie lobaire, établirait ainsi un lien de transition entre la broncho-pneumonie et la pneumonie. Barier, de plus, indiqua la fréquence de la terminaison de la bronchopneumonie par la suppuration du lobule.

Fauvel, en 1840, étudiant de plus près la formation de ces abcès lobulaires, décrit sous le nom de grains jaunes une lésion qu'il attribue à la simple pénétration du pus des bronches dans les alvéoles pulmonaires et qui, par conséquent, serait une lésion secondaire d'ordre purement mécanique. — La lésion primordiale, la bronchite capillaire serait d'ordre inflammatoire : avec elle coexisteraient souvent, outre les lésions mécaniques, des lésions inflammatoires du parenchyme pulmonaire, la congestion et l'hépatisation, fréquentes, il est vrai, mais purement contingentes. — Les successeurs de Fauvel, poussant ses idées à l'extrême, n'admirent bientôt plus que la bronchite capillaire, niant ou tout au moins rejetant au second plan la pneumonie qui pour eux serait une exception.

Tels furent Legendre et Bailly (4844), pour qui les lésions décrites jusqu'alors sous le nom de broncho-pneumonie étaient en réalité constituées par deux sortes de lésions complètement diflerentes et indépendantes l'une de

l'autre, pouvant, à la vérité, coïncider et se juxtaposer, mais souvent aussi existant seules, isolées, indépendantes l'une de l'autre.

La lésion primordiale, essentielle et de nature inflammatoire est la bronchite capillaire; elle détermine dans le parenchyme pulmonaire des lésions secondaires, congestives, mais passives et de nature purement mécanique : tel est Vétat fœtal qui peut ou non s'accompagner de la formation de grains jaunes, c'est-à-dire de pénétration mécanique du pus de la bronche dans l'alvéole. Telles sont encore la congestion lobulaire disséminée ou généralisée et la pneumonie catarrhale qui peut exister seule ou se développer sur les parties primitivement atteintes d'état fœtal ou de congestion lobulaire généralisée. L'insufflation rend à ces parties ainsi mécaniquement lésées leur forme primitive, et ce caractère les différencie essentiellement de la pneumonie lobulaire partielle qui, simple variété de la pneumonie franche dont l'étendue et le siège des lésions la différencieraient seules, survient dans la bronchite capillaire, fort rarement d'ailleurs, mais en tous cas, à titre de lésion surajoutée.

Legendre et Bailly n'admettent donc, en somme, comme lésion caractéristique de la broncho-pneumonie, que la bronchite capillaire ; les autres lésions ne sont que des lésions secondaires le plus souvent mécaniques (état fœtal, congestion lobulaire généralisée, pneumonie catarrhale), ou parfois inflammatoires (pneumonie lobulaire partielle), et dans ce dernier cas, toujours fortuites, contingentes, surajoutées.

Depuis Legendre et Bailly, c'est-à-dire depuis le jour où ces auteurs, à la suite de Fauvel, eurent opposé la théo-

rie bronchitique à la théorie pneumonique de la bronchopneumonie, tous lesanatomistes qui étudièrent cette question adoptèrent, sauf quelques modifications de détail, l'une ou l'autre de ces idées.

Tous reconnaissent à la bronchite capillaire la priorité dans l'ordre chronologique d'apparition des lésions; mais tandis que les uns voient dans les lésions bronchiques le fait non seulement primordial, mais essentiel, et considèrent les lésions du parenchyme comme contingentes, secondaires, parfois inflammatoires, mais plus souvent mécaniques, — d'autres considèrent ces lésions pulmonaires comme des lésions inflammatoires non seulement commandées par la bronchite, mais encore dues à la propagation de celle-ci de proche en proche jusqu'à l'alvéole pulmonaire.

PourBartels (1860) et Ziemssen (1867), le fait primordial est la bronchite ; de l'oblitération des bronchioles par du muco-pus, résulte l'affaissement et la congestion du lobule, et ultérieurement son hépatisation.

M. le professeur Gharcot (1877), l'un des premiers, insista sur les différences profondes qui séparent la broncho-pneumonie de la pneumonie, subordonna les lésions du parenchyme à celles des bronches, et créa, pour les expliquer, la théorie dite du nodule péribronchique. MM. Balzer etJoffroy, dans leurs monographies, ne firent que reproduire, en les développant, les idées de leur maître.

Pour M. Balzer (1878) la bronchite capillaire est la lésion primordiale; mais contrairement aux auteurs précédents, il se garde de mettre toutes les lésions du parenchyme sur le compte de l'obstruction mécanique des bronches; si, pour certaines d'entre elles, il en peut être ainsi, d'autres doivent être attribuées à la propagation de l'inflammation

bronchique qui peut se faire superficiellement ou dans la profondeur. — Superficiellement, elle déterminera dans les alvéoles, en progressant de proche en proche, des lésions épithéliales : c'est alors la pneumonie catarrhale ou splénisation, lésion irritative analogue par sa nature et son mode de propagation aux lésions qui se développent dans les acini des glandes à la suite de la ligature de leurs canaux excréteurs. Profondément, elle déterminera la péribronchite, et par sa progression, l'hépatisation des alvéoles avoisinant la bronche malade, donnant ainsi lieu à la formation du nodule péribronchique. — La broncho-pneumonie, conclut M. Balzer, est donc une maladie du tissu conjonctif des espaces interlobulaires, interacineux et intra-lobulaires (bronche lobulaire et artère bronchique) ; il l'oppose à la pneumonie franche qui au contraire affecte le parenchyme pulmonaire (lobules et acini.)

M. Joffroy (1881), comme M. Balzer, admet que la bronchite et le péribronchite sont le point de départ des lésions d'hépatisation qui leur sont subordonnées, et n'en sont que l'extension ; la péribronchite et l'hépatisation des alvéoles voisins qui en résulte constituant le nodule péribronchique. Mais, contrairement à M. Balzer, il considère la splénisation comme une lésion mécanique, au même titre que l'atélectasie, celle-ci n'étant que le premier stade de celle-là, et n'ayant par conséquent aucun rapport avec l'hépatisation qui est de nature inflammatoire.

Les auteurs dont nous allons rapidement passer les travaux en revue, accordèrent bien moins de prépondérance aux lésions bronchiques que les auteurs précédents. Ils donnent une égale importance aux lésions bronchiques, et aux lésions des alvéoles, toutes deux également de nature inflammatoire,

rapprochant ainsi la broncho-pneumonie de la pneumonie franche, tout en reconnaissant que dans celle-là, la bronchite est la première en date.

Lebert (dès 1855), Traube (1856), Vulpian (1866) adoptent ces idées.

Damaschino (1867) admet la nature inflammatoire des lésions bronchiques et alvéolaires de la broncho-pneumonie, mais c'est là pour lui une inflammation catarrhale, épithéliale avec production de globules de pus, s' accompagnant parfois, il est vrai, quoique assez rarement, d'exsudation fibrineuse, ce que Virchow et Rindfleisch avaient d'ailleurs déjà observé.

Roger (dans son article du Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales) et Kôster (1877) poussent encoreplus loin l'analogie de la pneumonie franche et de la broncho-pneumonie, et soutiennent l'identité de leurs lésions.

Du reste, Rautenberg, dès 1874, était déjà allé si loin dans cette voie qu'il n'admettait entre la pneumonie lobaire et la broncho-pneumonie qu'une seule difl'érence, c'est que la première était primitive et l'autre secondaire, ce qui est d'ailleurs complètement inexact.

Rindfleisch, tout en admettant que la broncho-pneumonie est due à la propagation aux petites bronches et finalement au parenchyme pulmonaire de certains catarrhes infectieux des grosses bronches, et que les lésions du parenchyme pulmonaire débutent par la pneumonie catarrhale ou desquamative pour aboutir à la pneumonie croupale, regarde comme indépendantes de ces lésions l'atélectasie et la splénisation qui seraient des lésions mécaniques liées à l'oblitération des bronches par le muco-pus.

M. G. Sée (1885) adopte d'ailleurs les mêmes idées en dé-

crivant comme lésions inflammatoires, essentielles, la bronchite, la splénisation et l'hépatisation, et comme lésions mécaniques, accessoires, l'emphysème, l'atélectasie et la congestion.

On voit, en somme, par ce rapide exposé de l'histoire anatomique de la broncho-pneumonie que les conceptions qu'on s'en est faites ont passé par bien des alternatives qu'expliquent les points de vue divers auxquels les auteurs se sont placés pour étudier les lésions.

Lentement et péniblement séparée de la pneumonie par les premiers anatomistes, qui avaient bien vu le rôle important que jouait la bronchite dans la répartition des lésions, elle en fut plus tard rapprochée par ceux qui se préoccupèrent surtout de l'étude histologique des lésions élémentaires du parenchyme. Gela ne surprendra pas si l'on observe la réelle analogie, pour ne pas dire l'identitépresque complète qui existe entre les lésions histologiques de la pneumonie lobaire et la broncho-pneumonie.

Les travaux des histologistes allemands n'ont pas peu contribué à pousser aussi loin que possible l'identification des processus pneumoniques aigus lobaires et lobulaires; et l'on ne peut s'empêcher d'être surpris, à la lecture de leurs ouvrages, de l'importance minime, sinon nulle, qu'ils accordent à la bronchite, et du peu de compte qu'ils tiennent de la répartition des lésions.

Les anatomistes français, au contraire, frappés de l'importance de la bronchite, n'hésitèrent pas à lui accorder le rôle prépondérant dans la topographie et la pathogénie des lésions du parenchyme, et virent bien que si les lésions de l'alvéole étaient presque identiques dans tous les processus pneumoniques aigus, la bronchite était, dans la broncho-

pneumonie, la lésion primordiale, Celle iqùi commandait la répartition des lésions alvéolaires, et qui donnait à la broncho-pneumonie ce cachet spécial qui empêche absolument de l'identifier avec la pneumonie franche.

On est, malheureusement, allé trop loin dans cette voie en cherchant à établir entre la pneumonie franche et la broncho-pneumonie des caractères distinctifs beaucoup plus tranchés qu'ils ne le sont en réalité, et c'est ainsi que nombre d'anatomistes ont été conduits à donner une interprétation erronée des lésions du parenchyme. Ces auteurs voulant attribuer à la bronchite seule un rôle prépondérant sinon unique dans les lésions essentielles de la broncho-pneumonie, n'ont vu, dans les lésions du parenchyme, que des lésions mécaniques, secondaires; ou bien alors, forcés d'en reconnaître la nature inflammatoire, les ont fait résulter de l'extension de la péribronchite dans la profondeur des tissus, créant la théorie dite du nodule péribronchique. Nous verrons comment un aspect histologique réel dans certains cas bien déterminés, a pu donner lieu à cette interprétation inexacte des faits, et à l'édification d'une théorie pathogénique que rien ne confirme.