DE L’INVAGINATION ET DE SES PROCÈDES

C’est le 11 mai 1837 que Gerdy appliqua pour la première fois sou procédé de cure radicale. Depuis cette époque jusqu’à la fin de sa carrière chirurgicale; il ne cessa de publier des mémoires ou des observations sur ce sujet, principalement dans les Archives générales de médecine et de chirurgie.

De nombreuses thèses furent faites, presque toutes favorables, des modifications souvent ingénieuses furent apportées à la méthode et, malgré tant d’efforts, l’opération tomba en désuétude. La cause de cet insuccès est, à notre avis, la même qui a fait échouer successivement tous les autres procédés, quelque peu dangereux qu’ils puissent être, c’est l’incertitude que laisse l’opération au point de vue du résultat définitif.

La méthode de l’invagination consiste à invasdner la peau du scrotum dans le canal inguinal et à la maintenir fixée dans cette position à l'aide d’un point de suture qui retient la peau ainsi refoulée. Après différents tâtonnements, voilà comment Gerdy pratiquait l'opération/; Il invaginait la peau du scrotum avec l'index de la main gauche aussi haut que possible dans le canal, il conduisait alors sur ce doigt une aiguille courbe, montée sur un manche et cachée dans une gaine. L’aiguille était munie de deux chas et enfilée, un curseurper-

mettait de faire saillir la pointe. Arrivé au fond de l'invagination, il traversait d’arrière en avant le scrotum invaginé et la paroi antérieure du canal, après avoir palpé la région pour éviter de piquer une artère ; un bout du fil était désenfilé et maintenu par un aide, l'aiguille était retirée et de nouveau pénétrait d’arrière en avant pour faire sortir l’autre extrémité du fai.

On nouait alors les deux bouts du fil sur un bout de sonde, ce qui permettait de serrer plus ou moins les parties comprises dans l’anse. Au début il irritait la peau invaginée avec de l’ammoniaque et faisait une suture à la base de l’invagination pour qu’elle se maintînt. Mais il abandonna bientôt cette pratique, s’étant aperçu que ce n’était pas la peau invaginée qui formait bouchon et s’opposait à la sortie des viscères. En effet, souvent la peau invagûnée redescendait peu à peu, ou bien le bouchon qui, dans les premiers jours formait un corps solide, finissait par se résorber entièrement après un amincissement progressif de la peau. Il pensa donc que l’oblitération du canal se faisait par une exsudation plastique provoquée par l’irritation causée tant par les points de suture que par la peau.

Cette opération donnait lieu à une inflammation de la région généralement assez peu intense ; quelquefois, il a eu des abcès des parois abdominales ou du scrotum. Les fils étaient enlevés du deuxième au cinquième ! jour.

Le 23 octobre 1854, notre regretté maître, M. le professeur Broca faisait à la Société de chirurgie un rapport sur la candidature de M. Rothmund, auteur d’un

procédé d’invagination (1). A cette occasion, il divisa tontes les modifications de la méthode de Gerdy en trois procédés principaux. C’est celte classification que nous adopterons en y ajoutant les faits parus depuis ce rapport.

§ 1. — Procédé Gerdy. L invagination est maintenue à Vaicle des points de suture.

1° Lehmann a modifié la forme des aiguilles de Gerdy. Il laisse les points de suture pendant quatre jours.

2° Bruns avec l’aiguille de Lehmann maintient l’invagination par une suture analogue à celle des matelassiers.

3° Zeis, Schah, Schall ont imaginé chacun une sorte de sonde à dard.

4° Signorini (de Padoue) (2), a pratiqué le procédé suivant qu’il nomme ; Intro-rétro version. Il pousse son doigt vers l’anneau à travers le canal inguinal ; arrivé là, il le recourbe en crochet vers le canal crural jusqu’à ce qu’il vienne faire saillie au pli de l’aine. A ce niveau, il fait une incision et à l’aide d’une aig’uille courbe, il fixe là le fond du sac et suture les lèvres de l’incision. Ce chirurgien prétend avoir obtenu d’excellents résul tats par cet étrange procédé.

(1) Ueber Radical opération beweglicher Leistenbrucho. Munich,

(2) Gaz. méd. 1839, p. 553.

5 Procédé A. Van Best (1). En 1871, cet auteur ancien chirurgien à l’armée des Indes, publiait le procédé suivant qui lui a réussi trois fois, il a échoué une C fois chez un malade indocile.

Il réduit la hernie, invaginé la peau du scrotum jusqu'à l’anneau interne, conduit une aiguille courbe de Wood munie d’un fort fil de catgut sur son doigt et traverse le pilier interne et les parois abdominales. Un bout du fil est saisi, l’aiguille est retirée à travers toutes les enveloppes, excepté la peau invaginée du scrotum.

L’aiguille est alors poussée à travers le pilier externe et les téguments et désentilée. Les deux bouts du fil de catgut sont noués solidement de manière à rapprocher les deux piliers. Les bouts sont coupés court et une légère compression est établie.

Obs. I. — Van Best.

R. M., 23 ans, souffrait depuis 3 ans d’une hernie inguinale oblique externe du côté droit, de la grosseur d’un œuf. Il désirait voir sa hernie guérir; mais, comme il ne faisait aucune attention à son bandage, elle grossissait toujours.

Il fut opéré, le 4 novembre et le 17 décembre, on ne [trouvait pas la moindre impulsion pendant la toux, et les parties semblaient très solides.

Obs. II. — Même procédé. — Opérateur F.-B. Jesset (2).

G, Y omrier forgeron, 26 ans, porteur d’une grosse hernie inguinale oblique descendant â 4 pouces des genoux. Blessé depuis 4 ans.

l8ÿ A’ Van Best* Sur la cure radicale de la hernie, The Lancet, 4 mars

(2) Cas de cure radicale de hernie ing. The Lancet, octobre 1872.

N’a jamais porté de bandage d’une façon régulière. Mauvaise santé due à sa hernie. Opéré le 20 mars 1871. Accidents inflammatoires assez graves. Il quitte le lit le 4 avril et l’hôpital le 23. Il a continué son : travail et a été revu en octobre 1872, dix-sept mois après. Il n’v a pas le moindre signe de retour de la hernie. Le canal n’adinet pas même le petit doigt.

Nous reprocherons à ce procédé d'agir un peu à l’aveugle et d’exiger certainement une assez grande habitude.

§ 2. — Procédé Wützer et ses dérivés.

U invagination est maintenue, à l'aide d'un instrument.

1° Le professeur Wützer de Bonn , 1838, a imaginé d’introduire dans le canal invaginé par le scrotum une tige de bois percée d’un canal destiné à donner passage à une longue aigmille. Cette aiguille traverse les parties ■ situées en avant d’elle et sa pointe est reçue dans une espèce de chas percé à l’extrémité d’un autre cylindre placé à l’extérieur. Du côté de l’anneau externe, les deux cylindres sont unis par une vis de pression, qui agit de telle manière que la pression porte surtout au point où l’aiguille traverse la peau. Cet instrument est laissé en place six à sept jours.

11 a eu assez souvent des g’angrènes partielles de la peau, des phlegunons, des érysipèles (1). Les malades considérés comme guéris vont quelquefois mourir de leur hernie dans un autre hôpital. C’est ainsi que M. Holmes Goote de Saint-Bartholomew’s hospital a eu deux fois l’occasion d’opérer des hernies étranglées

(1) Cette opération a été faite à Vienne par Sigmund et introduite en Angleterre par Spencer Wells 1854 et soutenue d’abord par Rodfern Ji Davies.

chez des gens qui avaient été traités par le procédé Wützer. 11 remarque que l’épaississement des enveloppes herniaires ajoute beaucoup aux difficultés opératoires (1).

Cependant en 1861, Spencer Wells défendait en colle procédé de Wützer. 11 affirmait avoir été consulté dans des cas où l’opérateur croyait que l’opération avait échoué, parce que la portion cutanée du bouchon scrotal était descendue à son ancienne position, il avait dû tranquilliser chirurgien et patient en leur montrant que le bouchon formé par les enveloppes de la hernie fermait bien le canal et prévenait en fait toute nouvelle issue de l’intestin. Les cas d’insuccès auraient été dus à la façon défectueuse dont avait été fai Le l’opération : (l’invagination mal faite, invaginateur trop gros, port d’un bandage pendant trop peu de temps etc) (2).

2° M. Sotteau (3) a employé un invaginateur à trois branches, qui assure l’adhérence des parties invaginées. Il y a deux branches extérieures et une intérieure.

Résultat publié: 11 observations, 11 succès. Mais les malades n’ont pas été revus.

3° M. Valette (de Lyon) (4) ajoute à l’instrument de Wützer une armature extérieure spéciale.

Résultats: Obs. 1 malade guéri revu 1 an après

— 3 — — 7 mois —

(1) The Lancet, 20 juin 1863.

(2) Spencer Wells. Note sur l’insuccès prétendu de l’opération de Wützer. Med. Times and Gaz., janvier 1801.

(3) Gazette medicale, 1840.

(4) Lyon médical, 1855.

Les observations 2 et 4 sont des insuccès.

4° Leroy (d’Etiolles) maintient l’ invagination à l’aide d’une pince à branches concaves qui ne se touchent que par leur sommet. Il dénude préalablement par un vésicatoire la peau qu’il va invag'iner. Il s’était d’abord servi d’une simple tig’e métallique qu’il maintenait à l’aide d’un bandage; cette tig-e portait à son extrémité une petite rondelle de caoutchouc.

5° Les branches des pinces dont se servait Langenbeck étaient droites.

6° Wattmann place dans le canal un bouchon de liège maintenu par une anse de fîl dont les deux bouts traversent les enveloppes herniaires.

7° Christopher fait au fond de l’invagination quelques simples piqûres et la maintient par un doigt de gant bourré de charpie.

8° Rothmund (de Munich) adopte le procédé Wützer, mais son invaginatenr a deux ou trois aiguilles pour assurer l’opération.

Résultats: Fmes 7 cas 5 guérisons.

Sur 181 cas. Hmes 174 cas

140 Procédé Wützer 34 Méthode Môsner (Séton.)

Les 140 cas dus au procédé Wützer se décomposent ainsi :

Pas de morts.

6 dans le même état.

4 qu’on n’a pu maintenir.

13 momentanément guéris. (Récidive.) Plusieurs opérés g’uéris radicalement.

Les autres n’ont été suivis qu'un an ou moins.

On remarquera combien cette statistique est peu concluante.

9° B. -J. Fayrer (1 ), chirurgien du Collège Médical de Calcutta a publié en 1865 les résultats obtenus par sa méthode depuis 1862, Elle ressemble à s’y méprendre à celle de Wützer. 11 se sert d’un invaginateur en buis, percé d’un trou transversal à une de ses extrémités, par lequel on fait passer le fil de soie qui maintient l’invagination. Comme Gerdy, il attribue la guérison non pas au bouchon cutané, mais à la formation dans le canal d’un exsudât considérable. Car le plus souvent l’invagination descend complètement,

38 obs. : 24 guérisons, 8 échecs, 6 récidives.

De ces 38 cas, 4 furent opérés deux fois, 1 trois; 2 après la guérison d’une opération de hernie étranglée,

Les seuls accidents qu’il eut, furent quelques abcès des parois abdominales. Les cas notés comme récidives, sont ceux dans lesquels la hernie revint en partie, mais alors on put la maintenir par un bandage. Quant à l’histoire ultérieure de ces malades, dit en terminant l’auteur, je ne sais rien et, par conséquent, j’ignore si les bons résultats obtenus sont demeurés permanents.

40° Le professeur Egea (2) s’est servi d’un simple dé à coudre qu’il a introduit jusqu’au fond de l’invagination. Ce dé avait à son sommet une ouverture par laquelle il fit passer une aiguille armée d’un fort fil dont il retint une extrémité dans le dé, tandis que l’autre, après avoir traversé le scrotum et la paroi antérieure

(1) Radical cureof inguinal hernia. Med. Times and Gaz., 1865.

(2) El progresse) medico, Madrid, 1872. Tha Lancet, 1872.

du canal, est fixée à un bandag’e inamovible. L’auteur a eu trois succès.

Tous ces procédés nous semblent d’une valeur inférieure à celle du procédé Gerfiy. Le professeur Wood, qui s’est tant occupé de la cure radicale, assure que dans tous les cas qu’il a examinés, après l’échec de l’opération de Wiitzer, il a trouvé l’orifice externe et le canal élargis. L’effet du bouchon, dit-il, est de dilater l’anneau externe et le canal aussi loin qu’il pénètre et d’empêcher toute adhérence des bords entre eux. La hernie se reproduit plus volumineuse. C’est là que devient plus apparent le vice de la méthode. Boucher et distendre une ouverture dilatable en vue de la fermer, est évidemment un procédé mal compris (i), Davies est du même avis (2), et dit assez justement que le bouchon joue vis-à-vis de l’anneau interne le rôle d’une baguette à géants (3).

§ 3. - — Procédé Môssner ou procédé du séloti.

Dans ce procédé l’invagination n’est que passagère; on ne la maintient ni par des points de suture, ni par des instruments. Elle a seulement pour but de permettre de passer un séton dans toute l’étendue du trajet herniaire. Le séton passé, Mossner laisse la peau se

(1) Wood. on Ruptures. London 1863, p. 86.

(2) Gant. Tlie science and practice of Surgery, 1871.

(3) Il a encore paru cette année une thèse sur la méthode de 1 invagination. Elle a été inspirée par M. le prof. Tilanus et a pour titre:

Over de Geschiedenis der invaginatie Methode.par Willem Francken Amst, 1880.

déplisser et exerce une compression convenable. Le séjour au lit est de douze à vingt jours.

Résultats : 34 obs. 1 cas nul.

1 récidive.

1 mort,

2 améliorations.

Les autres malades présentaient un canal si solide que les récidives étaient invraisemblables ; mais comme toujours ils n’ont pas pu être suivis.

Nous rapprocherons de ce procédé celui de Rigg*s qui consistait dans l’introduction d’une mèche de soie dans le canal inguinal.

Observation.

Un Allemand de 47 ans, affecté d’une hernie scrotale droite, opérée d’après cette méthode par le professeur Carnochan, en avril 1857, mourut le 9 septembre 1857 d’une affection pulmonaire. L’autopsie fut pratiquée par Garsten Holthouse, chirurgien de Wesiminsler hospital. Du côté de la cavité péritonéale, on ne pouvait retrouver l’orifice du sac. L’anneau interne était solidement rapproché du cordon. La partie supérieure du canal était bien réunie, mais l’inférieure ne l’était pas, quoique le cordon, dans toute sa longueur, fut entouré d’un exsudât plastique (1).

Ce procédé du séton, qui peut causer une péritonite sans parler des abcès considérables des parois et de la suppuration presque inévitable du sac est absolument abandonné.

(l) British méd. jour., 1872, octobre 26.

Jagot.