SUTURE DES PILIERS SANS OUVERTURE DU SAC

La méthode de Wood fort employée en Angleterre et vulgarisée en Amérique par Ch. Dowel est, croyonsnous, fort peu connue des chirurgiens du continent.

Elle s’écarte de la méthode française par ce fait qu’elle dénude le sac avant de l’invaginer et qu’elle suture les piliers et de la méthode allemande, en ce qu’elle n’ouvre pas le sac. Cependant elle se rapproche davantage de cette dernière, quand elle est employée à l’occasion d’un étranglement ; car, dans ce cas, le sac étant ouvert, est lié ou suturé puis réséqué, et l’on fait par-dessus la suture des piliers.

C’est en 1858 que Wood fit ses premières opérations, et c’est en 1863 qu’il publia un traité des hernies dans lequel il exposa ses procédés (1) .Voici comment M. Wood comprend les conditions qu’exige la cure radicale. Pour effectuer la cure radicale d’une hernie inguinale d’une manière satisfaisante, il faut adopter un procédé qui ferme d’une façon permanente l’orifice inguinal et le canal en rapprochant les parois tendineuses aussi loin que possible et en produisant leur adhérence entre elles.

(1) Wood. On Ruptures, ing. cr.andumbil, thc anal, palhol. diag. Cause and prévention with a new niétliod of effecting a radical and permanent cure, in-8. London, 18(33.

Si nous arrivons à rétablir le rôle normal du canal cj ui est de s’opposer à l’issue des intestins, nous guérirons les hernies. Pour cela, le moyen qui semble le plus naturel est de rapprocher les parois du canal par des sutures, de façon à assurer sa parfaite fermeture en arrière et en avant du cordon spermatique et suffisamment près de lui pour amener son adhérence sans interrompre ses fonctions. Mais il est alors indispensable d’avoir un point d’appui solide sur les limites supérieures et postérieures du canal, de façon à amener leur adhérence solide à la paroi antérieure et inférieure; en d’autres termes, il faut unir solidement les fibres unitives (conjoined tendon) au ligament de Poupart en avant et par-dessus le cordon spermatique, de façon à ce que ces organes le viennent embrasser aussi près que dans leur condition normale. Cette union tend à contrebalancer directement l’influence dilatatrice du muscle droit, sur la paroi postérieure du canal. Pour assurer le succès, cette intime union doit être établie dans toute la longueur du canal inguinal, ce qui offrira une large surface d’adhérences capable de résister aux efforts futurs de l’intestin pour se frayer un passag’e(l). On ne peut guère mieux poser le problème. Wood a cherché à le résoudre de deux manières : 1° Par le procédé des épingles qui consiste à enfoncer dans le sac deux épingles qui le transpercent et amènent une inflammation adhésive qui oblitère sa cavité. Des deux épingles, l’une réunit le pilier interne et les fibres unilives; la seconde traverse le pilier externe. Le tout est maintenu

(1) Wood. Loc. cit., p. 85.

en tordant l’une des deux épingles sur l’axe de la seconde. Le canal herniaire se trouve ainsi oblitéré, sa partie postérieure étant tirée en avant et l’antérieure en arrière, le cordon est entre les épingles, mais sans être comprimé par elles.

Bedford Davies, chirurgien à l’hôpital des enfants à Birmingham, emploie aussi un procédé analogue à celui de Jones Wood, il remplace les épingles par des fils de cuivre que l’on retire quelques jours après. Puis on met une ceinture (1) et l’enfant peut marcher comme à son ordinaire.

Voici trois observations de hernies opérées par cette méthode.

Obs. I. — Hernie inguinale traitée par l’opération deWood. — Guérison.

— Service de M. Teevan West, London hospital (-2).

E. J..., gros garçon de 10 ans, entré le 3 mai 1864. II. ing. g. grosse comme une noix. Aucun renseignement antérieur. Le 4 mai, M. Teevan réduit la hernie et introduit les aiguilles de Wood. Une grande quantité de lymphe se répandit dans le canal et une légère suppuration se produisit. Les épingles lurent enlevées le douzième jour. Le 1er juin, le malade se leva et marcha. Pas la plus légère apparence de hernie. Il fut renvoyé porteur d’un bandage avec ordre de le garder six mois.

M. Teevan conseille, avant d’opérer, de bien s’assurer que les deux testicules sont descendus. Dans ce cas, un seul l’était, heureusement celui du côlé malade. Pendant l’opération un aide le maintint, car il eût pu être entraîné, ce qui eût causé des accidents.

(1) Goyrnnd d’Aix, Clin, chir., Paris, 1870.

(2) Lancet , May 1870.

Obs. II. - Opérateur, Christopher Heath (1).

William T..., reçu le 2 décembre 1862. — 8 ans. Refusé à l’Ecole navale à cause d’une petite hernie dans le canal inguinal droit. L’enfant était bien développé et ne soupçonnait pas sa hernie. Quand il tousse, il y a une légère propulsion à travers l’anneau externe, niais l’intestin ne descend pas, l’anneau externe ne permettant que l’introduction du bout du doigt. Les deux testicules sont dans le scrotum.

Le 9 novembre, l’enfant étant sous l’influencé du chloroforme, l’opération fut pratiquée. Les deux aiguillles sont successivement enfoncées, la première à travers la peau, les fibres unitives, le pilier interne de l’anneau externe. La seconde à travers le pilier externe et le ligament de Poupart. Ces aiguilles munies d’une mortaise spéciale sont alors fortement unies ensemble pour réunir les parois du canal et les pilieis de l’anneau. Les aiguilles furent enlevées le 23 décembre.

Il y avait un épaississement considérable dans le canal, et la toux ne faisait rien sortir. Ancuu bandage n’est appliqué. L’enfant a été revu guéri, un mois après.

Obs. III. — Même source.

Homme de 23 ans, mêmes conditions absolument, même opération le 10 février 1863. Les aiguilles furent enlevées le 17, et le 3 mars il est renvoyé guéri.

]hn admettant même que l’opération soit presque sans danger, on ne peut s’empêcher de penser que ces malades eussent pu g'uérir par le port rég’ulier d’un bandag*e, surtout dans les deux premiers cas.

Buchanan (2), qui a employé souvent aussi la seconde

(1) Two cases of radical cure of ing. hernia by Wood’s operation Lancet, 1863.

(2) Op. forthc rad. cure of ing. hernia in the cliild. British med. iour

mai 1879. ' ’

méthode de Wood, avoue avoir eu des désappointements par le procédé des aiguilles.

Nous rapprocherons de ceprocédéceluideChisholm(l). 1) consiste à faire la suture sous-cutanée des piliers à l’aide d’une aiguille courbe montée sur un manche et d’un fil d’argent que l’on serre fortement et que l’on laisse en permanence.

11 prétend que les tissus s’habituent fort bien à ce corps .étranger qui s’entoure de lymphe plastique, et que, grâce à cette ligature permanente, le malade retrouve, pour les efforts musculaires, la sécurité qu’il avait perdue. Ghisholm a publié dans The American medical Times , quatre observations de succès dus à sa méthode.

lia été imité par Diekinson (2), chirurgien de l’armée des Indes. Il s’agissait d’un homme de 30 ans, porteur d’une hernie inguinale droite. Le malade se leva le treizième jour et sortit de l’hôpital le vingt-cinquième. Il n’a pas été revu.

Nous n’avons pas trouvé d’autres applications de cet étrange procédé. Mais en 1866, un chirurgien le présente comme nouveau sans donner d’observations à l’appui (3).

John Hill, chirugien de Royal Free hospital, a aussi fait la suture sous-cutanée des piliers, mais en em-

(1) Sur une nouvelle op. pour la euro rad. de la hernie par le prof. Ghisholm de la Caroline du sud, Med. Times and Gaz., Mars 1861.

(2) Ou a caseofing. hernia trealed successfully on prof. ChisholnTs method by Joanncs Diekinson, Lancet, 1863.

(3) Lancet, septembre 1866.

ployant l’invagination et en la maintenant par un fil d’argent. 11 donne néanmoins son observation comme un cas d’opération de Gerdy. Nous n’avons pas vu que Gerdy ait jamais cherché à faire la suture des piliers; quoi qu’il en soit, le malade dont il s’agit garda sa suture pendant sept jours, après lesquels le scrotum restait très adhérent dans le canal. 11 fut revu guéri un an après.

2° Le second procédé de Wood, qui a été le plus employé, consiste dans la dénudation du sac, son invagination et dans la suture des piliers, après quoi, il exerce pendant quelque temps une légère pression sur tout le canal. Voilà comment il opère : il incise la peau du scrotum vers le fond du sac, dans une étendue d’un pouce à un pouce et demi, il la sépare dans une étendue de quelques centimètres de la face externe du sac; puis, avec le doigt, il invaginé le sac dans l’anneau ; cela fait, une aiguille à manche, portant un chas près de sa pointe est menée le long de l’index enfoncé dans le canal résultant de l’invagination et traverse toutes les parties en y comprenant le pilier interne de l’anneau. Un fil métallique est engagé dans le chas de l’aiguille qu’on retire et le fil la suit du côté du scrotum.

Une seconde piqûre est faite de la môme manière, mais de façon à ce que l’aiguille traverse le pilier externe. On passe dans le chas l’extrémité du fil libre du côté de l’abdomen et on la retire avec J’aiguille de façon à avoir une anse en avant de l’anneau et deux chefs sortant du côté du scrotum. On engage ces extrémités dans l’anse et on les rapproche en interposant entre elles et

la peau un cylindre de toile qui comprime l’anneau inguinal (1).

Le fil est enlevé du septième au dixième jour. La compression est maintenue pendant environ un mois; puis, le malade est renvoyé avec un bandage qu’il doit porter pendant plusieurs mois.

Toutes les observations que nous avons pu recueillir se ressemblent, nous nous contenterons de les résumer dans un tableau.

Mais nous ferons remarquer que, sans partager l’enthousiasme de Gant, qui lui accorde la sécurité d’une opération entièrement sous-cutanée (2), il est incontestable que cette méthode compte de nombreux succès et fort peu d’accidents. M. le professeur Tilan us dit, dans son mémoire déjà cité, que 250 cas ont été traités par Wood par invagination et suture sous-cutanée et qu’il n’a eu que 3 décès, selon un cilation récente du médecin autrichien Wôlfler; et lorsque la méthode était en expérimentation en Allemagne, le Dr Sundberg, d’Amérique, publiait une note (3) dans laquelle il disait que 97 hernieux avaient été traités d’après la méthode de Greensville Dowel avec 81 succès, sans aucun accident grave pour les malades.

Field (4) a apporté une très légère modification à l’opération de Wood, il conseille de réséquer une por-

(1) 1° Wood, loc. cit.

2° Holmes. A Treatise of Surgery, p. 629, 1878.

3° Malgaigne. Med. opér., 2° édit., t. IT, p. 380.

(2) Gant. The science and Practice of Surgery, 1871.

(3) Cenlr. für d. med. Wissenschaflen, 1877.

(4) Une modification de l’op. de Wood pour la cure rad , par A. -G. Field. de Drighton, Med. Times, and Gaz., janvier 1861.

tion circulaire de la peau du scrotum au niveau de l’anneau, de façon à amener là une cicatrice qui aide les piliers à supporter le choc de l’intestin.

Mais la plus favorable modification qu’on y ait apportée est l’emploi du pansement antiseptique qui permet une prompte réunion des parties avivées et par là donne plus de solidité à l’occlusion.

Les sutures superficielles sont faites au catgut.

Quant au résultat définitif, il serait de 65 à 70 0/0 sans compter les cas douteux et incomplets. Ce pour 100 serait tiré de cas non choisis, hernies directes ou obliques, bonnes ou mauvaises, beaucoup présentant quelques complications; quelques-unes étaient énormes et avaient déjà été traitées par quelque autre méthode opératoire (1).

M. le professeur Wood a aussi employé sa méthode à la suite de l’opération de la hernie étranglée. Dans ce cas, il fait souvent la suture et l’excision du sac, puis la suture des piliers. Il tâche de traverser le moignon du sac ou de l’épiploon avec le fil qui assure la suture des piliers, puis il fait la suture superficielle avec du catgut. Il s’entoure d'ailleurs de toutes les précautions antiseptiques qui sont, comme l’a fait remarquer M. Lister au congrès d’Amsterdam (1879), très difficiles à prendre par la région inguinale. Pour cela, il faut employer la ouate phéniquée en grande quantité et une très large pièce de gaze phéniquée maintenue par une double spica et qui ne laissera passer que le pénis par une ouverture qu’on y pratiquera dans ce but.

(1) Gant, 1871. Loc. cit.

Nous avons aussi présenté, dans un tableau, les quelques observations que nous avons’recueillies. Nous regrettons de n'en pouvoir fournir davantage étant connu que Wood a opéré 250 hernies ; mais, malgré nos recherches nous n’avons pu savoir où ces observations avaient été publiées.

Dans le cas de hernie étranglée, l’opération devient d'ailleurs, à peu de détails près, semblable à celle qui est le plus souvent pratiquée en Allemagne et que l’on trouvera décrite dans le chapitre suivant. Nous n’y insisterons pas davantage.

Nous en aurons fini avec les méthodes anglaises quand nous aurons décrit un procédé imaginé par • M. Henry Thomson et qu’il a employé en 1861 (1).

Il fait au devant de l’anneau externe un pli transversal comme lorsqu’on opère la hernie étranglée et il excise -i par deux coups de scalpel une portion triangulaire de ce pli, la base du triangle étant dirigée, en haut; ceci ij produit naturellement une surface ovale ou losangique dépourvue de peau. On invagdne cette surface saignante, et la traction que l’on est obligé de faire pour suturer la peau suffit pour maintenir le contact des surfaces invaginées.

Nous n’avons trouvé qu’un cas dû à ce procédé et il n’a pas été suivi. Nous le considérons cependant comme incapable d’amener une guérison définitive ; mais il est d'une exécution facile et sans doute assez peu dangereux.

(1) Lettre de M. H. Thomson sur la cure rad. des hernies. Med. Times and Gaz., janvier 1861. ‘ ; s

Hernies étranglées , opérées après la réduction de l'intestin par la méthode de Wood.