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qué que la vessie récupère souvent sa tonicité primitive après l’occlusion d’une fistule, et ce fait lui suggéra l’idée qu'une simple incision de la vessie pourrait produire le même résultat, à condition de maintenir un certain temps la fistule ouverte. Il fit, en conséquence, une incision à la vessie, cautérisa ses deux angles et la maintint béante pendant deux mois. La vessie retrouva sa tonicité normale, revint à son volume et le prolapsus fut entièrement réduit. Cette méthode peut être appliquée dans des cas où une opération longue et importante trouve des contre-indications (4 ).»

(4) William Polk vient de pratiquer la eystotomie vaginale dans un cas de paralysie de la vessie (New-York, Med. journ., septembre 1884.) Femme de 28 ans, tombée il y a un an d’un troisième élage el atteinte de paraplégie consécutive à cetle chute avec paralysie de la vessie, du rectum et arrêt de la menstruation. Amélioration du côté du rectum et des membres inférieurs; la paralysie vésicale persiste avec un écoulement constant des urines qui sont chargées de pus, de mucus et d’une grande quantité d'organismes; alcalinité très prononcée. Le cathétérisme révèle une hypertrophie des parois vésicales, mais pas de tumeur. De cet ‘état de choses doit résulter une rétention d'urine qui produira la dilatalion des urelères, du bassinet el amènera une altération rénale. Le seul moyen de prévenir cette complication est d’ouvrir la base de la vessie... Une simple ponction à l’aide d'un bistouri pointu est pratiquée au-dessus de l’extrémité vésicale de l’urètare; l'ouverture est élargie dans l’élendue d’un demi-pouce avec un bistouri boutonné; lavage de la vessie avec une solution saturée de horax à chaud ; elle sera nettoyée et distendue dans la suite avec une solution de sublimé à 1/2000, et de chlorure de sodium.

Indications de la eystotomie dans les cas d’affections douloureuses du col de la vessie.

Nous avons séparé à dessein, dans notre historique, les cas de cystite chronique et les cas soit de contracture, soit de spasme et de névralgie pour lesquels ‘la cystotomie avait été jugée nécessaire. Nous pensons de même qu’il est utile de consacrer ici un chapitre à part à cette dernière variété; car si certaines indications pour l'intervention chirurgicale lui sont communes avec le catarrhe vésical chronique proprement dit, d’autres s'adressent à un élément différent; de sorte que le but poursuivi n’est pas absolument le même.

Disons d’abord qu’une grande obscurité règne encore aujourd’hui sur ce complexus morbide, désigné par les uns, irritabilité vésicale (érrüable bladder des auteurs anglais), par les autres spasme, contracture douloureuse, cystite, névralgie du col, ete. En lisant les auteurs classiques, même les plus récents et les plus autorisés, on parvient difficilement à se faire une opinion sur ce sujet; je ne sais même si ces descriptions différentes les unes des autres ne servent pas à jeter plus de doute et de confusion dans l’esprit.

Nous allons cependant essayer d’exposer brièvement comment nous comprenons, d’après nos diverses lectures, ces troubles de la sensibilité et de la motilité, en nous attachant principalement au symptôme qui doit faire l'indication essentielle du traitement.

L'’irritabilité vésicale, &rrilable bladder de Gant, ne nous paraîtpas correspondre à une entité morbide bien déterminée: on croirait volontiers que les auteurs anglais qui ont fait un

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singulier abus de ce terme, l’ont proposé uniquement pour dissimuler leur embarras au sujet du diagnostic précis de certaines lésions vésicales. Ils lui ont donné en effet une élasticité remarquable et en ont fait tantôt un symptôme de plusieurs maladies locales (affection de l'anus et du rectum, de l’utérus et du vagin, de la prostate er de l’urèthre, de la vessie, etc. etc.), tantôt l'ont placé sous la dépendance de Causes générales, telles que: diverses formes de dyspepsie, défaut d’exercice, énervement, hystéries, maladies mentales, etc. etc., tantôt l’ont appliqué aux cystalgies. «A part l’emploi tout-à-fait illogique du terme, dit Horwitz, car toute vessie est irritable, il règne beaucoup d’obscurité et de confusion sur ce point; tandis que beaucoup d'auteurs, tels que Duneau par exemple (Leçons cliniques sur les maladies des femmes) ne voient dans l’irritabilité de la vessie qu’un symptôme des lésions des voies urinaires situées en avant ou en arrière de la vessie; Harrison, d’un autre côté, admet également «lirritable bladder» comme manifestation symptomatique de la cystite, de la lithiase et des autres maladies des voies urinaires et de la vessie. Cette dernière manière de voir est probablement la moins juste. Quatre symptômes caractérisent l’irritabilité vésicale : 1° la contracture; 2 la minime quantité d'urine émise à chaque miction ; 5° sa composition physique et chimique à peu près normale; 4° l’aspect absolument normal de la vessie. On peut se convaincre de la réalité de ce dernier fait en introduisant une sonde métallique dans la vessie; on constate par ce moyen que la contenance, les parois, la résistance et l’élasticité vésicales sont normales. Le Dentu fait de l’irritabilité vésicale un spasme souvent non douloureux remarquable par son intermittence et sa fréquente répétition. En présence de tant de divergences parmi les auteurs, nous laisserons cette expression nouvelle accueillie d’ailleurs avec peu d’empressement en

es France; car par sa variabilité symptomatique,elle ne nous dénote rien au sujet des indications que nous cherchons à établir.

Nous donnerons, avec Duplay, à la dénomination de névralgie de la vessie, la signification acceptée pour toutes les névralgies en général. C’est une altération sine maleria caractérisée par des phénomènes douloureux du corps ou du col de la vessie, mais sans aucun degré de spasme ou de contracture ; ainsi comprise, c’est une affection très rare. Elle peut exister au début de certaines Jésions spinales (ataxie locomotrice), ou bien être une manifestation de l’hystérie ou du rhumatisme. Tantôt, elle se traduit par une douleur fixe, continue, avec exacerbation, tantôt par des véritables accès caractérisés par des douleurs extrêmement vives et irradiées au gland ou à la vulve. Il n’y a pas de modifications dans le besoin et la fréquence de la miction, ni dans l’émission de l'urine ; le cathétérisme est facile. Contre cet état, les médicaments anti-névralgiques (opium, belladone, bromure, chloral, etc.), combinés avec l'emploi des révulsifs et de l’hydrothérapie, conviennent seuls, et l’intervention chirurgicale par la cystotomie ne devient jamais applicable.

Il n’en est pas de même contre cet état du col que les auteurs ont confondu sous les noms de contracture douloureuse, Spasme, cystite, cystalgie, etc. Nous n'’essayerons pas de nous débrouiller dans ce cahos et de justifier telle ou telle dénomination plutôt que telle autre, nous irions au-delà de notre compétence et des limites que nous nous sommes tracé; d’ailleurs, chaque dénomination peut se justifier, si l’on part de l’idée théorique qui a présidé à sou choix.

Sans nous arrêter aux causes multiples de l'affection, nous dirons que ces divers états ont pour caractères communs : 1° Des envies fréquentes d'uriner, plus nombreuses

pendant la nuit; 2° des douleurs très vives se manifestant au début et pendant toute la durée de la miction, la douleur, localisée d’abord au gland ou derrière le pubis, peut s’irradier en divers sens; les malades la comparent souvent à une sensation de brûlure ; 5° la difficulté ou l’impossibilité complète de retenir les urines lorsque le besoin se fait sentir. Il est rare que la contracture douloureuse du col de la vessie (c’est la dénomination que nous accepterons pour désigner les affections douloureuses du col autres que celles dont nous avons établi la distinction plus haut), persiste pendant longtemps, sans déterminer diverses complications chez quelques malades, malgré les envies fréquentes d’uriner; il existe une rétention incomplète; la vessie se vide mal et dans ces conditions, le catarrhe vésical et même la néphrite se surajoutent à la contracture. D’après Mercier, la contracture persistante aurait aussi, pour résultat, d'amener la production d’une valvule musculaire située le plus souvent en arrière du col et constituant un nouvel obstacle à l’émission de l'urine et à l'introduction des sondes.

Quoi qu'il en soit, ce qu'il importe de retenir de cettesymptomatologie au point de vue qui nous occupe, c’est que, ce qui domine dans la contracture douloureuse ou le spasme du col, ce n’est pas l’inflammation, quand elle existe, car les urines, du moins au début, sont normales ou à peu près normales ; ce sont les besoins excessivement fréquents d’uriner et les douleurs souvent atroces qui les accompagnent. Donc, l'indication capitale, après la suppression de la cause, si elle est possible, sera l’atténuation de ce besoin constant d’uriner (À).

(1) Il existe une affection vésicale dont les symptômes présentent au début une certaine analogie avec ceux de la contracture douloureuse du col et que l’on pourrait confondre à une période avancée avec ceux de la cystite au troisième degré. Nous voulons parler de la cystite tuberculeuse contre laquelle la cystolomie échouerait impitoyablementet qui, pour ce motif, doit être différenciée des deux affec-

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Voyons si les traitements ordinaires peuvent suffire à tous les cas. La cause de la maladie, si celle-ci n’est pas idiopathique, doit être d’abord combattue, et l’on comprend que nous devions nous borner à cette indication générale; suivant que le sujet sera anémique, névropathe, rhumatisant, etc., on emploiera la médication afférente à chacun de ces états morbides ; s’il s’agit des fissures à l'anus, d’hémorrhoïdes enflammées, etc., on combattra ces affections par des moyens appropriés. L’hydrothérapie, sous toutes ses formes, présente une efficacité incontestable.

Mais le traitement local a une plus grande importance. Nous examinerons rapidement les trois moyens les plus en honneur, ce sont: 1° la dilatation progressive du col à l’aide des bougies Béniqué; 2 les cautérisations du col suivant le procédé de Guyon, et enfin, 3° la dilatation forcée.

La dilatation lente et progressive du col à l’aide des bougies Béniqué, préconisée surtout par Tillanx (Thèse Le Garrec, Paris, 1876), a pour but de pratiquer, par le passage de sondes de plus en plus volumineuses, une sorte

lions précédentes. Elle se manifeste d’abord par des envies fréquentes d’uriner, puis la miction devient difficile et s'accompagne de vives douleurs dues le plus souvent à la contraction spasmodique du col. La pression sur l’hypogastre est douloureuse ainsi que la pression sur le bas-fond de la vessie par le toucher rectal. Quelquefois, il ya rétention d’urine absolue. L’hémalurie apparaissant sans cause déterminante bien appréciable, est un de ses principaux symplômes; elle est toujours plus abondante que dans les cas de contracture douloureuse du col.

Les urines d’abord claires et limpides deviennent rapidement alcalines et purulentes et ressemblent alors, à s’y méprendre, à celles du catarrhe chronique. Enfin, quelquefois, la palpation abdominale fait constater au-dessus du pubis, une tumeur ovoïde, douloureuse, qui n'est autre que la vessie dont les parois sont épaissies.

Comme on le voit, ces symptômes se rencontrent, pour la plupart, dans les deux affections que nous étudions, et si la cystite tuberculeuse ne succède pas à la phtisie pulmonaire, la péritonite tuberculeuse ou la tuberculisation des organes génitaux, si, en un mot, elle est primitive, son diagnostic sera souvent mal aisé. Nous croyons que, dans ces cas, l’examen microscopique des sédiments urinaires sera le plus précieux et le plus sûr moyen de diagnostic de cette affection. L'hématurie, la marche particulière des symptômes, les antécédents du malade viendront compléter les renseignements fournis par le microscope.

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de massage du col, et d’émousser. la sensibilité du canal, tout en amenant une distension progressive de sa tunique musculaire. On peut également se servir, dans ce but, de bougies en gomme, moins irritantes et les laisser même quelque temps à demeure. Le Dentu se sert d’une sonde en gomme de 5 à 6 millim., à courbure fixe, terminée par une olive à extrémité cylindrique et qu'il laisse à demeure pendant # ou 5 jours. Dès qu’un écoulement purulent s’est établi dans l’urèthre, il remplace cette sonde par une autre un peu plus grosse, qu’il laisse en place 6 ou 8 jours au plus. Quand le spasme à disparu, pour prévenir son retour, il introduit tous les 2 ou 5 jours dans l’urèthre un cathéter de plomb dont il augmente chaque fois la grosseur.

L'avantage des sondes est, d’après l’auteur, de remplir le canal et de rendre le spasme moins douloureux en limitant le champ d’action des contractions et de substituer à une simple irritation une inflammation franche qui paralyse en partie les fibres du sphincter. De plus, par l'emploi répété de gros cathéters, on rend au parois du canal leur souplesse et on maintient son calibre.

Ces moyens sont réellement efficaces, à condition qu'ils puissent être supportés par le malade.

La cautérisation du col, suivant le procédé de Guyon, consiste à instiller, au niveau du col, quelques gouttes d’une solution de nitrate d’argent au cinquantième, au trentième ou au vingtième, à l’aide d’une bougie à boule creuse et d’une seringue de Pravaz. Cette méthode, préférable à la cautérisation avec le porte-caustique Lallemand, qui procure souvent des douleurs violentes, des hématuries et même la rétention d'urine, a pour but de modifier la surface de la muqueuse du col. Si l’inflammation de celle-ci est primitive et succède, par exemple, à une blennorrhagie ou à un rétrécissement du canal de l’urèthre, la cautérisation

Mao Len donnera de bons résultats, elle produira, le plus souvent même, une guérison radicale, si l'affection est prise à son début. Toutefois, la contracture peut survivre à l’enlèvement de sa cause, et le sublata causa, tollilur effectus, est souvent en défaut dans ce cas. De plus, l’injection caustique aura bien peu d'efficacité si le spasme est idiopathique.

La dilatation forcée, remise en honneur dans ces derniers temps, en France, par Tillaux, Bridgin Teale, Christopher Heath, en Angleterre, consiste à rompre les fibres musculaires du col à l’aide de, dilatateurs spéciaux de Tillaux, de Fysick, de Mercier, etc. Ce procédé ne pent encore être jugé d’une façon sérieuse dans ses applications au sexe masculin, car les faits manquent à son appui; mais il ne nous paraît pas remplir, du moins chez l’homme, le but pour lequel on l’a proposé ; il nous semble d’abord bien difficile de localiser la dilatation au col seul, à cause du glissement auquel sont exposés les dilatateurs, une fois ouverts; le petit calibre qu’on est obligé de leur donner, limite nécessairement leur puissance, de sorte qu’ils ne peuvent suffisamment distendre les tissus du col; enfin, la dilatation peut rarement être faite d’une façon également excentrique.

Chez la femme, la dilatation forcée dans le cas de contracture douloureuse du col vésical, donne de très bons résultats (1) ; mais ici, à cause de la brièveté et de la facile dilatabilité du canal, l’emploi d’un instrument spécial est tout-à-fait inutile. Le procédé le meilleur et le plus simple consiste dans l'introduction de l’index jusque dans la vessie (Le Dentu), après avoir pris préalablement la précaution in- -

(1) Elle est, au contraire, inutile et même nuisible (Montrose Dallon) dans les cas de cystite chronique. On peut s’en convaincre en lisant les observations 11 et 12 où l'urèthre a été dilaté jusqu’à 11 fois sans résultat.

dispensable de débrider, en deux points opposées, l’orifice externe de l’urèthre. On peut, si introduction du doigt est difficile, préparer la voie au moyen d’une pince à pansement ou d’un dilatateur quelconque.

Plusieurs succès viennent à l’appui de cette méthode de traitement chez la femme. Citons les cas de Spiegelberg, de M. Reliquet (Maurice Longuet, De la dilatation de l’urèthre chez la femme, in Annales de Ginécologie, t. 1, 1874), de M. Tillaux (Socheel, De la contracture douloureuse du col de la vessie, Thèse de Paris 1874, N° 114. — Sebeaux, tbid. 1876,N° 154), de M. Tédenat à Montpellier. Cette opération est relativement bénigne et est partout acceptée avec faveur, la guérison est presque immédiate dans beaucoup de cas. Cependant elle n’est pas à l'abri de tout reproche. Outre les insuccès enregistrés, on a constaté des hémorrhagies, des incontinences d'urine et l’exagération des douleurs après l'opération. Pridgin Teale rapporte même dans The Lancet (1875) trois cas de mort à la suite de la dilatation forcée : dans ces cas, il est vrai, le rein était malade et en pleine suppuration (1).

Comme on le voit par ce rapide exposé, les traitements ordinaires, soit médicaux, soit chirurgicaux, contre la contracture douloureuse du col vésical, suffisent dans la plupart des cas. Mais quelquefois ils sont inapplicables, à cause des douleurs atroces qu'ils occasionnent, ou bien inutiles pour si varié et si prolongé que soit leur emploi.

C’est surtout dans ces cas de spasmes ou contractures idiopathiques du col, survenant chez des sujets rhumatisants (thèse de Laforest) et à la fois hémorrhoïdaires (observation d’Ollier), où l'élément inflammatoire initial fait complète ment défaut, que les moyens thérapeutiques usuels échouent

(2) On doit préférer la kolpocystotomie à la dilatation forcée lorsque le catarrhe vésical est venu s'ajouter à la contracture douloureuse du col.

Air impitoyablement. Si nous en jugeons par les quelques observations que nous avons pu recueillir, le tableau symptomatique est sombre et aucune affection ne nous paraît entraîner à sa suite plus de souffrances et de tourments.

Le début, pour être le plus souvent insidieux, ne dénote pas moins par l’opiniâtreté de ses symptômes, la gravité des accidents qui vont se dérouler peu à peu. Aux démangeaisons souvent insupportables du périnée et du gland (obs. de Parona),aux besoins fréquents d’uriner, succèdent bientôt un ténesme vésical continuel et des mictions incessantes. Le malheureux patient passe ses jours et ses nuits accroupi sur un urinal, faisant de vains efforts pour expulser à peine quelques gouttes d'urine qu'il paie chaque fois par une sensention de fer rouge passé à travers le canal ; il ne goûte plus de repos, plus de sommeil, et si par hasard un intervalle assez grand entre chaque miction vient donner quelque répit à sa douleur, la crainte de la miction prochaine le plonge dans de nouvelles angoisses, et encore si quelque narcotique pouvait momentanément calmer ces atroces souffrances. Mais c’est èn vain qu’on emploie les antispasmodiques, la quinine, l’électricité, les douches, les sédatifs, les anesthésiques, etc. Les individus deviennent morphiomanes et ne sont pas soulagés. Peu à peu les troubles consécutifs à la rétention incomplète d'urine surviennent, le catarrhe vésical se développe, l'exploration de la vessie et le cathétérisme deviennent impraticables ; appétit se perd, les forces déclinent, la toux et des accès de fièvre intermittente apparaissent (Dolbeau), et ces malheureux, soumis à l’épuisement nerveux, conduits par leurs souffrances à l’hypochondrie et au désespoir, cherchent souvent à trouver dans le suicide le remède radical à leurs maux, ou bien arrivent les complications rénales qui viennent terminer une si lamentable scène.

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Contre de pareils états, nous propopons résolument la cystotomie, en nous appuyant sur le résultat des observations consignées plus loin. D'abord, nous devons nous demander si dans cette affection, c’estune opération rationnelle. Nous répondrons affirmativement; en effet, la contracture du col vésical qui domine cet état morbide, s’il ne le constitue pas tout entier et par conséquent contre laquelle doivent être dirigés les principaux efforts de la thérapeutique, peut être assimilée au spasme de la fissure à l’anus. Nous trouvons dans les deux cas la douleur, suivant la même marche progressive et ayant son paroxysme au moment dela miction ou quelque temps après au moment de Ja défécation; l’exploration de la vessie par la sonde est douloureuse et dénote la contracture du sphincter vésical ; de même l’exploration de l’anus parle doigt démontre, par le serrement, que ce dernier éprouve la contracture du sphincter anal. il n’y a qu’un symptôme qui diffère dans les deux affections : tandis que dans la fissure à l’anus, le malade peut retarder bien souvent le moment de la défécation soumise dans la mesure du possible à l'influence de sa volonté, dans la contracture douloureuse du col vésical, au contraire, le besoin d’uriner est impérieux et excessivement fréquent. Ce défaut de concordance trouve, ce nous semble, son explication dans le fait suivant : ce qui est la cause occasionnelle de la contracture et par conséquent des douleurs, c’est d’une part le contact des matières fécales avec la muqueuse qui recouvre le sphincter anal, et, d'autre part, le contact de l’urine avec la muqueuse qui recouvre le sphincter vésical ; or, dans le premier cas, le bol fécalse trouve toujours à une certaine distance de cette partie de la muqueuse et n’y arrive qu’à de rares intervalles (besoin de la défécation) ; il n’en est pas de même dans le second cas, où le réservoir urinaire ne se vidant que très incomplètement, à chaque miction se remplit bien vite

D ee jusqu’au niveau nécessaire à l’urine pour arriver de nouveau au contact du col et provoquer un autre besoin. On a voulu pousser l’analogie plus loin et certains auteurs (Spiegelberg) ont prétendu voir sur la muqueuse du col une fissure absolument comparable à la fissure anale ; ce qui semblerait le prouver, c’est l'apparition fréquente de quelques gouttes de sang à la fin de la miction ; mais ce sang provient, plus vraisemblablement de la muqueuse vésicale congestionnée. IL nous semble bien difficile, avec l’endoscope, de découvrir une petite ulcération à une telle profondeur (1).

(1) I vient de paraître dans le dernier numéro du New-York Medical Journal (décembre 1881), une singulière étude sur le ténesme vésical, due au D" Nicolas San Juan, de Mexico (Cyslolomy for vesical tenesmus). D'après lui, le ténesme tient à un état maladif, non du sphincter, mais des parois de la vessie. Cette idée lui a été suggérée par les faits suivants : femme atteinte d’un ténesme très intense et d’une fistule urélhro-vaginale; le ténesme disparaissait lorsqu'on traitait la muqueuse vésicale et reparaissait lorsqu'on irrilait celle-ci. Femme atteinte d'une cystite postparlem avec sphacèle de la muqueuse et disparition d'une partie des fibres du col: malgré cela il existait du ténesme qui ne dispärut que lorsque la muqueuse sphacélée eut été renouvelée. Un autre patient trailé par le D' Savisla, souffrait d’un fénes intense; on pratiqua l’uréthro-cystotomie; il s’en suivit une légère amélioration: mais le ténesme reparut une semaine après; on en vint à bout en trailant la muqueuse vésicale à travers le canal, Le D' Siceaga traitait un homme souffrant d'un ténesme intense qui fut amélioré à la suite de l’expulsion d’un myxome et de petits calculs; mais le spasme reparut quelques jours après. L'uréthrotomie fut pratiquée pour extraire quelques calculs, et le sphincler vésical fut complètement divisé, le malade mourut 24 heures après sans soulagement du ténesme.… L'auteur s'appuie sur ces faits précédents etsur l'opinion de Küss au sujet de la miction normale pour soutenir sa théorie. Une de ses principales conclusions est celle-ci: lorsqu'il y a ténesme, les contractions ont lieu dans le corps et non dans le col de la vessie. Cependant il ne rejette pas l’uréthro-cystotomie comme traitement du ténesme vésical, car cette opération soulage les fibres musculaires de la vessie qui n’ont pas besoin de produire un effort aussi grand pour chasser l'urine, et la vessie devient plus accessible au traitement ;

Nous demanderons au D° San Juan le secret de diagnostiquer sur le vivant la disparilion des fibres musculaires du col ; nous lui répondrons qu'indépendamment du spasme du musele vésical secondaire, c’est-à-dire tenant à une altération de l'urine ou de la muqueuse (le seul qu'il admette), il peut exister aussi un spasme du col, idiopathique où symptomatique, suffisamment démontré par l'exploration à l’aide d’une bougie à boule (N° 16 dela filière Charrière).

Il ressort de cette comparaison que les moyens applicables au traitement de la fissure à l’anus ne peuvent paraître irrationnels, si on les adopte pour la cure de la contracture douloureuse du col vésical. Or, sans nous occuper de l’idée théorique qui a présidé à leur choix, les meilleurs traitements de la fissure à l’anus sont: la dilatation forcée et la section des fibres du sphincter. Nous avons vu que la première méthode était peu applicable chez l’homme contre lacontracture du col, à cause de la profondeur trop grande où il fallait porter les instruments ; de plus, le tissu prostatique peut être une nouvelle cause de son insuccès. Nous l’adopterons seulement pour la femme chez laquelle elle donne de bons résultats, et pour l’homme, nous préférerons la section de dehors en dedans, c’est-à-dire la cystotomie périnéale. La section interne a bien été pratiquée, et nous rapportons une observation de Parona où elle fut suivie de succès ; mais c’est un procédé aveugle, car la section peut ne porter que sur la muqueuse ou être trop profonde; elle ne comprend pas dans l’incision la portion membraneuse de l’urèthre qui participe aussi au spasme du col (Parona); elle expose de plus à tous les dangers de la résorption urineuse.

Reste l’incision périnéale, analogue à celle de Dolbeau pour la lithotritie périnéale, proposée par Boymond (Cystite spasmodique du col, Thèse de Lyon 1882), et à la faveur de laquelle on pourrait pratiquer chez l’homme, de la même façon que chez la femme, la dilatation du col ; malheureu- : sement il manque à ce procédé des observations à l'appui.

D’après l’étude qui précède, nous pensons que la eystotomie périnéale est indiquée dans le cas de contracture douloureuse du col chez l’homme: 1° lorsque les traitements ordinaires médicaux et chirurgicaux ont été essayés inutilement; 2° lorsque l'intolérance du canal de l’urèthre s’oppose au passage detoutinstrument ; 3° elle devient urgente dans les

qu cas de contracture idiopathique invétérée qui ne laissent aucun repos au malade ; 4° lorsque la contracture s’est compliquée de cystite et des symptômes généraux, elle nous paraît préférable à la dilatation forcée. Chez la femme, elle ne doit être employée que quand la dilatation forcée aura échoué.

Par la section des fibres musculaires du col et de la portion membraneuse de l’urèthre, on supprime immédiatement la contracture; les urines peuvent s’écouler sans douleur, et l’on peut traiter facilement le catarrhe vésical, s’il est venu compliquer le spasme douloureux.

Contre-indications de la eystotomie en général.

Si nous consultons nos tableaux de statistique, nous voyons que l’âge ne constitue pas une contre-indication spécial de la cystotomie; cette opération a été pratiquée à tous les âges depuis 12 ans jusqu’à 70 ; le sexe ne semble pas non plus influencer les résultats. Les diathèses qui, en général, contre-indiquent tout traumatisme chirurgical un peu sérieux peuvent s'opposer aussi à la cystotomie. Signalons, en particulier, la dégénérescence du cœur ou d’autres organes importants, le diabète, la goutte et le saturnisme qui souvent se compliquent de lésions rénales.

Nous sommes amenés à parler de la contre-indication capitale, de la complication rénale, qui compte, à son actif, presque tous les cas de mort qui ont suivi l'opération. Qu'on nous permette de citer des chiffres pour rendre notre proposition plus évidente: sur 20 cas de mort, relatés dans nos tableaux, tant chez l’homme que chez la femme, 45 sont

RE NE survenus par complication rénale. Il importe donc, au plus haut point, qu'avant d'opérer, le chirurgien soit armé de tous les moyens qui peuvent lui permettre de diagnostiquer cette terrible complication.

Disons d’abord que si la cystite chronique est déjà ancienne, si la vessie commence à suppurer, il y a bien des chances à cause de la continuité directe et de l’analogie de Structure de la muqueuse vésicale avec celle des uretères et du bassinet pour que l’appareil rénal tout entier ait déjà participé aux altérations du réservoir urinaire. Lorsque le rein s’enflamme par propagation d’une suppuration de la muqueuse vésicale, on se trouve d'habitude en présence d’une néphrite suppurative, et si celle-ci est difficile à diagnosti quer quand elle existe seule, combien plus grande sera la difficulté, si elle est la conséquence d’une cystite chronique et se combine avec elle.

Nous examinerons successivement les symptômes généraux et locaux des lésions rénales sans chercher à les différencier entre elles ; car, l’important pour nous, est de chercher à savoir seulement s’il y a complication rénale. Le début présente une marche insidieuse; cependant lorsque l’on constate une altération des traits, la teinte jaune de la peau «qui ne ressemble ni à celle d’un phtisique ni d’un cancéreux», sa sécheresse spéciale, les troubles digestifs, l’affaiblissement et l’amaigrissement rapides, un état fébrile continu ou intermittent, une émaciation générale enfin, on est en droit de soupçonner que le travail inflammatoire à envahi le rein ; mais ce cortège de symptômes généraux est loin de valoir une certitude complète; car «ils ne sont pas indicatifs des seules lésions rénales; la suppuration prolongée de la vessie, son évacuation imparfaite ou artificielle, les provoquant tout aussi bien.» (Guyon, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires.)