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Boyer (Œuvres chirurgicales, t. IX, p. 27), est toujours une maladie fort longue ; sa durée est ordinairement de plusieurs années, chez quelques personnes; il ne cesse qu’avec la vie. Toutefois, lorsque les symptômes sont intenses, et qu'ils persistent sans interruption, ils laissent rarement les malades vivre plus d’une année.» Voillemier et Le Dentn, à propos du traitement, expriment à peu près la même Opinion. (Traité des maladiesdes voies urinaires, t. IL, p. 282). «Si le nombre des moyens vantés depuis un siècle, met à la disposition du médecin tout un arsenal de ressources thérapeutiques, il n’est malheureusement que trop vrai que, ici comme dans d’autres circonstances, cette richesse apparente est l’indice d’une résistance opiniâtre de la maladie aux efforts dirigés contre elle. »

Cependant, malgré le peu d’efficacité du traitement, quand la cystite ne dépasse pas le second degré, c’est une affection le plus souvent supportable, surtout chez le vieillard pré- : disposé aux formes lentes et atoniques; «elle devient pour lui, un de ces ennemis intérieurs, avec lequel il doit se résigner à vivre aussi bien que possible et cela pendant des années. [1 peut bien survenir de temps en temps une poussée aiguë qui augmente les souffrances, ramène la fièvre, abat les forces; mais un traitement approprié vient le plus souvent rétablir l’ordre troublé, de sorte que ce serait au moins une témérité que de proposer une opération présentant une certaine gravité contre une affection, sans doute sérieuse, mais parfaitement compatible avec la vie.

Tout autre doit être la conduite du chirurgien en présence de ces cystites chroniques rebelles et douloureuses, de ces catarrhes graves constituant notre troisième forme, qui défient tous les traitements ordinaires et conduisent fatalement le malade à une mort aussi misérable que certaine. Pourquoi ne pas s'adresser dans ce cas à une médication qui,

pis Sos au premier abord, peut paraître hasardée, mais qui, avec l'appui des faits et par les excellents résultats qu’elle a déjà produits, est devenue une méthode rationnelle? Nous voulons parler de la cystotomie, et ses indications découlent, ce me semble, de l’étude succincte que nous venons de faire du catarrhe vésical arrivé au troisième degré. Résumons-les brièvement et voyons si cette méthode de traitement peut convenir et suffire à toutes.

Une première indication, et celle-là non sujette à contestation, car elle se déduit de toutes les observations rapportées à la fin de ce travail, résulte de l’insuffisance et de l’inutilité des traitements ordinaires. Comme tous ceux qui ont eu recours à la cystotomie pour combattre la cystite chronique, il faut, avant dese résoudre à ce moyen extrême, faire un essai loyal de toutes les médications internes ou locales réputées les plus efficaces contre cette affection. Mais, qu’on y prenne bien garde, il ne faut pas s’attarder trop longtemps sur l’emploi de ces moyens, surtout si le catarrhe chronique est déjà ancien, car l’inflammation peut avoir envahi les voies supérieures de l’urine et le rein lui-même, et l’intervention chirurgicale, loin d’être utile, ne ferait que hâter le dénouement fatal: si au bout d’un certain temps les traitements employés n’ont produit aucun résultat et n’ont pas empêché la cystite de passer au troisième degré, la cystotomie devient nécessaire. Plusieurs raisons nous portent à penser que l’on ne doit pas trop compter sur les médications ordinaires dans cette troisième forme et qu’elles ne doivent être tentées qu'àtitre d’essai, sans espoir d’en obtenir des résultats bien satisfaisants. En effet, si l’on ‘peut arriver par des lavages à travers l’urèthre, fréquemment répétés, à nettoyer suffisamment une vessie dont la cavité n’a encore subi aucune déformation, il n’en est pas de même lorsque celleci présente les loges et les poches vésicales décrites plus

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haut; ces cavités, comme le dit Horovitz, constituent des espaces mortifiés, dont le drainage et le nettoyage par les moyens ordinaires est impossible; en outre, le bas-fond de la vessie que nous avons vu s’accentuer sous l’influence de l’hypertrophie des faisceaux musculaires, forme un autre réservoir à peu près inaccessible où s'accumulent, séjournent etse décomposent l'urine et les produits anormaux engendrés par l’inflammation chronique. Tous ces espaces constituent comme autant de clapiers purulents, communiquant avec l'extérieur par une longue et étroite fissure et dont le seul traitement rationnel est le drainage pratiqué à l’aide d’une ouverture artificielle.

Une deuxième indication de la cystotomie nous est fournie par l'extrême sensibilité de l’urèthre et de la vessie qui souvent s’opposent à tout cathétérisme, aussi délicatement qu’il soit pratiqué ; le malheureux patient dont la vessie est convertie en un vaste ulcère, est en proie à une véritable torture toutes les fois qu'il est obligé de se soumettre au passage de la sonde, et comme le cathétérisme doit être renouvelé au moins deux ou trois fois dans la journée pour avoir quelque efficacité, cette situation est pour lui un tourment à peu près continuel. « Mêmela méthode des professeurs Zeissle et Hégar qui consiste à injecter dans la vessie des liquides sans cathéter, nous paraît impraticable dans ces cas.» (Horovitz.) De plus, certains de ces liquides peuvent nuire à l'intégrité de la muqueuse uréthrale.

Les autres indications ressortent naturellement de l’impossibilité qu’il y a pour la vessie à vider son contenu; le canal de l’urèthre est, d’après Horovitz, un premier obstacle à cette élimination: «La vessie atteinte de catarrhe au troisième degré, dit-il, peut être assimilée à une plaie pénétrante ou à un abcès (Dittel, Bilroth, Lucke) communiquant avec l'extérieur par un canal long et pathologiquement

altéré. Ce canal (urèthre), pour si parfaite que soit sa fonction lorsqu'il livre passage au contenu normal d’une vessie saine, est un obstacle insurmontable à l'élimination du contenu épaissi et altéré d’une vessie malade.» (Wien. Hed. Woch. 1885.) Ajoutons à cela la contraction insuffisante ou plutôt impuissante du muscle vésical lui-même que nous avons vu plus haut succomber à sa tâche et nous arriverons forcément à la stagnation de l’urine dans son organe d'évacuation.

Il faut done empêcher cette stagnation de l’urine, source de violentes douleurs, de contractions vésicales exagérées et qui provoque de plus une fermentation ammoniacale augmentant le processus inflammatoire dont la vessie estle siège. En second lieu, il faut suppléer à l'impuissance du muscle vésical et obtenir son repos complet, de façon à éviter les douleurs si pénibles qui sont liées à ses contractions pathologiques et à arrêter le travail destructeur qui menace tout muscle surmené.

Nous venons de démontrer l'impuissance ou la difficulté d'application des traitements ordinaires contre les cystites chroniques graves. Nous nous trouvons alors en face de malades émaciés, présentant les débuts de symptômes généraux exposés aux terribles accidents de la résorption urineuse et de la néphrite suppurée, si une prompte intervention chirurgicale ne vient porter remède à la situation.

La cystotomie s'impose donc avec urgence, comme étant le seul moyen efficace. « Par cette opération, toute cause de stagnation est écartée; l’urine et les produits d’excrétion catarrhale peuvent s’écouler librement ; le muscle vésical, si profondément aliéré par l’inflammation, voit ces fonctions complètement suspendues, ‘et obtient le repos auquel doit tendre toute thérapeutique rationnelle, en supprimant le travail de tout organe enflammé; la muqueuse vésicale est rendue accessible aux agents médicamenteux; les exsudais

21000 2 catarrhaux adhérents sont balayés ;la muqueuse est nettoyée et traitée par les astringents; les nerfs mis à nus subissent l’action des calmants. En un mot, la vessie peut être dèslors traitée comme un abcès qui a été ouvert au grand jour. Enfin, si nous rappelons que nous pouvons employer pour l'opération et le traitement consécutif, la méthode antiseptique, tout en nous servant d’un cathéter à demeure (Wéthode de Dültel in vien. Med. Woch. 1878, p. 475), nous trouverons rationnel d'étendre le bénéfice de ce traitement à tous les catarrhes graves de la vessie. » (Horovitz.)

La cystotomie satisfait donc à toutes les indications énoncées plus haut; elle assure: 1° l’évacuation constante de l'urine, évitant ainsi sa décomposition et sa résorption; 2° elle procure un repos complet à la vessie enflammée en supprimant son travail physiologique ; 5° elle la débarrasse des produits anormalement formés dans son intérieur, et enfin, 4 elle permet de modifier facilement la muqueuse vésicale par des injections ou autres produits médicamenteux.

Cette méthode de traitement mérite donc de passer ou plutôt de revivre dans la pratique chirurgicale française; car, comme on le sait, c'est un Français qui l’a le premier inaugurée. On ne pourra l’accuser de trop de hardiesse quand on aura lu les observations rapportées plus loin; les auteurs ne signalent qu'un ou deux cas de mort tenant à l'opération elle-même, et quant aux accidents consécutifs, ils sont si rares et si bénins, qu’on ne doit pas s’y arrêter. D'après Dolbeau, la taille est une opération simple quand il n’y a pas de calcul à sortir, et Addis Emmet ne fait qu’accentuer cette opinion, quand il dit: « L’opération pratiquée pour le soulagement de la cystite est simple en elle-même, et si on y recourt avant l’envahissement des reins, elle est aussi exempte de danger qu'aucune opération de la petite chirurgie. Même dans les conditions les plus défavorables,

— 30 — | elle est encore justifiable, car elle peut prolonger la vie et soulager beaucoup en diminuant les efforts continuels de la miction.» (Art. Cysiile du Dict. encycl. sc. méd.)

Au catarrhe vésieal chronique, pour lequel la cystotomie est indiquée, nous pouvons rattacher les cas d’ulcère perforant chronique qui ont nécessité la même opération. Nous avons admis, comme complication possible de la cystite au 5° degré, des ulcérations de la muqueuse vésicale. Mercier a le premier attiré l’attention sur la production possible d’une perforation spontanée au fond d’une cellule vésicale, siège d’un travail ulcératif. Lawson se base uniquement, pour admettre l’ulcère perforant chronique, sur une douleur plus ou moins violente,siégeant à l’hypogastre et sur les souffrances occasionnées parla miction. Le diagnostic est, ce nous semble, beaucoup trop hasardé. Quoi qu’il en soit, la guérison de cette lésion est entièrement subordonnée à celle de la phlegmasie chronique qui lui donne ordinairement naissance, et Les indications de la cystotomie sont ici absolument les mêmes que dans la cystite chronique. Lawson cite deux cas de la pratique de Simpson où cette opération eut un plein succès. (Voir historique.)

Le D'Nœggerath a aussi pratiqué la kolpocystotomie dans un cas de cystite et de prolapsus de la vessie (The american journal of obstetrics, supplément, janvier 1882, p. 15): «dl pense que si l’opération ordinaire contre le prolapsus de la vessie réussit habituellement, il n’en est pas de même quand les parois vaginales sur lesquelles repose la vessie sont minces, et les paroïs vésicales elles-mêmes dans un état d'hypertrophie excentrique, surtout si le sujet, comme c'est ordinairement le cas, est une femme ayant dépassé. la cinquantaine, Un cas semblable s’est présenté à lui dernièrement chez une vieille femme présentant un prolapsus de la grosseur du poing d’un enfant. Ce chirurgien avait remar-