PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Nous les étudierons successivement chez l’homme et chez la femme. Mais avant d'aborder ce sujet, nous devons nous demander d’abord quand convient-il d'intervenir? quand l’urgence de l’opération s’impose-t-elle ? C’est une question difficile, délicate entre toutes et qui soumettra bien souvent la sagacité du chirurgien à de rudes épreuves ; ‘c’est plutôt une question de tact chirurgical qu’une question scientifiquement résolue. On ‘pourra se baser cependant sur l’ancienneté de la lésion, sur les résultats des traitements déjà employés et sur la durée de leur apparition. Si des médications même énergiques et efficaces dans les cas ordinaires ont été employées sans effet, si l’on reconnaît én même temps que la cystite est passée au 5° degré, il faut se hâter d’intervenir. L'opération s'impose également quand les douleurs sont atroces et ne peuvent être calmées, quand la vessie se montre intolérante pour la moindre quantité de liquide injecté ; à plus forte raison quand avec ces symptômes, on voit l’état général décliner, le malade s’émacier et que l’on soupçonne la résorption par la muqueuse vésicale des produits altérés de l'urine. Tous les auteurs sont d'accord pour dire qu’il ne faut pas trop attendre; mieux vaut opérer prématurément que de s’exposer à perdre son malade par complication rénale.

Dans la cystite du col, les dangers sont moins imminents, mais le malade torturé par des souffrances continuelles et voyant l’inefficacité des traitements ordinaires, demande souvent lui-même à grands cris une opération qu'il serait bien cruel de lui refuser. D'ailleurs, la cystotomie dans ce cas a d'autant plus d'efficacité qu’elle est pratiquée plus tôt;

NOTA car à un moment donné, le réservoir urinaire toutentier participe au spasme du col et se ralaline à tel point qu'il peut contenir à peine quelques grammes de liquide, et l’on comprend facilement que si la cystotomie peut guérir la douleur en supprimant la contracture, elle ne peut modifier en rien la minime capacité de la vessie et par conséquent la fréquence des besoins d’uriner.

La cystotomie chez l’homme n’est autre chose que l’opération de la taille, et l’on peut faire usage, dans letraitement de la cystite chronique rebelle, des mêmes procédés que pour l'extraction des calculs. Mais le but poursuivi dans les deux cas n’est pas le même; ce que l’on cherche dans la taille ordinaire, c’est de diriger son incision périnéale de façon qu'avec le moins de dangers possibles, on puisse obtenir la plus grande ouverture possible pour livrer passage - au Calcul; dans la cystotomie pour ceystite chronique, on doit chercher à inciser la vessie dans le point le plus déclive pour assurer à l'urine et aux produits morbides un écoulement rapide et continu, empêcher leur stagnation et éviter ainsi leur décomposition ammoniacale ou putride.

Quelques mots sur les rapports des faces et surtout du bas-fond de la vessie, nous fixeront facilement sur le choix du procédé à employer.

La face antérieure, lorsque la vessie est vide, est entièrement cachée derrière le pubis dont elle est séparée par une couche lâche de tissu cellulo-graisseux. A mesure que la vessie se distend, sa face antérieure se met en rapport avec la paroi abdominale sans interposition du péritoine, si ce n’est à la partie supérieure où la séreuse forme un cul-desac d'autant plus profond que la vessie est plus distendue.

La face postérieure entièrement recouverte par le péritoine, se moule exactement sur la face antérieure du rectum. Les faces latérales sont recouvertes par le péritoine dans

ie leur moitié supérieure environ; leur partie inférieure est en rapport avec le tissu cellulaire très lâche, situé au-dessus de l’aponévrose périnéale supérieure.

La face inférieure, base ou bas-fond de la vessie, à peine marquée chez l'enfant, le réservoir urinaire étant fu:iforme à cet âge, se développe d'autant plus que le sujet est plus âgé, dans les cas d’hypertrophie de la prostate ou des parois vésicales, le bas-fond est très accentué et forme la véritable base de l'organe. Cette base est en rapport immédiat avec les canaux déférents et les vésicules séminales qui la séparent du rectum ; mais comme ces dernières sont dirigées obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, de façon à n'être plus séparées au niveau de la base de la prostate que par les canaux déférents, elles circonscrivent un triangle dans l’aire duquel le bas-fond de la vessie est en rapport direct avec la face antérieure du rectum. Cet espace triangulaire mesurant 4 cent. dans sa hauteur et 4 cent. environ dans sa plus grande largeur, et occupé seulement par l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers, permet donc de pénétrer dans la vessie par le rectum sans crainte d’intéresser la grande séreuse; de ces dispositions anatomiques est née l’idée de la taille recto-vésicale proposée par Sanson.

Les principaux procédés de cystotomie chez l’homme, sont la cystotomie sus-pubienne ou taille hypogastrique, les tailles médiane, latéralisée, bilatérale, prérectale (tailles périnéales), et enfin la taille recto-vésicale.

La taille hypogastrique nous paraît devoir être rejetée, dans le cas qui nous occupe, comme ne remplissant pas absolument le but que l’on doit rechercher ; nous avons vu plus haut que la principale indication dans le traitement de la cystite chronique était de chercher à assurer l’écoulement de l’urine et des produits excrétés par la vessie aussitôt.

qu'ils sont formés; or, ces produits ont de la tendance à s’accumuler vers les parties les plus déclives, c'est-à-dire au niveau du bas-fond de la vessie tout-à-fait inaccessihle à l'incision hypogastrique ; il resterait donc un cul-de-sac, véritable réservoir de l’urine et des détritus de la vessie qui, malgré un drainage bien fait, ne pourrait être convenablement nettoyé. De plus, si la taille hypogastrique expose moins que les autres procédés aux hémorrhagies artérielles et veineuses, elle a le grave inconvénient de favoriser, plus que tout autre, l’infiltration urineuse, et ici cette infiltration serait d'autant plus dangereuse, qu’elle servirait à la résorption d’une urine déjà décomposée et de produits putrides.

Ce n’est que dans le cas d’obstruction complète ou permanente siégeant au colou près du col, autre qu’un rétrécissement de l’urèthre, qu’on serait autorisé à pratiquer la cystotomie sus-pubienne. Thompson, dans The Lancet (t. 1, 1875), rapporte trois observations où il a agi ainsi dans cette circonstance. Il se servit d’une sonde creuse, très recourbée à son extrémité et munie d’un mandrin boutonné, l’introduisit dans l’urèthre et la poussa dans la vessie jusqu’à ce que son extrémité fût sentie au-dessus du pubis. Il fit alors une incision médiane, juste suffisante pour admettre l'index; les tissus divisés, il fit à la vessie sur le bec de la sonde une ouverture strictement nécessaire au passage de celle-ci: il remplaça alors le mandrin par un tube élastique qui, une fois la sonde retirée, fut laissé dans la vessie.

Nous n'avons pas à décrire ici les diverses tailles périnéales, dont le manuel opératoire se trouve exposé, avec tous les détails nécessaires dans les traités de médecine opératoire. Disons seulement que dans notre cas particulier, le dernier temps de l’opération, c'est-à-dire l’extraction de la pierre, quin’est nile moins difficile, ni le moins laborieux, est supprimé. De là, la facilité et la bénignité relatives de la

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cystotomie appliquée au traitement du catarrhe chronique. Car ce qui fait surtout la gravité de la taille ordinaire, c’est la contusion et la déchirure des parois de la plaie par le passage du calcul. « Quand celui-ci, par suite d’une incision non en rapport avec son volume, ne peut être extrait qu’à l’aide de manœuvres violentes, il contond ou déchire nécessairement les parois de la plaie. De là une inflammation intense qui se propage aux parties voisines et constitue une des complications les plus graves. Boyer va jusqu’à dire que la mort des trois-quarts au moins des malades qui succombent est due à cet accident.» (Le Dentu, loco cilalo, t. 9, p. 629.)

Les diverses tailles périnéales ne constituent pas de véritables cystotomies; on devrait plutôt les appeler des prostatomies, car la prostate est plus intéressée par l’incision que la vessie elle-même. Telle n’est pas la taille recto-vésicale qui s'adresse réellement au bas-fond de la vessie, du moins si on emploie le procédé (1) qui consiste à inciser la cloison recto-vésicale dans cet espace triangulaire, correspondant à la base de la vessie que nous avons mentionnée plus haut. De toutes les tailles, c’est celle qui assure le mieux le drainage de la vessie ; de plus, à cause de la facilité d’exécution, de l'absence d’hémorrhagie et de l’incontinence d'urine consécutive, il semble qu’elle dût être préférée à toutes les autres. Mais, disons-le tout de suite, cesavantages réels. s’effacent devant des inconvénients peu sérieux: outre qu’elle expose à la blessure des canaux déférents, des vésicules séminales et même du péritoine, si l’incision est portée trop haut, à l’incontinence des matières fécales par la section des fibres sphinctériemes du rectum, elle peut être de

(1) Dans l’autre procédé, on intéresse le rectum, la partie postérieure de l’urèthre, la prostate et le col de la vessie ; le premier, il n'est à peine besoin de le dire, doit Stre préféré.

LahÉ Gras

plus la cause d’une fistule recto-vésicale persistante. Il est possible aussi que les matières fécales puissent s’introduire dans la vessie à travers l'ouverture artificielle et aggraver par leur contact irritant la cystite chronique que la fistule avait pour but d'améliorer. Pour toutes ces raisons, malgré un succès obtenu par le D' Hart, de Dlainfield, la taille recto-vésicale doit être rejetée comme méthode detraitement de la cystite chronique rebelle.

Les cystotomies sus-pubienne et recto-vésicale étant éliminées, nous avons à choisir entre les diverses variétés de tailles périnéales.

Si nous consultons la statistique placée à la fin de ce travail, nous voyons que la taille latéralisée a été employée 35 fois, la taille médiane 16 fois, la taille bi-latérale et la taille prérectale D fois.

Comme on le voit, la taille latéralisée est celle dont on a fait le plus fréquemment usage, du moins aux États-Unis ; en France, Verneuil et Poinsot ont employéla taille prérectale; Duplay et Tédenat se sont servis de la taille médiane.

Nous pensons que la lésion vésicale n'indique pas tel procédé de préférence à tel autre, et que tous assurent également bien le drainage de la vessie ou la section des fibres musculaires contracturées du col; de sorte que pour se baser sur le choix de la méthode à employer, il n’y a qu’à considérer celle qui entraîne le moins d'accidents à sa suite. Le plus grand nombre de cas de mort se rapporte à la taille latéralisée; toutefois, comme le dit Horovitz, ce serait un tort de vouloir établir un rapport de causalité entre la méthode opératoire et le nombre de décès; car on compte un cas de mort sur 5 avec l’uréthrotomie externe, méthode la plus bénigne, et les autopsies ont démontré que la mort devait presque toujours être attribuée à des lésions rénales et non à l’opération elle-même.

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Cependant, parmi les diverses tailles périnéales, les unes sont plus meurtrières et plus difficiles à exécuter que les autres. La taille médiane expose à la blessure du rectum et du bulbe et üne phlébite peut être la conséquence de ce dernier accident. Dans les tailles latéralisées et bi-latérales, les canaux éjaculateurs et les plexus prostatiques peuvent être intéressés par les lames tranchantes du lithotome ; mais l'accident le plus grave, en raison de sa fréquence, c’est l’hémorrhagie reconnaissant le plus souvent pour cause la section de l’artère superficielle ou de l'artère transverse du périnée. Verneuil faillit perdre, par hémorrhagie, un malade auquel il avait pratiqué la taille prérectale (observation ).+

C’est ce qui nous détermine à donner la préférence à la taille médiane qui évite, le plus souvent, une pareille complication. On a bien reproché à cette taille de donner une incision trop étroite, ayant de la tendance à se fermer trop tôt, et qu’on était obligé, pour éviter cet accident, de dilater avec le doigt ou par une incision supplémentaire. Dans les dix cystotomies médianes rapportées dans le mémoire de Robert Weir, trois fois l’on fut obligé de faire une nouvelle incision dans la prostate : deux fois d'introduire un ou deux doigts dans la cavité vésicale, cinq fois de dilater l’orifice vésical avec un spéculum bivalve ; mais dans les observations que nous avons pu ajouter à celles de Robert Weir, six ‘fois la taille médiane a été pratiquée et on n’a eu à recourir qu’une fois à la dilatation avecle doigt. On peut, d’ailleurs, pour éviter ce léger inconvénient, mettre une sonde ou plutôt un drain à demeure, ou bien exciser une partie de la prostate surtout lorsqu'elle présente un volume considérable comme chez les individus âgés; cette excision, d’après le D' Weir, n’augmente en rien la gravité de l’opération. Lorsqu'on n’a plus besoin de la fistule, l’ouverture périnéale se cicatrise plus rapidement dans la taille médiane que dans les autres tailles.

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Soins inhérents à l'opération et traitement consécutif. — Le malade sera purgé la veille comme dans la taille ordinaire. Verneuil conseille, avant d'opérer, de faire ‘une injection phéniquée dans la vessie. Avant d’inciser le col vésical, Poinsot, de Bordeaux, lave les parties déjà sectionnées avec une solution caustique (eau distillée, 90 gr., chlorure de zinc, 10 gr.) pour empêcher la résorption par la plaie des produits toxiques de l'urine. La méthode antiseptique sera employée dans sa plus grande rigueur ; après l'opération, une gaze antiseptique ou une éponge phéniquée sera maintenue au niveau de la plaie périnéale.

Doit-on laisser la plaie libre ou mettre un drain ou une sonde dans la cavité vésicale ? Dittel se sert d’une sonde de Nélaton ou d’un cathéter mou qu'il fixe à demeure dans la vessie au moyen d’une plaque en bois percée d’un trou; Macfie Campbell et Ollier, de Lyon, dans un cas ds taille latéralisée pour cystite chronique, mirent aussi un drain dans la plaie vésicale ; Poinsot employa une canule de Dupuytren. Ce procédé des sondes à demeure est vivement critiqué par Desault (Œuvres chirurgicales, t. IT, p. 126). «D’autres praticiens ont donné dans un excès contraire; ils veulent que, par ce moyen de la sonde laissée dans la vessie et toujours ouverte, l’urine s'écoule à mesure qu'elle arrive dans cette poche. Cet autre mode a aussi ses inconvénients: les fibres de la vessie étant toujours relâchées, ne peuvent recouvrer leur ressort. Ajoutons à cet inconvénient que la vessie toujours vide, s'applique contre le bout de la sonde, que celle-ci l’irrite, cause de la douleur et souvent des ulcérations dans les lieux de contact. D’ailleurs la sonde se remplit de glaires et s’incruste plutôt que lorsqu'elle est fermée.» Cette critique ne nous paraît pas fondée, attendu qu'elle est dirigée surtout contre une indi-

en he cation capitale de la cystotomie : assurer le repos complet de la vessie malade.

Je crois qu'il convient de distingner ici les cas où la cystotomie est employée contre la cystite chronique rebelle etceux où elle a pour but de combattre la contracture douloureuse

. du col. Dans le premier cas, on doit assurer l'écoulement

constant de l’urine et des produits vésicaux ; de plus, on doit maintenir l'orifice vésical artificiel dilaté et faire des injections désinfectantes et modificatrices, assurer, en un mot, le drainage et le nettoyage complet de la cavité vésicale malade. Or, le meilleur moyen de remplir toutes ces indications, c’est de mettre un drain à demeure dans la vessie. Dans le second cas, comme il n’y a pas de lésion vésicale à modifier, à moins qu’elle ne soit venue compliquer la contracture, le séjour permanent d’un drain quelconque aurait plus d’inconvénients que d’avantages. La vessie, souvent réduite à un très petit volume, offre une cavité dont le drainage est pour le moins inutile et le drain ne ferait qu'irriter ses parois presque accolées l’une à l’autre. Pour maintenir l’orifice béant, s’il menace de se fermer, on n’a qu’à introduire de temps en temps le doigt dans la plaie; on assure ainsi le libre écoulement de l’urine et on empêche les douleurs qui reparaissent souvent lorsque l'ouverture se cicatrise trop rapidement. C’est la conduite qu’onttenu la plupart des chirurgiens qui ont pratiqué la cystotomie dans le cas de contracture ou de spasme douloureux du col.

Quant aux liquides employés en injection contre la cystite chronique, ils doivent être choisis dans la classe des antiseptiques et des modificateurs de la muqueuse vésicale. Les antiseptiques les moins irritants doivent être employés de préférence; la plupart des chirurgiens ont recours à la solution d'acide borique à 3 p. 100 ou à la solution phéniquée à 1 p.100. Les lavages de la vessie doivent être

pratiqués une ou deux fois par jour et les injections doivent être renouvelées chaque fois jusqu’à ce que le liquide médicamenteux ressorte à peu près pur. Ces diverses solutions, en même temps qu’elles assurent le nettoyage de Ja cavité vésicale, modifient aussi efficacement la muqueuse; cependant l’on peut recourir spécialement dans ce but aux injections de nitrate d'argent au millième. On emploiera concurremment une médication interne (acide benzoïque, opiat, ete.), et les toniques si le sujet est déjà affaibli. Tous ces moyens doivent être continués jusqu’à ce que la muqueuse vésicale soit revenue à son état normal et que les urines ne soient plus purulentes ou glaireuses; ce n’est qu’alors que l’on sera autorisé à favoriser l’occlusion de la plaie périnéale par un pansement à la poudre d’iodoforme ou par des cautérisations au nitrate d'argent, si ses bords présentent une certaine atonie de bourgeonnement. Si une partie de l’urine ne s’écoulait pas encore par le canal de l’urèthre, il faudrait obtenir cet écoulement par la sonde à demeure passée à travers le canal.

Dans les cas de contracture du col, l’occlusion de la fistule périnéale sera souvent une affaire de tact et de tâtonnement de la part du chirurgien; il devra faire ici, comme cela se pratique après la trachéotomie pour l'enlèvement de la canule, des essais répétés en favorisant d’abord la cicatrisation de la plaie, et à la. première réapparition ou recrudescence des symptômes douloureux élargir l’ouverture jusqu’à ce que ces derniers ne reparaissent plus.

Les accidents consécutifs à la cyslotomie chez l’homme sont, à part l'intensité, les mêmes que ceux qui suivent l'opération de la taille pour l'extraction des calculs; nous ne ferons que les énumérer. Signalons les hémorrhagies secondaires, la résorption et l’infiltration urineuses, l’impuissance, la stérilité, la cellulite pelvienne, la phlébite et