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l'infection purulente, ete. Mais hâtons-nous d'ajouter qu’à part trois cas d’hémorrhagie, dont un a été suivi de mort (Weir), aucun autre accident sérieux n’a été mentionné dans les observations que nous possédons. Nous devons signaler cependant l’incontinence nocturne d'urine observée chez le malade qui fait le sujet de notre observation. Cette infirmité tenant probablement à la section du col de la vessie peut facilement, lorsque l’incontinence n’est pas permanente, être guérie ou corrigée en partie par un traitement général et surtout par des cautérisations pratiquées sur le col vésical et la région prostatique (Le Dentu).

Nous ne pouvons passer sous silence, en terminant ce chapitre de la cystotomie chez l’homme, une opération qu’on a voulu substituer à la taille pour le traitement du catarrhe grave de la vessie: nous voulons parler de l’uréthrotomie externe. Nous possédons cinq observations, deux de Thompson et trois de Dittel où ce procédé opératoire a été appliqué; nous reproduisons ces cas dans notre statistique. Cette opération remplit-elle bien le but pour lequel elle est proposée, même en admettant l'emploi de la sonde à demeure ? Nous ne le pensons pas, et cela, pour plusieurs raisons; d’abord, elle laisse persister entre la vessie et l’extérieur, un canal qui, pour si court qu’il soit, ne mesure pas moins de 5 à # centimètres (toute la longueur de la région prostatique), c’est-à-dire qu'il dépasse encore la longueur de lurèthre chez la femme. Cette circonstance doit gêner la sortie de l’urine et des sédiments qui s'accumulent dans le bas-fond de la vessie, de sorte que celle-ci n'obtient pas son repos complet, important desideratum de notre thérapeutique ; les lavages complets devienneut difficiles ; enfin, la sonde à demeure qu’on nous opposera comme devant suppléer l'incision, devrait tout aussi bien, si nous raisonnons par analogie, remplacer la cysto-

Lppoi Le tomie chez la femme, puisque son urèthre égale à peine la longueur de la portion du canal laissé entre la vessie et l'ouverture artificielle ; or, nous savons que ce n'est pas le cas. L’uréthrotomie externe pratiquée comme traitement de la cystite chronique rebelle, n’est donc qu'une opération incomplète ; elle est plus bénigne, sans doute, que la cystotomie; mais elle n'empêche, pas plus que cette dernière, les malades de mourir de complication rénale, puisque nous constatons, sur cinq opérés, un cas de mort par néphrite suppurée. Nous la rejetterons donc et nous lui préférerons la cystotomie jusqu'à ce que des faits plus nombreux soient venus prouver sa supériorité.

KOLPOCYSTOTOMIE.

L'étude que nous venons de faire de la cystotomie chez l’homme, nous permettra d’être plus bref sur l'opération analogue pratiquée chez la femme dans les cas de catarrhe grave de la vessie.

La cystotomie vésico-vaginale étant le procédé le plus rationnel, le plus facile et le seul employé contre l’affection qui nous occupe, nous passerons sous silence tous les autres procédés de taille. La kolpocystotomie, mot créé par Montrose-Dallen, n’est autre chose que la création artificielle d’une fistule vésico-vaginale ; cette opération a d’autant plus d'efficacité chez la femme, qu’elle permet d’atteindre le basfond de la vessie. Tous les procédés doivent viser à faire porter l’incision dans l’espace compris entre le col de la vessie et le col de l'utérus.

Le manuel opératoire, fort simple d’ailleurs, varie avec chaque chirurgien. Nous empruntons à la.thèse de Che-

Se

valier le procédé d'Emmel, tel que l’auteur l’a décrit luimême (loco cütalo, p. 68): «La femme est anesthésiée, placée sur le côté gauche; le spéculum de Sims est introduit. Une sonde, un peu abruptement courbée à un pouce et demi de son extrémité, estialors introduite dans l’urèthre. Elle est confiée à un aide qui fait fortement presser son bec sur la ligne médiane de la base de la vessie, un peu en arrière du col: les tissus saillants à la surface sont saisis avec un ténaculum et divisés avec des ciseaux directement sur le bec de la sonde jusqu’à ce que celle-ci puisse pénétrer dans le vagin. Sur la sonde qui reste dans l'ouverture comme guide, une des branches de ciseaux est passée dans la vessie et la paroi vésico-vaginale divisée sur la ligne médiane. Par ce procédé, surtout lorsque le vagin a des dimensions normales, l’opération est très simple et est faite en quelques minutes. Le but, en coupant sur la sonde, est d’être sûr que la vessie et la surface vaginale sont divisées dans des points correspondants; car telle est la mobilité d’une surface sur l’autre, qu'il est excessivement difficile d'entrer dans la vessie à moins que les parties ne soient transfixées. Ce mode opératoire ne peut qu'être approuvé à cause de sa simplicité. La ligne médiane a été préférée pour la direction de lPincision; sur cette ligne, il n’y à pas de vaisseaux de quelque importance, à moins que l’incision ne soit trop rapprochée du col de l'utérus ou de la vessie. » Emmel adopte ce procédé dans tous les cas, sauf que, par suite d’une cicatrice vaginale, il n’y ait pas assez d’espace entre le col de la vessie et de l’utérus pour faire une incision médiane (observ. Il), alors il fait une incision transversale. : à

Le D' Bozemann pratique une ouverture transversale dans une étendue d’un demi-dollar juste au-dessus de l’orifice uréthro-vésical ; la malade est placée sur ses genoux, le

AOL spéculum est introduit et se maintient de lui-même; de sorte que l'opération peut se faire sans aide et très rapidement. L'appareil instrumental, très simple, se compose d’un bistouri pointu à lame étroite, d'une paire de ciseaux courbes et d’un ténaculum délicat, le bistouri sectionne la cloison vésicovaginale, de droite à gauche, dans l'étendue d’un demi-pouce et l’opération est achevée avec les ciseaux. Il excise une petite portion des tissus pour empêcher l’occlusion préma- . turée de la fistule.

Emmel reproche à ce procédé de faire une ouverture trop large et d'exposer à la blessure des vaisseaux latéraux du vagin et des uretères qui, surtout dans les vessies malades le plus souvent contractées, sont assez rapprochés de la ligne médiane.

Montrose Pallen accuse le bistouri et les ciseaux, employés dans les procédés que nous venons de décrire, d'exposer à des hémorrhagies parfois très graves et à la fermeture trop rapide de la fistule; il remplace ces instruments par le thermo-cautère porté au rouge sombre, et divise la cloison vésico-vaginale, couche par couche, sur une étendue d’un demi-pouce environ, et avec des temps de repos pour éviter l’hémorrhagie.

John Byrne, de Brooklin (Kolpocystotomy byelectro-caulery. Gynecological, transactions. vol. IV, 1880), prétend que le thermo-cautère est un instrument dangereux dans les opérations sur les tissus d’une structure délicate ; de plus, il est incommode. Il conseille le galvano-cautère pour arriver. jusqu’à la vessie. Il à inventé pour cela une pince-guide vésico-vaginale composée de deux branches, dont l’une, qu’on introduit dans l’urèthre, est munie d’une rainure et dont l’autre, qui pénètre dans le vagin, est percée d’une ouverture de même dimension que la rainure de la branche ‘supérieure. Les deux branches sont appliquées l’une contre

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l’autre et maintenues au moyen d’un ressort. On établit le courant, et le couteau électrique introduit dans l'ouverture de la branche vaginale suit dans toute sa longeur la rainure de la branche vésicale qui lui sert de guide. On obtient ainsi une ouverture longue, étroite et faite comme à l’emportepièce (P. Rodet).

Les procédés qni n’exigent pas d'instruments spéciaux, sont les plus faciles et à la portée de tous les chirurgiens. Celui d'Emmet nous paraît le meilleur, parce que l’incision étant faite sur la ligne médiane, elle n’intéresse pas de vaisseaux importants, et qu'il facilite, plus que tout autre, le traitement de la fistule vésico-vaginale produite. L’excision d’une petite portion des tissus, par Bozemann, est rationnelle, mais elle est plus dangereuse que la simple incision. Les procédés au thermo-cautère et au galvano-cautère présentent l'avantage d'éviter l’hémorrhagie, et de donner, une fois l’eschare tombée, une ouverture suffisante et n'ayant pas de tendance à se fermer prématurément.

Tous les auteurs recommandent de maintenir la fistule ouverte pendant des mois et même des années. Pour arriver à ce résultat, ils emploient divers moyens : Emmet introduit prudemment le doigt dans la plaie pendant les premiers jours qui suivent l’opération, puis une fois l’irritation calmée, il se sert d’un clou de verre à forme de bobine boutonnée dans la fistule ; l'extrémité vésicale doit être infléchie en haut pour maintenir l'instrument en place. Il ne faut pas que ces clous soient plus longs que l’épaisseur de la cloison vésicovaginale, sans quoi ils peuvent provoquer une grande irritation. D’autres chirurgiens emploient un tube en caoutchouc.

Les soins consécutifs sont les mêmes que ceux que nous avons énumérés chez l’homme. Les chirurgiens américains emploient de préférence l’eau chaude pour le lavage de la cavité vésicale. Elden (The Lancet, 7 juillet 1885) a eu re-

Ma PE cours, dans un cas, aux injections d'hyposulfite de soude, puis d'acide nitrique dilué. Ce dernier est utile surtout quand les urines présentent une alcalinité exagérée.

Les accidents de la kolpocystotomie sont les mêmes que ceux de la taille chez l’homme; la péritonite semble être plus fréquente chez la femme, et Emmet faillit perdre une de ses malades par hémorrhagie. Ce dernier auteur attribue à . l’anesthésie par l’éther un cas de mort qu’il a eu à déplorer. Il se base sur ce fait pour attribuer à l’anesthésie le principal danger de l'opération, surtout quand les reins sont malades, car alors ils éliminent difficilement l’éther. D’après lui, on devrait remplacer ce dernier par le protoxyde d’azote.

Combien de temps la fistule vésico-vaginale doit-elle être maintenue ouverte ? Ici, de même que dans le cas de cystotomie chez l’homme, on ne peut assigner un temps déterminé; il faut souvent procéder par tâtonnements. Ainsi il est maintefois arrivé à Emmet et à Montrose-Pallen de se voir obligés de pratiquer, même à plusieurs reprises, la réouverture d’une fistule fermée prématurément. Lorsque l’urine et la muqueuse sont redevenues normales, lorsque, malgré l’occlusion partielle de la fistule, les douleurs ne reparaissent pas, et que surtout une partie de l'urine s'écoule par l’urèthre sans souffrances, on est autorisé à pratiquer l’opération de la fistule vésico-vaginale. Tous les chirurgiens sont d’accori pour admettre que la fistule urinaire doit être maintenue longtemps ouverte. Une malade d’Emmetl garda son ouverture vésico-vaginale pendant deux ans et huit mois, ce qui ne l’empêcha pas de guérir.

Les inconvénients de la fistule, mentionnés seulement dans quelques observations des chirurgiens américains, doivent attirer l’attention de l’homme de l’art ; outre l’ennui de se sentir constamment mouillée, outre la terrible perspective de devenir un objet de répulsion pour ses semblables et surtout

pour son mari, auprès duquel elle ne peut plus remplir son rôle, la femme kolpocystotomisée est sujette à des accidents inflammatoires du côté du vagin et de la vulve. La muqueuse vaginale, constamment souillée par une urine altérée s’exfolie peu à peu et il en résulte quelquefois des ulcérations lentes à guérir; à cette irritation continuelle viennent s'ajouter souvent, pour l’augmenter, des dépôts calcaires sur toute l’étendue de la surface vaginale (Observation 1). Cependant malgré la longueur du traitement, malgré tous les graves inconvénients qui y sont attachés, la femme atteinte de cystite chronique rebelle trouve un plaisir et un repos relatifs dans ce nouvel état, quand elle le compare aux souffrances atroces qu’elle a endurées précédemment.Bien plus la malade refuse quelquefois de laisser fermer sa fistule, malgré une guérison apparente, préférant l'écoulement involontaire des urines, à la seule possibilité de voir les douleurs de la cystite reparaître après l’occlusion de la plaie. (Observat. 2-13).

Comme entre deux maux, il est toujours indiqué de choisir le moindre, comme la kolpocystotomie donne des chances plus raisonnables de succès, et que, sans elle, la malade court à une mort inévitable par lésions des reins ou épuisement nerveux, il est du devoir du chirurgien de tenter l'opération, etle plus souvent le retour à la vie de son opérée sera la récompense de sa sage détermination ; s’il ne réussit pas, ce qui arrive rarement, il aura encore rendu un service signalé à la malade, en rendant ses derniers jours plus supportables.

Le traitement de la fistule vésico-vaginale artificielle ne présente rien de particulier ; loin de rester béante, l’ouverture tend à se fermer d’elle-même comme nous l’avons dit plus haut; il n’y a le plus souvent qu’à favoriser sa fermeture ; si elle avait des tendances à persister indéfiniment, on pratiquerait l'opération de la fistule vésico-vaginale.

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