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cas de contraction spasmodique de l’urèthre, entraînant des lésions vésicales et rénales; il cite deux observations de contracture douloureuse du col, où il eut recours, comme dernière ressource, à la section uréthrale de dehors en dedans, et débrida largement la région musculeuse et prostatique de l’urèthre. D'ailleurs, voici son opinion manifestée dans ses Leçons sur les maladies des voies urinaires: «J'ai soigné beaucoup de ces malades, tous nos Maîtres avaient échoué dans leurs tentatives variées; or, j’aitoujours vu les malades succomber après avoir mené une existence misérable pendant un temps qui variait entre5 et 7 années. Deux faits qui m’appartiennent me portent à penser que la section uréthrale externe est le seul moyen efficace de guérir la contracture des sphincters de la vessie, et par conséquent de mettre les malades à l'abri des complications fatalement mortelles, mais encore faut-il intervenir à temps. »

À l'exemple de Fergusson, Mac Craith, de Smyrne, pratiqua, en 1867, la cystotomie médiane pour remédier à des douleurs vésicales anciennes «irritable bladder»; son but était le même que celui du promoteur de la méthode: diviser le plus complètement possible les nerfs du col vésical. Il y eut amélioration, mais non succès complet, attendu que le malade conserva des spasmes vésicaux douloureux et un besoin fréquent d’uriner,

En France, Verneuil pratiqua, en 1K69, la taille prérectale dans un cas de cystalgie rebelle à tous les traitements ; l’opération réussit pleinement ; un soulagement très prompt se manifesta et, la plaie guérie, le malade put reprendre ses occupations ordinaires. Mais il suecomba l’année suivante à des accidents urémiques. Le même chirurgien renouvela cette opération en novembre 1880 dans des circonstances semblables. Cette fois la cystalgie ne fut pas améliorée.

Vers la même époque, Guyon pratiqua la taille médiane

pour une cystalgie rebelle ; il y eut une amélioration mo- “mentanée, mais la guérison de la cystite nécessita un traitement régulier et suivi.

Lawson Tait,en Angleterre (Lancet, vol. IT, p. 788, 1870), nous met au courant de la pratique anglaise dans le cas d'ulcère perforant chronique, s’accompagnant de douleurs atroces ; il cite, en effet, deux cas empruntés à Simpson, où ce chirurgien établit contre cette affection une fistule vésicovaginale artificielle : le résultat fut très brillant et la guérison fut complète. C’est sur ces deux observations que se base Lawson Tait pour attribuer à sir James Simpson, l’idée première de la kolpocystotomie.

Ce n’est qu’en 1872 que le D' Grazianetti publia Annal univ. di med. Buglio 1872) l'observation d’un malade atteint de spasme vésical chronique chez lequel le professeur Bollini pratiqua, avec succès, l’incision du col de la vessie avec l’inciseur prostatique de Mercier.

Francesco Parona, de Novare, rapporte dans la Rivis(a clinica de 1875 (N° 15, p. 97) deux nouveaux cas de spasme et de contracture douloureuse de la vessie guéris par la cystotomie médiane: l’un appartient à ce chirurgien, l’autre est tiré du répertoire de Medora de Padoue. Comme on le voit, les chirurgiens italiens auraient tort de vouloir s’attribuer l’idée première de cette méthode de traitement, qui avait été mise en pratique bien avant eux.

Citons, pour être complet, la thèse de Laforest (1878), où sont consignées les observations des auteurs italiens, et où l’auteur se montre partisan de la cystotomie dans les cystites à forme névralgique; celle de Grergaud (1882), qui, après avoir examiné plusieurs cas, ne les trouve pas assez concluants pour se prononcer sur la valeur de la méthode; celle de Boymond (1882), dans laquelle l’auteur propose de substituer à la cystotomie chez l’homme une boutonnière

NL PRE périnéale, à la faveur de laquelle on pourra pratiquer la dilatation de la région prostatique de l’urèthre et du col de la vessie. Nous trouvons dans ce travail un cas de cystotomie pour cystite spasmodique du col, dà à M. Ollier, de Lyon. Enfin, à la série des opérations déjà connues, vient s’ajouter celle que M. le professeur-agrégé Tédenat, de Montpellier, pratiqua, en septembre 1889, chez un homme atteint de cystite douloureuse du col, Nous rapportons l'observation plus loin.

Indications de la cystotomie dans là eystite chronique.

Avant d'aborder l’étude des indications dans les cas de cystite chronique, il nous paraît utile de décrire succinctement cette affection en insistant sur les formes graves, les seules où l'intervention chirurgcale devienne nécessaire.

Nous diviserons le catarrhe vésical chronique en trois degrés, suivant l'ancienneté ou plutôt la gravité de la lésion. Cette division, bien qu’elle paraisse artificielle au premier abord, et que l’appareil symptomatique soit. souvent peu tranché d’un état à l’autre, s'impose cependant au point de vue clinique, car à chaque degré correspond un traitement particulier.

Le premier et le deuxième degré sont caractérisés surtout par des symptômes locaux: le malade éprouve des douleurs sourdes dont le siège est variable (bas-ventre, périnée, anus, région lombaire, etc.); ces douleurs sont le plus souvent réveillées par la miction ; dans l’intervalle ce sont plutôt des sensations pénibles que de véritables souffrances ; quelquefois même le catarrhe estindolent.

Aux phénomènes douloureux se joignent les troubles

IS fonctionnels représentés par des envies fréquentes d’uriner, quelquefois par de l’incontinence d’urine. Les mictions se reproduisent toutes les deux heures, toutes les heures, quelquefois même toutes les demi-heures.

Dans ces deux premiers degrés ‘qui correspondent à peu près aux variétés cliniques que le professeur Gosselin à désignées sous le nom de cystite muqueuse et de cystite muco-purulente, les urines présentent un dépôt d’un jaune pâle ou grisâtre, et s’il existe en même temps une certaine quantité de pus, le dépôt devient jaune-verdâtre ; elles sont légèrement louches au moment de l'émission, comme celles des herbivores ; leur acidité est diminuée, et exposées à l’air, elles deviennent rapidement alcalines. La fétidité est un symptôme assez rare.

Comme on le voit, tous ces symptômes ne dénotent qu’une altération superficielle de la muqueuse vésicale; il n’y a encore qu’une desquamation épithéliale avec une coloration légèrement ardoisée de la muqueuse ; l’état général est peu ou pas altéré; les malades supportent bien cette affection qui, si elle reste stationnaire, leur permet de vivre de longues années. Le pronostic serait donc assez bénin, si la maladie n'avait pas de tendance à passer au troisième degré.

Troisième degré. — Ce qui domine ici, ce sont : 1° les urines purulentes; 2° leur transformation ammoniacale; 5° leur stagnation dans la vessie par suite de l'insuffisance du muscle vésical altéré ; et de là résulte 4° la résorption des produits anormalement formés et les symptômes généraux consécutifs.

L’inflammation se propageant de proche en proche, de superficielle devient profonde ; l’hypersécrétion catarrhale et l’exfoliation épithéliale aboutissent à l’ulcération de la muqueuse vésicale ; les urines deviennent purulentes et donnent

lieu à un dépôt d’un blanc mat, au-dessus duquel on remarque un dépôt muqueux plus ou moins abondant, séparé du précédent par une ligne ordinairement très nette. D’ailleurs l’examen microscopique vient différencier ces sédiments en révélant la présence de leucocytes, pourvu toutefois qu'une altération pntride trop avancée ne les ait altérés. Il faut bien se rappeler, cependant, que le pus mélangé aux urines peut, non seulement provenir de la vessie, mais encore être fourni par les uretères, les calices, les bassinets ou les reins, ou même reconnaître pour cause une poussée d’inflammation aiguë dans le cours d’une cystite chronique ; de sorte que ce symptôme nous paraît insuffisant pour diagnostiquer un catarrhe grave.

À un degré plus avancé, les urines prennent les caractères que Mercier a attribués aux urines qu’il a appelées glaireuses. Elles sont remarquables par l’extrême viscosité du dépôt, et résultent d’une transformation spéciale du mucus et du pus sous l'influence du carbonate d’ammoniaque qui provient de la décomposition de l’urée; «elles ont une couleur jaune ou brun rougeâtre, une odeur ammoniacale ou alliacée, une réaction alcaline prononcée et un poids spécifique élevé. » (Horovith.)

On trouve, en outre, dans cette forme de catarrhe des dépôts de carbonates, de phosphates et particulièrement de phosphates ammoniaco-magnésiens ; des formations épithéliales diverses, des grandes quantités de micrococcus, des amas d’urate d’ammoniaque, ete. Les symptômes fonctionnels s’exagèrent peu à peu; les mictions deviennent très fréquentes et les douleurs qui les accompagnent ou qui les suivent sont intolérables.

Diverses complications peuvent venir compléter ce tableau symptomatique déjà si sombre. Etablissons d’abord que dans ces catarrhes rebelles à tout traitement interne ou

opte local, le processus inflammatoire peut gagner de proche en proche les uretères, le bassinet, les calices et aboutir enfin à la néphrite et à la suppuration des reins. De plus, le muscle vésical soumis à un surcroît de travail pour éliminer les produits visqueux et épaissis du réservoir urinaire et ayant, en outre, à lutter contre des obstacles mécaniques, le plus souvent causes premières de la cystite chronique, s’hypertrophie d’abord pour suffire à cette suractivité fonctionnelle. Cette hypertrophie providentielle que, par une comparaison heureuse, Le Dentu a assimilée à l’hypertrophie du cœur produite dans le cas de lésions valvulaires ou d’obstacles mécaniques ayant pour siège la circulation périphérique, assure pour un temps le bon fonctionnement de la vessie; mais il arrive presque toujours un moment où l'appareil contractile surmené a le dessous dans cette lutte continuelle ; le muscle vésical se sclérose ou s’affaiblit, et cet état se produit d'autant plus rapidement, que les altérations du voisinage de la muqueuse et de l’urine y contribuent plus puissamment. Dans certains cas, la vessie ne reste pas libre et isolée ; le contact permanent d’une urine plus ou moins altérée irrite ces parois et le tissu cellulaire du petit bassin s’est enflammé chroniquement; si cette inflammation est partielle, il en résulte des adhérences qui inclinent la vessie d’un côté ou de l’autre, en avant ou en arrière ; si l’inflammation est générale, ce qui est la règle, toute la vessie sera entourée d’un tissu dense, fibreux, qui l’immobilise en partie et l’empêchera de se contracter d’une façon efficace. (De la rétention incomplète d’urine, Jean, Thèse de Paris, 18702) Ces conditions doivent fatalement aboutir à la stagnation de l’urine dans la vessie.

Mais les faisceaux musculaires hypertrophiés vont nous fournir la preuve d’une nouvelle rétention et d’une nou-