CHAPITRE III

De la descente. — Opinions contemporaines. Opinion nouvelle.

Le passage de la' présentation â travers le cercle osseux du détroit abdominal constitue l'engagement, premier temps de la progression. Avant de passer à l'étude de la descente, nous devons dire comment a lieu l'engagement dans un bassin normal, éliminant du reste tout ce qui a trait aux bassins viciés.

Nous le disons de suite : au sujet de l'engagement normal nous acceptons, dans toutes ses parties, la doctrine de José Morales (de Lima) (1). Jusqu'à présent, pour ne pas compliquer notre étude de l'axe pelvien, nous n'avons point parlé

(1) José Morales. — Modification nouvelle au forceps, in Journal publié par la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles. — (Février 1871.)

de cet auteur. Nous allons, dans ce chapitre, réparer cette omission volontaire.

José Morales , après avoir constaté la variabilité des descriptions morphologiques du détroit supérieur, carré, cercle, ellipse, trigone curviligne, etc., rejette ces propositions diverses et le décrit d'après ses recherches personnelles. Pour lui, le détroit supérieur est formé de deux ellipses convergent en avant où elles se coupent en quatre points, au contraire écartées en arrière où elles sont réunies par une troisième ellipse, la courbure horizontale du promontoire. Les grands axes de ces ellipses ne concordent pas avec les diamètres obliques ; ils sont situés en avant du diamètre correspondant; de même les petits axes sont en avant des diamètres saçro-cotyloïdiens. Mais ce qu'il importe surtout d'observer, c'est que nous avons deux centres d'ellipse non confondus entre eux, ni avec le centre anatomique du détroit supérieur, le milieu du conjugué vrai. Remarquons encore que chaque ellipse a une portion externe réelle, osseuse, et une portion idéale empiétant sur la portion idéale de celle opposée. Telle est sur la forme du détroit supérieur la théorie de José Morales, et nous avouons l'accepter complètement.

Mais si maintenant nous transportons ces données à l'étude du mécanisme du travail, nous voyons que les première et deuxième positions correspondent à l'ellipse droite, les troisième et quatrième à l'ellipse gauche et que, par conséquent, le centre de figure de la présentation correspondant avec le centre de ces ellipses, sera mis en rapport avec des points différents, variables même, si l'on veut être exact, entre la première et la deuxième position, entre la troisième et la quatrième ; et, comme le centre de figure marque la situation de l'axe pratique, il en résulte qu'au détroit supérieur l'axe

d'engagement est multiple. Dans les positions transverses et directes seules, qui sont des positions de bassins viciés, le centre de figure répondant à peu près au grand centre anatomique du détroit, soit le milieu du conjugué vrai, l'axe pratique d'engagement se confondra aussi avec l'axe anatomique du détroit. Pour les positions obliques, au contraire, positions de bassin normal, le centre de l'ellipse occupée n'est plus dans le plan médian antéropostérieur ; il est latéral et l'axe d'engagement devient lui-même latéral.

En somme, la forme de la présentation ne pouvant pas s'ar dapter dans quelque position que ce soit et d'une façon invariable à la forme du détroit, le centre de figure correspond à des points différents et l'engagement se produit suivant des axes multiples, la tête laissant en dehors de Tellipse occupée des espaces libres inutiles au point de vue dynamique.

Ces considérations sur l'engagement dans les bassins normaux nous suffisent actuellement. Disons encore cependant que nous croyons à l'engagement synclitique, c'est-à-dire les bosses pariétales traversant ensemble et non l'une après l'autre le plan du détroit. En étudiant la descente, il nous faudra examiner la question du synclitisme ; nous reviendrons ainsi forcément au synclitisme de l'engagement.

Après ce court exposé préliminaire de l'engagement normal, nécessaire à l'intelligence de notre sujet, nous abordons la descente, deuxième temps de la progression et but final de notre travail.

En premier lieu, remarquons que si l'engagement est d'or-

dinaire dans les bassins viciés le plus redoutable moment du travail, le temps où se f >nt la plupart des opérations obstétricales, versions, forceps, ceplialothripsies, etc., la descente au contraire est dans le bassin normal plus importante que l'engagement. Il suffit, pour s'en convaincre, de voir la fréquence des applications de forceps dans une excavation normale régulière, la tête ayant franchi sans difficulté le détroit abdominal, mais s'airêtant dans le pelvis à la suite d'une déflexion ou même d'une flexion exagérée. D'autrefois encore le sacrum manque de courbure et gêne alors la rotation nécessaire au dégagement, ou bien la hauteur du pelvis est trop courte pour permettre à la tête de se porter en avant sous l'arcade. Dans ces diverses circonstances il faut appliquer le forceps. On voit donc, par ces quelques exemples d'arrêts du travail au commencement, au milieu ou à la fin de la descente, combien ce second temps est important, combien en face d'un bassin normal il doit plus particulièrement préoccuper l'accoucheur.

Je ne m'occuperai pas des théories de la descente antérieures à Nœgelé et Danyau ; je me limiterai à celle qu'ils ont exposée et aux théories qui, depuis eux, ont vu le jour, auxquelles sont attachés les noms de J.-B. Fabbri, Kueneke, José Morales et autres.

Nœgelé. — D'après les idées de Nœgelé, admises par la généralité des auteurs, la tête descend dans la partie supérieure du pelvis à peu près suivant l'axe du détroit supérieur prolongé ; dans la moitié inférieure au contraire elle se porte peu à peu en avant, le long d'une courbe qui la dirige au centre de l'arcade pubienne. D'un bout à l'autre, la ligne directrice est située dans le plan médian antéropostérieur du bassin. Relativement à cette ligne elle-même, la situation

de la tête est inclinée : de telle sorte que, dès l'engagement, la suture sagittale est tournée vers le sacrum, plus près de la paroi postérieure pelvienne que de l'antérieure ; le pariétal antérieur descend le premier, avant le postérieur. « Grâce à son attitude incliuée, la tête traverse la filière du bassin sans mettre jamais la plus grande largeur du sommet et delà base du crâne en rapport avec les diamètres du détroit supérieur et de l'excavation. » Ainsi, la tête franchit le bassin en restant oblique sur la ligne centrale pelvienne, c'est-à-dire dans un autre langage, que les plans horizontaux céphaliques sont obliques par rapport aux plans du bassin, et cela, dès le début, de l'entrée à la sortie, de l'engagement au dégagement. Telle est, relativement à la progression du fœtus, l'idée générale de F. -G. Nœgelé. Sans nous arrêter sur la discussion de cette théorie, nous allons considérer les doctrines rivales : par le rapprochement des opinions nous saisirons mieux les différences.

Fabbri. — En 1856, paraissait le travail plus haut cité, du professeur Fabbri (de Bologne). L'auteur rompait ouvertement avec les idées d'axe clu bassin plus ou moins courbe, et revenait à l'ancienne opinion des Deventer et des Smellie. Le bassin est un canal « grossièrement cylindrique », percé à jour en avant par l'ouverture vulvaire. Il en résulte que le travail a lieu suivant deux lignes droites réunies entre elles par un angle voisin du droit, et l'axe total ne se représente par aucune ligne courbe, ni de Garas, ni de Nœgelé, mais bien par l'union à angle presque droit de l'axe de l'excavation avec celui de l'espace sous-pubien. L'axe de l'excavation n'est autre que celui du détroit supérieur prolongé, car il va du milieu du diamètre conjugué vrai au coccyx, centre du fond du bassin. D'autre part, l'ouverture de sortie du

bassin étant située à sa face antérieure, il fautàcenivtau que le fœtus suive une direction presque perpendiculaire à celle suivie jusqu'alors. Elle se figure par une ligne courbe à légère concavité supérieure, partant du centre de l'ouverture vulvaire dilatée, coupant dans le pelvis à angle presque droit l'axe droit de l'excavation, et rencontrant le sacrum à peu près au niveau de l'union de la troisième et de la quatrième vertèbres sacrées. C'est là le véritable axe du détroit inférieur qu'il importe de connaître. C'est ce que nous nommerons l'axe obstétrical du détroit inférieur, ou mieux„encore la ligne de dégagement, l'axe anatomique allant du milieu du diamètre bisischiatique au promontoire. Ainsi formé de deux lignes droites unies à angle voisin du droit, l'axe total donne bien à l'esprit l'idée de la descente depuis le détroit abdominal jusque sur le fond du bassin, et surtout du changement absolu de direction qui s'opère à ce niveau.

L'idée fondamentale de Fabbri, sur la descente, est la rectitude du mouvement. Ajoutons qu'il ne croit pas à la flexion initiale par laquelle le diamètre occipito-mentonnier se rapproche de l'axe du détroit. La tête conserve, dans la descente, la circonférence occipito -frontale perpendiculaire à l'axe prolongé du détroit, c'est-à-dire à l'axe droit pelvien. Quand la présentation repose sur le fond du bassin, après la rotation verticale, la fontanelle postérieure est peu au-dessous de la symphyse ou môme cachée derrière elle, et le toucher rectal fait reconnaître au-dessus du coccyx la fontanelle antérieure. Si, pendant la descente, on ne peut sentir cette dernière, c'est que le doigt perd une grande partie de sa longueur, en se recourbant sur la portion du crâne qui obstrue le passage. Mais, la position des fontanelles sur le plancher pelvien montre que la tête est descendue d'aplomb,

son diamètre vertical ou trachélobregmatique, restant parallèle à l'axe droit de l'excavation, l'O. F. correspondant à l'oblique gauche et non pas le som-occipitobregmatique, la circonférence occipitofrontale perpendiculaire à la ligne droite de descente. Sur le fond du bassin seulement se produirait la flexion céphalique ; poussé par la force utérine, le front pressant sur le coccyx et l'extrémité du sacrum, forcerait le menton à se rapprocher de la poitrine, tandis que l'occiput avancerait dans l'arcade sous-pubienne; mais dès lors, l'on est en face du dégagement.

En résumé, C3 qu'il faut noter avec soin dans la théorie de Fabbri, c'est l'absence de flexion initiale qui fait engager le cercle céphalique occipitofrontal et non le sousoccipitobrf gmatique, la situation perpendiculaire des plans horizontaux de la tête sur la ligne droite de descente, tandis qu'ils se trouvent obliques par rapport à tout axe courbe ; c'est encore l'axe total formé de deux lignes droites unies à angle presque droit, l'état oblique de la présentation sur la ligne de dégagement, enfin la situation de l'axe total dans le plan médian antéro^ ostérieur du bassin.

Kueneke. — Kueneke (1) (de Berlin), en 1869, a écrit un phénomène du travail auquel il donne le nom de mouvement synclitique ou synclitisme. Ce n'est autre chose que le parallélisme des plans pelviens décrits dans la théorie de Xoegelé et des plans horizontaux céphaliques. Pendant la descente la tête n'est jamais oblique par rapport aux plans pelviens traversés, et, si nous considérons par exemple, la

(1) Kueneke. — Die vier Factoren dev Geburt, etc. — (Berlin, 1869).

circonférence sous-occipitobregmatique, elle sera constamment parallèle à chacun des divers plans du bassin. Ce phénomène peut se traduire encore d'autres manières. On peut dire que chaque plan horizontal céphalique sera toujours perpendiculaire à Taxe du plan pelvien traversé (lequel est pour Kueneke l'axe parabolique de Nœgelé), ou comme Kueneke lui-même que le point descendant le premier est sur la suture sagittale, et comme Matthews Duncan que le point d'intersection des diamètres antéro-postérieur et transverse des divers plans, se trouve toujours correspondre à la suture sagittale. Nous croyons, par ces définitions multiples, bien taire saisir le synclitisme. C'est en somme le maintien des grands plans de la présentation dans une situation perpendiculaire à l'axe de Nœgelé.

Voyons, en effet, le mécanisme du synclitisme d'après les auteurs de ce mot qui désigne une chose ancienne, présentée sous un nom nouveau, la direction courbe de la ligne de descente. Kueneke considère l'excavation comme un canal, incurvé en avant et divisé par une foule de plans transversaux divergent vers le sacrum. Ce sont les plans bien connus du bassin décrits par Nœgelé. Au niveau de chacun d'eux la tête exécute un mouvement tournant en vertu duquel elle se trouve toujours parallèle au plan qu'elle atteint et dont la symphyse est le point d'appui. Le diamètre céphalique transverse est une sorte de bras de levier mobile autour de la symphyse comme centre et décrivant un arc [de 30°, mesure de la différence d'inclinaison des deux détroits. Le détroit inférieur doit du reste être représenté par une ligne tirée du bord inférieur symphysaire à la pointe sacrée et non au coccyx. La cause pour Kueneke de la situation synclitique de la tête dans la dernière moitié de sa descente est la convergence en avant du sacrum à partir de la troi-

sième vertèbre de cet os. Il en résulte que le crâne rejeté en avant contre la symphyse y subit une pression arrêtant de plus en plus la marche de l'extrémité antérieure du diamètre transverse. Ce diamètre descendant alors plus rapidement à son extrémité p stérieur.?, peut ainsi conserver son parallélisme avec chaque plan du bassin. Plus tard seulement, après la rotation intérieure, au synclitisme succède un état opposé d'obliquité que Kueneke nomme enclitisme. C'est un mouvement de flexion de la tête qui détruit la concordance de ses plans horizontaux et des plans pelviens, ou plutôt périnéaux qu'il lui reste à traverser sur l'extrémité inférieure de l'axe de Nœgelé.

Si nous comparons les doctrines de Nœgelé et de Kueneke, nous voyons que ce dernier accepte toutes les idées du premier sur la forme du bassin et de sa ligne centrale. Il croit à l'incurvation du pelvis en avant, aux plans transversaux divergents, que par la pensée l'on peut y conduire, enfin à la ligne directrice décrite par Nœgelé. En sorte que le mot synclitisme devient un nom nouveau de l'axe de Nœgelé, meilleur même, en ce sens qu'il tient compte du fœtus et non-seulement du bassin. Car, c'est au point de vue unique de l'inclinaison céphalique que diffèrent les deux auteurs cités. Nœgelé décrit la tête oblique sur la ligne de descente ; Kueneke la décrit perpendiculaire. Pour le premier, le point le plus bas, le point de présentation est le pariétal antérieur ; pour le second c'est la suture sagittale. Mais tous deux croient aux mêmes plans pelviens, à la même ligne de descente suivie par le centre de figure de la présentation. Les différences tiennent uniquement à des mouvements secondaires, à des mouvements de rotations.

M. Duncan (1), a combattu le synclitisme de Kuoneke, par de nombreuses raisons, que je ne puis rapporter ici ; j*en citerai cependant une ayant trait au mécanisme invoqué par Kueneke. « La description que Kueneke donne du mécanisme du mouvement synclitique, dit Duncan, est scientifiquement incorrecte, car elle suppose que la réaction est plus grande que l'action. Kueneke dit que la paroi postérieure du canal génital, appuyant sur le côté gauche de la tête qui repose sur elle, fixe complètement ou à peu près sur la symphyse pubienne le côté opposé, le côté droit de la tête, de telle sorte que cette extrémité droite du diamètre transverse du crâne devient l'extrémité fixe d'un levier qui est représenté par ce même diamètre. Si nous supposons qu'aucune autre force n'agit, les pressions appliquées aux deux extrémités du diamètre transverse de la tête doivent être égales et opposées, et, dans cette situation, il n'y a aucune tendance à ce que l'une des extrémités de ce diamètre descende, par suite du frottement, plus lentement que l'autre. Mais il y a, en réalité, une autre force dont l'action se fait sentir, c'est la force expulsive dont la direction est telle que, inévitablement, elle rend plus considérable la pression exercée sur la paroi postérieure, ou sur l'extrémité gaucho du diamètre transverse du crâne ; le frottement, contrairement à ce que pense Kueneke, doit donc être beaucoup plus considérable sur la paroi postérieure que sur la paroi antérieure du bassin ». En d'autres termes, dans l'hypothèse de la ligne de Ncegelé comme ligne de progression, Kueneke, au lieu d'expliquer le mouvement synclitique par un retard de

l'extrémité antérieure du diamètre céphalique transverse,

([) Matthews Duncan. — Sur le mécanisme de l'ace, normal et pathol. — (Traduit par Bcdin). — Paris 1876.

eut dû invoquer la marche plus rapide de l'extrémité postérieure, sous l'influence d'un changement de direction de la force expulsive. On sait que sur le fond du bassin, les bosses pariétales sont revenues sur le même plan horizontal, la postérieure ayant cheminé plus rapidement que l'antérieure. Hubert l'explique en disant qu'à mesure que la tête approche dufondpérinéal, son centre s'éloigne de la direction de Taxe utérin, puisqu'il a déjà dû se ramener en avant pour suivre la ligne centrale de Nœgelé. Si le centre de la tête est en avant de la force motrice, sa moitié postérieure reçoit alors une somme d'impulsion plus considérable. C'est là le principal argument dont Kueneke eut dû se servir pour appuyer sa théorie, puisqu'il croit à l'axe pelvien de Nœgelé. Mais pour nous, qui croyons à une descente directe, nous ne pouvons admettre que le centre de ligure quitte la ligne de l'axe utérin. Forcément la force expulsive s'applique au milieu du diamètre transverse, et non à un point variable, comme cela a lieu pour les diamètres longitudinaux ; et, si la bosse pariétale postérieure descend en réalité un peu plus vite que l'antérieure, indiquant ainsi un synclitisme véritable mais inachevé, nous en voyons la cause dans une rotation transversale sans effet sur le trajet du centre de figure en droite ligne, et due, comme le dit Hyernaux, au frottement de l'hémicrâne antérieur contre les pubis, ainsi. qu'à la résistance de*a lèvre antérieure boursouflée. Quoiqu'il en soit, le mécanisme invoqué par Kueneke et celui proposé par M. Duncan pour expliquer la réalité du synclitisme nous semblent inadmissibles.

Mais, si l'interprétation est fausse, il n'en résulte pas que le fait soit lui-même inexact, et nous venons de voir qu'il est réellement indiqué par la descente plus rapide de la bosse pariétale postérieure. Nous examinerons plus loin ce

qu'il faut penser de la théorie même du synclitisme ; sans m'y arrêter actuellement davantage, je vais exposer les idées de José Morales sur la descente.

José Morales. — Nous avons vu plus haut comment cet auteur considérait la forme du détroit supérieur, et comment son étude anatomique s'appliquait à l'étude pratique de l'engagement dans le bassin normal. Si maintenant nous reprenons sa doctrine au point de vue de la descente, deuxième temps de la progression fœtale, nous voyons que les deux ellipses décrites au détroit supérieur se poursuivent tout le long du bassin jusqu'à la vulve où elles se réunissent l'une sur l'autre, se recouvrant exactement. Il admet le long du bassin les plans pelviens de Nœgelé; et chacun de ces plans de l'excavation a pour parties constituantes deux ellipses rapprochées en avant, écartées en arrière où elles sont réunies, non plus par une troisième courbe excentrique, comme au détruit supérieur, mais par un arc de raccordement concentrique à l'excavation et horizontalement mené sur la face antérieure du sacrum En sorte que si l'on se figure au détroit supérieur les deux ellipses occupées toutes deux, il n'y reste plus d'espace libre, parce qu'en arrière elles sont réunies par une troisième courbe elliptique pleine, la saillie du promontoire ; dans l'excavation au contraire, la courbure excentrique du promontoire fait place à la tourbure concentrique du sacrum, et quand bien même on se représenterait les deux ellipses occupées, il y aurait toujours sur la ligne médiane en arrière un espace libre dont les dimensions s'affaiblissent de haut en bas, parce que les ellipses vont en se recouvrant de plus en plus en avant et diminuent ainsi forcément de haut en bas la longueur de l'arc d'union postérieur. Au détroit inférieur, dans le canal périnéal, à la

vulve, nous retrouvons toujours cette même figure géométrique, deux ellipses qui sur le plan vulvaire finissent par se recouvrir tout à fait, foyers sur foyers, axes sur axes, centre sur centre. JMais toujours en arrière existe un espace libre inutile dans le mécanisme du travail et dont la largeur va s'atténuant par degrés.

De cette description il résulte que le canal pelvien, comme le dit Morales, est un canal courbe formé de « deux cylindres courbes (on dirait deux rampes de limaçon) à base elliptique, à concavité antérieure» lesquels, rapprochés par leur extrémité antérieure, vont du détroit abdominal à la vulve en se confondant peu à peu. Au détroit supérieur le promontoire les réunit; au-dessous jusqu'à la vulve existe en arrière un espace libre de plus en plus étroit.

Or, c'est dans l'un ou l'autre de ces cylindres elliptiques que le fœtus évolue, en cas de positions obliques, positions normales, car Morales met bien à part les positions transverses et directes. Il y a dans le bassin deux cylindres obliquement dirigés d'avant en arrière, l'un à droite, l'autre à gauche, à section horizontale elliptique et à courbure générale antérieure; ils vont en se réunissant de haut en bas. La partie interne de chacun d'eux empiète sur la moitié correspondante du cylindre opposé, de telle sorte que sur une section horizontale, ils n'ont pas une paroi continue ; elle se divise en deux parties, une externe réelle formée par la section du ceintre osseux du bassin, une interne idéale. Quand la tête est placée en première ou deuxième position, elle répond au cylindre elliptique du côté droit ; en troisième ou quatrième, au contraire, au cylindre gauche, et, à mesure qu'elle descendra, la partie idéale du cylindre où elle est contenue empiétera de plus en plus sur celui opposé, en sorte que, s'il n'y a au dégagement qu'une

seule et même ellipse; au détroit abdominal, au contraire, il y en a deux Lien distinctes.

Mais si dans le bassin ainsi considéré nous découvrons au fœtus en position obliqué deux cavités idéales de mouvement, il nous faut aussi reconnaître deux axes de descente, deux axes de mouvement, ainsi que les nomme Morales. Nous voyons immédiatement en effet, qu'au détroit supérieur le centre de mouvement de la tête en position oblique ne correspond pas au centre du détroit supérieur placé sur le milieu du conjugué vrai, mais au centre même de l'ellipse occupée droite ou gauche. Dans les positions transverses ou antéro-pos teneur es seules, le centre de mouvement de la tête, ou ce que nous appellerons, nous, le centre de ligure, coïncide avec le centre anatomique du détroit. Dans les obliques, le centre de la présentation répond au centre de chaque plan du cylindre elliptique traversé, lequel n'est jamais sur la ligne médiane antéro-postérieure du pelvis, mais à une distance latérale plus ou moins éloignée. Cette distance va du reste en diminuant peu à peu du détroit supérieur â la vulve où les axes des cylindres s'unissent à angle

aigu. Ainsi, dit Morales dans ses conclusions : « 10° le

canal pelvien a trois axes : l'axe général de l'excavation et deux axes secondaires ou de mouvement, qui sont les axes respectifs des deux cylindres sus-mentionnés. Le premier est parcouru par le centre de mouvement de la tête qui descend en position antéro-postérieure ou transverse ; l'un ou l'autre des deux autres est suivie par le centre de mouvement de la tête en position oblique. »

En terminant ce qui a trait aux idées de Morales, j'insisterai sur la courbure antérieure attribuée à chacun des cylindres d'évolution foetale, d'où il suit que la forme de chacun des axes latéraux secondaires « se rapproche beau-

coup d'un arc de cercle. » Plus loin, Morales dit encore : « L'axe total de l'excavation, dont la forme est courbe à concavité antérieure, ayant leurs extrémités presque perpendiculaires entre elles, hors du travail de l'accouchement, devient, pendant le fonctionnement du bassin, presque circulaire, à cause du refoulement du coccyx en arrière et de la distension que subissent le périnée et la vulve. Il coupe dans cette dernière circonstance la cloison périnéale, considérée à sa place normale, dans sa partie moyenne. ;>

En somme, Morales admet les plans pelviens de Nœgelé dans toutes les positions. Quant à la ligne de progression suivie par ce qu'il nomme le centre de mouvement de la tête, c'est l'axe de Nœgelé dans les positions directes et transverses, et un axe circulaire latéral dans les positions obliques.

Telles sont, dans l'état actuel de la science, les principales théories de la descente. Je ne puis les critiquer l'une après l'autre; mieux vaut, croyons-nous, décrire la descente ainsi que nous la comprenons ; nous serons parla forcément ramenés à discuter les opinions antérieures.

Et d'abord, dirons-nous, la descente a lieu en ligne droite; c'est suivant une ligne droite que la présentation descend du détroit supérieur au fond du bassin dont le bec coccygien est le centre. A ce sujet, nous acceptons complètement la théorie de Fabbri. Gomme nous l'avons montré dans notre chapitre sur l'axe du bassin, les moules en plâtre de l'exca-

vation, l'étude attentive du pelvis, nous ont convaincu que l'on avait affaire à un canal droit. J'ajouterai ici que l'observation de la marche du travail confirme nos dires. Ne saiton pas, en effet, que lorsque la tête repose sur le plancher du bassin, la suture sagittale répond au coccyx ? C'est là un fait dont le toucher rectal permet de s'assurer tous les jours et que désormais il ne nous faudra plus perdre de vue. M. Duncan parlant de la situation de cette suture au fond du pelvis, s'exprime ainsi : « la suture sagittale est coupée, ou à peu près, par l'axe prolongé en bas du détroit supérieur ; on peut constater sa présence juste au dessus du coccyx. » Or, comme pour nous le coccyx est le centre du fond du bassin, nous sommes en droit de dire : la descente a été directe. Sans doute, il est vrai, la sagittale a pu venir se mettre en rapport avec le coccyx par le seul fait d'un mouvement secondaire, d'une rotation à un moment quelconque le long d'une ligne courbe de descente. Nous verrons plus loin, à propos du synclitisme, que cette hypothèse ne saurait être admise. Duncan, dont nous avons pris les paroles à témoin , croit à l'axe de Nœgelé, parce qu'il ne saisit pas l'importance de cette situation de la sagittale sur le coccyx au point de vue de la rectitude de la ligne de descente ; ne sachant pas que le coccyx est le centre du fond du bassin, il le considère comme faisant simplement partie de la grande courbe postérieure pelvienne, si longtemps décrite en face de la hauteur syinphysaire. Non, le bassin est un canal cylindrique à axe droit, allant du milieu du conjugué vrai au coccyx, centre du fond, et dont la vulve est une ouverture à la paroi antérieure. Gomme Duncan, nous croyons que lorsque la sagittale répond au coccyx, à ce moment l'axe de progression change; il traverse le pariétal antérieur pour se porter au centre de l'orifice antérieur, mais ce n'est plus

pour nous la continuation par une courbure progressive de l'axe de la partie supérieure du pelvis; c'est l'axe obstétrical du détroit inférieur, lequel, de l'espace sous-pubien, se porte horizontalement en arrière, rencontre la présentation sur le pariétal antérieur, coupe à angle presque droit l'axe droit du pelvis et se termine sur le sacrum à l'union des troisième et quatrième vertèbres. D'autre part, la ligne de descente continue sa route, coupe la sagittale ou à peu près et vient tomber sur le coccyx. Nous allons poursuivre la démonstration de la rectitude de la descente, en étudiant la doctrine du synclitisme.

Ce mot, créé par Kueneke pour caractériser le parallélisme des plans céphaliques descendant et des plans pelviens traversés, après ce que nous en avons dit plus haut, n'a pas besoin d'explications nouvelles. Nous avons vu aussi que les deux théories de Nœgelé et de Kueneke sont similaires, en ce sens que toutes deux admettent les -mêmes plans pelviens et la même ligne parabolique de descente, l'axe de Nœgelé. Les différences ont trait à la situation respective des plans horizontaux céphaliques sur cette ligne de descente. Pour Nœgelé, la présentation est oblique, inclinée sur l'axe dès le début jusqu'à la sortie hors de la vulve, et du centre de figure la ligne courbe sort en coupant le pariétal antérieur, point le plus bas, tandis que la suture sagittale se trouve en arrière, plus près du sacrum que des pubis. Pour Kueneke, au contraire, les plans horizontaux céphaliques sont toujours perpendiculaires à la ligne de descente qui, du centre de figure sort en coupant constamment la sagittale, point le plus bas, de présentation, toujours placé au milieu de chaque diamètre ântéro-postérieur du Canal pelvien. Au dégagement seul, Kueneke admet une situation oblique, l'enclitisme.

— f>8 — De cette étude comparative, nous retiendrons que le mot synclitisme représente la doctrine de Nœgelé élargie par l'addition des mouvements spéciaux de la tète fœtale, je veux dire, des rotations. Il signifie deux choses : du côté de la mère axe de Nœgelé, du côté de l'enfant mouvements rotatoires céplialiques. Mais si pour le synclitisme ces rotations constituent la question importante, pour nous qui étudions la descente, la ligne suivie par le centre de figure en marche à travers le bassin, elles deviennent tout à fait secondaires. Au commencement de notre thèse, nous l'avons dit : il y a dans le mécanisme du travail un grand mouvement de progression qui se résume dans l'étude de l'axe pratique et des mouvements secondairesou rotations autour de divers axes céplialiques. Il nous importe peu que la tête soit inclinée ou perpendiculaire sur sa ligne de descente, pourvu que cette ligne soit une droite. Pourvu que le centre de ligure descende directement, peu nous importe que la tête incline ses plans dans tel ou tel sens. Kueneke a fait de la descente une étude synthétique, réunissant la ligne de progression et les rotations. Nous, nous ne pouvons considérer que la ligne de progression, les rotations étant des mouvements secondaires sans influence sur la direction de notre ligne de descente.

Du reste, ceux qui croient à l'axe de Nœgelé ne sauraient accepter le synclitisme de Kueneke , le parallélisme des plans horizontaux céplialiques et des plans pelviens traversés. Si le synclitisme était vrai, la suture sagittale devrait se trouver constamment sur le milieu de chacun des diamètres antéro-postérieurs du bassin. Gomment" alors expliquer au bas de la descente le rapport de cette suture avec le coccyx? C'est là un fait d'observation journalière, admis par tous, et sur lequel il ne peut exister de discussion ; mai»

n'est-il pas évident que si la suture répond au coccyx, elle ne se trouve plus sur le milieu du diamètre pelvien antéropostérieur correspondant, et que les plans horizontaux céplialiques sont devenus obliques aux plans atteints du bassin. Donc, à ce moment, sur la ligne courbe de descente, il y a enclitisme et non synclitisme.

M. Duncan admet qu'il y a synclitisme dans la portion supérieure de la descente et qu'à partir seulement d'un plan transversal passant par le milieu de la troisième vertèbre sacrée la tête devient encline. Dans notre opinion, il y a enclitisme dès le début de la descente ; l'engagement seul est synclitique, et comme à partir du détroit abdominal l'axe de Ncegelé se porte en avant, même dans sa portion rectiligne supérieure, il en résulte une inclinaison de la présentation sur cet axe, lequel ne traverse plus la sagittale mais un point situé sur le pariétal antérieur. Pour que le synclitisme subsiste malgré la courbure progressive de l'axe de Kœgelé, il faudrait admettre une rotation céphalique transversale reportant la sagiltale en avant, mais alors jamais cette suture ne devrait répondre au coccyx, l'ait capital que la théorie de Kueneke devrait nier. Il y a enclitisme dès le début de la descente, enclitisme peu marqué dans la portion supérieure du pelvis, de plus en plus accentué au contraire dans la moitié inférieure.

Cette concordance du coccyx et de la suture sagittale qui, dans l'hypothèse de l'axe parabolique de Kcegelé, nous a fait nier le synclitisme de Kueneke, va de nouveau être reprise par nous p>ur achever la démonstration de la rectitude de la descente. Nous partons de ce fait que l'on ne peut refuser d'admettre, le rapport de la sagittale et du coccyx, à la fin de la descente. Pour se placer dans cette situa-

tion la suture examinée a pu prendre deux voies différentes, une ligne droite ou une ligne courbe.

Si nous raisonnons dans l'hypothèse d'une ligne droite de descente, le mécanisme du mouvement peut être expliqué de deux manières. Ou bien, et c'est, croyons-nous, le mécanisme réel, de l'engagement à la fin de la descente le centre de figure et la suture sagittale restent dans le prolongement de l'axe du détroit supérieur et les plans céphaliques horizontaux obliques par rapport à l'axe de Nœgelé, sont constamment perpendiculaires à notre axe droit de descente. La tête avance ainsi jusqu'à ce que la sagittale atteigne le coccyx. Ou bien le centre de figure seul suit une ligne directe sur laquelle les plans horizontaux céphaliques occupent une position oblique quelconque ; seulement à un moment donné de la descente, se produit un mouvement secondaire, une rotation transversale à sens antérieur ou postérieur qui reporte la sagittale sur le prolongement de l'axe droit. Mais c'est là un mouvement absolument secondaire dont la connaissance utile au point de vue du S}rnclitisme ne l'est plus pour nous qui recherchons seulement la ligne de progression. Du reste ce mouvement rotatoire supposé n'a jamais été décrit. De même, si nous raisonnons dans l'hypothèse d'un axe courbe, les rotations transversales peuvent expliquer les rapports de la sagittale et du coccyx. Admettons qu'au bas de la descente, le centre de figure de la présentation suivant la courbe de l'axe de Nœgelé, la sagittale se trouve plus ou moins obliquement disposée soit en avant, soit en arrière de la ligne courbe décrite ; dans le premier cas, du centre de figure la ligne de descente continuerait sa route en coupant le pariétal postérieur ; dans le second au contraire, en coupant le pariétal antérieur. Mais, dans les deux hypothèses, il est clair qu'une rotation trans-

versale peut modifier la position de la sagittale, sans que le centre de figure quitte sa ligne courbe de descente. Si la sagittale est près des pubis, une rotation transversale peut la reporter en arrière sur le coccyx, tandis que le centre de figure continue son trajet circulaire ; de même encore, si la suture est en arrière, près du sacrum et au-dessus du coccyx, une rotation transversale à sens antérieur peut la conduire sur le coccyx, la ligne de descente gardant sa courbure. Bien mieux, en ce dernier cas, il n'est pas nécessaire d'admettre une rotation ; le seul mouvement circulaire de la descente suffit à faire suivre à la sagittale une ligne courbe postérieure le long du sacrum qui l'amène peu a peu au-devant du coccyx.

Quoiqu'il en soit, ces mouvements de rotation que je viens de supposer au bas d'une descente, droite ou courbe, sont inadmissibles. Ils n'ont jamais été décrits, parce que n'existant pas ils n'ont jamais été observés.

Avec l'hypothèse d'une descente courbe une seule explication reste possible, la réalité de l'inclinaison antérieure de la présentation décrite pai F. G. Ncegelé, comme une inclinaison normale. En effet, la sagittale se trouverait près du sacrum à la fois derrière l'axe de Ncegelé et notre axe droit pelvien : Or, plus l'on va de haut en bas, plus la ligne de Ncegelé et notre ligne droite divergent l'une de l'autre : par conséquent, le mouvement même circulaire de la descente dans la théorie de Ncegelé, tend de plus en plus à porter sur la direction de notre axe droit la sagittale de haut en bas et d'arrière en avant, de telle sorte, qu'au bas de la descente elle pourra reposer sur le coccyx, coupée alors par l'axe droit, tandis que le centre de figure sur l'axe de Ncegelé se trouve en avant. Pour avoir le droit de dire que la situation de la sagittale sur le coccyx tient à la rectitude

de la descente, il nous suffira donc actuellement de combattre l'inclinaison de Nœgelé.

C'est en 1819, dans un travail original publié dans les archiv fur die Physiologie de Meckel sous le titre de Ueber den Mechanismus der Geburt, que Nœgelé a pour la première fois décrit au détroit supérieur l'inclinaison de la présentation. Pour lui, la protubérance pariétale droite se rapproche du centre du détroit ; l'oreille droite s'atteint avec facilité et la suture sagittale est plus près du promontoire que des pubis. Bien des auteurs ont depuis lors combattu cette description; je ne rappellerai que les plus importants.

Velpeau, Gazeaux, West (1) croient à l'entrée directe delà tête fœtale dans le pelvis. Leishman introduisant dans le bassin une tige rectangulaire cjudée à angle droit la plaçait de telle sorte qu'une extrémité correspondait au coccyx et l'autre à peu près au centre du détroit. L'extrémité supérieure se trouvait alors en rapport avec la suture sagittale. Malgré la difficulté d'obtenir ainsi des résultats bien exacts, ils ont été suffisants pour confirmer l'opinion de Leishman sur l'engagement direct.

Kueneke, par l'introduction simultanée du médius et de l'index, comme pour la mensuration du conjugué diagonal, s'est aussi convaincu que la sagittale occupait le centre du détroit. Il n'y a donc pas inclinaison de la présentation en avant et les pariétaux franchissent ensemble le plan du détroit.

Pour Duncan, si à l'entrée du bassin le pariétal droit est la partie la plus basse, c'est une conséquence nécessaire de

(1) West. — Glasgow médical journal, 1857, page 304.

l'inclinaison du bassin amenant sur l'horizon une inclinaison parallèle de la présentation ; mais « les deux pariétaux arrivent ensemble au détroit supérieur, et le traversent simultanément », la sagittale également distante du promontoire et des pubis. La présentation s'avance ainsi dans la direction de l'axe du détroit supérieur prolongé ; et dès que la tête arrive près du plancher, la suture se rapproche en effet du sacrum, à cause de la convergence même de cet os en avant; à ce niveau, remarque Duncan, l'opinion de Nœgelé est exacte, non pas, parce que la sagittale s'est portée vers le sacrum, mais, parce que le sacrum lui-même s'est rapproché d'elle. Synclitique dans la partie supérieure de l'excavation, d'après Duncan, la présentation devient oblique dans la moitié inférieure, parce que le sacrum se courbe en avant et que la ligne de descente (axe de Nœgelé pour Duncan), suit elle-même cette incurvation pour se porter en avant et ne vient plus couper la sagittale mais le pariétal antérieur.

Schrœder observe de son côté que l'on a rarement l'occasion de suivre l'engagement sur un bassin normal « mais que cela a lieu bien plus souvent, lorsque le bassin est modérément rétréci dans son conjugué ». Au temps de Nœgelé ce bassin atteint d'un léger degré d'angustie n'était pas connu ; il est très-fréquent, et comme en ces cas la sagittale passe réellement plus près du promontoire que des pubis, Nœgelé a pu prendre l'exception pour la règle. Du reste, ainsi que l'a bien montré Cazeaux, le fait même de touche" par la vulve, c. à. d. par un plan presque perpendiculaire au détroit supérieur conduit le doigt facilement sur le pariétal antérieur près de la symphyse, difficilement au contraire sur la portion postérieure de la tête dont la grande circonférence est parallèle au plan du détroit.

Avec Gazeaux, Leishman, Kueneke, Schrœder, etc., nous admettons que les pariétaux franchissent ensemble le détroit abdominal en offrant la sutnre sagittale comme point le plus bas de la présentation traversé par la ligne de descente. Mais cette situation persiste ainsi pour nous, pendant tout le second temps de la progression. Constamment la circonférence engagée, occipitofrontale pour Fabbri, ou sous-occipitobregmatique, reste perpendiculaire à une ligne droite de descente qui traverse à la fois le centre de figure de la présentation et la suture sagittale. Synclitique au plan du détroit, la tête dès le commencement de sa descente devient de plus en plus enclitique par rapport aux plans pelviens de Nœgelé et son centre de figure ne se porte pas en avant le long d'une ligne courbe ; il descend droit dans la direction de l'axe du détroit supérieur prolongé, jusqu'à ce que la sagittale atteigne le coccyx. Quant à l'existence de mouvements secondaires ou rotations, dont le résultat eut été pendant cette descente directe de faire à un moment donné correspondre la sagittale et le coccyx, nous ne saurions l'admettre, ces mouvements jusqu'à présent n'ayant jamais été décrits, hormis la seule inclinaison latérale de Nœgelé depuis longtemps battue en brèche. Par conséquent, du détroit supérieur au fond du bassin, le centre de figure et la sagittale s'avancent sur la môme ligne droite de descente, et la présentation est enclitique par rapport aux plans et à l'axe courbe de Nœgelé, de telle sorte, que plus la descente est basse, plus la sagittale s'atteint difficilement, plus au contraire le pariétal antérieur tend à s'offrir en face de l'ouverture vnlvaire. Il en résulte, que pratiquement il ne faut pas définir, comme le fait Duncan, le point de présentation celui traversé par l'axe du canal génital, mais bien, le point le plutôt atteint. Au bas de la descente en effet, le

point de présentation, si dans notre théorie nous acceptions la définition de Duncan, serait la sagittale difficilement atteinte par le toucher vulvaire. Depuis le haut du pelvis, le point de présentation est pour nous le pariétal antérieur, naturellement atteint par le doigt, à cause de l'obliquité générale en arrière de notre cylindre pelvien.

Avant de terminer cette longue étude du synclitisme, qui nous a conduit encore à établir la rectitude de Taxe pratique suivi par le centre de figure de la présentation pendant la descente, nous voulons montrer comment Kueneke et Duncan, qui croient tous deux à l'axe de Nœgelé, nous fournissent dans leurs descriptions la preuve d'une descente rectiligne. Parlant de la cause du synclitisme : « Nous savons, dit Kueneke, que la ligne, qui représente la résultante des forces destinées à déterminer l'expulsion du fœtus, tombe à angle droit sur le plan du détroit supérieur, partage en deux parties égales son diamètre antéro-postérieur, franchit l'excavation du bassin et va traverser le coccyx ; cette ligne inclinée sur l'horizon forme, avec lui, un angle de 30 degrés. La question serait très-simple, si l'on pouvait démontrer que la symphyse est située de telle façon qu'elle converge dans cette direction de la résultante des forces expulsives, direction qu'on ne peut modifier. Si, pour le démontrer, on trace, au niveau de la symphyse du pubis, une ligne parallèle à cette direction, on constate qu'il n'y a de la part de la symphyse aucune convergence, pas même de parallélisme, mais au contraire, une divergence d'environ 10 degrés, car la symphyse est inclinée sur l'horizon, et forme avec lui un angle de 40 degrés. On ne peut donc, de ce côté, parler de la résistance de la symphyse, et par conséquent, du mouvement synclitique. Ce côté de la question, examiné seul, tendrait beaucoup plutôt à établir

la persistance du mouvement orthophorique à travers l'excavation... » On sait qu'il trouve la cause du synclitisme dans la convergence du sacrum. Duncan dit d'autre part : a Le crâne du fœtus traverse le détroit supérieur du bassin directement ou synclitiquement, c'est-à-dire, sans obliquité latéale, ou sans flexion latérale. Le point qui se présente est situé sur la suture sagittale. Les diamètres transverse et antéro-postérieur du détroit supérieur se croisent sur cette suture. En ce qui concerne le sujet que nous discutons actuellement (synclitisme), la tête du fœtus avance, sans que ses rapports soient changés, dans la direction de l'axe du détroit supérieur, jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par le sacrum et par le plancher du bassin. Dans ce sens, elle s'avance souvent sans changer de direction presque jusqu'au moment où elle appuie sur le coccyx. Jusqu'à ce niveau, sa descente a été directe, et s'est effectuée toujours dans le même sens, parce qu'elle n'a rencontré aucune résistance spéciale; l'axe vertical du crâne est toujours parallèle à l'axe du détroit supérieur... La tête s'avance simplement sans changer de position. Comme je l'ai déjà dit, elle descend en général, un peu plus dans la même direction, jusqu'à ce qu'elle rencontre la résistance offerte par la moit'é inférieure du sacrum et le plancher du bassin, et elle conserve sa situât ionprimitive suivant l'axe du détroit supérieur; cet axe du détroit supérieur, prolongé en bas, traverserait la suture sagittale. Mais, dès que la tête a dépassé le milieu de 1 excavation, dès qu'elle a franchi un plan transversal passant par le milieu de la troisième vertèbre sacrée, elle cesse d'être synclitique avec les plans qui suivent, et elle ne reprend jamais la position synclitique qu'elle avait dans la première moitié du bassin. On ne revoit jamais, dans la moitié inférieure de l'excavation (à moins que la rotation de

la tête n'ait été si complète que la suture sagittale soit placée suivant le diamètre antero-postérieur du bassin), l'axe du bassin traverser la suture sagittale, il traverse un point situé sur le pariétal antérieur. Le point d'intersection des diamètres antero-postérieur et transverse appartenant aux plans de la moitié inférieure du bassin, ne se trouve jamais sur la suture sagittale». Au point de vuedes faits observés, la description de Duncan concorde exactement avec la nôtre ; nous différons seulement sur l'interprétation. Nous croyons bien, que lorsque la tête est au bas de la descente, dans la situation décrite par Duncan, Taxe de la progression se transforme ; mais nous avons alors affaire à une ligne horizontale de dégagement qui tombe sur le pariétal antérieur, tandis que la ligne de descente rectiligne continue à traverser le centre de figure et la sagittale. Le bassin est un canal droit où l'axe de descente est droit; si nous voulions transporter dans notre théorie l'étude du synclitisme, nous verrions que la tête enclitique, si l'on considère la ligne et les plans de Nœgelé, devient synclitique par rapport à notre cylindre pelvien. C'est qu'alors les plans menés à travers le bassin ne peuvent plus être ceux de Nœgelé. Ce sont d jS plans constamment parallèles entre eux et s'étendant du détroit supérieur au coccyx, tous traverséy de haut en bas et d'avant en arrière par l'axe du détroit supérieur prolongé. La sagittale et le centre de figure descendent le long de cette grande ligne droite directrice, par conséquent obliquement en arrière, la femme supposée debout, jusqu'à ce que la suture repose sur le coccyx. Tout le long de la descente, les plans horizontaux céphaliques, obliques par rapport aux plans de Nœgelé, ont été parallèles à chaque plan pelvien perpendiculaire à la ligne droite de descente. Puisque le bassin n'est pas incurvé, puisqu'on a affaire à un canal droit, il faut

tranformer les plans divergents de Nœgelé en plans parallèles coupant le pelvis, du détroit supérieur au coccyx. Dans ces conditions l'on pourra dire qu'il y a synclitisme tout le long de la descente, mais un synclitisme absolument différent de celui de Kueneke. Du reste, nous le répétons, le fait premier, fondamental est le trajet du centre de figure en droite ligne. Que sur cette ligne les plans céphaliques aient une obliquité quelconque, cela importe au point du vue du synclitisme et nullement à notre but unique, le trajet du centre de figure, la direction de la ligne de progression.

Il nous reste maintenant à examiner les idées de José Morales. Son étude du bassin nous paraît juste, en ce qui concerne l'existence de deux cylindres particuliers d'évolution fœtale. En première ou deuxième position, la tête est placée dans le cylindre du côté droit ; en troisième ou quatrième dans le cylindre gauche. Leur section horizontale est elliptique : ils se confondent par leur moitié antérieure, divergent au contraire en arrière. A mesure que l'on se rapproche de la vulve, ils vont se recouvrant de plus en plus sur la ligne médiane et ils se confondent complètement au niveau de l'ellipse vulvaire. De cette disposition résultent dans le bassin trois axes,l'un dans le plan médian antéro-pcstérieur, destiné aux positions anormales directes et transverses, et deux autres secondaires qui sont les axes des positions obliques, occupant la ligne centrale des cylindres elliptiques, c'est-à-dire contenus dans des plans antéro-postérieurs latéraux. Les trois axes se réunissent au centre du plan vulvaire. Mais, où nous différons de Morales, c'est lorsqu'il donne aux cylindres décrits une courbure antérieure. Pour nous, on doit les considérer comme des cylindres coudés à angle à peu près droit sur le fond du bassin, de telle sorte qu'il y a une première partie verticale

correspondant à l'axe droit de descente, et une seconde portion horizontale correspondant à la ligne droite de dégagement.

Notre axe total est celui de Fabbri. en ce sens qu'il est constitué par l'union d'une ligne droite de descente et d'une ligne sous-pubienne à très-légère concavité supérieure; mais, distinction importante, nous ne le renfermons pas dans un plan médian antéro-postérieur du bassin. 11 est double ; et, comme les axes secondaires de Morales, chacun d'eux est contenu dans un plan latéral antéro-postérieur. Au détroit supérieur, confondus avec l'extrémité supérieure des axes de Morales, ils descendent directement en arrière, ces derniers se portant au contraire en avant par une courbure régulièrement circulaire : en bas ils tombent sur le fond du bassin de chaque côté du coccyx, et. non plus sur l'extrémité même de cet os, comme dans la théorie de Fabbri ; dans la partie inférieure de l'excavation chacun d'eux est coupé à angle presque droit par une ligne de dégagement correspondante horizontale, qui se : éunit d'autre part sur le plan vulvaire à la ligne de dégagement opposée, et à celle des positions transverses située dans le plan médian. Notons encore que les plans latéraux, où sont inscrites nos deux lignes de progression, ne sont pas parallèles au plan médian, mais bien obliques à cause de la tendance de plu^ en plus accusée des deux cylindres pelviens à se confondre. Les lignes de descente ont donc l'obliquité des cylindres ; elles sont dans le sens transversal d'autant plus écartées du milieu du bassin qu'on les considère à un niveau plus élevé ; à mesure que l'on descend, au contraire, elles se rapprochent de l'axe du détroit supérieur prolongé.

Ainsi, et pour nous résumer jusqu'à présent, dans un bassin normal, la tête s'engageant avec l'obliquité de Solay-

rès, la descente a lieu en ligne droite : mais cette ligne directrice est un axe de mouvement latéral, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, analogue à celui de Morales qui le décrivait circulaire. Il y a synclitisme de Kueneke à l'engagement, enclitisme au contraire depuis le haut du pelvis jusqu'à la vulve.

Nous ne considérons pas notre étude de la descente normale comme actuellement terminée. Ainsi que nous l'avons dit dans notre premier chapitre, le deuxième temps de la progression comprend le mouvement de rotation verticale, classiquement décrit sous le nom de rotation intérieure. Commencé souvent à la partie supérieure de l'excavation, il s'achève sur le fond du bassin, et c'est alors que J. Hubert place son complément du mouvement de descente, et Playfair son second mouvement de descente. Pour nous, le phénomène de rotation intérieure est secondaire ; c'est un fait accessoire du deuxième teuips de la progression, et, dès que sur le plancher pelvien, il s'est effectué, le dégagement commence. A ce moment la tête indique bien, il est vrai, un léger mouvement de descente le long de la gouttière périnéale jusqu'à la vulve; mais cela est dû à ce que, la nuque prenant point d'appui sur le bord inférieur symphysaire, la tête roule comme sur un pivot, et la ligne de dégagement décrit une concavité supérieure peu marquée.

Ceci dit, voyons ce que devient la position de la têle après la rotation verticale. Nous savons qu'avant le complet achèvement de ce mouvement sur le plancher, la suture sagittale est plus ou moins parallèle à l'oblique gaucho, et répond au coccyx; cette suture, ligne assez longue, est en même temps sur le côté droit du coccyx et près de cet os coupée par la partie inférieure de l'axe du cylindre elliptique du côté droit. Le point traversé est un point de la sagittale ou un

point três-voisin ; car l'on ne peut exiger une exactitude géométrique. Celui de présentation, point le plus fa.ilement atteint, est en avant sur le pariétal antérieur. C'est alors qu'au fond du bassin s'achève la rotation verticale ; par un mécanisme qu'il ne m'est pas permis d'apprécier ici, la situation de la tête tend à devenir directe et la suture sagittale se porte toute entière à gauche du plan médian antéropostérieur. Kueneke décrit ainsi la situation de la tête après sou mouvement de rotation : « Si nous suivons le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur sur le crâne, alors qu'il se trouve au niveau de cette partie du bassin, on verra que ce diamètre, partant du sommet de l'arcade pubienne, se trouve à 2 centimètres environ de l'extrémité postérieure de la suture sagittale au niveau delà petite fontanelle ; qu'il part de la branche droite de la suture lambdoïde ; qu'il se rapproche de la suture sagittale au fur et à mesure qu'il s'avance vers le front ; qu'il coupe cette suture sagittale, au moment où elle aboutit à la grande fontanelle ; que de ce point il gagne la partie antérieure du frontal gauche, passe sur sa tubérosité et enfin sur le côté de l'orbite gauche ». Duncan dit à son tour : Après que la tête a tourné « ...la suture sagittale toute entière est située à gauche de la ligne médiane antéro-postérieure ». A ce moment donc, si un plan médian antéro-postérieur coupait d'avant en arrière la présentation, il laisserait à droite la plus grande partie du pariétal droit, le trontal droit et la partie antérieure du frontal gauche; à gauche, au contraire, se trouveraient l'occipital, le pariétal gauche et la partie supérieure du pariétal droit réunis par la sagittale, enfin la partie postérieure du frontal gauche. C'est-à-dire qu'il y a eu sur l'axe vertical une rotation dont l'effet a placé la sagittale dans une direction de plus en plus antéro-postérieure, et cela, remarque

très-importante à notre avis, en tendant sans cesse à la reporter toute entière dans le côté gauche du bassin.

C'est là ce que nous voulons surtout bien faire observer : la sagittale a, par suite de la rotation verticale, un mouvement constant qui traduit le mouvement général de la tête et qui tend à la placer directement dans la moitié gauche pelvienne. L'extrémité antérieure du plan céphalique représentée par la section transverse occipitale a une excursion limitée ; l'extrémité postérieure au contraire ou la section frontale favorisée par l'arc de raccordement qui réunit en arrière les deux cylindres de Morales se porte du cylindre droit au cylindre gauche. Ils sont confondus en avant, et l'occiput ne peut s'y mouvoir que d'une façon limitée, de gauche à droite, tandis qu'en arrière le front a toute liberté pour se transporter de droite à gauche, du fond du cylindre elliptique droit au fond du cylindre elliptique gauche. Il est aisé de se figurer ce mouvement, si supposant que le diamètre oblique gauche du fond de l'excavation simule la présentation, on le fait se mouvoir de telle sorte dans le plan qui le contient que son extrémité gauche se portant derrière la branche pubienne gauche, son extrémité droite aille par un arc de cercle beaucoup nlus grand directement en arrière près de la ligne des trous sacrés.

Avant de continuer davantage l'étude de ce mouvement, nous voulons, maintenant qu'on [l'a bien saisi, répondre de suite à une objection bien naturelle. Ce passage de la sagittale à gauche traduit pour nous un mouvement général de la présentation, un passage parallèle du centre de figure du fond du cylindre droit au fond du cylindre gauche ; il n'est pas, comme on pourrait croire, le résultat d'une rotation qui tournerait la sagittale à gauche, pendant que le centre de fignre continuerait à descendre en ligne droite sur le côté

droit du coccyx. Jamais cette rotation latérale qui suppose au dégagement une inclinaison de la tête sur l'épaule gauche n'a été décrite. L'on connaît depuis longtemps au dégagement la rotation en vertu de laquelle le menton se rapproche d'abord de la poitrine et l'occiput s'éloigne de la face dorsale; l'on connaît aussi la rotation à sens directement opposé qui lui succède de très-bonne heure, faisant éloigner le menton du sternum et ployer l'occiput sur la nuque, mais jamais après le mouvement de rotation verticale l'on a décrit une inclinaison céphalique sur l'épaule gauche. Nous sommes donc nous-même autorisé à ne pas l'admettre. Au reste, si cette rotation latérale existait, le V, figuré par les branches de la suture lambdoïde, devrait être obliquement dirigé du côté droit et non directement en haut. Or, il est facile de s'assurer que, dans les circonstances normales, après la rotation intérieure, le V de la suture lambdoïde regarde directement en haut. Nous dirons donc que le transport de la sagittale à gauche du bassin n'est pas le fait d'un mouvement de rotation latérale ; c'est un mouvement en totalité de la présentation, sur un axe céphalique vertical, à sens limité en avant, plus large en arrière et en vertu duquel la sagittale et le centre de figure se transportent du fond du cylindre elliptique droit au fond du cylindre gauche, grâce à l'arc de raccordement postérieur.

J'accorde que, souvent, ce transport n'est pas complet, d'ordinaire le dégagement se produisant avant le temps nécessaire ; mais ce que nous désirons observer, c'est la tendance constante à sa production, grâce à ce mouvement progressif qui porte à gauche du plan médian antéropostérieur du bassin la sagittale et le centre de figure. Tandis que le front tourne de plus en plus en plus vers les trous sacrés du côté gauche, favorisé par la courbure du sacrum

la fontanelle postérieure suit un trajet inverse d'arrière en avant et de gauche à droite, l'occiput roulant sur la branche ischiopubienne gauche, comme sur un centre. Il en résulte une tendance, jusqu'à là vulve, de ta présentation à passer déplus en plus de la ligne de progression droite à la ligne de progression gauche et â mettre son grand diamètre longitudinal en rapport avec les diamètres obliques droits du bassin. Il y a entrecroisement des lignes de progression. Pour plus de clarté, l'on pourrait supposer que ce mouvement a lieu à un moment donné au bas de la descente sur un seul et même plan horizontal ; mais il est bien certain qu'il se produit par un trajet spiroïde échappant à toute analyse, qu'il peut débutor avant la fin de la descente et se poursuivre beaucoup plus tard pendant le dégagement jusqu'au plan vulvaire.

Quelle serait la cause de cet entrecroisement des lignes de progression? D'abord et surtout, le mouvement même de rotation verticale, mais sur la ligne de dégagement entre en jeu un facteur important, que l'on ne saurait passer sous silence, je veux dire, la réaction du périnée. La rotation qui à elle seule a sufà pour transporter dans la moitié gauche du bassin la plus grande partie de la présentation et pour lui donner une direction de plus en plus directe va dès lors être puissamment secondée par les efforts périnéaux. Le plan postérieur périnéal de Dugès, pour nous le fond du bassin, repousse en avant la présentation dans le plan vulvaire ; mais la direction ne peut se traduire par une ligne directe. En grande partie située dans le côté gauche du bassin, la tête doit se dégager sous la branche ischiopubienne gauche. Il y a là un point d'appui qui la force à se diriger obliquement d'arrière en avant et de gauche à droite. Donc, le long de la ligne de dégagement l'action du

périnée est telle, qu'elle s'ajoute à celle de la rotation verticale, toutes deux ayant pour résultat dernier de s'efforcer de transporter la présentation du cylindre (révolution fœtale droit dans celui du côté gauche, c'est-à-dire d'entrecroiser les lignes de progression.

L'obliquité du dégagement d'arrière en avant et de gauche à droite relève donc de deux causes., la rotation même primitive et l'effort ultérieur du périnée agissant sur -une tête favorablement placée. Nous insisterons particulièrement sur la direction oblique engendrée par le périnée. Après la complète expulsion de la tête hors du détroit des parties molles, on connaît ce mouvement singulier qui la tourne vers la cuisse droite. G-erdy le premier a montré qu'il était le résultat d'une rotation intérieure des épaules et non d'une détorsion du col. Depuis lors toutefois, la plupart des accoucheurs admettent que le grand mouvement de rotation extérieure céphalique est précédé d'un léger mouvement à sens parallèle et paraissant véritablement dû à une détorsion du col, telle que la comprenaient Baudelocque et les anciens. L'action oblique exercée par le périnée explique bien l'existence de ce léger mouvement de torsion précédant celui de rotation extérieure. Le front pendant le dégagement poussé du côté gauche se porte en effet naturellement après l'expulsion sur la ligne médiane.

En résumé, le mouvement de rotation verticale est le début d'un mouvement progressif jusqu'à la vulve, favorisé plus tard par l'action de la sangle périnéale, en vertu duquel le centre de figure de la présentation descendu dans le cylindre d'évolution fœtale du côté droit se met en rapport au bas du pelvis, ainsi que la sagittale, avec l'extrémité inférieure de l'axe du cylindre gauche ; il se porte ensuite au centre vulvaire le long de la ligne de dégagement du côté gauche.

Ce lait du croisement des lignes de progression que nous cherchons à établir dans le mécanisme normal d'une position occipito antérieure, première ou troisième position du sommet, devient tout-à-fait indéniable en cas d'occipito postérieure. Il en est de même, du reste, pour les présentations de la face mentopostérieures. Toute position postérieure doit toujours, pour la face, et normalement pour l'occiput, décrire ce grand mouvement classique qui ramène sous les pubis, le menton ou l'occiput. Mais il en résulte, pour une quatrième position du sommet par exemple, que la tête enga-: gée dans le cylindre elliptique gauche se dégage dans le cylindre du côté droit, puisque descendue dans le diamètre oblique droit, elle se place au dégagement dans le diamètre oblique gauche. De même encore, pour une mentopostérieure, le dégagement n'est possible que s'il y a rotation verticale suffisante pour transporter la tête du cylindre d'engagement au cylindre opposé. Dans ces divers cas, le croisement des lignes de progression, ébauché dans les portions antérieures, devient complet et forcément acceptable. Que la cause en soit telle ou telle rotation à un moment quelconque delà descente, peu importe à l'observateur, pourvu que le fait lui-même soit acquis.