CHAPITRE IV

Conséquences et Déductions.

Au terme de cette longue étude de la descente normale, au moment d'en déduire nos applications pratiques, nous observerons que tout ce que nous allons dire a trait uniquement aux bassins normaux ou du moins dont les détroits ne sont nullement rétrécis.

La descente, avons-nous dit déjà, est un temps de l'accouchement naturel plus important que l'engagement. C'est la phase du travail où s'observent le plus grand nombre de causes d'arrêts de la tête. Si nous mettons à part l'inertie utérine, dont l'étude ne doit point nous occuper ici, nous trouvons comme causes à signaler, les déflexions, les flexions exagérées, le défaut de courbure sacrée : généralement admises, nous les rapportons pour mémoire, sans vouloir nous y arrêter ; une cause concernant plus spécialement l'objet même de notre thèse, attirera notre étude ;

c'est la brièveté de la hauteur pelvienne, condition trèsdésavantageuse à l'achèvement régulier du travail.

Ce défaut de hauteur pelvienne peut être réel et tenir à ce que le bassin, bien que normal dans ses dimensions horizontales, offre une diminution des diamètres verticaux. Ainsi que l'observe Fabbri, le dégagement exige alors une dépression considérable et difficile du fond du bassin ; parfois même il ne pourra avoir lieu sans intervention, la fontanelle postérieure restant cachée derrière la symphyse. Aussi, l'abaissement du coccyx sous l'effort de la présentation, ne sert pas tant à allonger le diamètre coccypubien qu'à augmenter la hauteur pelvienne et par suite celle de l'espace sous-pubien, cette dernière permettant seule le dégagement. Mais, cette diminution de profondeur de l'excavation, en rapport avec une brièveté parallèle delà hauteur sous-pubienne, peut n*être qu'apparente et résulter chez une primipare d'une résistance périnéale exagérée. 11 est clair que le même effet est alors obtenu, si le périnée, réagissant avec excès, retient la présentation au bas de la . descente, derrière les pubis, et l'empêche de trouver sur l'arcade une ligne transversale assez large pour le dégagement.

La brièveté réelle de hauteur pelvienne, la brièveté secondaire par résistance du périnée sont bien connues ; mais il est au bas de la descente une cause d'arrêt du travail ignorée et qui agit en déterminant une brièveté relative de la hauteur du pelvis, c'est la rotation prématurée de la présentation autour de l'axe vertical. La tête, alors, au lieu de descendre jusque sur le périnée en longeant la paroi antérieure du bassin, se porte en avant, engage son occiput à la vulve de trop bonne heure, et, ne distendant plus en arrière le périnée, perd le bénéfice de cette sailgle élasti-

- su tique. Grâce à sa rotation hâtive, les diamètres céphaliques transverses, situés en arrière du bipariétal, peuvent s'engager à la partie supérieure de l'arcade pubienne, parce que le centre de figure a quitté la ligne droite de descente, mais le dégagement reste difficile, sinon impossible, la tête n'étant pas utilement refoulée en avant par l'action du périnée et, cela, à un niveau trop étroit de l'arcade. Cette rotation hâtive a donc eu pour effet une descente courbe dont les inconvénients apparaissent aussitôt dans un vice de dégagement.

Entraînant en avant le centre de figure de la présentation, cette rotation prématurée lui fait perdre le bénéfice du plancher périnéal. Car, c'est la conséquence primordiale de la descente en droite ligne, de conduire la présentation franchement sur le diaphragme inférieur du bassin. Il en résulte, en effet, dans l'accouchement naturel, deux faits importants pour l'achèvement régulier du travail, une déformation de la tête et la transformation en ligne de dégagement de la ligne de descente. Ces deux résultats de la situation de la tête sur le fond du bassin, grâce à une descente directe, demandent à être étudié < en détail.

On sait que le dégagement d'une tête volumineuse traversant la vulve s'accompagne d'un allongement considérable du diamètre sincipitomentonnier ; de tous les diamètres céphaliques, c'est le seul qui soit allongé ; or, il ne peut l'être, ainsi que l'a bien montré Bud:n (i), que par la dépression parallèle du frontal sous les pariétaux. Il faut que la pression du front à la nuque augmente la longueur du

(i) Bt-oiN. — De la tête du fœtus au point de vue de l obstétrique. Paris, 1876.

menton à la petite fontanelle ; mais l'agent principal de cette dépression frontale, c'est la résistance du sacrum dans sa portion inférieure, résistance toute passive, demandant pour être efficace que le front lui-même soit pressé contre lui. Dans l'hypothèse d'une ligne courbe de descente, le front se mettiaiten rapport avec l'extrémité inférieure du sacrum d'une façon trop minime pour êfre utile ; le même résultat négatif s'obtiendra avec une rotation prématurée, et, dans dans les deux cas, le front ne subira pas sur le sacrum la dépression nécessaire à l'allongement du sincipitomentonnier. Ayons, au contraire, une descente directe, et l'on voit que non-seulement le front et le sacrum se mettent largement en rapport, mais encore que le premier pressé par la force expultrice y donne lieu avec facilité à la déformation décrite. Nous concluons donc que l'allongement du sincipitomentonnier est une conséquence de la descente rectiligne, puisqu'il ne pourrait se produire avec une descente en ligne courbe. La propulsion directe de la tête est la cause de cette déformation, et son existence devient à son tour la preuve même de la descente en ligne droite. Si elle n'existait pas, le sous-occipitobregmatique resterait au dégagement trop grand, le sincipitomentonnier trop court. On pourrait nommer cette déformation, déformation de la descente, en faisant allusion aux autres déformations céphaliques produites à l'engagement, telles que celle de Dohrn, etc.

Mais il est une autre conséquence importante de la descente rectiligne, qui ferait défaut avec une descente courbe ou une rotation prématurée, c'est la transformation de la ligne de descente en ligne de dégagement, transformation toute sous l'influence de la réaction périnéale sur la présentation poussée par la force à tergo. Chez une primipare, à vulve intacte, le périnée dans sa longueur ne peut se

transformer en une gouttière oblique en avant sur la ligne de propulsion, qu'autant qu'il est distendu au centre même de sa partie postérieure, le coccyx, et que ce cent e se trouve déprimé ; cette dépression aurait toujours lieu en avant de ce centre, si la descente était courbe, et le périnée ne bomberait pas dans sa région postérieure, ainsi qu'on l'observe pour tout accouchement normal, spécialement chez les primipares.

On connaît en effet l'énorme distension du plan périnéal postérieur de Dugès, le plan antérieur au contraire devant simplement par son ampliation considérable livrer passage au fœtus. On connaît au niveau de la région coccygienne cette colossale saillie due à l'effort exercé par la présentation, effort qui entr'ouvre l'anus, renverse à l'extérieur la muqueuse rectale et déchire même les bords de l'orifice. Marqués à ce niveau, ces effets ne peuvent qu'être le résultat d'une descente directe : avec une ligne de progression courbe, l'effort qui les engendre devrait porter plus en avant. Et, s'ils existent en arrière, c'est qu'ils ont un but extrêmement important; si, au bas de la descente, nous voyons intervenir ainsi l'élasticité des parties postérieures du périnée, c'est que la tête doit y subir un changement complet de direction ; la ligne droite de descente va s'y transformer en ligne de dégagement presque perpendiculaire à la première, parce que la vulve est située à la paroi antérieure du cylindre pelvien oblique en arrière. Aussi faut-il redouter tout dégagement commencé trop tôt à la suite d'une rotation intérieure hâtive ou encore à cause d'une arcade pubienne par trop large ; ces conditions, favorables en apparence, en ce qu'elles semblent devoir accélérer le travail, ont au contraire une influence fâcheuse, parce qu'elles empêchent la tête de se mettre en rapport largement

et franchement avec la sangle périnéale ; conduite en avant du centre de ce diaphragme résistant et contractile, elle ne subira plus qu'une propulsion périnéale considérablement amoindrie. Dans les divers traités d'accouchements on trouve bien qu'un dégagement produit trop tôt est défavorable ; mais les raisons alléguées font défaut ou sont peu précises ; la cause réelle en est ignorée. Fabbri lui-même ne considère la facilité du dégagement qu'au point de vue de la hauteur pelvienne ; l'importance de la descente sur les parties postérieures du périnée pour transformer la ligne de descente en ligne de dégagement lui échappe.

Nous venons d'étudier les conséquences pratiques de la descente directe dans un accouchement normal et nous en avons vu l'utilité pour l'achèvement régulier du travail. L'hypothè e de la descente rectiligne explique bien les faits observés. C'est donc là une preuve indirecte mais puissante cependant, que la descente a réellement lieu en ligne droite. Nous allons maintenant passer aux déductions pratiques découlant de notre travail.

C'est ici que deviennent importants les résultats de la théorie d'une descente en ligne droite. Ce n'est plus la constatation ou l'explication des faits qui nous intéresse ; ce sont des préceptes qu'il nous faut formuler, guidé par notre étude de la descente, au point de vue de la pratique des opérations obstétricales, forceps ou extraction par les pieds.

i° Forceps. - Une revue rapide des préceptes classiques

nous est nécessaire; nous examinerons d'abord les tractions manuelles du forceps ordinaire ou de Levret, puis les forceps à tractions mécaniques.

Forceps ordinaire. — Si la tète est au détroit supérieur, dit Ghailly : « les tractions devront être faites suivant l'axe du détroit supérieur, c'est-à-dire en bas, autant que pourra le permettre le périnée.... ; » et plus loin : « à mesure que la tête descend dans l'excavation, on relève les mancbes de l'instrument et l'on fait des tractions suivant le sens de l'axe du détroit inférieur. » Ghailly, du reste, parle peu du sens à donner, aux tractions ; il s'occupe surtout des mouvements rotatoires. Ses préceptes sur la direction des tractions peuvent se résumer en la 16e de ses règles générales : « Les tractions doivent être faites pendant la douleur autant que possible, et toujours suivant la direction des axes du bassin. » Quant à la manœuvre même, on place une main à l'entablure, une main aux crochets, et toutes deux tirent en bas en confondant sur le centre de figure la direction des deux forces respectives. Tel était le procédé ordinaire de Ghailly, qui est le procédé classique ; mais au détroit supérieur, il employait parfois une autre méthode. S'accroupissant devant le lit, il mettait l'extrémité des manches sur une épaule, les mains sur l'articulation et tirait en bas de toutes ses forces. Nous reviendrons plus loin sur l'utilité de cette manœuvre.

« Dans les applications au détroit supérieur, dit Joulin, les tractions doivent être faites directement en bas, mais non pas aussi en arrière que possible, comme on l'a dit. Ce serait méconnaître le mécanisme du forceps : la courbure sur le bord a été faite pour s'accommoder avec la courbure de l'excavation ; si on tire trop en arrière, l'extrémité des

cuillers bascule en avant vers le pubis, et l'axe des tractions est très-défavorable. L'effort porte sur la région de la tête située en avant, et c'est justement l'extrémité opposée, en rapport avec le sacrum, qui s'engage la première dans le travail naturel : c'est également le point qu'on doit mobiliser d'abord dans l'accouchement au forceps. Il faudrait donc tirer très-en arrière avec un instrument droit ; mais avec un forceps courbe, il faut faire l'extraction de manière à ne pas déprimer fortement la commissure postérieure de la vulve. » Les mains se placent, l'une à l'entablure, l'autre aux crochets. On voit qu'il ne tire pas aussi en arrière que le font d'autres auteurs ; il amène mieux la tête en tirant un peu en avant, mais l'analyse de sa sensation est imparfaite. S'il réussit mieux, cela ne tient pas à ce qu'il empêche le mouvement de bascule des cuillers en avant, mais à ce que, ne tirant pas très-en arrière, il agit parallèlement à l'axe du détroit supérieur.

Tarnier (1) recommande au contraire de tirer au détroit supérieur aussi en arrière que possible. « La direction suivant laquelle on doit tirer varie suivant l'élévation de la tête. Au détroit supérieur, il faut tirer en bas et aussi en arrière que possible, encore ces tractions seront-elles dirigées trop en avant à cause de l'obliquité de l'axe de ce détroit ; puis on relève peu à peu le forceps... » « Le forceps retenu par le périnée ne peut jamais être dirigé assez en arrière pour entraîner la tête dans la direction de l'axe du détroit supérieur. » La manœuvre de Tamier consista à appliquer à l'entablure et aux crochets deux forces convergent au cen-

(1) Tarnier. — Article forceps du dict. de méd. et de chir. pratiques.

tre de figure du système à mobiliser ; pour que leur résultante se rapproche le plus possible de l'axe du détroit supérieur, il refoule en arrière la commissure postérieure dans les limites permises. Mais l'on voit bien que la direction des tractions n'arrivera jamais à être parallèle à l'axe du détroit prolongé ; toujours elle agira suivant une ligne oblique en avant, donnant ainsi naissance à un effort nuisible sur la face postérieure des pubis et tendant à entraîner la présentation sur une ligne courbe de descente. C'est le procédé classique de tractions manuelles.

H. -F. Nœgelé et Grenser s'expriment ainsi : « L'accoucheur saisit le forceps, en plaçant l'index et le médius d'une main sur les saillies latérales, et l'autre main à l'extrémité inférieure des manches ». C'est la situation classique des forces de traction, l'une à l'entablure, l'autre aux crochets. « La direction des tractions varie selon l'élévation de la tête, et se trouve suffisamment indiquée par la direction des manches, quand les cuillers sont bien appliquées. Lorsque la t te est dans l'excavation, il faut peut-être d'abord tirer un peu vers en bas, puis bientôt dans une directi n horizontale » — Si la tête est élevée, Nœgelé tire «directement

en bas » ; il ajoute : « quand il existe une disproportion entre la tête et le bassin, l'on a recommandé (Osiander) d'appliquer la main droite, en étendant le bras, sur le point de jonction, et d'y exercer de haut en bas une pression graduellement plus forte, pendant que la main gauche fait exécuter aux manches des mouvements de latéralité ou de rotation». Grenser écrit en note : « ...Nous proposons le procédé suivant au lieu de celui d Osiander : Après avoir fermé convenablement le forceps, on applique autour du point de jonction un lacs ordinaire, fait d'u:e sangle solide, large d'un pouce, qu'on entortille, d'autre part, autour d'une

main, placée immédiatement au-dessous de l'articulation, et on tire vigoureusement sur ce point, directement en bas, tandis que l'autre main, placée en pronation, saisit, comme d'ordinaire avec l'index et le médius, les saillies latérales de l'instrument, et imprime des mouvements de rotation aux manches : on continue jusqu'à ce que la tête ai* franchi le détroit supérieur rétréci et soit arrivée dans Texcavation ». Nous examinerons plus loin la valeur de ces divers procédés.

J. Hubert résume ainsi ses opinions sur le forceps comme instrument de traction : « Si le détroit supérieur est franchi, le forceps doit être considéré comme remplissant toutes les conditions voulues, car il peut être placé et constamment maintenu sur la ligne centrale du bassin, de sorte qu'en tirant successivement d'après la courbe de cette ligne, la puissance se trouve toujours directement opposée à la résistance. Aussi les partisans les plus décidés du levier reconnaissent-ils, dans ce cas, la supériorité du forceps, du moins si la tête se présente par ses petits diamètres...

Si le détroit supérieur n'est pas franchi, l'action du forceps ordinaire laisse toujours à désirer, car il ne peut être placé dans l'axe de ce détroit, de sorte que la puissance n'est jamais opposée directement à la résistance et qu'elle se perd, en partie, en pressions nuisibles contre les os du bassin.

Nous croyons avoir démontré que, dans ces conditions, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de saisir le forceps, non par ses crochets comme on l'enseigne et comme on est trop tenté de le faire, mais aussi près que possible de la vulve, pour tirer de là, d'après une ligne passant par le centre de la tète du fœtus.

Toutefois, même ainsi dirigés, les efforts vont encore se

décomposer en une force extractive directement opposée à la résistance et en une force compressive s'exerçant perpendiculairement sur la face postérieure des pubis.

Cet inconvénient n'est que trop réel et voici ce que nous proposons pour y remédier... » C'est, on le sait, l'emploi d'un forceps dont les manches se reportent en arrière sous le périnée, forceps en S italique, où la traction se fait dans la direction de l'axe du détroit supérieur.

Mais Hubert ajoute : « A défaut de la modification que nous proposons, il est d'autres moyens de donner aux tractions une direction qui se rapproche de celle de l'axe du bassin. Depuis plusieurs années déjà, lorsqu'il rencontre un obstacle considérable dans le diamètre sacropubien, M. Couzot (de Dinant), place la femme dans une position qui Iuj permette d'appuyer le genou sur l'entablure du forceps, dont il se borne à fixer les crochets.

Nous plaçons un lacs très-solide au dessus ou autour du pivot, pendant que d'une main nous tirons aussi sur l'entablure et que de l'autre nous soutenons les crochets en leur imprimant de temps en temps quelques petits mouvements latéraux.

Le forceps est ainsi transformé en un double levier interpuissant, puisque le point d'appui est aux crochets, la force à la jonction des branches et la résistance aux mors chargés de la tête. 11 agit donc d'après la courbe que les cuillers tendent à décrire et comme cette courbe est d'abord dirigée en arrière, l'effort aussi a cette direction, et s'il s'éloigne un peu de l'axe du détroit, c'est en arrière et non en avant comme le fait le forceps dans l'application ordinaire.

Il n'y a qu'un inconvénient à ce mode d'emploi et nous l'avons déjà signalé : si la tête n'est pas parfaitement saisie, les cuillers glissent plus facilement en arrière, en déchirant

quelquefois la paroi postérieure du col ou du vagin ». Saisir le forceps ordinaire près de la vulve en abandonnant les crochets, comme le recommande Hubert, est préférable, en effet, au procédé classique, car la traction s'exerce alors toute, sous un angle plus petit avec l'axe du détroit supérieur prolongé que celle appliquée aux crochets ; par conséquent, la force compressive sur les pubis diminue en proportion.

Schrœder n'a aucun précepte spécial : « L'extraction de la tête, dit -il, se fait en exerçant une traction puissante sur le forceps, traction qui se transmet a la tête. Gomme le canal génital a un trajet qui correspond de haut en bas à une ligne courbe dont la concavité est en avant, la traction, pour agir, doit, suivant la situation de la tête, dans les différentes sections du bassin, être dirigée dans une direction différente. Si la tête est encore élevée, la traction doit être fortement dirigée en bas, et plus la tête se rapproche du point où elle se dégage, plus il faut, pour répondre à l'axe du bassin, relever les manches, si bien que ces derniers, lorsque la tête est au dégagement, se trouvent relevés sur la symphyse. »

Pajot (1) examine ainsi l'emploi de tractions manuelles sur le forceps commun au détroit supérieur : « La cause principale de la mauvaise direction des tractions par des accoucheurs, d'ailleurs instruits, m'a toujours paru résider dans une équivoque progagée inconsciemment par nos meilleurs auteurs.

Tous ont conseillé de tirer d'abord en bas et le précepte

(1) Pajot. — Examen du forceps à aiguilles in Annales de gynécologie. — 1877.

semble excellent : « Le forceps appliqué au dessus du détroit supérieur exige des tractions portées en bas et en arrière autant que possible ». Qui donc y contredirait ?

Sans doute le précepte est bon, à la condition d'expliquer l'équivoque qu'il renferme.

Tirer en bas ne veut pas dire, comme presque tous les médecins le croient, tirer sur tout le forceps en bas, en se pendant aux crochets.

Gela veut dire, tirer de façon que l'extrémité supérieure des cuillers descende en bas et en arrière ; c'est la tète qu'il faut tirer en bas et en arrière, manœuvre impossible à exécuter en attirant directement les crochets dans cette direction, car alors l'extrémité des cuillers, qui devaient suivre la voie bas et arrière, bascule en bas et en avant.

Mais si la main gauche saisit vigoureusement l'instrument tout près de la vulve et si les crochets sont portés par l'autre main d'abord en bas et un peu en avant, puis à mesure de la descente de plus en plus en haut, la main gauche seule tendant à abaùser les cuillers, jusqu'au moment où les deux mains peuvent se reporter près des manches et tirer alors en relevant peu à peu l'instrument en dehors, sans aller jamais jusqu'à le coucher sur le ventre de la femme.

Si cette manœuvre est exécutée ainsi, on se rapproche tellement de l'axe vrai, que sa réalisation exacte n'aurait que très-peu d'avantages ». La manœuvre que décrit Pajot se ré sume à fixer les crochets et à appliquer la force le plus pos sible près de la vulve. Les cuillers sont entraînés sur une courbe dont les crochets sont le centre.

Tous les auteurs que nous venons de citer acceptent pour ligne centrale du bassin une ligne courbe soit celle de Nœgelé, soit celle de Carus ; si nous faisons abstraction des ma-

nœuvres spéciales recommandées pas quelques-uns, et encore au détroit supérieur seulement, on voit qu'à ce niveau le procédé classique consiste à placer une main à l'entablure, l'autre aux crochets et à tirer en bas et en arrière le long d'une résultante oblique en avant, partant du centre de figure de la présentation et descendant sur la commissure vulvaire postérieure refoulée en arrière. Ce refoulement a pour but de diminuer le plus possible l'angle des tractions avec l'axe du détroit supérieur prolongé, mais, jamais cet angle no pourra être complètement fermé. Toujours l'effort oblique engendré produira une tendance constante de la présentation à se porter en avant, d'où pressions dangereuses sur les pubis et descente en ligne courbe. Car, la manœuvre reste la même pendant cette seconde phase du travail ; les deux forces convergent au centre de figure et leur résultante s'efforce sans cesse d'entraîner la tête le long d'une courbe, l'éloignant ainsi de plus en plus de la région périnéale postérieure, dont nous avons appris l'utilité dans l'achèvement régulier du travail.

Pour nous, appliquant nos données acquises, le précepte serait de tirer non- seulement au détroit supérieur, mais tout le long de la descente, de façon que la résultante des forces soit constamment parallèle à notre ligne droite pelvienne directrice. Le centre de figure de la présentation suivra ainsi forcément l'axe du détroit supérieur prolongé confondu avec l'axe droit de la descente, et comme nous le savons oblique en bas et en arrière, la résultante des tractions devra elle-même être dirigée en bas et en arrière, tant que la tête ne reposera pas sur le périnée. Peu importe la direction prise par le forceps, pourvu que les forces agissantes aient une résultante parallèle à la ligne droite de descente. Nous laissons du reste à dessein complètement

dans l'ombre les divers mouvements rotatoires que l'on devra imprimer parfois au forceps ; la progression rectiligne du centre de figure dont nous connaissons les conséquences favorables nous intéresse seule. Les rotations mises à part, nous disons : il faut tirer la tête en droite ligne, jusqu'à ce qu'elle repose franchement sur le fond du bassin ; à partir du détroit supérieur, la traction doit diriger sur le coccyx le centre de figure de la présentation tout le long d'une ligne droite de descente, oblique en bas et en ar-

rière.

Gomment obtenir le résultat désiré? Dans ce but, les forceps à trois courbures de Hubert, Morales, Hermann, Tarnier, etc., spécialement créés pour l'engagement, peuvent être utilisés aussi pendant la descente. Grâce à une courbure des manches à concavité postérieure, les tractions bimanuelles se réduisent à une seule ligne elle-même confondue avec l'axe du détroit supérieur et sa prolongation pelvienne. En supposant donc qu'à l'engagement l'axe de l'instrument concorde avec l'axe du détroit supérieur, ces forceps seront encore utiles le long de la descente, à condition toutefois de modifier les préceptes de leurs inventeurs. Au lieu de porter peu à peu la traction en avant, lui taisant figurer un angle de plus en plus grand avec l'axe prolongé du détroit, il faut la maintenir constamment dans sa direction première. Jusqu'à ce que la présentation atteigne le périnée, la traction conservera sa direction.

Sans doute, en suivant le précepte classique, la tête finit par descendre; mais, comme le montrent nos expériences dynamométriques sur le cadavre, le résultat exige une force bien plus considérable. La descente aura lieu sous l'influence d'une force exagérée, Raccompagnant au détriment de la parturiente d'une augmentation parallèle d'effort nuisi-

ble perdu sur la lace postérieure des pubis. En somme, les forceps à trois courbures peuvent être utilement employés pour réaliser la descente droite dans la partie supérieure du pelvis ; mais observons qu'ils ne le peuvent plus à la partie inférieure : car, à mesure que les cuillers descendent, leur pression sur la fourchette forcera à ramener en avant la traction ; il y a là une impossibilité matérielle obligeant au bas de la descente à s'éloigner de l'axe du détroit pour ne pas blesser la commissure postérieure. Il vaut mieux, et cela est surtout beaucoup plus pratique, chercher à modifier le procédé classique de traction par le forceps ordinaire ou de Levret, à le transformer de façon à obtenir, par une application raisonnée des forces, une descente rectiligne du centre de figure céphalique ou plutôt du centre du système constitué par l'union de la tête et des cuillers, alors que la prise est suffisamment exacte pour éliminer les mouvements de glissement.

Déjà, dans le même but visé par les forceps à trois courbures, c'est-à-dire pour tirer au détroit supérieur dans la direction de son axe, 'quelques auteurs ont, à l'emploi du forceps ordinaire, apporté d'heureuses modifications, grâce à des moyens parfois singuliers, mais certainement plus efficaces que le procédé classique. Ghailly fixe les manches sur une épaule et plaçant les deux mains sur l'entablure, tire directement en bas ; les cuillers tendent alors à décrire une courbe dont la longueur du forceps est le rayon, et qui se rapproche davantage d'une ligne droite que la co rbe décrite par la manœuvre ordinaire. — J. Hubert place autour de l'articulation un lacs sur lequel un aide tire en bas, pendant que lui-même, d'une main, tire aussi sur l'entablure, et de l'autre soutient simplement les crochets : par là, il fait aussi décrire aux cuillers une courbe à plus long

rayon que la courbe des applications classiques. — Couzot (de Dinant), obtient le même résultat en plaçant la femme de telle sorte qu'il puisse appuyer le genou sur l'entablure, en fixant simplement les croche: s. — Par la même action agissent les procédés d'Osiander et de Grenser. Le premier, étendant complètement le bras droit, place la main correspondante sur la partie supérieure du pivot, et y exerce, de haut en bas, une pression graduellement plus forte, pendant que la main gauche, aux crochets, s'emploie uniquement aux mouvements de rotations. Grenser lie l'articulation par un lacs solide entorlillé d'autre part autour d'une main placée en dessous ; il tire alors vigoureusement et directement en bas sur ce point, tandis que l'autre main soutient les crochets. — Pajot tire avec la main gauche seule, placée à l'entablure. le plus près possible de la vulve, tandis que la main droite soutient sans tractions les crochets. Ces divers procédés se résument tous à transformer la courbe à petit rayon des applications classiques en une courbe à plus long rayon, la longueur du forceps. Plus les crochets, centre de la courbe, seront immobilisés, plus sera parfait le résultat obtenu ; la courbe se rapproche d'une ligne droite et agit alors plus utilement. Observons que l'immobilité des crochets n'a trait qu'à l'effort constant imprimé par la traction d'arrière en avant ; car, ils doivent décrire un mouvement de bas en haut, à mesure que les cuillers descendent en sens inverse dans le pelvis. Les crochets remontent peu à peu, tandis que l'extrémité des cuillers décrit de haut en bas un mouvement en arc de cercle autour de la ligne unissant le centre des fenêtres, ou ligne de prise, mouvement * dont les excoriations par frottement sur la présentation sont la preuve ; mais, le centre de figure du système descend le long d'une courbe à grand rayon, la longueur du forceps,

courbe dont le centre, marqué par les crochets, s'est à chaque instant dép'acé de bas en haut. Toutes les méthodes rappelées ci-dessus, intéressantes à analyser, n'ont été conçues que pour l'engagement et sous l'influence d'un empirisme non raisonné ; leurs inventeurs savent que l'effort utile est plus facilement atteint, mais la cause est mal définie.

Voyons nous-même par quel procédé pourrait se réaliser une descente en ligne droite, en employant le forceps ordinaire. La solution théorique serait, que les mains placées, l'une aux crochets, l'autre au pivot, agissent toutes deux en bas et en arrière, parallèlement à la direction de l'axe du détroit supérieur prolongé; mais, en pratique, cette manœuvre est difficile et les mains sont gênées dans son accomplissement. Un procédé plus commode est le suivant : la femme, supposée couchée sur un plan horizontal, il consiste à tirer de la main fixée à l'entablure en bas et en arrière, par rapport aux manches, et, au contraire, avec celle placée aux crochets en bas et en avant, de façon à obtenir, par la composition de ces deux forces, une résultante parallèle à la prolongation de l'axe du détroit supérieur, la force détruite par l'opposition des composantes servant à fixer le système au moins autant que la résistance de la tête. Si, employant un autre mode de tractions, la main du pivot tire parallèlement à l'axe, tandis que celle des crochets diverge, la résultante sera une ligne droite oblique en avant ; le centre de figure descendra le long d'une ligne obliquement dirigée en avant du coccyx, mais suffisante en pratique. Du reste, il est préférable de ne pas chercher une ligne exactement droite, mais une courbe à rayon telle qu'elle se rapproche * de la ligne droite ; c'est qu'il nous faut en effet tenir compte des résistances rencontrées par la tête. Si les cuillers du

forceps sont fixes, une force parallèle à l'axe tendra à imprimer un mouvement de rotation ; deux forces parallèles, appliquées à une certaine distance l'une de l'autre, diminueront cette tendance à la rotalion par fixation des cuillers tenant la tête, mais cette tendnnce persistera néanmoins. C'est la tendance aux rotations par suite des résistances éprouvées dans la descente qui, dans l'application de nos données théoriques, doit nous faire procéder par à peu près et rechercher une courbe à long rayon, préférablement à une droite. Les méthodes empiriques destinées à l'engagement par leur créateur pourront, par nous, être employées avec fruit pendant la descente. Le rayon de la courbe sera assez grand pour qu'elle puisse être envisagée comme une ligne droite. De ces procédés, celui de Chailly nous paraît le meilleur, surtout si l'on a besoin d'une force un peu élevée ; les crochets sont solidement fixés sur l'épaule, et les mains ont à l'entablure une force considérable.

Tractions mécaniques. — Nous avons jusqu'ici raisonné dans l'hypothèse de tractions manuelles directes ; avec les tractions mécaniques, comment arriver à notre but, une descente relativement en ligne droite ? Ici encore il nous semble plus intéressant d'appliquer nos données au forceps ordinaire de Levret déjà modifié par l'adjonction de lacs tracteurs, que d'en poursuivre l'étude parmi les divers forceps mécaniques, tels que ceux de Chassagny, Joulin, etc. Nous ferons cependant exception pour le récent forceps de Tarnier, dit à aiguille indicatrice. Par l'angle fait entre les deux branches supérieures de préhension et les branches inférieures de traction, ce forceps, dans la prétention de son inventeur, a pour but à chaque plan du bassin traversé d'indiquer l'axe correspondant. La traction doit

s'exercer en décrivant avec la poignée des branches inférieures une grande courbe d'arrière en avant; sous cet effort la tête descend et langle des branches de préhension avec celles de traction doit rester constant pendant toute la manœuvre, les premières constituant une sorte d'aiguille indicatrice dont les variations traduisent la mauvaise direction des tractions. Or, en employant ce forceps, M. Fochier (i) a vu se produire au bas de la descente le rapprochement des branches de préhension de celles de traction par une disparition complète de leur angle, et pour obtenir de nouveau ce guide d'un effort bien dirigé, il fallait porter en arrière les branches de traction. Ce phénomène peut dépendre d'une simple flexion céphalique, si par exemple l'occiput se trouvant directement tourné en avant, une rotation transversale à sens postérieur vient à se produire ; les branches de préhension par là même sont dirigées en bas sur celles de traction ; mais, cela peut tenir aussi à une rectification de la descente. La traction est dirigée dans l'hypothèse d'une ligne courbe de descente ; l'on entraîne ainsi en avant le centre de figure normalement situé sur la ligne droite pelvienne ; et, à un moment donné, la résistance de la paroi antérieure du bassin devient telle qu'elle rectifie la descente courbe artificiellement produite et rejette le centre sur la ligne droite de descente prématurément abandonnée. N'est-ce pas là encore une preuve frappante que la descente est bien rectiligne ? Admirablement conçu au point de vue d'une idée inexacte, la descente courbe, le forceps de Tarnier ne peut en pratique être accepté par

(1) Fochier. — In Lyon Médical (1877), La traction dans les applicatio ns de forceps à propos de l'instrument de Tarnier.

nous, puisque tout notre travail a pour but de soutenir un principe opposé, la descente droite. Dire qu'il a été employé avec succès ne saurait constituer une preuve de sa valeur : « On peut accoucher les femmes avec tout, dit Pajot, même avec des pincettes, ce qui n'est pas une raison de le tenter ». Si donc nous cherchons à réaliser une descente relativement en ligne droite, par l'emploi de lacs attachés au forceps ordinaire, nous voyons que là encore il vaut mieux, comme dans les tractions manuelles directes, chercher à obtenir une ligne courbe de descente à très-long rayon. Un premier point fondamental se résume à fixer les crochets par les mains, à les soutenir sans tractions ; ils deviennent ainsi le centre de la courbe à décrire. Le second point est l'application de la traction à une région variable du forceps ; plus l'on se rapprochera des cuillers, plus la force dont on peut user augmentera, parce qu'elle agira sur un plus long levier. Pratiquement, il y a deux points d'élection, l'un à l'entablure, comme dans les tractions manuelles directes, l'autre aux cuillers. S'agit-il de placer la force à l'entablure? la solution sera facilement réalisée en fixant au plancher un pivot, un clou quelconque auquel s'attache une moufle, adaptée par son autre extrémité à l'entablure, et dont la direction est parallèle â l'axe du détroit supérieur prolongé ; plus simplement, si l'on n'a pas de moufle à sa disposition, une double corde, au milieu de laquelle est établi un garrot, pourra servir utilement. Mais la force augmentera d'une bien forte proportion si, au lieu de la fixer à l'entablure, on la reporte aux cuillers, spécialement à l'attache du centre de figure de Chassagny, et l'exagération même de cette force devient une condition défavorable. Les crochets du forceps demandent à être soutenus fortement pour résister à cet effort oblique se décomposant en deux forces, l'une

dans la prolongation de l'axe du détroit supérieur, effort utile, l'autre dirigé en avant, effort nuisible, dangereux même, car il exerce sur la paroi antérieure du bassin des pressions de plus en plus considérables à mesure que la descente se produisant fait grandir l'angle des tractions sur l'axe droit pelvien. Et lors même que ces pressions s'exerceraient assez rapidement pour n'avoir pas de résultats fâcheux, la tête, dans tous les cas, aura une tendance permanente à quitter la ligne droite de descente ; c'est là le reproche fondamental concernant l'application des lacs tracteurs au centre de figure. Si en avant, au prix de dangers pour la mère, la tête n'éprouve pas une résistance suffisante et si les crochets ne sont pas énergiquement soutenus, elle progressera le long d'une ligne courbe. On peut ainsi provoquer une rotation hâtive, suivie elle-même d'un dégagement prématuré ; nous en avons vu les conséquences défavorables.

En résumé, si pour les tractions manuelles directes nous donnons la préférence au procédé de Ghailly, pour les tractions par les lacs, nous devrions théoriquement choisir l'attache à Tentablure ; mais si l'emploi des lacs au centre de figure a le défaut de provoquer une descente courbe, de grands avantages rachètent d'autre part ce grave inconvénient. La tête peut, en effet, évoluer en toute liberté suivant les résistances diverses ; les mouvements secondaires concomitants de la descente, les rotations ne subissent aucune entrave, et le système constitué par l'union de la tête et des cuillers progresse en s'inclinant sur tel ou tel axe avec la plus grande facilité désirable. Aussi, cette indépendance accordée aux rotations nous fait pratiquement accepter l'attache au centre de figure, alors que théoriquement nous devrions préférer l'attache à l'entablure ; mais nous obser~

verons que les lacs de traction, pour réaliser le plus possible une descente droite, devront le plus possible aussi être rejetés en arrière sur la commissure postérieure vulvaire.

2° Extraction par les pieds. — Tendre toujours à extraire le foetus dans la ligne droite pelvienne, tel est le précepte théorique. Dès le début même de l'extraction, les pieds seront entraînés en arrière vers le coccyx et non obliquement vers la vulve, comme on a une tendance naturelle à le faire. Cette direction sera conservée le plus longtemps possible ; et, quand les pieds devront être portés à la vulve, il faudra les tirer non pas au centre même du plan, mais en arrière sur la fourchette.. Pour l'extraction du tronc, sans doute, cela n'a pas une grande importance ; mais pour l'engagement et la descente de l'extrémité céphalique, le précepte acquiert une valeur considérable qu'il est nécessaire de bien saisir.

Deux grandes méthodes d'extraction manuelle de la tête venant dernière se partagent la préférence, la méthode de Smellie ou de Yeit et celle dite manœuvre de Prague. « Lorsqu'on ne réussit pas, dit Hubert, à extraire la tête par le procédé ordinaire, Scanzoni recommande d'en suivre un autre, employé depuis trente ans avec succès à la maternité de Prague. Nous le donnons ici textuellement en regrettant que la description n'en soit pas plus précise.

« Dès que les bras sont dégagés, on saisit les pieds d'une main et on abaisse, sans lui imprimer de torsion, le tronc de l'enfant, jusqu'à ce qu'il soit vertical. On applique l'index et le médius de l'autre main de chaque côté du cou, de manière que l'extrémité des doigts appuie sur la région susclaviculaire, et on opère une traction modérée et en arc de cercle dirigée de haut en bas et d'avant en arrière qui tende

à dégager l'occiput. Aussitôt on relève les pieds et le tronc de l'enfant en les rapprochant de l'abdomen de la mère, ce qui dégage la portion de la tête dirigée en arrière et fait franchir l'anneau pelvien à cette dernière.

Quand la tête est déjà engagée dans le bassin, il faut omettre la première traction en bas de peur de léser le périnée et ne faire la seconde qu'au moment où l'on sera sûr que la tête est engagée dans le bassin ».

« Si nous comprenons bien, dit Hubert, cela signifie qu'il faut tirer en bas et en arrière aussi longtemps que le détroit supérieur n'est pas franchi, puis, en avant et bientôt en haut, lorsque la tête est descendue dans le bassin. Cette manœuvre ne diffère donc du procédé ordinaire, qu'en ce que la traction s'exerce exclusivement sur le tronc. » Kiwisch (1) est le premier qui ait décrit la manœuvre de Prague : « Lorsque la tête, dit-il, est encore élevée, on abaisse complètement le tronc vers le périnée de la mère, et l'on donne au diamètre transversal des épaules une direction propre à favoriser le passage de la tête à travers les diamètres du bassin auquel elle correspond, puis on applique les doigts en crochets sur les épaules, et on exerce une traction graduellement augmentée et dirigée en arrière. Si les douleurs font complètement défaut, on seconde cette traction par une pression exercée sur la partie supérieure de la tête à travers les parois abdominales. De cette façon, la tête glisse d'ordinaire rapidement vers les parties inférieures du bassin (à moins qu'il n'existe une proportion trop considérable entre le pelvis et la partie fœtale), et on achève de la dégager en élevant à ce moment, par un mou-

(1) Kiwisch. — Beitrsege zur Geburtskunde.— Wùrsburg. 1846.

renient rapide, le tronc tenu abaissé jusque-là, et en rapprochant le dos du ventre de la mère, tout en continuant à tirer. Dans la majorité des cas, la tête se trouve déjà dans le bassin après le dégagement des bras, de sorte que nous exerçons immédiatement une traction, dirigée de bas en haut, sur le tronc fortement élevé, en faisant surveiller le périnée par un aide. Si la descente de la tête se fait attendre, et si on reconnaît qu'il faudrait, pour l'opérer, exercer un effort excessif, on renonce à de pareilles tentatives et on

se hâte d'appliquer le forceps » Telle est la manœuvre,

dite de Prague. Ce qui en constitue le point important, original, sont les grands mouvements de tractions oscillantes de haut en bas, et vice versa. L'importance de la méthode résulte bien moins du mode de préhension, ainsi que semblent le dire certains auteurs, Schrœder entre autres, que du sens imprimé aux tractions par les mouvements en arc de cercle. Ces grandes tractions oscillantes appliquées sur le tronc du fœtus constituent le fond m 'me de la manœuvre, et, ainsi comprise, elle a dû être employée bien souvent par les anciens accoucheurs inconsciemment et sans nom spécial ; c'est ainsi que nos renseignements personnels nous la montrent en usage à la Maternité de Lyon depuis un temps immémorial.

Ces restrictions, faites sur le nom même du procédé, examinons-en la valeur, spécialement au point de vue de la descente Dans le procédé ordinaire d'extraction manuelle de la tête venant dernière, dit manœuvre de Smellie ou de Veit, la traction se fait sur la tête même. Deux doigts sont introduits jusque dans la bouche du fœtus sur le rebord alvéolaire, l'enfant reposant à cheval sur le bras correspondant ; deux doigts de l'autre main appuient sur l'occiput. Cette manœuvre a l'avantage d'empêcher l'éloignement du

menton du sternum, de maintenir la flexion céphalique pendant la traction, condition certainement avantageuse, imparfaitement réalisée dans la manœuvre de Prague, et cependant cette dernière est d'une façon générale préférable, puisque nous la trouvons recommandée par tous les auteurs, au cas où le procédé de Smellie resterait sans effet. Quelle est donc la cause de la supériorité de la manœuvre de Prague ?

Deux, faits lui assignent sa prééminence. C'est d'abord l'emploi d'une force plus considérable, s'exèrçanten bloc sur toute la présentation, force transmise en entier par la colonne cervicale ; dans la méthode de Smellie, elle est au contraire disséminée, répartie en plusieurs points. Les objections contre l'emploi inconsidéré d'un effort trop violent mises à part, c'est donc là un avantage réel. Mais un second point favorable réside dans les grandes tractions oscillantes, lesquelles sont forcément limitées, si on les emploie avec la manœuvre ordinaire. Grâce à la longueur du cou, le corps de l'enfant peut en toute facilité être porté fortement en haut ou fortement en bas ; ces oscillations à grande amplitude corrigent le long de la descente les inclinaisons céphaliques. Tant que la tête restera élevée, le maximum de la traction devra s'exercer au niveau de la commissure postérieure pour agir le plus possible dans l'axe du détroit supérieur et, par instants, on relèvera le fœtu> de bas en haut pour le ramener bientôt à sa position primitive : la comparaison d'un bouchon extrait d'un goulot de bouteille plus facilement par des mouvements alternatifs que par un effort direct est toujours vraie. Mais au point de vue théorique, déduit de notre étude sur la descente, c'est en arrière surtout, en avant de la fourchette, que l'on devra établir la plus grande somme de tractions pour se rapprocher de l'axe du détroit. Obser-

vons, du reste, que la descente est ici plus courte que dans une présentation du sommet; l'occiput, dégagé le premier en ce dernier cas, se dégage au contraire le dernier dans la présentation podalique. Si dans la présentation du sommet, l'occiput, point le plus bas, doit par suite d'une descente complète, paraître le premier à la vulve sous la symphyse, au contraire dans la présentation du siège, l'occiput, point le plus élevé, reste derrière les pubis et la descente n'a pas besoin de se poursuivre jusque sur le périnée comme dans le premier cas. Aussi, pratiquement, n'est-il pas nécessaire de continuer longtemps les tractions en avant de la fourchette; c'est surtout aux oscillations qu il faut avoir recours ; elles seules favorisent la progression de la tête par le redressement alternatif des inclinaisons céphaliques. En somme, la descente proprement dite est ici moins importante que les rotations; elles seules doivent préoccuper l'accoucheur.

En terminant, disons que si les manœuvres manuelles restent sans résultat, l'on cherchera une force plus considérable en recourant au forceps. Les règles de son application, quant à la direction des tractions, sont semblables à celles de l'application ordinaire, hormis que la descente étant plus courte, il n'est pas nécessaire de conduire la présentation jusque sur le périnée.