CHAPITRE III

Anatomie pathologique.

Système nerveux central. — L'importance des rapports des affections nerveuses avec le diabète nous permet d'assigner le premier rang aux lésions du système cérébro-spinal. Nous ne trouvons malheureusement dans beaucoup d'observations que des indications succinctes ou superficielles; c'est ainsi que tantôt on nous dit que le cerveau est anémié (obs. XV, obs. LXV), tantôt qu'il est hypérémié (Beckler, Bayer àrly Inletligenzblatt), que le cerveau et les méninges sont congestionnés, (obs. LXII) que les vaisseaux du cerveau sont congestionnés (obs. XXIX), qu'il existe une hypérémié de la couche médullaire du cerveau, qui est parsemée de points rouges (obs. XIV), que la pie-mère estœdématiée, etque cet œdème s'accompagne d'une légère hydrocéphalie chronique (obs. LXVI), que le cerveau est injecté et qu'il y a une méningite tuberculeuse très étendue (obs. XXXVl), Dans deux cas nous avons eu occasion de pratiquer l'autopsie; dans le premier (obs. IV) le cerveau ne présentait pas traces d'hypérémie, et des coupes fines de

la protubérance et du bulbe nous ont montré qu'il n'y avait aucune altération visible à l'œil nu.

Dans le second cas (obs. II) à la convexité du cerveau on voyait un œdème considérable de la pie-mère, d'aspect gélatineux; au milieu de cette couche molle, translucid'e, étaient disséminés de petits points jaunâtres et iniliaires, surtout le long des vaisseaux; les veines superficielles étaient très dilatées et remplies de sang liquide. A la coupe du cerveau on a vu s'écouler le liquide céphalo-rachidien en grande quantité. L'encéphale était remarquablement pâle et décoloré ; dans la région occipitale seule il y avait un sablé, manifeste surtout dans la substance blanche.

Ces altérations du cerveau sont bien vagues et bien contradictoires; aussi Ilowship Dickinson {Medico-chirurgical Transactions, 1870) ne s'en déclare pas satisfait, et, grâce à ses recherches histologiques, il arrive à des résultats qui lui permettent d'être affirmatif sur l'existence de lésions du système nerveux central dans le diabète.

« Le diabète, dit-il, a été jusqu'ici regardé comme « un trouble fonctionnel et on l'a attribué à une action « erronée (?) plulôtqu'à une altération de structure; la « structure et la fonction sont inséparables comme une « cause et un effet. Un trouble passager dans une fonc- « tion a sa source dans une altération temporaire des « solides ou des fluides; dans le diabète, la fonction « est altérée d'une manière permanente, il doit exister « des changements correspondants dans les organes en « jeu. »

Dans un cas que nous citons tout au long (obs. XXXVII), Dickinson a trouvé sur un enfant une série de lésions jont voici le résumé :

Des altérations morbides sont constantes dans le système nerveux, toutes de même nature, de même aspect.

La première altération consiste en une dilatation des » vaisseaux sanguins, surtout des artères, avec extravasation de leur contenu ; puis vient une dégénérescence de la substance nerveuse en dehors des vaisseaux gonflés. Enfin destruction du tissu, et formation de cavernes autour des vaisseaux.

Ces altérations, constamment en rapport avec les [ artères, se rencontrent dans la moelle épinière, l'encéphale, mais surtout le bulbe et la protubérance (olives i et plancher du quatrième ventricule). Dickinson conclut de cette autopsie (confirmée par les résultats identiques de quelques autres pratiquées sur des adultes) | en affirmant l'association du diabète à une altération \ substantielle suivant les artères médullo- encépha- I liques. « Le diabète est primitivement et essentielle- « ment une maladie nerveuse, tantôt symptomatique, « tantôt idiopathique. »

La valeur de ces altérations, il est vrai, a été mise en doute par Mûller {Beitràge zur patholog. AnaUmie der Riickenmarks) et Kûlz. Les lésions vascuiaires et périvasculaires auraient été trouvées chez des individus non diabétiques, auraient fait défaut chez des diabétiques.

Mais à côté de ces lésions microscopiques, sujettes à discussion, nous pouvons rapporter des cas où il y avait

des modifications bien nettes du plancher du quatrième ventricule.

Pavy a trouvé chez une petite fille, prise de glycosurie après un violent traumatisme, des ecchymoses dans le plancher du quatrième ventricule (obs. XXVI).

Reimer (obs. LUI), chez un enfant de 7 ans, a découvert à l'autopsie une tumeur siégeant dans le plancher du quatrième ventricule, tumeur irrégulière, jaunâtre, mesurant 6 millimètres de long sur 4 d'épaisseur et 3 de large, contenant au centre un petit noyau hémorrhagique. L'examen histologique montra qu'il s'agissait d'un gliôme à grosses cellules.

Sang. — Nous n'avons rien à dire sur le sang pour le diabète en général; nous reviendrons sur ce point, au chapitre de l'acétonémie.

Cœur et artères. — De même rien de spécial^ Le cœur est en général sain à l'œil nu et au microscope.

Poumons. — Nous apprécions plus loin la justesse de l'idée admise en général de la fréquence de la phthisie chez les diabétiques; nous pouvons dès maintenant voir qu'elle est fortement exagérée.

Quels sont en effet les résultats des autopsies?

Les poumons ont été trouvés sains, nous disent Foster (obs. LXV), Johnson (obs. IX), Ogle (obs. XXIX), Senator (obs. XXXVIII), Schmidt Rimpler (obs. LU); les poumons crépitent partout (obs. XXIII).

Ils présentent l'aspect de poumons à l'état fœtal (obs. XIV, obs. XL).

1. Poster a vu au microscope l'hypertrophie de la tunique musculaire de« artérioles de la pie-mère.

Ils sont congcslionnés (obs. LXIX), splénisés (obs. II). Les poumons sont sains, sauf quelques lobules qui sont rouges et hépatisés (obs. XXYI). Dans un cas il y avait de la pleurésie chronique et de la congestion (obs. LUI).

Dans un cas, outre la congestion et la pleurésie chronique on constatait dans un lobe une hépatisation grise assez étendue (obs. LYII). Ajoutons que dans plusieurs autopsies on signale expressément l'absence de tubercules. On trouve quelques petits noyaux tuberculeux au sommet d'un poumon (obs. XXXVII). Dans l'observation IV au sommet gauche il existait un petit tubercule crétacé; dans les deux poumons quelques noyaux caséeux étaient disséminés. A la base du poumon gauche se trouvait un large foyer d'infiltration sanguine, et à la base du poumon droit un noyau de pneumonie grisâtre et en voie de ramollissement.

Dans un seul cas (obs. XXXIII) on a trouvé une vaste caverne, avec de nombreux tubercules disséminés dans les poumons et dans les ganglions bronchiques.

Signalons comme lésions exceptionnelles : un cas de gangrène multiple du poumon (obs. LXYI), accompagné de tuberculose pleurale (?), un cas de tuberculose miliaire (obs. XXXYl), un cas d'embolies graisseuses (obs. LXX). Nous étudierons ce dernier cas en détail au chapitre de l'acétonémie.

Nous pouvons donc, dès maintenant, admettre que la tuberculose pulmonaire est rare chez les enfants diabétiques, la clinique nous donnera la confirmation de ce que nous venons d'avancer.

Estomac. — Les auteurs nous donnent rarement des indications sur l'état de l'estomac, se bornant à dire rapidement que le tube digestif, ou plus simplement encore que les viscères abdominaux ne paraissent pas altérés.

Bouchut, Dickinson et Johnson disent formellemerlt que la cavité stomacale est saine. Southey (obs. LXIX) parle de taches purpuriques et d'ecchymoses; il s'agit d'un cas de mort par acélonémie ; nous avons trouvé l'estomac dilaté, avec des ecchymoses sous-muqueuses (obs. II). Mac Intyre (obs. XIV) a vu aussi des ecchymoses de la muqueuse, mais il indique de plus une perforation des parois stomacales et du diaphragme; il fait d'ailleurs des réserves sur la jaleur de ces lésions et les croit post mortem; il les attribue à une auto-digestion de l'estomac.

Iniestins. — Souvent aussi on passe sous silence leur aspect. Southey, Bouchut et quelques autres les ont trouvés normaux. Dans un cas (obs. XV), on les vus remplis d'excréments durs, dans plusieurs cas on a noté une vascularisation plus ou moins vive de leur surface péritonéale et même des adhérences entre les anses. Dans l'observation II on signale leur extrême dilatation avec des congestions limitées.

Pancrétn. — Dans une thèse récente, 1879, inspii'(ic par M. Lancereaux, Lapierre a étudié les rapports du diabète maigre avec les altérations du pancréas ; quoique chez les enfants le diabète revête toujours cette forme, je n'ai vu signalées dans aucune observation les lésions relevées par cet auteur, atrophie primitive ou censé-

cutive à roblitération du canal pancréatique, au cancer du pancréas, etc.

Les auteurs ne font même pas mention de son état ; Mac Intyre seul ^il qu'il l'a trouvé sain. Dans les cas que j'ai eus sous les yeux je n'y ai pas observé de lésions macroscopiques \

Foie. — Pour cet organe les renseignements sont plus nombreux. Dans un certain norfibre de cas il est dit d'une manière positive qu'il est normal (obs. IX, XIV, XXIII, XXXVII, LVII, LXII, LXIX).

Foster (obs. LXV) le trouve gros, il pèse 1600 grammes, pâle, l'étude histologique montre que sa structure est saine. Dans le cas qui nous est personnel il était manifestement anémié. Archambault (obs. LVII) et Kossbach (obs. XLV) signalent son hypérémie.

Ogle (obs. XXIX) a vu le foie gros ; dans le cas de Reimer (obs. LUI) le foie de grosseur normale a une couleur violet pâle à la surface, muscade à la coupe ; il laisse sur le couteau un aspect de graisse. Pavy (obs. XXVII) a trouvé le foie chargé de sucre d'une consistance de cuir, d'ailleurs gras*. Pour Wilks, dont il nous fait connaître l'opinion, le foie diabétique présenterait à l'œil nu un aspect qui permettrait de le distinguer des autres; il serait ferme, consistant, d'un aspect uniforme et sombre. La bile aurait une couleur frappante, ressemblant à de la mixture de rhubarbe.

1. Voir à la fin de l'observation II pour les lésions microscopiques du pan- • créas, du foie et des reins.

2. Au microscope on voyait des cellules distinctes contenant des granulalious graisseuses disséminées entre les cellules hépatiques.

Rappelons que le professeur Parrot (/oc. cil.) a toujours trouvé chez les athrepliqucs glycosuriques une stéatose des cellules hépatiques à la périphérie des lobules.

Hâte.— Son état est noté dans peu d'observations. Elle était saine, nous disent Johnson et Dickinson; petite et molle, Foster; saine dans les deux cas qui nous sont personnels (obs. Il et IV). Nous devons ici rappeler que Vincent Harris {Saint-Bartholomew' s Hospital Reports, 1875) a observé la tuméfaction de la rate au début du diabète, et qu'il explique ce fait par un engorgement de la circulation porte.

Reins. — Les altérations rénales sont si fréquentes, qu'il s'est trouvé, dit Lécorclié, des auteurs qui en ont fait le point de départ du diabète ; c'est, en effet, ce que nous voyons dans Venables (/oc. cit.); aussi ce médecin pour combattre l'hypérémie rénale appliquait, sur la région lombaire, sangsues, ventouses scarifiées, vésicatoires, sinapismes, etc. Voyons si les nécropsies confirment ces données théoriques. Dans quelques cas seulement, on les a trouvés sains (obs. LXV et LXIX). Dans un cas qui nous est personnel (obs. IV), ils étaient de volume normal et anémiés.

Habituellement, ils sont volumineux et hypérémiés : c'est à ce résultat que nous arrivons en dépouillant les observations II, IX, XV, XXIX, XXXIII, XLV, LUI, LVll et la clinique de Leudet [lac. cit.).

Nous ferons observer de plus que, dans le cas de Hauner (obs. XV) on trouva des petits abcès disséminés dans les deux substances. La muqueuse vésicale était aussi enflammée.

Dans le cas de Leudet, il s'agissait d'un garçon de treize ans, chez qui on découvrit un petit abcès du volume d'un grain de chènevis dans un des reins. Cette collection purulente, non enkystée, présentait un pus parfaitement reconnaissable à l'œil nu et au microscope.

Une seule fois (obs. XXII), iLest dit que les reins présentaient la réaction du sucre.' . , s

Ici, comme pour le foie, le professeur Parrot a trouvé une stéatose, portant sur les deux substances, chez les athreptiques glycosuriques.

Œil. — L'examen des milieux de l'œil a fourni matière à l'exposition de résultats contradictoires.

Cohen, cité par Racle {loc. cit.), trouve dans le cristallin des dépôts de sels de chaux. France et Lécorché n'en trouvent point.

Ilepp (de Strasbourg) ne trouve pas de sucre dans l'humeur aqueuse. Hasner prétend y en avoir trouvé.

 l'appui de cette dernière opinion, rappelons brièvement les expériences de Weir Mitchell qui, après avoir injecté 5 grammes de sirop de sucre sous la peau d'une grenouille, la voit mourir au bout de quelques heures, le cristallin déjà opaque; de Richardson, plongeant deux grenouilles et un poisson dans de l'eau sucrée; la cataracte survint en quelques heures.

Le professeur Zincke, cité par Schmidt Rimpler (obs. LU), ne trouve pas de sucre dans le cristallin (cas de cataracte double), mais bien dans l'humeur vitrée de l'œil droit examiné aussitôt après, da mort.

Deutschmann (obs. LUI), chez une enfant non at-

leînle de cataracte, a tiré de ses recherches les Conclusions suivantes :

L'humeur aqueuse estlbrtement alcaline; l'humeur aqueuse contient 0,4 pour 100 de sucre; l'humeur vitrée, 0,566 pour 100.