CHAPITRE IV

Symptomatologie.

« Les symptômes du diabète sucré chez l'enfant, dil Lécorché (/oc. dL), sont les mêmes que chez l'aduLle. » «Dans l'ensemble, les symptômes ne diffèrent pas, qu'il s'agisse d'adultes ou d'enfants. » (Kûlz, loc. cit.)

.Nous sommes, sur ce point, d'accord avec les .auteurs que nous venons de citer; nous croyons cependant que, dans les détails, on peut relever d'assez nombreuses différences et, au chapitre de la marche dU;) diabète, nous aurons occasion de montrer que le diabète subit une évolution plus rapide que chez l'adulte. ,. ,

.Nous allons maintenant étudier, , appareil par appareil, les modifications que la glycosurie apporte au fonctionnement normal des organes. n, , ,

Appareil urinaire, polyurie. Des trente-deux obervations recueillies par Redon, vingtrhuit parlent d'une manière positive de [l'augmentation notable des urines ; dans trois seulement (obs. X1X,.XL1V et.LYII), la polyurie n'est pas indiquée d!u»e manière formelle;

dans une seule (obs. XL), il est dit que la quantité des urines avait diminué.

Toutes les observations un peu détaillées que nous avons pu réunir signalent également la polyurie, et notre expérience personnelle nous permet de l'indiquer comme un des premiers symptômes et des plus importants ; on peut donc dire, avec Lécorché, que la sécrétion urinaire est toujours plus ou moins augmentée.

Elle arrive quelquefois à des quantités énormes; Schindler (obs. VII) aurait vu une enfant de douze ans qui urinait jusqu'à 14 quarts de Berlin (soit près de 16 litres). Ma...., observée par Cantani (obs, LV), urinait, au début du traitement, 12 et 14 litres.

Dans l'observation I, le maximum atteint a été 9 lit. 500 le 27 avril ; peu après, le malade était pris de diarrhée, de vomissements, de dyspnée et d'un ensemble de phénomènes qui nous ont fait croire à une attaque d'acétonémie; en même temps, les urines étaient tombées à 2 litres et au-dessous. La moyenne était de 5 à 5 litres par jour.

Dans le cas de W... (obs.III), le maximum de la quantité des urines a été constaté au moment de son entrée, il s'est élevé à près de 8 litres; peu à peu, il redescendit à 5 litres, et, au moment de son départ, il urinait en moyenne 4 litres. C'est également entre 4 et 6 litres qu'oscillent les urines rendues dans un nycthémère par Ch... (obs. li) ; il semble que, chez lui, la sécrétion urinaire était plus régulière qu'elle ne le fut chez J... (obs. I) ; mais, chez celui-ci, quand la polyurie

diminuait, il s'établissait une dérivation par l'estomac otles intestins; la diarrhée et les vomissements ramenaient l'équilibre.

A cette polyurie, répond un nombre considérable de mictions. J..., sur qui nous avons pu exercer une surveillance plus exacte que sur les autres, quand il urinait de 5 à 5 litres, avait de cinq à huit mictions; à chaque émission, la quantité des urines variait entre un demi-litre et 1 litre.

D'une manière génér.ile, le nombre des mictions était plus considérable le jour que la nuit, ce qui est l'état normal, ce qui existe chez les diabétiques dont le régime n'est pas strictement réduit à la nourriture animale; quand, en effet, la diète carnée peut être appliquée, les sécrétions nocturnes, comme l'a montré Lécorché, l'emportent sur les sécrétions diurnes.

Southey (obs. LIX) cite le cas d'une petite fille qui, en vingt-quatre heures, eut quinze mictions, dont trois seulement la nuit.

Dans le cas de Kieser (obs. X), l'examen comparatif des quantités de liquide absorbé et d'urines rendues montre la [)rédominance de ces dernières; la malade, pendant près d'un mois, aurait uriné environ i lit. 1/4 par jour de plus qu'elle ne buvait. Il manque à ce tableau, selon nous, la quantité d'aliments solides absorbés; la malade devait y puiser le surplus de liquide qu'elle rendait chaque jour.

Dans un autre cas, au contraire (obs. XXV}, il est dit que la quantité des urines est moindre que celle des boissons ingérées.

— SS- II nous a été rtialheureiisement impossible d'étudier ce rapport 'dé la quantité des boissons et des urines; l'indocilité des enfants que nous avons eu à traiter et leur inattention rendait inefficaces toutes recherches sur ce point.

Ajoutons que, dans quelques cas, la polyurie disparaît à l'approche de la mort (obs. IV).

Dans le cas de W... (obs. 111), un mouvement fébrile léger amena une diminution notable de la polyurie; en deux jours, elle tomba de 6 litres à 1 lit. 1/2, et s'accompagna de légère diarrhée.

Avec la polyurie, dit Cantani [loc. cit.), se montre chez les enfants un symptôme particulier, qur attire souvent le premier leur attention, c'est l'éilurésie, c'est l'incontinence' d'urine survenant chez de jeunes sujets qui retenaient régulièrement leurs urines.

Deux fois l'auteur italien' a VU ce symptôme se manifester. On lé trouve consigné dans sept câs publiés depuis 1850 (obs. XV, XXin, XXV, XXXVII, XXXVllI, Gelmo, JaJirbuch fur Khîder Heilkunde, 1 861 , et Bœckler, ViT('h(m\ Jahre'sbericlit, 1808).

' A cès 7 cas ilbus pouvons ajouter celui de Bûdde (obs. XLlir et liii fai t qui noiis est personnel : W. . . (obs. III) dans son enfance était sujet à l'incontinence d'urine, et au début de son séjour à l'hôpital, par deux fois il lui est' arrivé de laisser couler involontairement ses urines pendant la nuit. « Ce symptôme est si inipor- « tant, continue Cantani, que je conseille d'examiner « les urines de tous les enfants chez lesquels survient « de l'incontinence, tout comme je le fais pour les

« adultes atteints de cataracte ou d'impuissance

« virile. » ' '

Altérations physiques de l'urine; couleur. — Dans les cas que nous avons observés, l'urine était en général peu colorée, d'un jaune pâle, claire ou légèrement verdàtre; quelquefois un peu opalescente et contenant des flocons de mucus qui flottaient dans le bocal.

C'est à peu près dans les mêmes termes que Prou t [lac. cit.) définit rasi)ect de l'urine; elle est, dit-il^ jaune paille ou verdâtre, souvent opalescente ou; laiteuse. Le relevé des observations est d'accord en général avec les lignes précédentes.

Liégey (obs. XLIV) l'a vue pâle, limpide; de môme Fischer (obs. XXV) : elle est jaune paille (obs; XX), jaune clair (obs. LUI),' très jaune avec nuages muqueux (obs. XXIIJ), pâle vert pomme (obs. LXII), pâle avec un œil verdâtre, transparente, bien que légèrement louche, un peu mousseuse. (Duraud-Fardël, lac. citi) •

Dans quelques cas on l'a viie Irowble (obs. XVII), foncée, trouble avec dépôts d'urates (obs. XL) (rappelons que dans ce cas la quantité des urines avait diminué), trouble jaune brun, à la période termiiiale (obs. LXIX).

Odeur. — Rarement les auteurs ont noté les qualités odorantes de l'urine; elle était très odorante* (obs.XXIII), elle exhalait une odeur chloroformique d'uïie intensité extrême, infecte, remplissant l'appartement tout entier (obs. LXVUI). " .

Saveur. — Elle est indiquée comme sucrée et fade par Hauner (obs. XY).

Densité. — Voici une série de chiffres indiqués par divers auteurs : 1028 (obs. XX et LIV), 1022 à 1024 (obs. XVII), 1028 (obs. LXVIII), 1050 à 1031 (obs. LV), 1032 à 1055 (obs. LI et. obs. LXIl), 1052 (obs. pers. I), 1035 (obs. pers. U), 1055 (obs. LXIX), 1056 (obs. LXVI et obs. LUI), 1055 à 1042 (obs. XL), 1055 à 1058 (obs. 1.XV), 1040 (obs. XLYI), 1045 (West), 1055 à 1050 (obs. L), 1048 (Dickinson), 1055 à 1056 (obs. XXXVII), 1070 (obs. LVI).

On voit, par ces citations prises au hasard, que la densité moyenne de l'urine chez les enfants diabétiques est de 1050 à 1040.

Altérations chimiques de l'urine, réaction. — Les auteurs qui parlent de cette proprié té de l'urine la donnent tous comme acide (obs. XIV, XXIII. XL, XLIV, LUI).

Dans un cas seulement il est dit qu'elle était alcaline et ammoniacale au moment même de l'émission (Goolden, obs. XVII), l'urine cependant était claire.

Composition de l'urine, albuminurie. — S'il faut en croire Prout [loc. cit.), on trouverait souvent chez les diabétiques une quantité plus ou moins grande 'd'albumine chyleuse, qui, agissant comme ferment, amènerait des modifications rapides pai- la fermentation lactique ou alcoolique.

La fréquence de l'albuminurie nous paraît exagérée par l'auteur anglais. Nous la voyons cependant indiquée dans plusieurs observations; (obs. YIII) l'albumine était en grande quantité; Hauner (obs. XV) la signale aussi; dans l'observation III, nous n'avons pu en noter que des traces. Lié^ey (obs. XLIV) a découvert un dépôt considé-

— iM —

rabled'albmninn; dans un seul cas on l'a dosé. Schniidt Rimpler (obs. LU) a vu la quantité s'élever à 1/2 pour

Dans 5 cas l'albuminurie s'est manifestée seulement à la période terminale (obs. II, LXII, LXIX).

Urée et sels. — Hauner (obs. XY) aurait constaté une diminution considérable de l'azote, de l'ammoniaque et des phosphates.

Dans l'observation ni(pers.), l'urée dosée à plusieurs reprises variait de 20 à 25 grammes par jour; les phosphates de 9 à 10 grammes. Dans l'observation IV (pers.), sur 4 litres d'urine, on trouva 6 grammes par litre, soit 24 grammes; l'enfant urinait 105 grammes de sucre par litre. Grantham (obs. XX) se borne à dire que l'urée était contenue dans l'urine en quantité normale.

Glycosurie. — Sans glycosurie, pas de diabète; c'est là la caractéristique du diabète.

Nos observations personnelles confirment l'opinion avancée par Redon {loc. cit.), que la quantité du sucre est proportionnellement plus considérable chez l'enfant que chez l'adulte; W... (obs. III) oscille de 91 à 81 au début pour tomber à 70, 64, 50 ; mais, quand il quitte l'hôpital, quoique très amélioré, il urine une quantité énorme de sucre, 80 grammes par litre.

La quantité totale qui s'élevait à 632,686 grammes par jour au début, était encore à sa sortie de 450 grammes. T... (obs. rV),de 80 grammes en décembre, arrive à 105 grammes par litre, au mois de janvier, au taux de 4 litres par jour, soit 420 grammes.

J... (obs. I) reste dans des chiffres bien inférieurs de

45 à 66 grammes de sucre par litre, de 1 80 à 320grammes par jour. Ch... (obs. Il) de 43 grammes par litre s'élève peu à peu à 70, 80, 98 grammes de sucre par litre, de 200 à 400 grammes et plus par jour.

La glycosurie peut augmenter notablement sans que l'état général semble empiré^ tel est le cas de Ch... (obs. II), dont on n'a jamais pu régler l'alimentation; il boit et mange tout ce qu'il trouve : tisanes sucrées, sirop, pain, pommes de terre, chocolat, etc. Et cependant il a légèrement augmenté de poids, sa figure est assez fraîche, la peau est plus souple, le corps restant, il est vrai, très maigre.

Parmi les chiffres les plus énormes, nous citerons ceux qu'a atteints M... (obs. XL); en quelques jours le sucre s'éleva de 300 à 670 et même 988 grammes» tandis que la quantité des urines suivait une marche ascensionnelle parallèle de 4 litres à 7, 9, H et 13; ajoutons que la malade guérit complètement.

Un des cas où la quantité de sucre par litre fut le plus considérable, est celui d'Hirsclisprung (obs. XLIl), lOSe^e par litre, 6 litres d'urine, soit par jour, 651s',60. Dans un certain nombre de cas, on a pu voir la glycosurie disparaître en quelques heures ou en quelques jours, soit du fait d'une maladie aiguë intercurrente, soit aux approches de la mort.

Les recherches récentes de M. le professeur Parrot et de Robin {loc. cit.) ont montré que l'urine des fœtus, des avortons et des nouveau-nés en bon état, ne réduisait pas la liqueur cupro-potassique ; il n'en est pas de même pour certains athreptiques ; mais le pré-

•> . • ^ ■ V • •''il

cipité rouge d'oxydule de cuivre, caractéristique de la Glycosurie, n'est jamais très abondant et la quantité de sucre ne dépasse pas, sans doute 2 à 4 grammes 'par litre.

Appareil digestif. — Dans cet appareil deux symptômes priment tous les autres : la polyphagie et la pol|dipsie. , ^

Voyons d'abord ce dernier. En règle, il y a relation intime entre la polydipsie et la polyurie, entre la quantité des boissons inoérées et celle des urines émises.

Nous en avons déjà parlé plus haut.

Nous n'entrerons pas non plus dans une discussion quelque peu subtile, pour savoir lequel des deux symptômes a précédé l'autre; tous deux dépendent de là même modification du sang et du liquide qui baigne intimement les tissus, de la présence du sucre dans l'économie.

La polydipsie s'accuse, eii général, là première; c'est d'elle que se plaint d'abord l'enfant; c'est elle que remarquent bientôt les parents ; l'enfant est-il au sein, il n'est jamais rassasié, et par ses cris et, ses pleurs il réclame que l'on étanche cette soif incessante; plus graiid, on le voit toujours cherchant à boire.

Un des types les plus complets que j'aie eus soiis lés yeux a été Ch... (obs. II). Il ne vivait que pour manger et boire, surtout pour boire. Toute son intelligence ne semblait dirigée que de ce côte, et son esprit peu développé ne concevait que larcins pour vider l'es pots de tisane de ses \oisins de lit, pour dérober leurs rations de lait ou de vin; il ne songeait qu'à se soustraire un

instant à la surveillance pour courir se désalt(^.rer à la fontaine de la salle; chez lui jamais on n'a pu fixer la quantité des liquides absorbés.

Les auteurs se bornent, pour la plupart, à indiquer que la soif est vive, sans donner de chiffres précis.

Conolly (obs. LXII) a vu un enfant de 19 mois absorber de 5 à 4 litres de liquide ; dans quelques cas il est dit, d'une manière positive, que la polydipsie faisait défaut. Goolden (obs. XVII et XVIII), qui a observé deux cas de diabète symptomatique terminés par guérison, et Heiberg (obs. XXIII) sont les seuls qui l'indiquent. On peut supposer que Seegen (obs. XXXI) et West (obs. XLIX), qui remarquent que chez leurs petits malades la soif n'était pas vive, ont eu également sous les yeux des cas où la polydipsie faisait défaut.

Dans nos observations personnelles la polydipsie a été très marquée et constante avec des oscillations; mais nous ne saurions déterminer absolument la quantité des liquides absorbés.

Polyphagie. — La polyphagie semble moins constante que la polydipsie; nous pouvons citer un certain nombre de cas où elle a fait défaut, où au moins elle n'a pas été mentionnée. Ici encore on se borne à noter la faim vive ou insatiable, sans parler de la quantité d'aliments ingérés.

Dans une série de faits l'appétit était modéré ou bon (obs. XIII, XVIII, XXX, LXII, LXIV, LXVIII). Redon {loc. cit.) remarque que dans deux cas il y eut inappétence (obs. XXIIl et LYIIl).

Cette polyphagie, quelque accusée qu'elle puisse être.

n'est pas toujours persistante et, dans bien des cas, l'ingestion d'aliments en quantité excessive est suivie de troubles gastriques, avec douleurs au creux de l'estomac, nausées, vomissements, inappétence, etc. Ces troubles divers nous ont paru pouvoir être (obs. I) sous la dépendance d'une constipation opiniâtre, dont les purgatifs les plus énergiques ne pouvaient triompher.

Nous reviendrons tout à l'heure sur ces complications.

Dans trois de nos observations personnelles (I, II, III), la polyphagie a été la règle, mais assez souvent troublée (obs. I et II) par ces crises gastriques dont nous venons de parler.

Redon [loc. cit.) fait observer avec raison que, en général, même dans les cas où la polyphagie est le plus accusée, on voit l'inappétence se manifester à la période terminale de la maladie, et il attribue une grande valeur pronostique à ce symptôme.

Nous signalerons surtout le fait rapporté par Cantani (obs. LV). La diète carnée, employée avec une grande rigueur, a amené la guérison, et un tableau dressé par l'auteur nous montre quelle est la quantité de viande absorbée chaque jour.

Examinons ïnaintennnt plus en détail les diverses parties du tube digestif et leur fonctionnement chez les enfants diabétiques.

D'après M. le professeur Bouchardat {loc, cit.)., la langue est souvent beaucoup plus grosse qu'à l'état normal, ses papilles sont plus développées; elle est rouge, souvent noire.

î)isons d*abord que l'aspect de la langue est variable selon les moments de la journée, selon que le malade a mangé ou bu, depuis un temps plus ou moins long.

Dans nos quatre observations personnelles nous avons vu souvent la langue sèphe ou au moins pâteuse, collante et alors d'un rouge intense, quelquefois un peu brune; fréquemment elle était revêtue d'un enduit blanc ou jaunâtre, quelquefois de couleur sale, brunâtre; quelquefois la langue desséchée prenait l'aspect de la langue rôtie, d'autres fois la langue était absolument normale, large, humide, d'un rose tendre; ces divers aspects nous les retrouvons signalés par les* auteurs : tantôt la langue est claire, propre, humide (obs. XVII, XXIII, LXIl), tantôt humide avec enduit blanchâtre (obs. IX, LXV), un peu recouverte (obs. XLIX), tantôt rouge (obs. XX), sèche, rugueuse (obs.' XL, XLII, LUI, LXVJII), noire, sèche (obs. XXY, Ll).

Nous pouvons signaler aussi des altérations assez fréquentes des gencives; elles sont abîmées (obs. A'I), d'aspect scorbutique et saignant facilement (obs. LUI). Dans le cas de T... (obs. lY), il y avait eu de la gingivite. Ch... (obs. II) a toujours eu depuis son entrée les gencives boursouflées, quelquefois saignantes, souvent à la base des dents laissant suinter quelques gouttes de pus.

De la gingivite nous pouvons rapprocher la carie dentaire; elle est indiquée comme marchant d'arrière en avant (obs. XXX, XLI, L). Fischer (obs. XXV) l'a vue une fois. Nous-même, nous l'avons observée sur Ch... (obs. Il), ses dents sont noires, mal entretenuei» et de

plus les deux incisives supérieures sont en grande partie détruites, il ne reste plus que des chicots noirâtres.

L'inflammation de la muqueuse buccale peut ne pas rester limitée aux gencives, elle peut s'étendre au reste de la bouche; c'est ainsi que chez T... (obs.'lV) on a observé une stomatite assez étendue qui,Ji un moment, s'est compliquée de diphthérie pi'ise dans la salle.

Ch... (obs. JI) présente surtout une irritation persistante des lèvres; elles sont toujours boursouflées, fendillées, surtout au niveau des commissures, et habituellement recouvertes, surtout le matin, de mucosités brunâtres, qui se déssèchent rapidement à l'air; cette stomatite est d'ailleurs, en général, indolente. Dans tous les cas où nous avons examiné la salive, nous l'avons trouvée acide, et, comme le dit M. Bouchardat, la bouche du diabétique est un terrain qui convient merveilleusement à l'oïdium albicans du muguet, et cependant cette complication a été à peine signalée; rapportant un cas, terminé par la mort, où il a observé celte complication, il se déclare très j^orté à croire que l'oïdium albicans doit appartenir au groupe des infusoires toxiques.

Pour nous, dans les quatre cas qui nous sont personnels, nous avons vu trois fois le parasite envahir la bouche, et l'examen histologique a confirmé le diagnostic porté après l'examen à l'oeil nu des petits grains blanchâtres.

Ce sont les cas de J... (obs. 1), Ch... (obs. Il) et T... (obs. IV). Le muguet a disparu, grâce à des cautérisa-^ lions répétées avec une solution concentrée de nitrate

d'argent ; et dans aucun de ces trois cas l'apparition du muguet ne s'est accompagnée de phénomènes pouvant faire croire à une intoxication. Barlow (obs. LX) a vu une fois le muguet accompagné d'aphthes.

M. Bouchardat parle de l'odeur de l'haleine caractéristique des diabétiques, tout en avouant d'ailleurs qu'il n'en est pas impressionné, quoique très bien doué sous le rapport du sens de l'odorat. Nous n'avons trouvé chez l'un de nos malades (obs. Il) qu'une haleine fade, douceâtre, mais nullement caractéristique; chez un autre, en proie à des troubles gastriques très accusés, avec dyspnée et douleur au côté gauche du thorax, nous avons constaté très nettement à plusieurs reprises une odeur chloroformique. Brown (obs. XXXVI) a trouvé cette odeur à la période terminale. Kien (obs. LXVIII) l'a rencontrée dans les mêmes conditions. Les autres auteurs n'en parlent pas, de sorte que nous avons peutêtre le droit de regarder comme exagérée la description que Durand-Fardel {loc. cit.) nous en donne : odeur très caractéristique, odeur de foin, de pommes mûres (ripe apples, Prout), quelquefois excessive, infecte, se retrouvant dans l'urine et les fécès.

Nous avons parlé plus haut, à propos de la polyphagie, des troubles digestifs qui peuvent survenir dans le cours du diabète. Des nausées sont assez souvent signalées (obs. VIII, XLI, LUI). Dans deux de nos faits personnels (obs. I et II), nous les avons observées à plusieurs reprises surtout chez J... (obs. I). Souvent elles s'accompagnent de vomissements; dans tous les cas que nous venons de citer cet accident est noté.

Nous le voyons de plus indiqué par Sou they (obs. LXIX) , parBarlow (obs. LXI). Dans le cas de .1... (obs. I) les vomissements très abondants à plusieurs reprises coïncidaient avec une diminution notable de la polyurie.

Ces troubles de la digestion s'accompagnent parfois de douleurs épigastriques assez vives (obs. I, XXXII, LXIX); ces douleurs ont été accusées par les malades qu'ont soignés Bohn (obs. LXVII) et Niedergesâss (obs. XLI). Dans ce dernier fait, elles se sont manifestées dès le début de la maladie.

La constipation est un symptôme à peu près constant de la maladie, nous dit Redon (loccit.), qui dans quinze cas où l'on parle de l'état des garde-robes, a relevé quinze cas de constipation; nous avons trouvé également la constipation indiquée dans plusieurs faits (obs. VI, XVIII).

Dans quelques autres, on dit simplement que les selles sont régulières (obs. III, LXII). Dans deux cas qui nous sont personnels (obs. I et II), surtout dans le premier, la constipation a été la règle et les purgatifs répétés, citrate de magnésie, eau-de-vie allemande, huile de croton par deux reprises, venaient échouer contre la constipation la plus opiniâtre. En général, cette constipation au moment où elle cédait, était suivie d'une véritable débâcle diarrhéique. Dans l'observation II, on a pu régler beaucoup mieux le cours des matières fécales : cependant il y avait de temps en temps des alternatives de diarrhée, comme l'avait déjà remarqué Venables (/oc. cit.). Dans quelques cas il survient une diarrhée qui contribue à accélérer la marche de la

maladie et précède de peu la terminaison (obs. LUI).

Venables (/oc. cit.) affirme qu'un ballonnement notable du ventre est habituel à la période terminale, et il l'indique comme devant être différencié de l'ascite ou des affections mésentériques; Redon a relevé ce symptôme dans huit de ses observations; le ventre ballonné était quelquefois assez tendu et douloureux pour empêcher la palpation des organes abdominaux (obs. XIV, XXIII, XXV, XLVII, LUI, LXUI.) Dans le cas de Reimer (obs. LUI) le ventre était déprimé au début, se ballonna plus tard; dans l'observation lïï le ventre a toujours été ballonné, tendu, et on y voit des dilatations veineuses très marquées comme en cas d'ascite.

Dans quelques cas seulement nous trouvons des indications sur l'état des viscères abdominaux. Le foie a été trouvé hypertrophié par Niedergesàss (obs. XLl), Redon (obs. LVl), Reimer (obs. LUI).

La rate était augmentée de volume (obs. LUI; LV, LVI).

Appareil circulatoire. — L'examen du cœur a été négligé par la plupart des auteurs; nous voyons simplement que Reimer (obs. LUI) a trouvé les bruits du cœur faibles avec un léger souffle au premier temps. Dans les observations I et U, les bruits du cœur étaient normaux, l'impulsion nette; dans le cas deW... (obs.UI) il y avait des troubles cardiaques bien nets au moment de son entrée à l'hôpital; le cœur était dilaté, on entendait à la pointe un léger souffle, le choc était très faible, il y avait évidemment un affaiblissement dans la contractilité du muscle cardiaque. Cette asystolie incomplète se manifestait également par l'examen du pouls, qui était

lent, petit, irrégulier : on comptait de 48 à ^2 pulsations à la minute; sous l'action des toniques, et par le fait d'une légère bronchite intercurrente, le pouls s'accéléra, monta à 100,104, les bruits du cœur furent mieux frappés, le souffle disparut, et quand la fièvre tomba, le pouls revint à 60 ou 70, encore petit et irrégulier mais sans intermittences.

11 y a loin de ce pouls à celui que nous décrit Venables {loc. cit.) comme type du pouls diabétique, « pouls accéléré, donnant la sensation d'un choc dur ». Tantôt le pouls est régulier, non accéléré, 80 pulsations (obs. LV, LXII) ; tantôt plein, fréquent (obs. VI) ; souvent, soit dès le début, soit à la période terminale, il devient fréquent, faible, irrégulier (obs. IX, XXV, LXV, LXVIII), quelquefois alors il s'accompagne d'un souffle au cou (obs. XXV).

L'œdème a été plusieurs fois signalé à la face (obs. XLÏ, LVI) ; alors, comme d'habitude, il était manifeste surtout aux paupières; aux malléoles (obs. XXV) : dans ce dernier cas, il s'accompagnait d'une ascite assez notable. Redon fait remarquer que dans ces trois cas il n'y avait pas d'albuminurie, il nejs'agissait pas d'ailleurs d'œdème cachectique dans l'observation XXV, l'œdème des malléoles était fugace, intermittent, au moins au début.

Conolly (obs. LXII) a signalé un œdème terminal, à marche ascendante, envahissant les jambes, puis les cuisses, il y avait albuminurie, terminale également. Dans l'observation I, nous avons vu un œdème des malléoles assez peu marqué, et durant seulement quelques

jours, après une crise de troubles digestifs fort intense, qui avait extrêmement abattu le malade; l'urine ne contenait pas d'albumine. Enfin, dans l'observation 111, autour d'une adénite du cou avec phlegmon très limité, j'ai vu un œdème considérable envahir le cou, le thorax et l'abdomen, œdème blanc, mou, absolument indolent, et qui persista pendant assez longtemps.

Appareil respiratoire. — Après avoir fait le dépouillement de ses observations, Redon conclut : 1° que la dyspnée n'est pas le fait du diabète, mais de symptômes surajoutés (tympanisme abdominal, pneumonie intercurrente); 2° que les symptômes thoraciques, quand ils existent, sont en général très peu prononcés.

Nous allons voir jusqu'à quel point cette opinion est justifiée. Si nous mettons de côté les faits où la dyspnée et les modifications du rhythme respiratoire ont été causés par l'acétonémie, cas de Kien, Foster, Sanders, nous ne trouvons que peu de cas où les auteurs aient signalé quelques symptômes dus à une altération pulmonaire. Kitselle (obs. XVI) signale la toux sans modification du bruit respiratoire; Dickinson (obs. XXXVII), la toux sèche fréquente; Venables (obs. VIII), la toux avec dyspnée et respiration accélérée ; Hirschsprung, (obs. XLII), la dyspnée avec douleurs thoraciques; Cantani (obs. LV), une expiration prolongée dans un des sommets; Reimer (obs. LUI), une respiration suspirieuse suspendue par moments sous la clavicule droite, la sonorité était un peu diminuée, le murmure vésiculaire restant normal; Seegen (obs. XXXI), la diminu-

tion de sonorité sous la clavicule droite, avec rudesse de la respiration ; Senator (obs. XXXVIII) nous parle d'une broncho-pneumonie subaiguë; Jacoby {Virchow's Jahresbericht, 1874), d'une pneumonie double terminale chez une fillette de 10 ans.

En consultant nos observations personnelles, voici ce que nous y trouvons (obs. 1) : au début, la respiration était pure, puis se manifestèrent quelques craquements limités au sommet gauche en avant, plus tard une pleurésie du même côté, caractérisée par de la dyspnée, line douleur assez marquée, la matité et le souffle qui remonta jusqu'au tiers supérieur, puis se limita au tiers inférieur; quand l'enfant partit aniélioré, on entendait encore quelques craquements sous la clavicule gauche et un souffle doux à la base; la douleur avait disparu. Ce fait est en désaccord avec l'enseignement de Pidoux {Etudes générales et pratiques sur la phthisie), puisqu'il avance que, chez les diabétiques, la pleurésie est latente, qu'elle ne s'annonce ni par un frisson, ni par un point de côté, ni par une toux particulière, ni par la dyspnée.

Ch... (obs. II) tousse de temps en temps, sa poitrine nous a paru jusqu'ici absolument saine.

W... (obs. III) a eu une bronchite légère, avec quelques crachats muqueux et muco-purulents, quelques râles dans la poitrine, une fois cette légère inflammation passée, les poumons ont toujours été sains.

T... (obs. IV), chez qui nous avons trouvé quelques noyaux caséeux, n'avait présenté à l'auscultation aucune modification du bruit respiratoire qui permit de

croire à une altération du parenchyme pulmonaire; dans les derniers jours, il accusa une vive oppression, sa toux était grasse. En résumé, sur un nombre considérables d'observations, nous n'en avons trouvé qu'un petit nombre où les poumons fussent sérieusement atteints.

Température, fièvre. — Redon cite un fait (obs. XIJ) où il y aurait eu abaissement de la température; thermomètre mis dans l'aisselle marquait 57", 2; nous ne saurions admettre que ce soit une température audessous de la normale ; dans un autre cas (obs. XIV), le médecin constate le refroidissement de la peau, et ici encore Redon conclut à l'abaissement de la température; nous ne pouvons nous ranger à son avis; mais dans plusieurs des faits que nous allons citer, l'hypothermie est incontestable.

Dickinson (obs. XXXVll) a vu la ligne du niveau du mercure osciller de 54", 2 à 54", 9 (t. ax.), puis s'élever à 50", 5 au moment de la mort. Foster (obs. LXV) a noté 56", 1 (t. ax.) avant le début de la cyanose terminale; Reimer (obs. LUI), 55", G puis 54", 8 deux jours avant la mort; la dernière fois que la température fut prise, l'enfant accusait un sentiment de froid très marqué.

Dans le cas de Kien (obs. LXVIU), le thermomètre oscille de 57",2à57",4 (t. r.), puis dans la période d'acétonérnie entre 56%2 et 56",6 (t. r.) ; il y a donc eu évidemment abaissement de la température à la période terminale.

Gantani (obs, LY) donne comme chiffres de 56 à

57 degrés, Conolly (obs. LUI) avait trouvé la température normale.

Il V a donc, chez ces divers auteurs, accord pour noter un abaissement de la température; aussi nous nous étonnons d'entendre Venables (/oc. cit.) nous parler de la température en général très élevée des enfants diabétiques; ils brûlent, ajoute-t-il, comme un feu de charbon.

Dans quelques cas cependant le thermomètre indique une élévation de la température; il y a de la fièvre; mais, en général, l'explication se présente d'elle-même : c'est qu'il existe une phlegmasie locale ou une affection générale.

Schmilz (obs. XL), chez un enfant, trouve de la lièvre, une température élevée dès le début du diabète; celui-ci avait revêtu l'aspect d'un catarrhe aigu des voies digestives.

Senator (obs. XXXVIII et XXXIX) signale deux cas de diabète terminés par la fièvre; dans l'un d'eux au moins il existait une broncho-pneumonie caséeuse qui pou- .vait produire l'hyperthermie.

Brown (obs. XXXVI) parle d'attaques de fièvre ; à l'autopsie, on trouve une tuberculose milinire généralisée.

Mott (obs. YI) note chez un enfant la peau chaude ; quelques jours après, le petit malade est pris de convulsions, de paralysies limitées, de coma; sans doute il mourut d'une méningite tuberculeuse.

L'enfant, dont Heiberg (obs. XXIII) nous a rapporté l'histoire, a eu des accès de fièvre, mais ils se rattachaient à des troubles gastriques répétés.

Restent seulement les faits de Heine (obs. XI), de Redon (obs. LVI), de Dumonlpallier (obs. LXIV), où des accès de fièvre vespéraux dans les deux premiers, irréguliers dans le troisième, ne nous sont pas expliqués.

Voyons maintenant les faits qui nous sont personnels. J... (obs. I) nous a présenté une seule fois une température un peu élevée, 38'',4 (t. r.), tous les autres jours elle oscillait de 37" le matin à 37°,4 ou 37",6, le soir; même pendant la poussée phlegmasique du côté des plèvres, le thermomètre n'a pas subi d'ascension. Ch... (obs. Il) n'a jamais eu de fièvre. W... (obs. III) a présenté un léger mouvement fébrile lié à une bronchite, 38", 3 (t. ax.).

ï... (obs. IVj dans les deux derniers jours de sa vie, nous a donné 37°, 2 le matin, 58", 4 le soir (t. r.). A l'autopsie, on a trouvé un noyau d'hépatisation suffisant pour expliquer la légère élévation thermique.

Nous croyons donc que l'on ne saurait admettre avec Redon que, vers les derniers jours, la fièvre se montre assez fréquemment, et prélude alors à une mort prochaine, puisque, de fait, la fièvre est presque toujours, sinon toujours symptomatique d'une complication phlegmasique quelconque.

Système cutané. — « Le tableau de la sécheresse de la peau chez les diabétiques est à peu près imaginaire. Sur 168 malades, 21 seulement avaient la peau sèche. » Yoilà ce que formule expressément Durand-Fardel (/oc cit.).

Redon {loc. cit.) nous dit, au contraire, que dans 9 observations sur il, où l'état de la peau est indiqué.

la peau est sèche. Cette dernière opinion est, selon nous, la vraie; c'est ce que nous pouvons prouver et par les observations fournies par différents auteurs, et par nos observations personnelles.

Déjà Venables (/oc. cit.) etProut {loc. cit.) nous parlent de la sécheresse et de la dureté de la peau ; nous retrouvons ces mêmes qualités de la peau poussées à un degré excessif dans le cas de Benson (obs. LI). G. M..., nous dit Cantani (obs. LV), avait la peau desséchée, recouverte de squames épidermiques très fines à moitié détachées, l'air d'une vieille.

La peau est indiquée comme sèche dans les observations VI, XVII, xxm, XXV, XXX, xxxvii, lui, lxvii.

Elle est rugueuse (obs. LXVIII), blanche (obs. LUI), pâle, mince, blafarde (obs. L), terreuse, blafarde, parcheminée (obs. XXV).

La pâleur des téguments se rencontre dans la moitié des cas : Redon {loc. cit.).

Dans un seul cas, Conolly (obs. LXII) dit expressément que la peau n'est pas particulièrement sèche.

Heiberg (obs. XXIII) a noté des transpirations de temps en temps; Legroux (obs. LVIII), des sueurs abondantes pendant l'été.

Nos observations personnelles sont en concordance avec l'opinion de Redon. J... (obs. I) a la peau sèche, rugueuse, farineuse, on dirait d'une ichthyose; jamais de sueurs, la face est pâle, cireuse. Ch... (obs. II) a eu aussi la peau sèche, farineuse ; depuis le commencement des chaleurs la peau est devenue lisse, line, les squames sont devenues très abondantes, surtout à la

tête. L'examen chimique n'a pas décelé une trace de sucre dans les sueurs. W... (obs. III) avait la peau très sèche, farineuse, d'aspect également ichthyosique sans épaississement du derme, ni du tissu cellulaire souscutané. Chez T... (obs. IV), la peau présentait le même aspect, quelquefois il s'est plaint d'un prurit assez vif.

Comme complications, nous signalerons des abcès (obs. XLIV), des éruptions eczémateuses etfuronculeuses (obs. XLV), de violentes démangeaisons de la peau (obs. XLI).

Chez les malades que nous avons observés, nous avons vu : (obs. I) de petits furoncles peu nombreux au cou et à la tête ; (obs. III) un abcès ganglionnaire au cou dans la région sterno-mastoïdienne ; (obs. Il) des éruptions multiples, d'abord un érythème intense symétrique, formé de larges plaques surélevées, prurigineuses, occupant le nez et les régions géniennes, puis un psoriasis guttata généralisé, sur le tronc, les membres, jusqu'au bout des doigts.

C'est à ce moment que le malade présente une affection curieuse des ongles : une inflammation subaiguë se manifeste à la matrice de l'ongle, indolente, mais avec rougeur et tuméfaction, un suintement purulent s'établit d'abord entre la peau et l'ongle, puis décolle l'ongle d'arrière en avant, et enfin amène la chute de l'ongle, tandis que sur la partie ainsi dépouillée se formaient des croûtes d'un pus jaunâtre, épais, qui se durcissait en lamelles brunes, résistantes; presque tous les ongles tombèrent, et peu à peu on vit paraître l'ongle nouveau, inégal, rugueux, terne. Plus tard pa-

rurent sur le corps avec les sueurs une éruption de papules jaunâtres de lichen, des boutons d'acné et des furoncles aux deux aines.

Système génital. — Les organes génitaux externes sont les seuls malades. Chez les petites tilles nous trouvons signalés : l'eczéma à l'orifice de l'urèthre et à la grande lèvre gauche (obs. XLI) , une ulcération aux parties génitales externes, accompagnée de démangeaisons, qui persistèrent après la guérisonde l'ulcération, les parties génitales restant ramollies, l'orifice utériji mou et entrouvert (obs. X) ; ajoutons de plus que les règles et la leucorrhée disparurent peu après l'établissement de la polyurie.

Dans le cas deBouchut (obs. XXXIII), le diabète s'accompagna de leucorrhée.

Indiquons enfin le cas de Brown (obs. XXXYI), où la vulve était érythémateuse.

Redon ne parle pas des garçons ; les auteurs sont également muets; sur ce point nos observations personnelles nous fournissent, au contraire, des altérations fréquentes; 5 Ibis sur 4, il y a eu phimosis et balanoposthite.

J... (obs. I) a eu une balano-posthite très peu douloureuse, et le phimosis également modéré. Ch... (obs. II) a présenté sur la verge des plaques de psoriasis, puis des croûtes d'eczéma, et son prépuce, rouge, induré, quoique non douloureux, ne peut être ramené en arrière du gland. W... (obs. III) avait le gland très notablement augmenté de volume, très rouge, le prépuce présentait des tissures et des exulcérations d'abord indolentes, puis

douloureuses et entre deux était un smegma préputial abondant, d'odeur fétide.

Système nerveux. — Les troubles du système nerveux chez les enfants diabétiques sont nombreux et variés.

Un des plus fréquents est la céphalalgie. Dans le cas de Goolden (obs. XVII) elle était violente, tenace et tenait sous sa dépendance la glycosurie, puisque, la douleur dissipée, le sucre disparut des urines.

Dans le cas de Reimer (obs. LUI), la céphalalgie est au contraire sous la dépendance d'une tumeur cérébrale, et s'accompagne d'étourdissements. Nous trouvons ce symptôme signalé par Schmitz (obs. XL), Niedergesàss (obs. XLI) , Hirschsprung (obs. XLII) et Venables {loc. cit.).

Dans plusieurs faits on signale des douleurs en diverses régions, aux membres : Conolly, Goolden; aux lombes, hypochondres, thorax, épigastre; nous avons déjà parlé de ces dernières. Senator (obs. XXXVIII) a vu un cas d'énurésie s'accompagner de vives douleurs à la région vésicale.

Venables (Inc. cit.) dit que de bonne heure l'enfant perd son entrain, devient mou, inactif, prend un aspect maladif. Ce changement de caractère est également relaté dans pbisieurs cas. Fischer (obs. XXV) nous dépeint l'enfant comme irritable, grognon; la parole était lente, l'intelligence diminuée. Legroux (obs. LVIII) nous apprend que son petit malade était devenu excitable, entrait fréquemment en colère, qu'il s'était animalisé, et il établit un rapprochement entre cette modification du caractère et la diète carnée à laquelle l'enfant était

soumis. Conolly (ohs. LXllj a vu aussi le caractère devenir irritable, capricieux; Baudrimont (obs. XIX), un enfant doux se transformant en garçon boudeur, tapageur, méchant. D'autrefois l'enfant est triste (obs. LXIV), son intelligence est déprimée (obs. XX).

Cet affaiblissement des qualités intellectuelles, cette apathie, nous l'avons observée chez deux de nos malades (obs. II et III) ; chez l'un d'eux le sens moral (obs. II) avait disparu, et guidé par une faim insatiable il ne songeait qu'à dérober boissons et aliments.

L'insomnie a été notée dans 6 des observations réunies par Redon (obs. XXV, XLI, LVIII, etc.), nous la voyons également indiquée par Conolly (obs. LXIIl) et Busch (obs. LIV). Comme le fait observer Redon, elle peut tenir soit à la fréquence des mictions, soit à l'agitation du malade.

Dans d'autres cas, au contraire, on a signalé une tendance habituelle au sommeil, une somnolence (obs. LXVU) qui quelquefois ne fait que précéder de peu le coma terminal (obs. LXiX, lAX).

Dans la période terminale nous pouvons relever aussi quelques observations où l'on retrouve encore l'excitation cérébrale. Mott (obs. YI) a vu dans un cas des convulsions uni -puis bilatérales, suivies de paralysies limitées et de coma; Reimer (obs. LUI) a vu également quelques convulsions dans les dernières heures.

Dans un cas terminé parla guérison, l'enfant atteint de diabète symptomatique de l'épilepsie présentait une tendance à la chorée (obs. XVIII).

I^es organes des sens sont assez souvent atteints,

mais il s*agit surtout de troubles visuels, pouvant varier, depuis le léger affaiblissement de la vue, jusqu'à la cécité la plus absolue; Cantani (obs. LV) et Reimer (obs.LllI) nous parlent seulement de la diminution de l'acuité visuelle; c'est aussi ce que note Niedergesass (obs. XLl).

Nous avons pu relever plusieurs faits de cataracte, tantôt unilatérale (obs. XXXI), tantôl bilatérale : Fischer (obs. XXV), Lécorché (obs. XXIV), Schmidt Rim- ])ler (obs. LU). Disons tout de suite que daus ces 5 derniers cas l'opération a été suivie rapidement de la mort.

Dans un cas personnel (obs. Il) où la vue était bonne, nous avons noté «ne exophtlialmic manifeste bilatérale.

De Graefe {Arcli. fur ophthalmolope, 1858) fait observei' que la fréquence relative de la cataracte chez les enfants diabétiques est prouvée par l'expérience clinique; chez les enfants si rarement exposés aux affections du cristallin, cette fréquence est particulièrement remarquable.

Système musculaire, a/utophagie^ — Dans le diabète maigre, qui est la forme unique du diabète chez les enfants, le malade subit une déchéance organique des plus accusées, et on la voit surtout se manifester dans le système musculaire. Tous les auteurs qui signalent l'affaiblissement et la perte de l'embonpoint du malade, s'accordent pour iasister sur le prompt développement et sur le degré auquel ils arrivent; tous parlent d'un amaigrissement grand, extrême, excessif, extrê-

mement rapiflc, d'un aspect squelettique (obs. XVl) ; il n'y a qu'une voix sur ce chapitre.

La peau semble flotter librement autour du corps, nous dit Venables (/oc. cit.). Un seul auteur nous indique assez expressément la perte qu'aurait subie l'entant; il s'agirait de près du quart du poids (obs. XLII).

Voyous ce que disent nos observations personnelles.

Dans le cas de T... (obs. IV), l'enfant déjà amaigri subit dans les derniers jours une émaciation très rapide et une perte de poids considérable; J.. . (obs.I), très amaigri, a beaucoup grandi en niême temps, sa figure est pâle, allongée comme une lame de couteau, son nez est elliltf ; pendant quelque temps sa faiblesse est telle qu'il ne peut marcher. G... (obs. 11), chez qui des pesées ont été faites à plusieurs reprises, oscille de 65 livres à 71.

Mais le type le plus complet que j'aie jamais vu, est évidemment VV. . . (ol»s. III). Ason entrée à l'hôpital, il était tellement maigre, qu'il n'avait pu parcourir une distance de 800 à 900 mètres qu'en une heure, et encore était-il tombé plusieurs fois en route. L'émaciation musculaire était si accusée, si semblable à une véritable amyotrophie d'origine spinale, qu'on s'y trompa au premier abord. L'examen des muscles par la faradisation contribua à l'erreur : car les muscles des membres inférieurs étaient tellement atrophiés que leur excitation ne provoquait aucune secousse, aucun mouvement dans le membre.

La lecture des observations que nous avons recueillies ou prises nous-même nous permet de relever une erreur avancée par Durand-Fardel. « C'est, dit-il, dans

les diabètes rapides, fébriles, tuberculisants des jeunes sujets que l'on observe de véritables et promptes émaciations. »

Nous pouvons affirmer que cette assertion est en contradiction avec les faits; les cas où les enfaHls ont subi des émacia lions successives, rapides, sont fréquents, et, au contraire, il est rare de trouver chez eux des poussées fébriles ; plus rare encore de rencontrer la tuberculose.

Nous aurons plus loin occasion de le prouver surabondamment.