CHAPITRE y

Marche.

Les observations personnelles que nous avons pu recueillir, sont trop peu nombreuses pour nous permettre d'établir d'une manière positive la marche du diabète sucré chez l'enfant. A cet âge les malades font peu d'attention aux troubles que peuvent présenter les diverses fonctions et ne nous fournissent que des renseignements incomplets.

Je citerai, comme preuve, W... (obs. III) qui entre à l'hôpital n'accusant que de la faiblesse, ne se plaignant ni de sa soif ni de sa polyurie, et T... (obs. IV) que j'ai eu sous les yeux pendant les quatre premières semaines de janvier. Il était entré à l'hôpital le 25 octobre 1879 et faisait remonter à huit jours auparavant le début de

sa maladie, caracLcrisée par une certaine fatigue, de la courbature, et à trois jours seulement avant son entrée dans la salle la soif vive dont il se plaignait. Depuis le 25 octobre il avait été urinant 4 litres parjouren moyenne, maigrissant, toujours affamé et altéré, |dans une sorte de statu quo jusque vers le 24 janvier. Alors en 4 à 5 jours il accuse un affaiblissement rapide, s'alite, est pris d'une vive dyspnée que n'explique pas l'examen minutieux de sa poitrine, et meurt dans l'algidité et le coma.

J. . . et Ch. . . , que nous avons pu suivre plus longtemps, nous donneront une idée plus précise de la manière dont se comporte le diabète.

Chez le prem ier nous remarquerons le début brusque en 2 à 3 jours; l'enfant note un changement manifeste, une soif vive, la sécheresse de la langue, le défaut de salive ; puis peu après l'abondance des urines. Bientôt se montrent des troubles digestifs, inappétence passagère; puis au bout de six semaines le malade arrive avec les symptômes bien évidents de diabète, polydipsie, polyurie, autophagie et glycosurie notables. L'appétit régulier ou excessif est troublé de temps en temps par des vomissements, accompagnés soit d'une constipation opiniâtre, soit de poussées congestives dans le poumon. On assiste alors à l'éclosion de tubercules pulmonaires, au développement d'une pleurésie, à l'invasion d'un accès complet d'acétonémie.

Pendant ces diverses crises, dont deux avaient fait craindre une issue fatale à courte échéance, la polyurie subit des oscillations compensées par des débâcles

Intestinales, et la glycosurie va augmentant toujours peu à peu.

Quand l'enfant nous quitte après cinq mois de traitement, il est évidemment en meilleur état que quand il est entré; mais il garde une épine dans le poumon gauche, et, survienne une cause d'irritation, un refroidissement, une fatigue excessive, on peut craindre l'invasion d'une pneumonie aiguë, ou une attaque d'acétonémie, qui, en quelques jours, jette à bas le malade'.

Ch... (obs. Il) nous montre la marche d'un diabète moins chargé de complications graves; toujours il a pu rester sur pied. Chez lui aussi, en quelques jours, le diabète s'est accusé avec ses symptômes capitaux : polyurie, polydipsie, polyphagie, autophagie, puis constipation alternant de temps en temps avec la diarrhée, et amenant à sa suite l'inappétence.

Nous retrouvons donc indiqués par ces deux enfants ces troubles gastriques du début sur lesquels insiste Redon.

Ch..., depuis le 9 janvier que nous le suivons, a présenté toujours la polyphagie, avec quelques courtes périodes d'inappétence; la polydipsie, la polyurie n'ont guère changé; il urinait en moyenne 5 litres à son entrée, il en urinait 6 en mai et juin; depuis que les chaleurs sont devenues plus fortes, et qu'il transpire abondamment, la quantité d'urine est retombée au-dessous de 5. La glycosurie a fait au contraire de notables

1. Des renseignements, trop courts malheureusement, nous ont appris sil mort, sans détails circonstanciés sur les symptômes qui l'ont précédée.

progrès. De 45 grammes par litre au début, elle est arrivée en un mois à 84,50 (17 février), 82 (10 mars), 89 (27 mars), 70 (16 avril), 81 (25 avril), 96 (17 mai), 98 (25 mai) ; au milieu de juillet l'enfant en est à (S8 grammes par litre et à 6 litres d'urine en moyenne; c'est-à-dire que de 215 grammes de sucre par jour il est arrivé à plus de 500 grammes.

Et cependant les pesées répétées montrent qu'il résiste à cette perte considérable de sucre.

Au mois de novembre il pesait 70 livres. A son entrée, 9 janvier, 65 livres, le 19 janvier 66 livres, le 14 février 04 livres, le 21 février 65 1/2, le 6 mars 68 1/2, le 20 mars 70, le 19 avril 71, le 20 mai 08, le 27 mai 70.

En somme le malade a bonne mine, la peau devient plus souple, l'équilibre existe, les dépenses sont couvertes par les recettes; mais ici également l'équilibre est instable, et, que le flux d'urine continue, tandis que l'enfant ne pourra absorber suffisamment, bientôt il sera épuisé. Ajoutons que l'enfant rentré dans notre service après 5 mois d'absence y est venu mourir d'une attaque foudroyante d'acétonémie ; nous en parlerons plus loin.

Si maintenant nous passons en revue les autres observations que nous avons pu recueillir, nous voyons que dans bien des cas le médecin n'assiste qu'au dernier acte de la maladie, il n'arrive que pour le dénouement, si généralement fatal, comme chacun sait.

II en résulte que nous ignorons le mode habituel du début du diabète. « Nous croyons, dit Redon, que dans

beaucoup de cas la maladie débute par des malaises qui peuvent avoir une intensité et une durée très variables : en général ce sont des symptômes assez semblables à ceux d'un léger embarras gastrique avec fièvre très modérée ou nulle. »

Et il cite à l'appui les cas de Becquerel (obs. XUl), Heiberg (obs. XXIIl) et Schmitz (obs. XL). Ce dernier est évidemment un des plus intéressants; tous les signes étaient ceux d'un embarras gastrique fébrile, la polydipsie s'expliquait par la fièvre et l'absence de polyurie pouvait contribuer à éloigner l'idée du diabète.

Redon nous semble d'ailleurs n'être ici que l'écho de Schmitz qui, au sujet même de l'enfant qu'il a observé, fait remarquer qu'il a vu plusieurs adultes chez qui le diabète n'a été reconnu qu'à la suite d'une fièvre gastrique.

Dans le cas de Reimer (obs. LUI) la céphalalgie tenace, les vomissements, pouvaient faire croire à l'existence d'une tumeur cérébrale (ce qui était vrai, comme le montra l'autopsie) et faire négliger les autres symptômes dépendants du diabète.

Nous appellerons aussi l'attention sur l'observation de Kien (obs. LXVIII) ; un garçon examiné avec soin n'accuse que de l'amaigrissement, de la faiblesse, ne parle ni de soif vive ni d'augmentation de son appétit, et le médecin se borne à croire à une fatigue, résultant d'un excès de travail, puis la faiblesse augmente rapidement et en 4 jours l'enfant succombe.

On peut conserver pour le diabète chez les enfants, tout en faisant certaines réserves, la division générale-

ment admise, en diabète à marche aiguë et diabète à marche chronique.

On doit se rappeler tout d'abord que chez l'enfant la maladie marche beaucoup plus vite que chez l'adulte, que l'enfont ne passe jamais par la période de diabète oras, fréquente chez l'homme fait.

Donc, il s'agit toujours du diabète maigre.

Ceci donné, tantôt les symptômes du diabète sont ou absolument nuls, ou très peu accusés ; puis avec une rapidité variable le malade maigrit, se plaint d'une soif incessante, de mictions répétées, tombe dans le coma ou est pris de fièvre avec congestion thoracique plus ou moins intense et, en quelques semaines, en quelques jours il succombe.

Tantôt, et plus souvent, les signes rationnels ayant éveillé l'attention, l'examen des urines permet d'afiîrmer que la polyurie est accompagnée de glycosurie, le malade traîne pendant des mois ou des années (quelquefois 2, 3, 4) une existence souvent chétive et misérable, perdant peu à peu ses forces, son activité, en proie à des troubles gastro-intestinaux variés; puis arrive une crise aiguë, et il meurt soit par une complication thoracique, soit par acétonémie, soit dans un état comateux souvent mal expliqué.

Entre les deux extrêmes pris comme types, se rangent des cas intermédiaires qui forment les anneaux d'une chaîne ininterrompue.

Le début brusque des signes du diabète peut se trouver dans des cas terminés par la guérison; comme exemple nous citerons le cas de Bûdde (obs. XLIII);

un enfant est pris soudain des signes caractéristiques r soif vive, polyurie, autophagie; au bout de 6 semaines, il est soumis à la diète carnée et l'on voit le sucre (8 pour 100) disparaître des urines 11 jours après l'établissement du traitement rationnel.

Ce fait confirme l'opinion de Redon, d'après qui, dans les cas où la guérison doit survenir, les symptômes s'amendent rapidement.

Les deux cas de Goolden (obs. XVII et XVIII) plaident dans le même sens, nous ne les citerons que sous toutes réserves ; peut-être ne doit-on y voir qu'une glycosurie symptomatique d'affections cérébrales!

De même le cas de Bence Jones (obs. XXII). Un enfant malade depuis 6 semaines est traité parla diète carnée; au bout de 6 semaines disparition de la glycosurie ; ce cas est intéressant parce qu'il montre l'influence néfaste du pain; chaque morceau de pain amenait le retour de la glycosurie, tandis que le miel, le sucre n'exerçaient pas la même action sur la sécrétion urinaire.

Cette influence du pain nous la retrouvons dans le cas heureux de Cantani (obs. LV), si remarquable parla guérison rapide, grâce à la diète carnée, d'un diabète durant depuis 6 à 7 mois.

Signalons enfin quelques cas de récidives: l'un par Grantham (obs. XX) ; d'autres rapportés par M. le professeur Bouchârdat (obs. XLVII et XLVIII) ; les 2 derniers montrent d'une manière évidente un diabète grave disparaissant devant un traitement rationnel pour reparaître à la suite d'écarts de régime; dans l'un d'eux il y

Disons maintenant quelques mots de l'influence des opérations sur la marche du diabète ; nous ne parlerons ici que de ce qui touche à la cataracte. Yoici le résumé succinct des observations.

Cas de Fischer (obs. XXV), cataracte double ; mort quatre jours après l'opération ; cas deLécorché (obs. XXIV), cataracte double, mort peu après l'opération ; cas de Schmidt Rimpler (obs. LU), cataracte double, mort au bout de huit jours; cas de Seegen (obs. XXXI), cataracte unilatérale, non opérée, mort au bout de quelques mois.

Dans le cas de Fischer, le malade était très faible, et Guersant hésitait à l'opérer, il l'ôpère par abaissement et la mort arrive brusquement.

Dans le cas de Lécorché, opération par abaissement, mort également brusque; l'auteur ne fournit pas de renseignements sur l'état général du malade*.

Dans le cas de Schmidt Rimpler, il est dit que l'enfant était soumise à une mauvaise hygiène, opération par extraction ; mort brusque.

Durée. — Plus l'individu est jeune, plus la marche du diabète est rapide : telle est l'opinion de Kûlz. Sur les 111 cas de son tableau % nous trouvons 57 morts et dans 46 la durée peut être fixée d'une manière à peu près précise, d'après le texte des observations.

1 . Nous croyons que les deux observations publiées par Lécorcbé et Fischer se rapportent au même malade, parce que, malgré les différences d'âges et de dates indiquées par ces auteurs, elles présentent entre elles de bien singulières similitudes.

2. Voir pour le détail, à la suite des observations, le tableau de Ktllz celui que nous avons dressé nous-même.

Ont duré moins de 5 mois.

— 3 mois

16 cas.

8 cas.

6 cas.

5 cas.

1 an. .

2 ans.

6 cas (âge: 11, 12, 12, 13, 14, Li).

4 cas (âge : 11, 12, 13, 15).

1 cas (âge : 15 ans).

— .0 ans.

— 4 ans.

Dans un tiers des cas^^la durée est restée au-dessous de 5 mois, dans les deux tiers elle n'a pas dépassé 6 mois, dans un quart elle a atteint ou dépassé 2 ans.

Les durées les plus courtes ont été huit jours un enfant d'un an; Rôsing {loc. cit.); cinq semaines un enfant de 8 ans, Cœckler {loc. cit.) ; trois semaines un enfant de 4 ans, Benson (obs. LI) ; quatre semaines (filles de 12 et 13 ans), Senator (obs. XXXVIII et XXXIX).

Les cas rapportés par Bence Jones {loc. cit.) sont intéressants; ils montrent bien que la résistance à l'influence destructrice du diabète augmente avec l'âge.

Il s'agit de trois enfants d'une même famille.

Fille âgée de 3 ans 1/2, durée du diabète, 1 an à peine.

Chez la première enfant, le début du diabète pouvait être fixé d'une manière positive ; le 51 octobre l'examen des urines est négatif; le 14 décembre la glycosurie est manifeste.

Voici maintenant le résultat obtenu en dépouillant nos observations :

Noms des auteurs. Age. Durée (mori).

Becquerel (obs. XIIl) 9 ans. 12 à 15 jours.

Busch (obs. LIV) 15 mois. Quelques semaines.

Kien(oJis. UVUI), H 1/2, 8 mois environ.

— de 5 ans, Garçon de 15 ans.

2 ans.

5 ans.

Leroux (obs. IV)

Conolly (obs. LXII)

Barlow (obs. LXI)

Lécorché (obs. XXIV)

Bohn (obs. LXVII)

Barlow (obs. LX)

Legroux (obs. LVIIl)

Archambault (obs. LVII) . . .

Liégey (obs. XLIV)

Kieser (obs. X)

Deutschmann (obs. LXIII). . .

Hagenbach (obs. LXVl) ....

Reimer (obs. LUI)

Dumontpallier (obs. LXIV). . .

Soit : morts avant 3 mois, 3 ; avant 6, 5 ; avant 9,4; avant 1 an, o.

Mais enfin peut-on établir une relation exacte entre l'âge de l'enfant et la rapidité d'évolution de la maladie?

Oui, dans une certaine mesure.

Ainsi nous voyons, dans le tableau de Kùlz, que dans tous les cas où le diabète a duré 2 ans ou plus, il s'agit d'enfants ayant au moins 11 ans; quandnous examinons au contraire les cas à marche rapide, nous pouvons juxtaposer les cas de Senator, de Becquerel, portant sur des enfants approchant de la puberté, et les cas de Rôsing, de Benson, où les petits malades ne comptent que quelques mois ou années.

L'alimentation et l'hygiène peuvent sans doute jouer un certain rôle sur la durée de la maladie; mais cependant, dans un cas où la malade avait eu une alimenta-

1. Nous devons faire observer que Kûlz donije par erreuv IQ ans et iiQiJ ^0 mois à l'enfant observé par Hagenbach.

11 ans.

18 mois.

10 ans.

4 ans 1/2.

15 ans.

H ans.

10 ans.

7 ans.

4 ans.

3 ou 4 mois.

4 mois.

4 mois.

Quelques mois.

5 à 6 mois.

6 à 7 mois; 8 mois.

8 mois.

9 mois.

10 mois.

10 mois.

10 mois*. 1 an.

1 an.

tion très défectueuse et n'avait suivi aucun traitement, elle résista pendant 5 ans à l'action perniciewse de la glycosurie et ne succomba qu'après une double opération de la cataracte (obs. LII).

Comment se comportent les cas heureux?... La durée dans le cas d'Ollivier (obs. LIX) a été de douze à quinze jours; de Schmitz (obs. XL) de dix-huit à vingt jours.

Goolden (obs. XVIIetXVIll) indique quelques semaines.

Heine (obs. XI et XII) ne donne pas de renseignements exacts.

Le malade de Bence Jones (obs. XXII) a été glycosurique pendant 5 mois. Les 2 malades de Bouchardal (obs. XLVII et XLVIII) et de Cantani (obs. LV) étaient depuis 6 moins au moins atteints de glycosurie quand ils furent astreints à un régime sévère; la guérison ne se fit pas attendre plus de huit jours dans le premier cas, plus de cinq à six semaines dans le second.

En somme, dans la majorité des cas de diabète terminés par la guérison, la durée de la maladie a été courte, nous ne saurions dire dans tous, comme l'a pré tendu Redon {loc. cit.).