CHAPITRE V

Discussion générale.

Après l'exposé général que nous venons de faire de la question, nous allons résumer les principales opinions que nous avons rencontrées et voir quelles sont leurs conséquences au point de vue de la contagion pour l’espèce humaine.

L'étude de la diphtérie aviaire montre combien elle a passionné les cliniciens et les bactériologistes. Le nombre des travaux réunis sur le sujet est relativement considérable si on le compare aux données sûrement acquises. Cela tient à ce que, dès le début des recherches, le libre développement de celles-ci a été gêné, pour ainsi dire, par ce fait que les unicistes et les dualistes discutaient avec énergie les rapports des affections diphtéroïdes des oiseaux avec la diphtérie humaine. Les unicistes se basaient sur quelques observations, certes de premier ordre, pour affirmer les relations étroites des diphtéries de l'homme et des oiseaux. Les dualistes s’appuyaient sur des constatations également importantes el bien conduites qui ruinaient la thèse soutenue par leurs contradicteurs.

Aujourd’hui, le sujet semble, sinon s'être simplifié, du

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moins s'être considérablement éclairé. Il ressort de tous les faits accumulés, qu'il n'y à pas unicité de germes dans toutes les manifestations pseudo-membraneuses qui frappent les oiseaux ou l’homme. Cela n'a rien qui doive surprendre, puisque, sinon par suite des progrès, du moins par suite de la généralisation des recherches bactériologiques, on a été amené à démembrer, en pathologie humaine, le groupe des angines à fausses membranes et à y décrire, à côté des angines diphtériques vraies, dues au bacille de Lôffler, des angines pseudomembraneuses leur ressemblant beaucoup au point de vue clinique, mais en différant par l'agent producteur (pneumocoque, streptocoque, staphylocoque, tétragène, coli-bacille, etc.). Le démembrement dont nous venons de parler et auquel on a assisté dans notre médecine est actuellement en train de se produire, à la lumière des recherches bactériologiques, en pathologie vétérinaire. Mais de même qu'il a été nettement établi que les angines pseudo-membraneuses non diphtériques de l'homme sont contagieuses au même titre que si elles étaient des angines lôfflériennes véritables, de même 1! ressort des documents que nous avons réunis, que les affections diphtéroïdes des oiseaux, quel que soit leur agent causal, peuvent, dans certaines conditions, devenir contagieuses pour l'homme.

Examinons maintenant la question de l’unicité ou de la pluralité de virus de la diphtérie aviaire.

Les unicistes, parmi lesquels nous relèverons les noms de Nicati, Emmerich, Klebs, Teissier, Longuet, Delthil, Ferré, Laveran, Thomot, Eloire, Rappin et Vanney, Gal-

lez, Gralia et Liénaux, Schrevens, Piorkowsky, etc. concluent à l'identité de l'agent de la diphtérie humaine et de celui de la diphtérie des oiseaux. Ces manifestations diphtériques sont, d’après eux, dues au bacille de la diphtérie découvert par Lôifler. Ils arrivent à la démonstration de l'identité par des moyens variés. Nous laisserons de côté, pour y revenir plus loin, les observations relalives à la contagion d'oiseau à homme ou vice versa, telles que celles qui sont classées dans le groupe V de uos documents cliniques. Nous retiendrons surtout, comme ayant une importance qu'on ne saurait nier, les recherches qui ont montré dans les produits pseudo-membraneux de la poule ou du pigeon et autres volatiles, le bacille de Lôfiler. Ces auteurs l'ont identifié par la recherche directe, au cours de laquelle ils ont noté sa forme, sa disposition dans les produits pathologiques, ses réactions colorantes et enfin son action pathogène pour le cobaye et les principaux animaux de laboratoire. A ce sujet, remarquons que, très souvent, le bacille isolé des exsudats aviaires n'était pas virulent pour le cobaye ou présentait seulement une virulence faible (Ferré, Rappin). Ces bacilles de Lôffler provenant de la poule récupéraient, par passages successifs chez les oiseaux de petite taille (moineaux, poussins, jeunes pigeons) ou par des artifices de culture leur virulence classique; 1ls sécréaient, dans ces conditions, une toxine d'action comparable à celle fournie par le bacille humain. Cette toxine aviaire pouvait, notamment, créer des paralysies chez le chien, le cobaye ou la poule; des paralysies spontanées ont d'ailleurs été observées chez les gallinacés et le pigeon atteints de diphtérie à bacille de Lôffler.

On est tenté d'expliquer la faible virulence des bacilles à leur isolement par leur adaptation à l'organisme aviaire qui rend sans doute plus difficile le développement de leur nocivité chez les mammiières.

On a essayé également de baser l'unicité des germes aviaires et humains par le phénomène de l'agglutination, en faisant agir sur le bacille de Lôffler humain, le sang d'une poule diphtérique, ou sur le bacille de Lôffler, d'origine aviaire, le sang d’un homme atteint de diphtérie. Si cette réaction a été dans certains cas positive, souvent et particulièrement entre les mains de Ferré et Rappin, souvent aussi elle n’a donné aucun résultat pour d'autres expérimentations.

Les partisans de l’unicité s'appuient aussi sur l'efficacité du sérum antidiphtérique de Behring-Roux dans la diphtérie aviaire. Le sérum agirait non seulement comme chez l’homme sur les fausses membranes dont 1l provoquerait la chute et la disparition rapide, mais aussi sur les séquelles dues aux toxines engendrées par le bacille de Lôfiler vrai. Particulièrement intéressantes à ce point de vue sont les observations de Ferré, Lang, Eloire, Piorkowsky, Battier, Rappin et Vanney. Les constatations très persuasives publiées par M. Eloire ont été critiquées par M. Guérin, de l'Institut Pasteur de Lille, mais il semble bien que les résultats relatifs obtenus par M. loire ne sont pas attribuables uniquement à l’action favorable, mais non spécifique du sérum de cheval. Rappin, en eftet, a donné encore plus de poids aux observations de M. Eloire en montrant que le sérum antidiphtérique réussissait là où le sérum antitétanique, le sérum naturel de cheval ou le sérum physiologique ne produisaient aucune amélioration.

Mais, à côté de ces résultats favorables obtenus par la sérothérapie, il est juste d'enregistrer les échecs complets de cette méthode; ils fournissent des arguments à ceux, dont nous sommes, qui assignent à la diphtérie aviaire des causes microbiennes variées. L'efficacité de la sérothérapie antidiphtérique aurait donc là la valeur d'une pierre de touche. Le sérum permettrait de conclure à l'origine lôfflérienne ou non de la maladie des oiseaux. D'ailleurs, on ne raisonne pas autrement en clinique humaine lorsque, en face d'une lésion douteuse, on institue un traitement d'épreuve antisyphilitique par exemple.

Dans le groupe compact des dualistes, il faut encore distinguer. Il est des observateurs qui attribuent la diphtérie des oiseaux à une seule espèce microbienne, spécifique par conséquent de cette affection, mais n'ayant rien de commun avec le bacille de Lôffler.

Jusqu'ici, ce sont les représentants de cette opinion qui ont été les plus nombreux : ce sont, notamment, Lôffler, Cornil, Mégnin, Babes, Nocard, Trasbot, Puscariu, Marinescu, Straus, Saint-Yves Ménard, Haushalter, Loir et Ducloux, Véranus Moore, Guérin, Harrisson, Streit, Galli Valerio, Müller, Bordet, Fally, Hausser et d’autres encore.

Mais à côté des partisans de cette théorie de la spécificité unimicrobienne de la diphtérie, il est d’autres auteurs, plus éclectiques, qui ne voient dans la fausse membrane diphtérique des oiseaux que l'expression symptomatique de l’action pathogène de microbes variés, dont la liste déjà longue semble devoir s’accroître chaque jour. Pour ceux-là, le bacille de Lôffler est le

seul microbe qu'on puisse invoquer comme spécifique il sera l'agent causal de la diphtérie vraie des oiseaux. Toutefois, cette diphtérie vraie des oiseaux est rare, pour ne pas dire exceptionnelle : le plus souvent, ce sont des microbes non spécifiques, des microbes banaux dont relèvent, dans l'immense majorité des cas, les affections diphtéroïdes des oiseaux, c'est-à-dire celles qui ne méritent point la dénomination de diphtérie vraie.

On voit que l'accord est loin. d'être fait et que les résultats expérimentaux et cliniques qui comportent tous une part de vérilé, sont là pour nous apprendre à être éclectiques et à ne voir, comme nous disions précédemment, dans les fausses membranes des oiseaux, que la traduction symptomatique unique de causes pathogènes multiples et variées.

En effet, en étudiant les travaux originaux, on s’apercoit que la doctrine d'un microbe spécifique unique perd de plus en plus du terrain, et qu'on tend à admettre l'origine polymicrobienne de l'affection. La multiplicité des agents spécifiques décrits, l'observation bactériologique inédite que nous apportons, les constatations anatomo-pathologiques que nous avons relatées, nous incitent à nous ranger à cette opinion éclectique.

La théorie de l'origine polymicrobienne de la diphtérie aviaire nous semble d'ailleurs devoir gagner de plus en plus de partisans, à mesure que se multiplieront les observations bactériologiques systématiques parallèlement chez les oiseaux et les hommes qu'ils auront pu contaminer et qu'on fera davantage et plus attentivement l'examen histologique des lésions. La conséquence de ces recherches nous semble certaine, puisque pareille

évolution s'est passée dans le domaine des angines blanches de l’homme.

La question de l’étiologie de la diphtérie aviaire n’est, du reste, pas le seul point qui doive attirer notre attention dans ce travail : il en est un autre qui a une importance plus grande en ce qui concerne la pratique médicale celle de savoir si l'oiseau atteint de diphtérie peut, dans quelques cas, sinon toujours, transmettre son affection à l’homme.

Sans donc nous attarder davantage à attendre la soluton définitive du problème au point de vue bactériologique, malgré l'intérêt qui s'y attache, nous allons examiner maintenant si les affections pseudo-membraneuses polymicrobiennes des oiseaux, désignées sous le nom global de diphtérie aviaire, sont contagieuses pour l'homme.

Jusqu'à ces dernières années, la plupart des traités classiques laissaient complètement dans l'ombre la possibilité de l’infection de l’homme par l'oiseau. Depuis, cette notion commence à s’introduire dans nos livres de pathologie, mais elle s’y trouve exprimée encore bien timidement et avec de nombreuses réserves.

De quelques cas parvenus à leur connaissance, les auteurs ont retiré l'impression de la possibilité de la transmission de la diphtérie de la volaille à l'homme. Cette impression se renforce et devient non seulement une présomption, une probabilité, mais, plus encore, presque une certitude quand on examine de près les observations qui ont été publiées, dont nous avons choisi les plus démonstratives, et auxquelles on voudra bien se repor-

ter.

À une époque où le bacille spécifique de la diphtérie n'était pas encore connu, rappellerons-nous que Trousseau avait décrit déjà des épidémies de diphtérie humaine sévissant dans les fermes isolées de la Sologne, loin des voies de communication, loin des mouvements de population pouvant véhiculer le germe diphtérique, dans des exploitations agricoles où l'élevage des volailles et des animaux de basses-cours était particulièrement important.

Nous ne dissimulerons pas qu'à la grande majorité des observations que nous avons rapportées, 1l manque le contrôle bactériologique pratiqué à la fois chez l'homme et l'oiseau, mais néanmoins, si elles ne donnent pas la certitude, beaucoup, parmi ces faits, constituent une présomption et une probabilité capables d'ébranler la conviction, même des plus sceptiques.

« S1 la médecine, dit Gallez, était restée comme autrefois une science d'observation, en présence du nombre relativement énorme de faits apportés aujourd’hui à l’appui de cette hypothèse, nul ne songerait à la mettre en doute et l'identité de la diphtérie humaine et de la diphtérie aviaire, serait un fait acquis. »

Cette opinion si sage se trouve appuyée dans quelques cas par l'examen bactériologique qui prouve que les affections diphtéritiques de l'homme venant de l'oiseau, peuvent être dues, soit au bacille de Lôffler, qui causera la diphtérie vraie, soit à des microbes divers qui produiront des angines pseudo-membraneuses, non diphtériques.

Cependant, un certain nombre d'auteurs se sont élevés contre ceux qui voulaient considérer la diphtérie des

oiseaux comme contagieuse pour l’homme, Saint-Yves Ménard et Straus notamment. Ils objectent que l'exsudat de la diphtérie aviaire est épais, caséo-purulent, done, bien différent de la fausse membrane humaine. Nous sommes de cet avis, mais est-ce là une preuve qui puisse valoir en faveur de la non-contagiosité pour l’homme de la diphtérie des oiseaux ? Evidemment non, c'est une preuve de da non-identité au point de vue anatomopathologique de la diphtérie classique de l’homme et des cas les plus fréquents de la diphtérie aviaire, rien de plus; nous avons, du reste, longuement insisté sur ce point.La question de l’unicité des germes dans les deux affections et celle de leur contagiosité réciproque sont deux questions bien différentes, qu'il convient de séparer. Or, il est bien certain que Straus et Saint-Yves Ménard et beaucoup d'autres auteurs ont fait cette confusion, qui a contribué à faire mal poser le problème.

Saint-Vves Ménard avance aussi que la diphtérie des oiseaux, éminemment contagieuse pour les animaux de même espèce, ne s’est jamais communiquée à l'homme au Jardin d’Acclimatation, alors que certaines années, l'affection y fit des ravages considérables. De même, Straus n’a jamais constaté aux Halles, chez les gaveurs de pigeons, de cas de transmissibilité de la diphtérie des oiseaux à l'homme.

Mais d’après certains auteurs, la diphtérie des oiseaux au Jardin des Plantes n'a pas toujours été aussi inoffensive pour le personnel et les visiteurs que le dit Saint- Yves Ménard. De plus, pour certains observateurs, le chancre des pigeons des Halles serait non pas de la diphtérie, mais de l’aspergillose. D'autre part, en se reportant

aux observations, on verra que dans plusieurs d’entre elles, des individus se sont contaminés en nourrissant des pigeons malades de bouche à bec. On doit donc considérer ces faits négatifs comme ne permettant pas d'étayer une opinion calégorique opposée en face des faits positifs et singulièrement probants que l’on possède.

Ce qui pourrait également, dans une certaine mesure, faire douter de la contagiosité pour l'homme des affecüons diphtéroïdes des oiseaux, est la rareté des cas de contagion comparée à la grande fréquence de la diphtérie aviaire; mais encore faut-il faire remarquer que les cas d'infection de l'homme par les volailles se sont produits dans des conditions qui ont nécessité un contact plus ou moins intime et prolongé entre l'oiseau malade et l'homme atteint secondairement: peut-être faut-il encore une lésion permettant la fixation de l'agent pathogène au niveau des muqueuses. C'est en effet par la voie directe que la transmission s'effectue le plus souvent : les dangers de contagion seront donc d'autant plus sérieux que la promiscuité entre l’homme et l'animal sera plus grande, et que l'hygiène sera moins respectée.

Du reste, nous n'avons pas eu la prétention de démontrer que la contagion est fatale mais seulement possible, et qu'elle s’est produite quelquefois. Nous n'avons pas voulu dire qu'à chaque épizootie doit correspondre une épidémie humaine ou vice versa. Nous nous sommes proposé de montrer qu'il était difficile, voire même impossible de s'expliquer certains cas sporadiques ou certaines épidémies de diphtérie humaine, sans leur assioner une origine aviaire. Nous savons fort bien que, dans toute épidémie, il est des individus qui, en dehors de

| — 155 — toute immunité acquise, résistent à l'infection, et nous pensons qu'il doit en être de même en ce qui concerne la diphtérie aviaire.

On nous répondra, enfin, que nous n’apportons point, pour justifier notre opinion, de faits véritablement probants. Alors même que la bactériologie aura démontré la présence chez l'oiseau et chez l'homme des mêmes microbes, alors même que chez l'un et l'autre la réaction locale de l'organisme vis-à-vis de ces mêmes microbes est identique, il reste à prouver, nous dirat-on, qu'il y a bien là réellement contagion. Evidemment, et à ce litre l'inoculabilité de l'affection aviaire à l'homme serait la démonstration idéale : c'est du moins ce qu'on est tenté de penser. Dès lors, doit-on conclure, parce qu'un élève de Trasbot s'était inoculé des fausses membranes aviaires dans le pharynx sans contracter la maladie, ou parce que, dans tel cas de contagion suspect on enregistrerait le même insuccès, que la diphtérie des oiseaux n'est pas contagieuse pour ‘l'homme ? Nous ne le pensons pas. Trousseau et Peter n'avaient-ils point, de même sans dommage, essayé de s’infecter par des fausses membranes diphtériques humaines ? Et en pleine épidémie de choléra, à Hambourg, l'Américain Pearson n’a-t-il pas, sans autre préjudice pour sa santé qu'un léger malaise, avalé plusieurs centimètres cubes de culture de vibrion cholérique virulent, qui avait tué tous les animaux inoculés ? Admet-on, pour cela, que la diphtérie humaine due au bacille de Lôffler, que le choléra causé par le vibrion cholérique, ne sont pas des maladies contagieuses. Ces faits négatifs n'ont donc, encore une fois, aucune valeur.

Enfin, les esprits réfractaires à l'idée que nous soutenons pourront encore nous objecter que la coexistence ou la succession d’une épizootie aviaire et d’une épidémie humaine, que l'apparition de la diphtérie humaine dans un pays où on n'en a pas observé depuis fort longtemps, alors que le poulailler voisin est décimé par une épizootie de diphtérie aviaire, que tout cela ne prouve rien et ne résulte que d’une simple coïncidence. Mais, en raisonnant ainsi, on arriverait à démentir une bonne partie des notions actuelles de l'épidémiologie. Qui pourtant, aujourd’hui, se refuserait à croire, parexemple, dans le cas de deux enfants, compagnons habituels de jeu et contractant à quelques jours d'intervalle une même maladie infectieuse et. contagieuse, que l'un des deux n’a pas été contagionné par l’autre ?

Dès lors, pourquoi n’admettrait-on pas qu'un enfant, vivant isolé, dans sa famille, ne voyant aucun camarade, et atteint de diphtérie après avoir Joué avec des poules malades, n’a pas été infecté par ces volailles ? Faudra-t-il donc, dans tous les cas, parler de la lafence du germe diphtérique ou dire qu'il était un porteur sain de bacilles dont brusquement la virulence s'est réveillée, alors qu'il était en contact avec une source d'infection permanente ?

Nous conclurons donc, pensant avoir répondu aux principales objections qui pouvaient se poser, que nous croyons suffisamment établie la contagiosité pour l’homme des affections diphtéroïdes des oiseaux. Nous ne nous imaginons pas avoir tranché la question, mais seulement avoir montré que, dans l’état actuel de la science et à la lumière des faits inédits, que nous apportons et que nous

livrons à la crilique, cette contagion d'oiseau à homme est très probable ct presque certaine. Ceux-là mêmes qui se reluseraient à approuver ces conclusions devront bien avouer qu'il n'existe pas aujourd’hui, comme dit Gallez, d'arguments suffisamment irréfutables pour faire abandonner une hypothèse que tant de faits rendent vraisemblable. Puisse ce travail, quoi qu'il en soit, en attirant de nouveau l'attention sur un danger que nous croyons réel, susciter de nouveaux travaux; nous pensons, Comme tôus ceux qui, sans parti, ont étudié la question de près, que l'ère des recherches patientes n’est point close en ce qui la concerne.