C. Périostite al véolo-den taire

Les deux indications précédentes ont été bien saisies par nos devanciers. Il n'en est pas de même de celle relative à la périostite alvéole- dentaire, afifection que la plupart des auteurs qui l'ont plus ou moins jbien connue, ont regardée comme une cause certaine, infaillible d'insuccès, ce Quant aux dents dont les racines sont malades, dit Mitscherlich, il sera toujours nécessaire de les arracher et on ne devra jamais les réimplanter; nous montrerons, en effet, que l'on échouerait infailliblement dans une pareille tentative. »

D'après nos recherches historiques, Hunter est le premier qui ait mentionné la possibilité de la réimplantation dans la périostite. Il trace en termes très-précis, non-seulement Topération telle que l'ont exécutée Alquié, Colemann, Lyons et M. Magitot, mais encore les lésions den- ''aires qui la motivent. A propos des parulies, c'est-à-dire

des abcès ginginaux liés à une altération dentaire, il

dit (1) : Lorsqu'on arrache la dent malade ce on la trouve ordinairement altérée à sa pointe ou auprès ; dans cet endroit sa surface est inégale et raboteuse et ressemble à une surface osseuse et en voie d'ulcération... On a essayé d'extraire la dent, d'en limer toute la partie malade et de la replacer immédiatement ; mais, dans beaucoup de cas, cette pratique n'a pas été suivie du succès désiré, car il est arrivé souvent que la dent a été replacée dans une

(1) Traité des dents, p. 110.

mâchoire malade. Néanmoins, cette méthode a quelquefois réussi. » Mais il ne cite ni ne rapporte aucun fait à Tappui. La première observation connue à ce sujet est celle d'Alquié, que le hasard et la curiosité conduisirent seuls à l'opération.

Cependant, bien avant le professeur de Montpellier, Bourdet avait fait une réimplantation, précédée de la résection d'une partie de la racine ; ajoutons toutefois qu'il n'avait pas en vue dans ce cas le traitement de la périostite. Quoi qu'il en soit, l'opération (^indiquée par Hunter, exéoutée par Alquié, était oubliée, lorsqu'elle fut prise en considération par Goleman et Ljons, et plus récemment par M. Magitot. A ce dernier revient Thonneur de l'aYoir pratiquée le plus souvent et d'en avoir établi les règles précises.

Trois de ses observations ont déjà paru dans la Gazette des hôpitatAX de 1876. En attendant la publication prochaine des autres, aujourd'hui au nombre de plus de trente, notre maître nous a généreusement autorisé à en faire connaître, dès maintenant, les résultats, et même à en publier quelques-unes en entier, ce que nous ferons un peu plus loin.

Qu'on nous pardonne de nous arrêter un pe>i longuement sur cette partie de notre sujet, qui est à la fois le côté le plus intéressant et, pour ainsi dire, le plus chirurgical, et aussi celui que nous avons surtout étudié. Au point de vue pratique, en effet, l'opération d'Alquié nous permet de guérir des affections parfois graves des os paaxillaires, tout en conservant l'appareil dentaire qui en a été le point de départ.

Voyons maintenant à quelles formes de périostite peut s'appliquer cette méthode de traitement. ^

La périostite aiguë se termine par résolution, ou par le passage à l'état chronique, avec ou sans abcès, se localisant alors au sommet des racines. L'effet le plus constant de cette localisation est de décoller le périoste dentaire dans une certaine étendue, de le détruire et de mettre ainsi à nu, dans raYéole,.le sommet de la racine. Celui-ci, quelquefois hypertrophié,, le plus souvent usé, résorbé ainsi que Ta signalé Hunter, forme oomme un corps étranger au fond de la cavité alvéolaire. Là, il détermine à la longue des altérations osseuses qui, dans la plupart des cas, amènent un abcès dont Touverture muqueuse ou cutanée reste flstuleuse par la persistance de la cause initiale, le séquestre dentaire. G*est qu'e n effet, cette partie de la racine, dénudée de son périoste, c'est-à«dire de la membrane nourricière, se trouve privée de vie et se comporte absolument comme les séquestres dans les affections osseuses.

II est doue rationnel d'appliquer ici le tr aitement même de la nécrose def» os. Seulement l'ablation de la partie malade ne peut se faire sur place, comme la pratiquent journellement les chirurgiens sur les diverses parties du squelette. Il faut ici isoler l'organe malade; c'est à l'aide de l'extraction qu'on peut en séparer la partie altérée. C'est là une conséquence de la situation an atomique de la dent et du siège de l'affection nécrotique. Ainsi donc, dans l'opération d'Alquié, ce que l'on a en vue, c'est une simple résection ; mais pour l'effectuer en conservant l'organe, il faut, après la résection, mettre à profit la pro-

priété qu'a la dent extraite de reprendre vie par la greffe . Nous avons^vu déjà, à propos de la carie, que l'extraction et la réimplantation ne sont que des opérations se-

condaires, exécutées en vue d'une autre, l'obturation ou bien la destruction de la pulpe.

Mais dans la résection du sommet de la racine dentaire, il faut enlever toute la partie malade. Celle-ci peut être plus ou moins grande, ce qui n*est pas sans importance au point de vue du succès de la réimplantation. Nous avons dit en effet plus haut qu'une dent réimplantée revivra d'autant plus facilement que la surface de la racine recouverte de périoste sain sera plus grande. Si donc la partie nécrosée et réséquée se trouve considérable, les chances de succès seront moindres.

, Après la résection, il reste le plus souvent un manchon complet de périoste qui suffit à. faire reprendre à la dent les adhérences nécessaires à sa fixité. Dans un des cas de M. Magitot, relatif à une dent de sagesse inférieure, on avait dû couper plus de la moitié de la racine, de sorte que le manchon restant était très-petit. La consolidation se fit néanmoins quoique plus lentement que dans les autres cas.

Il semblerait a priori , que pour reprendre une dent réimplantée, on devrait avoir au moins, vers le collet, un manchon complet de périoste sain. Cette condition n'est pas absolument nécessaire. Certains points peuvent rester sans contracter des adhérences et sans entraîner pour cela une suppuration éliminatrice. Bourdet rapporte à ce sujet un fait aussi intéressant que curieux. Il voulait redresser une incisive supérieure déviée sur son axe. Dans ce but,

il l'enlève, se proposant de la réimplanter dans une situation normale. Le sommet de la racine s'étant trouvé recourbé en crochet, il devint nécessaire de le couper pour mettre la dent dans une situation différente. Le corps de la racine était fortement aplati, de sorte que pour donner à Torgane la position voulue, on fat encore obligé de limer un des bords de la racine sur toute son étendue. C'est là le premier exemple que nous connaissions dans les auteurs de réimplantation faite avec succès après la résection de la racine, c'est-à-dire après la suppression d'une partie du périoste .

Il est certain que la diminution de l'étendue du périoste ne peut dépasser certaines limites sans que le succès de la greffe ne soit compromis. Dans un des cas d'insuccès de M. Magitot, cette diminution était considérable ; les deux tiers de la racine implantée n'étaient pas recouverts de périoste.

Dans ses applications à la périostite, la réimplantation peut avoir certaines contre- indications spéciales en outre de celles déjà mentionnées à propos de la luxation et de la carie. Ce sont: une diminution trop grande dans l'étendue du périoste, Taltération de la partie restante, et les lésions graves du côté des os. Dans \é^ deux premiers cas, ce qui fait la contre-indication, c'est l'insuccès auquel on se risque. Dans le troisième, en outre du même motif, il est plus rationnel de laisser l'alvéole béant pour permettre facilement l'élimination des parties altérées de l'os, et l'empêcher de se faire par une autre voie.

§ III. — Manuel opératoire.

Notre intention n'est pas de décrire ici ponctuellement le manuel opératoire des divers modes de pratiquer la greffe par restitution. La meilleure description n'ajouterait rien à l'idée qu'on s^en fait à priori. Nous nous bornerons à indiquer* les règles générales auxquelles doivent être soumises, pour ce cas spécial, les opérations que nécessite la greffe.

Dans l'extraction, pour altérer le moins possible la dent et l'alvéole, il faut user de beaucoup de douceur, et rejeter l'emploi de la clef pour celui des daviers à mors bien appropriés.

Pendant l'obturation, lorsqu'elle est pratiquée, il sera utile pour ne point violenter le périoste, d'envelopper la racine d'un linge humide et de faire appuyer la dent, s'il en est besoin, par un point de la couronne.

Quant à la résection, il faut la faire au moyen de fortes cisailles de Liston, et de façon à enlever autant que possible toute la partie altérée de la racine. Pais avec une lime douce, il convient d'arrondir le sommet tronqué. La dent une fois prête, on essuyé soigneusement l'alvéole avec des tampons de ouate imbibés d'un liquide astrigent, une solution alcoolique, par exemple. Lorsque le sang ne coule plus|, on opère la restitution en donnant à l'organe réimplanté la position exacte qu'il doit occuper définitivement.

Très-souvent la remise en place effectuée, la dent garde sa situation normale ; quelquefois, cependant, elle a de la

tendance à sortir de son alvéole, et il faut alors songer à Yj maintenir. A cet effet, beaucoup d'auteurs conseillent, quand il s'agit des molaires, d'interposer entre la dent réimplantée et la correspondante de Tautre mâchoire, un morceau de liège. La simple occlusion forcée de la bouche serait à notre avis bien préférable et tout aussi efficace.

La contention est bien plus difficile pour les dents de devant. Il faut en cela s'inspirer des circonstances, et savoir mettre à profit ce que l'on a le plus facilement sous la main. Nos devanciers employaient beaucoup les fils. Dans deux cas, M. Magitot s*est bien trouvé d'une gouttière en papier, collée avec du coUodion sur les faces antérieure et postérieure de la dent opérée et de ses deux voisines. Pour faire les choses méthodiquement, il faudrait au préalable faire construire un appareil contentif s'adaptant parfaitement à la dent que Ton se propose d'extraire pour la réimplanter ensuite.

On aurait ainsi après la remise en place un moyen tout prêt pour contenir l'organe dentaire dans la même situation qu'avant son extraction.

§ IV. — Suites de P opération.

Dans les cas simples, ordinaires, la gencive qui avoisine l'alvéole où se produisent les phénomènes organiques de la greffe, devient rouge, tm peu tuméfiée pendant les premiers jours.

Pour s'opposer à cette inflammation circonsdrite, presque tous les auteurs ont conseillé d'y appliquer des topi-

opes astringents auxquels ils attribuent une grande part du succès. M. Magitot conseille dans ce but des cataqlasmes faits avec un petit gâteau de ouate trempé dans une solution concentrée de chlorate de potasse :

Chlorate de potasse, 5 gr.

Eau, 150 gr.

Dissoudre à chaud.

Les douleurs sont assez vives les deux premiers jours, mais disparaissent ensuite assez rapidement.

Dès le second jour la gencive est soudée a la dent; c*est seulement vers le quatrième ou le cinquième jour que la racine commence à prendre manifestement des adhérences avec l'alvéole. On comprend toutes les précautions que doit alors prendre l'opéré pour maintenir dans Timmobilité la dent réimplantée. La consolidation est à peu près complète vers le dixième jour.

Sous rinfluence de la réaction inflammatoire qui se produit presque toujours après Topération dans les parties séparées puis de nouveau affrontées, les fistules fournissent un écoulement plus considérable que l'on doit favori-, ser. Cette période passée, elles se ferment lapidement lorsqu'elles ne sont pas entretenues par des lésions osseuses.

§ V. — ComplicaUans.

Les suites de l'opération ne sont pas toujours aussi simples que nous venons de les exposer. ËUes peuvent être

troublées par des complications que nous ne pouvons que ' mentionner ici.

C'est en premier lieu Tinflammation du périoste alvéolodentaire, peu redoutable en général lorsqu'elle se termine par résolution, fort à craindre au contraire quand elle arrive à la suppuration et qu'il n'y a pas de fistule pour laisser écouler le pus hors de l'alvéole. .Peut-être Fauchard avait-il Cette crainte en vue lorsqu'il conseillait de ne plomber les dents qu'après leur parfaite consolidation. Car dans le cas d'une carie pénétrante, le canal dentaire fait pour ainsi dire l'office d'un trajet fistuleux par lequel le. pus intra-alvéolaire peut s'écouler. C'est en effet par la suppuration intra-alvéolaîre, n'ayant d'autre issue que Touverture de Talvéole, que se produit l'élimination, ainsi que nous l'ayons vu plus haut.

Toutefois même dans ces cas la greffe peut réussir ; car la périostite n'arrivant jamais au premier jour, rouverture de l'alvéole est fermée par les adhérences que le périoste a déjà contractées de ce côté. Le pus se crée alors un passage à travers la paroi alvéolaire et vient se faire jour au

dehors.

Une complication moins grave pour le succès de la greffe, puisqu'elle intéresse seulement la terminaison des fistules, c'est l'existence d'un clapier osseux. Dans ce cas, en effet, après l'ablation du séquestre dentaire, il faut encore assister à la réparation des lésions osseuses. Il existe dans le clapier de nombreuses esquilles qui doivent s'éliminer, mais qui, en attendant leur séparation, entretiennent la fistule quelquefois pendant fort longtemps. Aussi convient-il de soigner de près ces lésions osseuses, d'en-

tretenir Torifice extérieur de la fistule pour y pousser de fortes ÎDJectious, ou pour y introduire des rugines à Taide desquelles on peut entraîner les esquilles encore adhérentes.

§ YI. — Observations de Greffe par restitution.

Nous croyons inutile de placer ici des observations de réimplantation faite à la suite de la luxation complète ou de Textraction pour cause de carie. Dans ces cas, en effet, rapportés d'ailleurs en si grand nombre par les auteurs, les racines saines sont dans les conditions les plus favorables au succès qui ne doit plus faire un doute pour personne. A moins de complications, Tadhérence est obtenue en 2 ou 3 jours, par la réunion immédiate du périoste, et tout est fini.

Dans la réimplantation appliquée au traitement de la périostite alvéolo-dentaire et aux lésions osseuses qui en sont la conséquence 9 les choses ne se passent pas si simplement; aussi croyons-nous devoir y consacrer un peu plus d'attention, d'autant plus qu'elle n'a pas encore été souvent pratiquée dans ces circonstances.

M. Magitot, qui nous a gracieusement autorisé à faire connaître le résultat de ses observations, a exécuté trente fois l'opération d'Alquié» La plupart de ces faits sont re*

latifs à des périostites chroniques du som met des racines, accompagnées de fistules muqueuses ou cutanées.

Les dents le plus souvent opérées, dans cette série, sont les petites molaires supérieures ; mais toutes j figurent jusqu'à la dent de sagesse.

Les lésions que Ton a le plus fréquemment rencontrées au sommet des racines sont la dénu dation avec résorption partielle, la dénudation avec iongosités ou kystes périostiques.

Dans la plupart des cas, la dent était en outre cariée^ et l'on a pratiqué l'obturation hors de la bouche.

Ces 30 faits ont. donné 27 succès et 3 insuccès^

La consolidation a été obtenue en moyenne au bout de dix jours. La fermeture des trajets fistuleux a eu lieu généralement quelques jours après la consolidation ; ce n'est que dans les cas où il y avait des clapiers osseux, qu'elle a été obtenue jusqu'à plusieurs mois après Topération.

L*existence d'une fistule bien établie a paru favoriser la guérison.

Dans les trois cas d'insuccès, il n'y avait pas de tistuie ; les dents se sont éliminées par suite de la suppuration intra-alvéolaire.

Pour mieux faire comprendre les propositions que nous venons d'émettre à propos des faits dont nous avons été témoin, nous allons donner la relation in extenso de quel« ques-uns d'entre eux.