II. — REMISR EN PUCE

La dent momentanément séparée de l'organisme y revient pour reprendre sous Tinfluenee des milieux intérieurs ses connexions primitives.

Ne prenons ici que les cas simples, le cas ordinaire où elle est réimplantée dans un alvéole. Que va-Ml se passer entre les deux surfaces mises en contact ?

La dent modifiée par son séjour dans les milieux extér rieurs ne subit pas immédiatement Tinfluence de ceux où elle se retrouve maintenant. Avant que tout acte organique vienne commencer l'adhérence des deux surfaces, celles-ci sont en rapports purement physiques, en coaptàtion qui peut être plus ou moins parfaite. Ce rapport n'est jamais bien intime entre deux surfaces faites par arrachement. Mais l'irrégularité de la plaie qui en est la cause dans les parties molles ne se retrouve pas ici. Quoique faite par voie d'arrachement, la surface de la racine nous paraît, en général, très-régulière. Et si tant est que le périoste alvéolo-dentaire vienne entièrement sur la dent, il ne fait que se décoller, sans se déchirer. On a ainsi, à moins d^altérations pathologiques, deux surfaces trèspolies, faciles à affronter : la racine et l'alvéole. La coaptation sera entre elles aussi parfaite que possible, si on réimplante la dent dans son même alvéole. Elle le sera beaucoup moins dans tous les autres cas.

On peut d'ailleurs favoriser cette coaptation à l'aide

d'une légère compression faite par un appareil approprié qui immobilise la dent.

Il est également important, pour la réunion des deux surfaces, qu'il n'y ait entre elles aucune interposition. C'est ainsi qu'un épanchement de sang serait à craindre ; aussi, conseillons-nous, avant de faire la remise en place, d'arrêter l'hémorrhagie par quelques topiques froids et légèrement astringents, de l'eau alcoolisée, par exemple.

Quels sont, main,tenant, les actes vitaux qui vont se passer entre les deux surfaces affrontées ?

Ici, non*seulement l'expérimentation nous manque, mais il nous est m^e très-diiâcile de nous faire une opinion, puisque nous ne coniîaissons même pas au juste la nature de la paroi alvéolaire, puisque nous ignorons si elle est pourvue ou dépourvue de périoste.

Quoi qu*il en soit, nul doute qu'ici comme ailleurs, Tadhérence de la partie isolée ne se fasse d'après le mécanisme de la réunion immédiate. Il est de toute apparence, en effet, que le premier phénomène vital doit être l'interposition, entre les deux surfaces, d'une matière organique, lymphe plastique ou cellules embryonnaires, provenant de la prolifération du tissu conjonctif. Cet épanchement a pour but d'établir une communication provi-* soire entre les deux surfaces à la faveur de laquelle les échanges nutritifs recommencent. Mais on comprend que les phénomènes ultérieurs varient suivant la nature des tissus affrontés.

La matière épanchée dans le cas où elle réunii^aift deux lames de périoste, se transformerait en tissa analogue :

ce serait exactement les métoes phénomènes que dans la réunion immédiate des plaies ordinaires.

Dans l'autre cas, il y aurait probablement production de tissu osseux entre le périoste et Talvéole, s'ajoutant, se soudant à celui-ci. '

Comme on le voit, nous sommes sur ce point bien peu éclairés encore.

Diverses circonstances favorisent ces premiers actes vitaux, qui ont pour but de produire l'adhérence organique.

C'est d'abord l'étendue des surfaces mises en contact. Une étendue considérable qui nuit à la vitalité pendant la durée de l'isolement, devient au contraire, et on le comprend sans peine, une condition favorable au rétablissement des rapports nourriciers après l'affrontement.

Il résulte de ce fait que l'on réussira d'autant mieux qu'on greffera des racines plus volumineuses, qu'une molaire doit reprendre plus sûrement qu'une incisive, et une racine entière qu'une racine tronquée.

La remarque que les chirurgiens ont faite sur la vascularité relativement à l'influence qu'elle exerce sur la réunion immédiate s'applique aussi à la greffe. Nous voyons donc encore cette condition être favorable à la reprise de la greffe, alors qu'elle était nuisible à sa vitalité. A l'état normal le périoste dentaire est peu vasculaire et presque invisible. Faudrait-il donc conclure de cela que la greffe réussirait mieux avec un périoste congestionné, granuleux, c'est-à-dire enflammé?

Nous ferons remarquer au préalable, qu'il ne s'agirait ici que d'une vascularité pathologique, laquelle ne peut

nullement être assimilée à la vascularité normale d'un tissu.

Pour ce qui a trait à la texture anatomique, M. Martin

Yoit dans un tissu d'autant plus de chances de succès pour la greffe, qu'il est d'une texture plus serrée, plus compacte. La densité serait plus favorable que la vascularité. Cet auteur a tiré de nombreuses expériences les conclusions sui* vantes :

Rapprochement de deux tissus lâches, résultat négatif.

Rapprochement d'un tissu compacte et d'un tissu lâche, encore résultat négatif.

Rapprochement de deux tissus compactes, résultat positif.

La greffe dentaire nous paratt se faire à ce point de vue dans des conditions très-voisines de ces dernières.

Les phénomènes organiques de cette opération se passant dans la bouche où la température est constante et élevée, ne subissent guère de celle-ci les influences variées qu'elle exerce sur les greffes des autres régions et sur les plaies en général qui se cicatrisent mieux sous l'influence de la chaleur que du froid.

On comprend encore que l'immobilité des deux surfaces affrontées favorise leur réunion organique, en permettant aux jeunes cellules épanchées d'être dans un rapport plus intime, par conséquent plus utile, avec les cellules du tissu sur lequel elles sont implantées.

Cette immobilité aurait en outre l'avantage, dans le cas présent, en maintenant les surfaces bien en contact, de s'opposer aux hémorrhagies.

A. la faveur de ces phénomènes vitaux, diversement influencés par les conditions que nous venons d'examiner, des échanges nutritifs se sont faits entre la partie isolée et l'organisme , et celle-là a repris ses connexions primitives qui lui assurent désormais l'existence.

Comment les connexions se sont-elles rétablies, comment la partie entée est-elle rentrée dans le domaine de la nutrition générale ? Voilà les points qu'iî faudrait établir dans la physiologie pathologique de la greffe. Mais pour y arriver d'une manière précise, il faudrait faire de nombreuses expériences, observer à différentes époques rétat des parties réunies ; on pourrait ainsi suspendre la succession des phénomènes auxquels est due la reprise de ja greffe, depuis la remise en place de la dent, jusqu'à sa consolidation parfaite.

Nous ne possédons à cet égard que deux observations, rapportées plus haut, et empruntées à Wiesemann et Mitscherlich. Et encore elles manquent de détails suffisants ; elles ne sont pas prises avec cette rigueur à laquelle nous sommes habitués dans notre époque de science positive.

Ces auteurs se bornent à constater, et ils ne disent pas par quel examen, que le périoste de dents réimplantées depuis plusieurs mois, a été trouvé en conlmunication vasculaire avec la gencive et avec l'alvéole.

Tout porte à croire que les choses doivent ainsi se passer, que c'est en définitive par réunion immédiate que le périoste a dû se souder à la gencive. Mais, comme nous l'avons déjà dit, si Talvéole est par le fait de rextraction

dépourvu de périostd, il est probable que sa réunion à la dent doit se faire d'une façon un peu différente.

Et de fait, dans les réimplantations que nous avons vu faire, nous avons toujours constaté la soudure de la gensive dès le deuxième jour de l'opération, alors que Talvéole n'avait encore contracté aucune adhérence manifeste, ce dont il était facile de s'assurer par l'excessive mobilité de la dent.

Quoi qu'il en soit, tout en regrettant de n'avoir pas de

notions plus précises, plus détaillées sur la façon dont se fait le rétablissement des communications vasculaires, nous concluerons avec la plupart des auteurs, que le périoste dentaire reprend ses connexions normales avec la

gencive, avec Falvéole.^

Tel est dans la greffe dentaire le sort du périoste, voyons quel est celui de la pulpe lorsqu'elle existe. Nous sommes très-disposé à croire que ses rapports nourriciers ne se rétablissent pas et qu'elle périt. N'a-t-on pas d'ailleurs cette destruction en vue, lorsque à l'exemple de plusieurs auteurs, de Dupont notamment, on se propose par une luxation complète ou incomplète, de rompre le faisceau vascùlo-nerveux radiculaire pour faire disparaître les douleurs d'une pulpe mise à nu ?

Nous possédons cependant deux faits qui tendent à prouver la conservation de cet organe. Ce sont encore les expériences de Wisemann et de Mitscherlich.

Le fait plus récent de Philippeaux, relatif à une dent implantée avec succès dans la crête d'un coq, ne dit rien à

cet égard. Cette circonstance, toutefois, que la dent s'est

accrue de 3 mm., semble faire croire à Tauteur que la dent a entièrement repris ses connexions nutritives.

Mais il faut considérer qu'une dent peut s'accroître en longueur sans que la pulpe y prenne part» et cela par le seul développement de sa racine auquel le périoste sufSt.

Quelque explication cependant que nous donnions à Texpérience de Philippeaux, pour montrer que la dent implantée ne contenait pas de pulpe, nous ne pouvons contester les faits rapportés par les deux autres auteurs qui sont

très-^afârmatifs. Ils ont constaté non-seulement le rétablissement des communications vasculaires de la pulpe, mais encore son intégrité parfaite, et la présence de tous ses éléments normaux.

Nous devons faire cette remarque, en admettant la possibilité de la conservation de la pulpe, qu'elle ne peut avoir lieu dans tous les cas. C'est qu'en effet, chez les vieillards, cet organe qui va sans cesse s'atrophiant, au point de disparaître quelquefois entièrement, est peu volumineux, le canal dentaire à peine perceptible, conditions peu favorables au rétablissement des communications vasculaires. Chez les enfants, lorsque Ton prend des dents incomplètement évoluées, la pulpe est au contraire très-volumineuse et communique largement au-dehors par un pédicule épais à travers le canal radiculaire très-large. Il pourrait donc se faire que de pareilles conditions permettent le rétablissement vasculaire ; mais nous mettons hors de doute l'impossibilité du rétablissement des communications nerveuses de la pulpe.

§ III. — CONSOUDATION

Nous venons de voir qu'après la remise en place, le périoste dentaire reprend ses adhérences organiques avec Talvéole. C'est ce travail physiologique qui assure la fixité aux dents greffées.

Quelques auteurs cependant n'ont pas ainsi compris la consolidation. N'y voyant aucun phénomène organique» ils l'ont expliqué par l'emboîtement et le resserrement mécanique de la cavité alvéolaire et de la gencive autour de la racine.

Cette opinion purement théorique, soutenue par Duhamel, Pauli, Jourdan et Maggiolo, Pfaff, Richerarid, Lisfranc, trouverait un certain appui dans les expériences faites par Mitscherlich sur l'implantation des dents privées de vie.

Mais outre qu'un succès ainsi obtenu ne serait que de courte durée, nous rappellerons contre une pareille théorie que nous tenons absolument pour fausses les diverses expériences dans lesquelles on a vu le rétablissement des connexions vasculaires dû périoste et de la pulpe.

Hunter avait déjà dit : « on n'obtiendra jamais la consolidation d'une dent dont l'avulsion date déjà depuis quelque temps et dans laquelle la vie s'est déjà éteinte. »

Concluons donc avec la plupart des auteurs qui se sont occupés de notre sujet, que la consolidation d'une dent implantée dans une alvéole se fait par la réunion organique du périoste dentaire à celui-ci et à la gencive.

Elle se fait non pas par un mécanisme physique, mais bien par une série de phénomènes d'ordre vital. L'organe implanté fait désormais partie intégrante de l'organisme sur lequel il a été greffé.

Mais à côté de cette réunion que nous pourrions qualifier de périostale^ nous devons dire quelques mots d'un autre mode de consolidation organique des dents. Il est peu de praticiens qui n'aient rencontré quelquefois, dans l'extraction d'un de ces organes frappé de périostite ancienne, et en dehors de toute anomalie radiculaire, des difficultés énormes, insurmontables même. Fauchard va nous apprendre ce qu'il y a d'insolite dans ces cas.

Au dire de cet auteur (1) M. Mauquets, sieur de la Motte, qui avait fait plusieurs réimplantations, remit un jour en place une dent saine enlevée par erreur. Quelques années après, cette dent, quoique non cariée, amena des douleurs vives au point de motiver de nouveau l'extraction. « Gela ne fut exécuté qu'après plusieurs reprises et en entraînant une portion de la mâchoire inférieure avec elle. » Fauchard explique ainsi les désordres qu'amena l'extraction : «la membrane, dit-il (le périoste lavéolo-dentaire), ayant souffert quelque déperdition de sa substance et la partie de l'alvéole s'en étant trouvée dépouillée, la dent se réunit à cette portion d^os découvert, qui ne fit plus qu'un corps avec elle, ce qui fut cause qu'on ne put arracher cette dent sans emporter une^ portion de la mâchoire. »

Le cément étant en effet du tissu osseux différant très-

peu du tissu alvéolaire, on conçoit facilement le fait d'une réunion osseuse entre la racine dentaire et Talvéole,

Philippeaux, Ollier ont grefté avec succès par restitution et par transplantation des rondelles d'os qui se sont réunies d'après le mécanisme de la formation du cal.

Mais il est peu probable qu'on obtienne la réunion immédiate du cément à l'alvéole. Nous pensons, en effet, que si la réunion osseuse a lieu, ce n'est que pathologiquement, à la suite de l'inflammation du périoste. Celui-ci jouissant en effet des propriétés du périoste en général, peut bien, par le fait de son inflammation, donner lieu sur ses deux faces, à la production du tissu osseux. Que si sur un ou plusieurs points il vient alors à être détruit, les deux couches de nouveau tissu se fusionnent et la réunion osseuse de la dent à l'alvéole est produite.

Ce sont là de simples idées théoriques que nous émettons, en attendant que l'observation vienne les infirmer ou les confirmer.

Nous n'avons jusqu'à présent considéré l'anatomie et la physiologie pathologiques de la greffe dentaire que dans le cas de dents implantées dans les alvéoles. Ce doit être certainement, de toutes les manières de pratiquer la greffe, la plus favorable à la réussite, car c'est elle qui réalise le mieux les conditions normales dans lesquelles se trouve la dent. Celle-ci, en effet, reprend toujours, dans ce cas, ses rapports avec son alvéole ou avec un alvéole analogue au sien ; il y a affrontement des mêmes tissus qu'avant la séparation.

On comprend que les choses doivent être bien différentes quand il s'agit d'une dent implantée en un endroit

qui n'en contient pas normalement. Au point de vue des résultats, Texpérimentation vient confirmer cette vue théorique. Malgré tous les essais tentés, la science ne possède que trois faits de dents implantées avec succès ailleurs que dans un alvéole : ce sont ceux de Hunter, de Cooper et Philippeaux- .

La plupart des auteurs qui se sont occupés de grefiPe animale ont avancé que les greffes ne prennent qu'à la place primitive du scion, ou en une place analogue, comme composition et structure de tissu. Les greffes hétérotopiques seraient vouées ou à l'élimination ou à la résorption.

Ces conclusions nous paraissent un peu hâtives. En ce qui concerne la greffe dentaire, on pourrait certainement reprocher à Hunter et à Cooper de ne pas avoir laissé l'organe greffé assez longtemps en place pour attendre la résorption ; mais on ne peut le faire à l'égard de Philippeaux. Dans l'expérience de ce physiologiste, en effet, la greffe est restée en place dix mois, et loin d'être résorbée, elle s'est accrue de trois millimètres en longueur.

En admettant donc la possibilité de ce mode de greffe, telle que l'ont réalisée les auteurs précédemment cités, comment se fait la consolidation? Tout ce que nous savons c'est que le périoste dentaire se met en communication vasculaire et en continuité avec les tissus ambiants : il y aurait comme une véritable réunion immédiate. Il serait intéressant d'étudier en détail les'phénomènes organiques qui se passent dans cette greffe, surtout après un certain temps, et de voir quel serait à la longue le sort, d'une dent greffée dans le derme, par exemple. Et alors^ pour s'en-

tourer des conditions les plus favorables, il ne faudrait pas s'en tenir à refaire Texpérience de Hunter ; il conviendrait d'expérimenter sans changer d'espèce zoologique, ou entre espèces très-voisines. Faute d'observations personnelles à ce sujet, nous nous sommes borné à reproduire les notions acquises par nos devanciers, pour revenir promptement au cas qui nous a presque exclusivement occupé jusqu'à présent, celui de la greffe dentaire faite dans un alvéole.

A ce poinl de vue, une question importante doit encore être traitée; c'est celle de la destinée ultérieure d'une dent greffée avec succès, parfaitement consolidée. L'organe réimplanté ou transplanté ayant repris ses connexions normales avec l'organisme, doit, selon toute probabilité, suivre l'évolution physiologique de sa vie au même titre que s'il n'avait jamais été isolé de sa place.

Faut-il cependant lui attribuer la même durée? Nos observations à cet égard ne peuvent s'appuyer que sur des expériences tentées depuis deux ans ; mais sur la foi des auteurs, nous pouvons affirmer qu'il est des cas de succès maintenus pendant seize années.

Il y aurait encore à considérer, outre la durée de la dent, ses prédispositions et sa résistance aux affections pathologiques, comparativement aux autres dents. D'après la lecture dés faits relatés dans les divers ouvrages que nous avons consultés, et d'après notre faible et courte expérience, nous ne croyons pas qu'une dent greffée avec succès soit plus ou moins que les autres sujette aux altérations morbides.

Après avoir étudié les phénomènes qui déterminent la

réussite de la greffe, il convient de dire un mot de ceux qui accompagnent son insuccès.

Dans leurs expériences sui^ les greffes de follicules dentaires, MM. Legros et Magitot ont constaté, dans les cas d'insuccès, la résorption ou Télimination par suppuration de la partie implantée.

Dans les greffes dtntaires adultes, c'est toujours à cette dernière cause qu'est dû l'échec. La production de pus empêche la réunion du périoste dentaire à l'alvéole, et dès lors, la dent ne contractant aucune adhérence organique, est expulsée comme un corps étranger. C'est ce que nous avons manifestement observé dans une tentative infructueuse de M. Magitot : Dans les deux autres cas, malgré la suppuration, des adhérences s'étaient produites en* certains points ; mais elles étaient insuffisantes à maintenir la dent dans un état de ôxité compatible avec ses fontions, et auraient d'ailleurs été vite détruites par le pus intraalvéolaire, si on n'eût débarrassé Topéré par Textraction, devenue nécessaire.

Nouis venons d'exposer toutes nos connaissances sur Tanatomie et la physiologie pathologiques de la greffe dentaire. Comme nous l'avons dit plusieurs fois, les notions suffisantes nous manquent pour en faire une histoire com-< plète. Il y a encore dans cette voie bien des recherches expérimentables à poursuivre, et toute l'histologie de la greffe à constituer.

Nous faisons suivre ce chapitre de quelques considérations sur la consolidation mécanique des dents privées de

vie/ à laquelle qaelqaes auteurs ont voulu réduire tous les phénomènes de la greffe dentaire.