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La muqueuse tubaire, au niveau de l'implantation de l'œuf, présente des villosités, analogues à celles de l'utérus pendant la grossesse normale, qui se pénètrent avec celles du chorion de l'œuf et constituent ainsi la caduque sérotine, qui forme plus tard l’ectoplacenta. Dans le reste de son étendue, la muqueuse tubaire

subit les mêmes modifications que la caduque directe de la gros-

sesse normale, c’est-à-dire qu’elle présente une couche spongieuse à lacanes de plus en plus grandes. Wyder a trouvé dans plusieurs cas que là muqueuse tubaire conservait la structure normale sur tous les points de sa surface, sauf là où l'œuf s'était greffé. Au niveau de ce point, la paroi de la trompe est très mince ; cette minceur pourrait expliquer la rupture de la trompe à un moment donné et la production d’une grossesse abdominale

secondaire ou d’une hématocèle. Quant à la caduque réfléchie,

on n’en a jamais trouvé de traces dans la grossesse ectopique. La couche des muscles lisses, composée d’un plan externe à fibres longitudinales et d'un plan interne à fibres circulaires, subit aussi des modifications qui sont variables suivant les cas. Tantôt les fibres musculaires se dissocient et s’écartent à mesure que le kyste fœtal augmente de volume et on le voit alors faire hernie à travers les fibres ainsi écartées ; tantôt et le plus souvent les deux plans de tissu musculaire s’hypertrophient et se multiplient (Coyne, Pilliet, Ross, etc.); tantôt enfin, et Byron Robinson en rapporte un exemple, la couche des fibres longitudinales s’hypertro-

phie seule, participant ainsi à l'hypertrophie du muscle utérin

dont elle est une émanation, tandis que la couche des fibres circulaires appartenant en propre à latrompereste à peu près normale.

Quant à la couche péritonéale la plus externe, elle s'étale et permet ainsi le développement dela trompe.

Les modifications vasculaires ne sont pas moins intéressantes: on trouve en général les vaisseaux de ces différentes parties très dilatés, présentant un grand nombre de ramifications et s’anastomosant entre eux. Leur paroï s’est très hypertrophiée.Souvent

SU a:

du sang s’épanche dans la cavité tubaire pendant les trois premiers mois de la grossesse, constituant ainsi un hémato-salpinx. Si, dans ces conditions l'embryon se résorbe, on ne trouve plus dans la trompe qu'un caillot plus ou moins adhérent à sa paroi.

Villiet' prétend que les trois signes suivants suffisent pour affirmer qu’un tel hémato-salpinx est dû à une grossesse tubaire : 1° La dénudation d'une portion circonscrite de la muqueuse tubaire et la suppression de son épithélium et de ses villosités ; 2° La présence d’un grand nombre de cellules interstitielles chargées du pigment jaune hématique ; 3° La présence dans la paroi tubaire d’un lacis vasculaire composé de vaisseaux très dilatés et qui sont le siège, surtout les artères, de phénomènes d’oblitération. L’œuf lui-même présente sa structure ordinaire, les villosités de son chorion pénètrent dans celles de la muqueuse tubaire et arrivent ainsi jusqu'au voisinage de la couche musculaire. Queiquefois les villosités s’avancent entre les fibres de cette couche. Celles des villosités choriales qui ne prennent pas part à la formation du placenta s’atrophient.

La marche de la grossesse tubaire proprement dite est variable ; on peut observer: 1° la rupture de la trompe; 2° l’avortement tubaire ; 3° la mort du fœtus et 4° son développement jusqu’à terme.

1° Rupture de la trompe. Gest la terminaison la plus fréquente de la grossesse tubaire. Elle survient le plus souvent pendant les trois premiers mois de la grossesse; plus tard elle devient rare. Quand la rupture se fait du côté du péritoine, elle produit soit une hématocèle foudroyante, mortelle, à cause de la grande vascularisation de la paroi tubaire qui se rompt, soit une hématocèle enkystée, dans laquelle le fœtus succombe, tandis que la mère guérit. Lorsque le placenta reste adhérent à la trompe, l'embryon, tombé dans la cavité abdominale, peut con-

4 Bull. de la Soc. Anat. mai 1891.

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tinuer à vivre; il y a alors grossesse abdominale secondaire,

Quand, au contraire, la rupture se fait du côté des ligaments

larges, elle donne lieu à une hématocèle extra-péritonéale, moins grave que la précédente, parce que, ordinairement, l’hémorrhagie s'arrête, étant limitée par les deux feuillets du ligament large.

Si l'embryon, après cette rupture extra-péritonéale de la trompe, ne meurt pas mais continue à se développer entre les

deux feuillets du ligament large, on dit qu’il y a grossesse intra-

ligamentaire. |

2° Avortement tubaire. Dans la grossesse tubaire, l’orifice abdominal du salpinx se ferme peu à peu. L’occlusion est complète entre la cinquième et la huitième semaine suivant les cas. Tant que l’orifice n’est pas oblitéré, le produit de la conception peut être chassé dans la cavité péritonéale à travers cet orifice. C’est à ce phénomène que Keller a donné le nom d’avortement tubaire. Il ne peut se produire que dans les deux premiers mois, car après l’ostium est fermé. S'il se fait de bonne heure, l’œuf peut être méconnu au milieu des caillots sanguins : si la malade survit à l'hémorrhagie, elle peut succomber à l’infection secondaire ; si elle y échappe, le produit se résorbe ou s’enkyste. Au dire de Bland Sutton, l’avortement tubaire dans les quatre ou cinq premières semaines serait une cause fréquente d’hématocèle intra-péritonéale. Nous rapportons trois observations qui nous ont été communiquées par M. Tédenat. Dans l’une d'elles, le placenta occupait la partie externe de la trompe et le fœtus, âgé de 4 mois, était inclus dans des fausses membranes peu épaisses. Au deuxième mois, avait eu lieu un faux travail et, comme la trompe ne présentait aucune solution de continuité, M. Tédenat conclut à une migration tubo-abdominale suivie d’une survie de deux mois environ. ;

3 La mort du fœtus dans la trompe est relativement rare; elle est due soit à la nutrition imparfaite de l'œuf par ses villo-

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sités qui ne rencon‘rent pas des conditions favorables à leur développement, soit à de petites hémorrhagies tubo-placentaires qui décollent le placenta.

Lorsque l'embryon est petit, il se résorbe complètement, mais l'hémorrhagie qui a déterminé sa mort ou qui l’a accompagnée, transforme le sac en un hémato-salpinx. C'est dans ces hématosalpinx qu'on trouve les lésions microscopiques décrites par Pilliet, que nous avons rapportées plus haut. Des hémorrhagies successives peuvent, pendant un certain temps après la mort de l'embryon, augmenter le volume de la tumeur. Si le fœtus succombe plus tard, des phénomènes d’enkystement se produisent; quelquefois même le fœtus peut se transformer en lithopédion. © 4° Le développement à terme dans la trompe est très rare. Nié pendant longtemps, il n’est plus aujourd’hui discutable, parce qu’on a trouvé, dans toute l'étendue des kystes fœtaux à terme, les fibres musculaires lisses de la trompe. Déjà, en 1884, Veit en avait trouvé 11 cas authentiques. Dans ces cas, le kyste se développe surtout du côté des ligaments larges.

b'. Grossesse tubo-utérine ow interstitielle. — Cette grossesse est constituée quand l’ovule se fixe dans la partie interne de la trompe, celle qui chemine dans l'épaisseur de la paroi utérine ; les différentes couches de la trompe subissent les mêmes modifications que dans la variété précédente. Ordinairement l’orifice interne de la trompe est fermé, mais il peut rester ouvert et alors l'œuf peut se développer en partie dans l’utérus (gr. utérointerstitielle deKlebs).

La marche de cette variété n’est pas différente de celle de la grossesse tubaire proprement dite. La rupture a ordinairement lieu vers le troisième mois, mais celte grossesse peut arriver jusqu’à terme. Un fait particulier de cette grossesse, c'est qu’elle peut se terminer quelquefois par un avortement et exceptionnellement par un accouchement par les voies naturelles.

00% La grossesse interstitielle peut donner naissance à d’abon- dantes hémorrhagies utérines, lorsque l’orifice interne de la trompe n’est pas fermé, comme cela arrive quelquefois. La grossesse interstitielle est rare.

c'. Grossesse tubo-abdominale, — Ici l'œuf se fixe dans la partie externe de la trompe, près de son pavillon. En se développant, d’une part, il distend la paroi utérine, dans l’intérieur de laquelle se passent les mêmes phénomènes que dans la variété tubaire proprement dite ; d'autre part, il sort de la trompe par son orifice externe et se développe librement dans la cavité abdominale, en se recouvrant des fausses membranes qui proviennent des poussées de péritonite qu'il détermine. La trompe, en se dilatant, se déchire en certains points et il s’y forme de nouvelles fausses membranes.

Lorsque le kyste prend un développement considérable, il

remonte assez haut dans la cavité abdominale et se trouve ainsi

en rapport avec le foie, la rate, les reins, etc. L’ovaire peut quelquefois s’aplatir et se confondre avec les parois du kyste ; on dit alors qu’il y a grossesse tubo-ovarique.

Enfin, Vulliet (Arch. f. Gyn., 1883, XII, in Pozzi) rapporte

quelques cas où le fœtus s'était développé dans un kyste tuboovarique.

3° GROSSESSE ABDOMINALE.— On appelle grossesse abdominale celle dans laquelle le fœtus se développe dans la cavité abdomipale. On en distingue deux variélés : a”, la grossesse abdominale primitive et b’ la grossesse abdominale secondaire.

a/. Grossesse abdominale primitive. — Dans cette variété, l'ovule fécondé tombe dans la cavité péritonéale et y parcourt toutes les phases de son développement. Des pseudo-membranes enveloppent le sac fœtal de toute part et le font adhérer aux organes voisins. Quelquefois l'œuf n’a comme enveloppe qu’une simple membrane amniotique. Dans la constitution du kyste, il

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n'y a rien qui rappelle la présence d’une caduque. Le point d’implantation de l’œuf dans la cavité abdominale est très variable ; tantôt c'est sur un organe recouvert par le péritoine viscéral qu’il prend son insertion, et tantôt sur une partie quelconque du péritoine pariélal. Le point du péritoine sur lequel se fait cette insertion présente une vascularisation considérable ; les villosités choriales de l’œuf, en s’anastomosant avee ces bourgeons vasculaires, donnent naissance à des lacs sanguins, qui constituent le placenta, ordinairement irrégulier et atteignant parfois des proportions très grandes.

La rupture du kyste dans celte grossesse est rare ; ordinairement le fœtus arrive à terme, et alors, si on n'intervient pas, la mère est exposée aux dangers de la période de rélention que nous étudierons plus loin.

b'. Grossesse abdominale secondaire. — Dans cette variété, le fœtus n'arrive dans la cavité abdominale qu'après la rupture d'une grossesse tubaire ou ovarique. Si, au moment dela rupture, la femme ne succombe pas et si le placenta reste adhérent à son point d'implantation primitif, le fœtus peut continuer à vivre et arriver à terme; il meurt, au contraire, si son placenta se détache, parce que son kyste ne peut plus se transplanter sur le péritoine.

Pour quelques auteurs et particulièrement pour Lawson Tait, la grossesse abdominale serait toujours secondaire ; mais il est ‘admis aujourd’hui que les propriétés physiologiques du péritoine sont parfaitement de nature à rendre possible la greffe d’un ovule fécondé, tombé dans cette séreuse ; il y a d’ailleurs plusieurs observateurs qui établissent l'existence réelle de la grossesse abdominale {Zmigdorzki, Rein‘).

On a prétendu, dans ces dernières années, que le placenta de la grossesse ectopique continuait à s’accroître après la mort du fœtus. Ce fait, soutenu par Lawson Tait et Alban Doran, n’est pas admis par tous les auteurs. Dans une discussion qui a eu

4 Congrès de Bruxelles, 1892.

lieu à la Société d'Obstétrique de Londres, Torthon, Barbour, Bland Sutton, admetient la possibilité de cet accroissement, tandis que Berry Hart (d' Édimbourg) n'accepte pas cette opinion. Ordinairement deux mois après la mort du fœtus, le placenta est atrophié et sclérosé.

Pour Lataste", il n’y a pas de grossesses extra utérines primitives ; dans \daiee ces grossesses, l’ovule fécondé doit arriver dans l’intérieur de l’utérus; si alors une grossesse ectopique doit se constituer, il rétrograde vers la cavité péritonéale, chassé par le sperme. Il s'appuie, pour démontrer sa théorie, sur des expériences faites sur la souris. Dans une prem'ère série d'expériences, il prend des ovules fécondés dans l’intérieur de l’utérus et les transporte dans la cavité abdominale des souris mâles; aucun fœtus ne s’y est développé.

Dans une seconde série, il coupe les trompes à leur une utérine, onze, quatorze et seize jours après le coït, et comme il n'obtient chez ces animaux aucun cas de grossesse extra-utérine, il conclut que l’ovule doit arriver dans l’intérieur de l'utérus, avant de pouvoir se fixer sur une partie quelconque de son trajet.

Ces expériences prouvent seulement que la souris est réfractaire

à la grossesse extra-utérine ; mais elles ne CES rien qui puisse s’appliquer à l'espèce humaine.

Modification de l'utérus dans la grossesse ectopique. — Ordinairement l'utérus ne reste pas normal, pendant que l’œuf se

développe hors de sa cavité. D'abord sa situation change et il se .

place soit latéralement quand le fœlus se développe sur les parties latérales de l’utérus, soit en antéflexion quand le kyste occupe le cul-de-sac recto-vaginal.Il augmente de volume et de capacité, mais jamais cette augmentation n’est en rapport avec l’époque de la grossesse. Au microscope, on trouve une hypertrophie et une multiplication de ses éléments musculaires.

La muqueuse utérine se transforme en caduque, comme pen-

1>Loc. cit.

dant la grossesse normale ; elle se détache par lambeaux ou en masse pendant la gestation, à une époque qui n’est pas toujours la même.