CHAPITRE IV

Symptomatologie.

[es symptômes du début de la grossesse extra-utérine sont très variables ; tantôt elle débute comme une grossesse normale, avec tous ses troubles réflexes, tantôt au contraire rien ne fait soupçonner la présence d’une grossesse. Ce qui attire le plus souvent l'attention sur cette affection, ce sont, d'une part, des symptômes fonctionnels consistant en troubles de la menstruation, des douleurs pelviennes et compressions des organes voisins et, d'autre part, l'apparition des signes physiques : tuméfaction du ventre, modifications du col, etc.

Nous étudierons successivement ces deux ordres de phénomènes, puis nous nous occuperons des accidents qui peuvent survenir dans le cours de cette grossesse et en dernier lieu de ses terminaisons.

- SYMPTÔMES FONCTIONNELS. — Ce qui attire tout d’abord l’atten-

tion de la femme dans la majorité des cas, ce sont les troubles menstruels. Ils sont variables suivant les cas.

Le plus souvent, au début, il y a suppression des règles, qui réapparaissent vers le deuxième ou le troisième mois, mais irrégulières, avec des métrorrhagies plus ou moins abondantes dans les intervalles menstruels et presque toujours accompagnées de douleurs. Le sang de ces métrorrhagies n’est plus le sang vermeil du flux cataménial, mais il est noir, séro-sanguinolent et même quelquefois hydrorrhéique, teinté en rouge, Souvent aussi,

il ya expulsion de caïllots. Les hémorrhagies sont. beaucoup plus fréquentes dans la variété tubaire que dans les: autres.

La suspension définitive de la rmenstruation pendant tout le cours de la grossesse ectopique, jusqu’à la rupture ou à la rétention, est plus rare.

Enfin il se peut exceptionnellement que les règles ne subissent aucune modification. Lawson Tait, en parlant des troubles menstruels de cette grossesse, s'exprime ainsi: La menstruation est quelquefois interrompue absolument comme pendant la grossesse normale ; plus fréquemment elle devient irrégulière et profuse.

Les douleurs sont un des symptômes les plus constants: Elles sont perpétuelles, dit Pozzi; elles prennent la forme soit de douleurs localisées dans le bas-ventre, soit de coliques intestinales, ce qui serait dû à l'irritation de l'intestin par le kyste fœtal qui y prendrait des adhérences.

Le siège de ces douleurs est tantôt la région inguinale, tantôt la région ombilicale, et tantôt, le plus souvent, la région sacrée, à cause du développement fréquent du kyste fœtal dans le culde-sac de Douglas. | | |

Ces douleurs sont vagues, sourdes et profondes, fixes ou s'irradiant d’une fosse iliaque dans l’autre, vers le périnée, la région lombaire, la cuisse, etc. Elles accompagnent quelquefois les vomissements du début. Le plus souvent spontanées, elles sontexagérées par la pression sur l'abdomen ou bien par le toucher vaginal. Ces douleurs sont augmentées aussi par certaines positions de la femme, les secousses d’une voiture, etc. Souvent elles rendent le coït impossible, parce qu’elles sont exagérées par les chocs des rapports sexuels. Pendant les périodes menstruelles et les métrorrhagies,ces douleurs deviennent plus intenses et se prolongent d'autant plus que les hémorrhagies sont abondantes. Lorsqu’elles ne sont pas continues, c'est au moment dés hémorrhagies qu’elles apparaissent. Quelquefois l'intensité de ces douleurs est telle qu’elle porte atteinte à l’état général, obli-

TA VS geant les malades de garder le lit. D’autres fois, sous leurs influences, naît cet état particulier de «névrosisme » qu’on observe souvent dans les maladies des organes génitaux chez la femme. Ces douleurs sont dues soit à des poussées de péritonite localisée au niveau du kyste fætal, soit à des contractions utérines et tubaires, soit enfin à des tiraillements exercés par des adhérences sur les organes voisins.

Il ya cependant quelques cas de grossesse ectopique où les douleurs ont fait complètement défaut.

Lorsque le kyste fœtal a acquis un grand volume, il donne lieu dans les organes voisins à des phénomènes de compression, qui varient suivant la position qu’il occupe. On observe principalement la compression de la vessie et du rectum, d’où résultent des troubles de la miction, et même quelquefois des cystites et des troubles de la défécation consistant presque toujours en constipation. Les douleurs, en général, deviennent plus intenses pendant cette période.

--dù augmentation du volume des seins et de l'utérus, les modifications du col et les autres symptômes réflexes de la grossesse normale sont beaucoup moins caractéristiques que les symptômes précédents.

Disons toutefois qu'il y a eu des cas dans lesquels aucun symptôme ne faisait soupconner l'existence d’une grossesse -ectopique et dans lesquels la rupture de la trompe donne lieu à une hématocèle ou à une hémorrhagie mortelle.

SIGNES PHYSIQUES. — Au début de la grossesse extra-utérine, l'inspection du ventre ne révèle rien de particulier; mais, au bout de deux ou lrois mois, on aperçoit au-dessus de l’aine une tumeur, faisant saillie en ce point et sur laquelle les malades eux-mêmes attirent l'attention le plus souvent. Cette tumeur augmente rapidement de volume, et vers le sixième ou le septième mois, le ventre présente, en général, deux tuméfactions,

TON ES l’une latérale, constituée par le kyste fœtal, et l’autre médiane, formée par l’utérus hypertrophié. :

La palpation de la paroi abdominale donne des eu importants. Quand le kyste fœtal est au début de son développement, on n’a aucun signe caractéristique par ce mode d'exploration ; mais quand le kyste est arrivé au sixième ou septième mois, il vient se placer superficiellement, et on sent une tumeur indépendante de l'utérus et même quelquefois on peut avoir la sensation d’une partie fœtale. Les mouvements du fœtus ont été perçus par quelques observateurs. La fluctuation du sac fœtal est beaucoup plus difficile à percevoir. La palpation est quelquefois impossible, à cause des violentes douleurs qu’elle détermine,

L'augmentation du volume de l'utérus constatée par la palpation et la percussion n’est pas un bon signe de grossesse anormale, parce qu’elle manque souvent.

L'auscullation fournit des signes importants. Quand on a nettement entendu les bruits du cœur fœtal, il ne peut pas y avoir de doutes sur l'existence de la grossesse; mais souvent dans la grossesse ectopique on n'entend pas ces bruits malgré la vie du fœtus. La perception d’un souffle est beaucoup moins importante pour le diagnostic, parce qu’il se rencontre dans d’autres circonstances {fibrome utérin, etc.). Pour Gaulard, . (Soc. d'obst. de France, 6 avril 1893), il y à une relation évidente entre le souffle maternel et le lieu qu’occupe l'insertion du placenta. Ce rapport est important pour l'intervention. En effet, le danger de la laparotomie étant grand pour la mère quand le placenta s’insère à la paroi antérieure de l’abdomen, il vaut mieux attendre la mort du fœ'us ou bien pratiquer l’élytrotomie.

Le toucher vaginal, pour beaucoup d'auteurs et particulièrement pour Stollz, ne donne que des renseignements imparfaits. Mais Depaul en a montré l'importance, en attirant, le premier,

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l'attention sur ce point. Avant lui, on avait bien parlé de quelques changements du col, mais sans y insister.

L'utérus est toujours plus ou moins déplacé ; souvent le doigt porté dans le vagin ne peut trouver le col placé très en avant, derrière le pubis. Il faut même quelquefois pratiquer le toucher bidigital et même manuel pour y arriver. Cette position du colest due au développement du kyste fœtal dans le cul-desac de Douglas.

D'autres fois, l'utérus est dévié latéralement, ce qui arrive fréquemment quand le fœtus s’est développé dans une trompe ou bien entre les deux feuillets du ligament large.

Beaucoup plus rarement, l'utérus a été trouvé en rétroflexion, en rétroversion ou en rétroposition. On a signalé aussi quelques cas rares de prolapsus de l’utérus déterminés par la grossesse ectopique. ,

L’utérus conserve généralement sa mobilité.

Le col subit différentes modifications. On le trouve ramolli le plus souvent, malgré l'affirmation de Boisleux pour qui il conserverait sa dureté. Cependant jamais le ramollissement du col n’est en rapport avec l’époque de la grossesse. Le doigt porté dans l'orifice du col, entr'ouvert quelquefois, peut pénétrer dans l'utérus si on procède avec lenteur.

Par l’exploration des culs-de-sac, on arrive à sentir une tumeur placée assez haut quelquefois et d’autres fois faisant saillie dans le vagin. On peut même dans quelques rares cas reconnaître des parties fœtales. Parfois on perçoit les mouvements du fœtus.

On n’est pas d’accord sur l'importance des pulsations artérielles du sac fœtlal, sur lesquelles Baudelocque insista le premier et sur lesquelles dernièrement, à la Société de Gynécologie de Londres (12 mai 1892), Snaw-Mackenzie attirait l'attention en les considérant comme un signe certa'n. [l les aurait perçues cinq

fois sur cinq Cas. Par le toucher rectal, on arrive à déterminer exactement la

O0 position de l'enfant, en sentant telle ou telle partie fœtale. Seule, cette exploration ne donne pas des renseignements précis.

L'examen bimanuel ou de Sims, dans lequel une main est appliquée sur la paroi abdominale et l’autre dans le vagin, fournit des renseignements précieux surtout quand il est pratiqué sous le chloroforme. Dans ces conditions, on peut parfaitement

sentir la tumeur fœtale, préciser son siège, connaître sa consis-

tance, etc.

Dans certains cas, il pourrait être nécessaire d’avoir recours simultanément au toucher vaginal et rectal, au toucher vésicalet vaginal où bien au palper abdominal et au toucher rectal.

Nous ne mentionnons le cathétérisme ulérin que pour le proscrire, malgré l’autorité de Pinard et de Dumontpallier, qui le pratiquent. Les conditions de son emploi sans aucun danger sont

en effet difficilement réalisables Il faut avoir bien aseptisé

l'utérus, il faut être bien sûr de son diagnostic avant de tenter ce mode d'exploration, qui, sans être d’une utilité bien grande et d’une nécessité absolue, peut devenir très dangereux.

Faux TRAvAIL. Lorsque le terme normal de la grossesse arrive, quelquefois avant, parfois un peu plus tard, on voit apparaître

des symptômes analogues à ceux d’un véritable travail. Des con-

tractions intermittentes et douloureuses de l'utérus surviennent, du sang s'écoule au dehors accompagné de l'expulsion d’une - caduque utérine à l’état de membrane entière ou de débris des membranes.

Le col se ramollit, s'entr'ouvre et devient perméable au doigt, suivant la majorité des auteurs et particulièrement Tarnier, Budin et Maygrier. Cependant, dans quelques cas, il n’est signalé aucun changement du col et spécialement dans une observation de M. Delaissement', dans laquelle pendant le faux travail « on . trouve que le col utérin n'est pas volumineux. Il n’est ni ramolli

! Arch. de Gynéc., mai 1892, pag. 336.

ni largement entr'ouvert. Il est petit, dur et ressemble absolument au col utérin d’une vierge ».

Ordinairement pendant ce faux travail, le fœtus meurt ; les mouvements ne sont plus perçus par la mère, et l’on constate à l’ausculiation l’absence des bruits du cœur fœtal. es

Le faux travail dure en général de quelques heures à trois ou quatre jours. Immédiatement après, les seins augmentent de volume et la sécrétion lactée s'établit.

Exceptionnellement, pendant cette période, le sac fœtal se rompl. |

TERMINAISON DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE. — La grossesse extra-utérine se termine d’une manière différente, suivant qu’elle est tubaïre, ovarique ou abdominale. En effet, si le fœtus se développe dans une cavité à parois minces et peu élastiques (grossesse tubaire), elle se laisse déchirer dès que le fœtus a pris un certain développement ; si au contraire le kyste se développe dans la cavité abdominale, la grossesse évolue plus longtemps

et peut même arriver à terme. Dans la grossesse ectopique, le fœtus mal nourri, comprimé et gêné dans son développement, meurt fréquemment, qu'il y ait ou non rupture du sac. Après sa mort, pendant la période de rétention fœtale, la mère est exposée à une série d'accidents. :

-- Nous passerons rapidement en revue les accidents dus: 1° à la rupture du kyste et 2° à la rétention du fœtus.

1° La rupture de la poche fœtale est l’accident le plus grave et le plus fréquent de la grossesse extra-utérine. Elle est beaucoup plus fréquente dans la variété tubaire que dans les autres. Quand cette rupture se fait du côté du péritoine, elle donne lieu aux symptômes d’une hématocèle, soit à début brusque (hématocèle cataclysmique de Barnes) avec douleurs très intenses et localisées dans une fosse iliaque, accompagnées de lipothymies, de syncopes, de refroidissements des extrémités, etc., soit à début

CRE ÉTUT moins bruyant, occasionnant seulement une faiblesse continue et une augmentation du volume du ventre. Quand au contraire elle se fait dans l’épaisseur des ligaments larges, elle constitue l'hématocèle extra-péritonéale. Si la femme survit à cette hémorrhagie, elle garde une hématocèle qui l’expose aux dangers de la suppuration, de la péritonite, etc. Si elle résiste à une première hémorrhagie, elle peut succomber plus tard, soit à de nouvelles pertes sanguines, soit quelquefois à la suite de l’anémie déterminée par une de ces hémorrhagies, soit enfin par la péritonite ou par un des accidents dus à la rétention fœtale. |

Nous avons tâché de résumer dans le tableau suivant, les différentes terminaisons de la rupture du kyste fœtal. a’ par hémorrhagie.

b’ par péritonite suraiguë.

a” par anémie profonde.

b’ par péritonite chronique.

Après la formatiou d'une hématocèle intra ou extra-péritonéale non mortelle.

1° Mort subite.

2° Mort leute.

3° Guérison. . À

2° À partir du moment où le fœ.us a succombé, la grossesse entre dans sa phase de rétention et expose la mère aux dangers que peut causer la présence d'un corps étranger dans l’organisme. Maygrier qui, dans sa thèse d’agrégation, fait une étude très détaillée et très approfondie des différentes terminaisons de la grossesse ectopique, distingue deux genres de rétention : 1° la rétention sans accidents et 2° la rétention avec accidents graves a’ sans ouverture du sac et b’ avec ouverture du sac.

1° RÉTENTION SANS ACCIDENTS. — Il n’est pas facile de préciser la fréquence d’un pareil dénouement, élant donnée la difficulté du diagnostic au début de la grossesse extra-utérine. Il est probable cependant qu’elle n’est pas très rare. Dans ces cas, le fœtus toléré par l'organisme se momifie, passe à l’état de LITHOPÉDION ou bien se résorbe complètement. La lithopédisation

EST RE n'est pas exempte de tout danger; elle peut, par son voisinage, déterminer de la péritonite, de l’obstruction intestinale, etc.

2° RÉTENTION AVEC AGCIDENTS.— & . Sans ouverture du sac.— Ici le fœtus quelques jours, quelques semaines ou même quelques années après sa mort, se putréfie et le sac suppure. Cette complicalion peut donner lieu à une péritonite aiguë rapidement mortelle ou à une péritonite chronique qui se termine aussi par la mort après plusieurs poussées de péritonite subaiguë, si on n'intervient pas.

Souvent aussi, avec la suppuration du kyste, on voit la fièvre s'allumer, et plus tard apparaissent tous les symptômes de la septicémie, qui emporte les malades.

D'autres fois, la mort arrive par occlusion intestinale, par compression du rectum et suspension du cours des matières fécales ou par compression des uretères et hydronéphrose.

[l y a eu quelques cas d’hydropisie du sac qui ont amené une distension énorme du ventre et ses conséquences, compressions, œdèmes, etc. ;

b'. Rétention avec ouverture du kyste. — Dans certains cas, après la suppuration du kyste, des adhérences s’établissent entre lui et les parties avoisinantes, le kyste s'ouvre au dehors et le pus entraîne avec lui le fœtus entier ou par parcelles, suivant les dimensions de l'ouverture, qui se fait le plus souvent (le quart des cas) dans l'intestin, et le fœtus est éliminé par le rectum.

Quelquefois (le cinquième des cas) le kyste s'ouvre à la paroi abdominale.

L'ouverture dans le vagin et la vessie est plus rare ; sept à huit cas sur cent.

Enfin, exceptionnellement, on a vu le kyste s'ouvrir dans l'utérus ou par plusieurs voies en même temps, le vagin et le rectum, la paroi abdominale et la vessie, etc.

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