OBSERVATION XIX

(Personnelle.)

(Recueillie dans le service de M, le professeur Tépenar)

Grossesse extra-utérine de 20 mois. — Laparotomie, — Guérison.

La nommée Marie R...,âgée de 24 ans, sans profession, habitant Narbonne, entre, le 31 octobre 1891, à l'Hôpital Suburbain, villa Fournier, n° 6, au service de M. le professeur Tédenat.

Antécédents. — Mariée depuis six ans, elle n'a jamais eu d’en-

fants ; elle a des pertes blanches peu abondantes depuis trois à quatre ans. Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de 12 ans. Ses règles duraient, au début, quinze jours pendant plusieurs années ; actuellement, elles ne durent que huit jours, elles sont abondantes et reviennent régulièrement le 20 de chaque mois. Elle n’a pas eu d’autres maladies.

Maladie actuelle. — Au mois de mars 1890, pour la première fois, la malade n’eut pas ses règles. Le mois suivant, les seins grossissent, el il coulait un peu de lait par les mamelons. A cette époque, la malade s’aperçut que son ventre grossissail ; cependant elle ne se sentait nullement fatiguée. ;

Le 25 juillet, sans eause appréciable, la malade eut de vives douleurs dans les reins, dans le ventre, dans les épaules. Ces douleurs coïnciäèrent avec un gonflement plus considérable des mamelons, le lait coulait en plus grande abondance ; cette montée de lait dura une huitaine de jours; immédiatement après, la malade ressentit des douleurs vives dans la fosse iliaque droite; ces douleurs revenaient par poussées dans la journée, Au bout d'un mois, ces douleurs diminuèrent d'intensité, mais n'en persistèrent pas moins jusqu’au mois d'octobre, obligeant la malade de garder le lit. À cette époque, la malade, sans cause apparente, expulse, par le vagin, «une peau», suivant son expression, sans accompagnement de sang; à la suite de cet accident, les douleurs se calmèrent progressivement, la malade alla de mieux en mieux et les règles revinrent au mois de décembre ; elles sont devenues régulières. Les pertes blanches ont augmenté de quantité, depuis qu’elle est malade. La douleur de la fosse iliaque droite a été remplacée par des douleurs étendues à tout le ventre et moins fortes que les précédentes; elles reviennent. de temps à autre plusieurs fois par jour, mais parfaitement supportables. L'élat général est bon ; elle a bon appétit et a repris son embonpoint. >

A l'inspection du ventre, on voit une légère tuméfection du

ventre, prédominante du côté droit. Au palper abdominal, on perçoit l'existence d’une tumeur du volume d’une grosse orange et située au-dessous de l’ombilic, un peu à droite de la ligne médiane. Gette tumeur est dure et mobile.

Par le toucher vaginal, on sent que le col est porté un peu en avant et on perçoit dans le cul de-sac postéro-latéral droit une tumeur qui obéit aux mouvements imprimés à l’utérus par l’autre main appliquée sur la paroi abdominale.

En outre, il existe dans le cul-de-sac antérieur une tumeur très dure, qui paraît indépendante de la première. La pression de la tumeur est douloureuse.

L'auscultation des différentes régions du bas-ventre ne relève aucun bruit. ;

En présence de ces symptômes, M. Tédenat porte le diagnostic de grossesse extra-utérine. |

Opération. — 4 novembre. Purgatif l’avant-veille et bain de sublimé la veille. Pansement antiseptique maintenu sur l’abdomen pendant deux jours; injections vaginales créolinées pendant plusieurs jours. ©

Anesthésie au chloroforme après injection hypodermique de morphine et d’atropine. Le sommeil est long à obtenir; la malade est un peu agitée. On rase le pubis et on antiseptise la région.

M. Tédenat fait une incision sur la ligne médiane allant de trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic à 1 centim. du pubis. La couche adipeuse sous-cutanée est très épaisse, de ? centim. au moins. La gaîne de droite est incisée, l’intersection fibreuse reconnue et incisée ; il arrive sur le tissu cellulaire sous-péritonéal qui est incisé, puis sur le péritoine qu'il ouvre avec le bistouri et qu’il incise avec des ciseaux.

Il tombe alors immédiatement sur une tumeur dure, celle qui était sentie dans le cul-de-sac antérieur et qui n’est autre chose que la tête, un peu durcifiée du fœtus. Il sépare facilement le fœtus des adhérences qui l’unissent au grand épiploon et qui

Lo dre

sont nombreuses ma:s peu serrées. Il y est encapuchonné. On arrive alors sur la déchirure de la trompe droite qui a livré passage au fœtus et l’on constate une dilatation considérable de l'extrémité utérine de cette trompe; néanmoins, le doigt introduit dans la trompe ne peut pénétrer dans l'utérus. Cette dilatation contient, en outre, le placenta, gros comme une petite pomme, mou, se déchirant facilement, qui est enlevé ainsi que le fœtus. Il était donc situé primitivement dans l'extrémité utérine de la trompe droite. M. Tédenat saisit alors entre les mors d’une forte pince à pression la partie dilatée de la trompe. Il passe à travers deux fortes broches en croix ; un tube élastique est placé au-dessous des broches, fortement serré par plusieurs tours ét maintenu par une pince à forcipressure.

Le pédicule est cautérisé à plusieurs reprises ; la cavité abdominale est largement irriguée avec une solution salée à 7°/,., puis séchée par des tampons. ; |

Deux fils de soie tressée passant au-dessus et au-dessous du pédicule unissent alors son péri‘oine au péritoine pariétal. Puis il fait une rangée de quatre sutures profondes, comprenant tous les plans, et une seconde rangée de huit sutures superficielles ne comprenant que la peau.

- Les pointes des broches sont protégées par des tampons de gaze iodoformée. Iodoforme sur la plaie ; de la gaze iodoformée, du coton stérilisé et un bandage de flanelle.

Après l'opération. Le pouls est à 64. La malade se plaint de souffrir des reins. On lui donne une potion à la morphine. Elle ne prend que du champagne, du rhum, de la glace et de l’eau . de Seltz. |

Soir. Temp. 51,2; PA9627

La malade se plaint toujours des reins. La langue est un peu blanche mais humide. Elle a des nausées. Elle n’a eu qu’un seul vomissement contenant uniquement l’eau ingérée. La malade est sondée deux fois, |

Len

5, matin. Temp. 37°; P. 86. La malade à mal dormi. Même état de la langue que la veille. La malade se plaint vivement de douleurs abdominales et dorsales. Ventre un peu ballonné. Elle a eu encore un vomissement aqueux.

Soir. Temp. 370,7; P. 100. Même état. Les douleurs persistent. La malade a pris un bol de lait dans la journée.

6,-matin. Temp. 37°,4:: P. 92,

L'état général est bon. La malade a eu quelques hoquets. Il y a un peu de ballonnement du ventre.

Soir. Temp. 37°,9 ; P. 94. On lui fait une injection de morphine.

7, matin. Temp. 37°,5 ; P. 106. Le pansement est taché sur la fesse droite. La malade a eu ses règles cette nuit, bien qu’elles aient eu lieu huit jours avant l’opération. A part cela, l’état général est satisfaisant. Les douleurs abdominales se sont calmées ; la langue est bonne. La malade prend deux bols de lait par jour. | |

Soir. Temp. 38°,1 ; P. 108.

8, matin. Temp. 37°,4; P.116, Malgré la fréquence du pouls, le facies est bon, la langue un peu blanche mais humide. L'écoulement menstruel s’est arrêté à peu près complètement, Pas de douleurs abdominales bien vives.

Soir. Temp. 380,4 ; P. 124.

9, matin. Temp. 37e ,5 ; P. 96. État général un pe meilleur.

SOL ATeMD, 100 ;miobr T0:

10, matin. Temp. 37°,5 ; P. 124. La malade se plaint d’ étouffements qui la prennent à la gorge. Elle a quelques vents, Elle a essayé vainement d'aller du corps. On lui administre un lavement glycériné. Ces étouffements ressemblent à la boule hystérique. La malade n’a pourtant jamais eu aucun accident d'hystérie. L'aspect de la malade est excellent. Elle ne souffre pas du ventre, elle demande à manger; la langue est bonne. On

SUR lui donne seulement un peu de lait et 3 huîtres. Les règles se sont complètement arrêtées

Soir. Temp. 37°,9 ; P. 120.

11, matin. Temp. 37°,4; P. 116, La malade est allée du corps abondamment après un Euh Même état général.

Soir. Temp; 30%, 2r%9Pu1 12

12, matin. Temp. 37°,4 ; P. 114. Même état général.

Soir. Temp. 38°,5 ; P. 108.

13, matin. Temp. 36e, 6 ; P. 104. Malgré les os tions, la malade a mangé un poisson hier et un petit oiseau aujourd'hui. On peut attribuer la fièvre d’hier en partie à l'excès d'alimentation. Néanmoins la malade n’a plus de douleurs, et l’état général est satisfaisant.

14, matin. Temp. 36°,7 ; P, 92.

Premier pansement.— Lis pédicule est noir et desséché ; sous le pansement on trouve des caillots noirâtres très bien conservés. On enlève tous les points de suture. Pas de pus. On laisse le fil élastique et les broches. Pansement au naphtol et à la gaze salolée. :

45, matin. Temp. 36°,2 ; P. 110. Même état général.

Soir. Temp. 37°,8; P. 112.

16, matin. Température normale, l'état général est bon. La malade commence à prendre une alimentation substantielle.

91. Nouveau pansement. Les broches et le pédicüle tombent spontanément ; ils laissent à leur place une excavation étroite et peu profonde.

1°" décembre. Nouveau pansement. La plaie s’est en grande partie cicatrisée. On gratte ce qui reste de la plaie, et on met un point de suture à la soie.

9. La malade sort avec une ceinture hypogastrique. La plaie est complètement cicatrisée, à part quelques millimètres carrés qui ont à se couvrir d’épithélium.

M. Tédenat a revu M°° R... au mois de décembre 1892.

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Léth. CH. B0E #4.

(Service de M. le Professeur TÉDENAT)

A ARE jouit d'une parfaite santé, est réglée régulièrement pendant cinq. Ou six jours, sans douleurs; leucorrhée insignifiante. La cicatrice

est solide; utérus mobile en bonne position ; les culs-de-sac vaginaux sont souples et indolores.

La planche ci-contre, d’après une photographie et un dessin que M. Tédenat a eu l'obligeance de nous prêter, one le fœlus, dont la roe suit :

EXAMEN DU FOËTUS FAIT PAR M. LE PROFESSEUR Ronan.

Le fœtus mesure du vertex au coccyx 13 centim. 1/2.

Tête. — Elle est très asymétrique, fortement fléchie et portée un peu à gauche. Les principaux diamètres sont les suivants : inio-frontal 7 centim. 1/2 ; bipariétal 5 centim. Les os du crâne présentent un chevauchement dû probablement à la compression du fœtus pendant son développement intra-abdominal ; ainsi le bord antérieur du pariétal droit s’avance sur le frontal et en recouvre une partie ; la suture frontale n’est pas médiane, mais elle descend obliquement du bregma et se termine au milieu du bord supérieur de l'orbite gauche. Le frontal gauche s'avance sur le pariétal du même côté. Le frontal droit paraît un peu plus grand que le gauche, mais le pariétal droit est une fois et demie plus grand que celui du côté opposé. Quant à l’occipital, il est excessivement petit et atrophié. :

Dans les orbites on distingue deux pointes noires qui sont constituées par la cornée. Les orifices du nez, de la bouche et des oreilles sont complètement fermés. Cette occlüsion est probablement due à la membrane amniotique restée adhérente au fœtus. Un vestige d'oreille existe du côté gauche; rien de pareil à droite. e

A la face, un peu à gauche de la ligne médiane, le Halte supérieur per fore la peau et fait une saillie notable.

En défléchissant la tête, on déchire la peau du cou; dans la

Me) es profondeur de la plaie, ainsi formée, on distingue nettement les sterno-mastoïdiens et les anneaux de,la trachée.

Tronc. — Il est également très asymétrique, À sa face antérieure les deux clavicules font une forte saillie. Du côté droit, le thorax et l'abdomen sont enfoncés par les membres droits. La colonne vertébrale présente une double déviation cyphotique et scoliotique, à convexité gauche ; l’omoplate gauche est saillante ; la droite à peine appréciable et beaucoup plus bas.

Membres supérieurs. — Le membre supérieur gauche accolé contre le thorax, la face externe de la cuisse et la fesse du même côté, par la membrane amniotique aussi, présente des luxations multiples ; ainsi le coude est laxé en arrière et le poignet en avant; les différents os de la main sont séparés au niveau de leur cartilage de conjugaison et sont appliqués contre la fesse gauche.

Le membre supérieur droit présente à peu près les mêmes lésions ; le bras est accolé contre le thorax, le coude est luxé et l’avant-bras fléchi sur le bras ; la main est complètement séparée du poignet et n’adhère à l’avant-bras que par une lanière de peau. La main ainsi détachée, est accolée contre la face interne de la cuisse droite.

Membres inférieurs. — La cuisse gauche est fléchie à angle droit sur l'abdomen; la jambe est fléchie sur la cuisse ; le genou est luxé et la rotule aplatie contre les condyles fémoraux. Quant au pied, il est luxé en dedans et accolé à la face interne de la cuisse droite.

La cuisse droite est plus fléchie que la gauche, et la jambe est en extension; à sa partie moyenne, les deux os traversent la peau et se continuent complètement à nu. Quant au pied, il n’est constitué que par un petit appendice amorphe et pendant, qui se rattache à la jambe par une bandelette de peau.