OBSERVATION XXVIII

Grossesse extra-utérine survenue deux fois chez la même femme, la seconde fois

compliquée d’une obstruction intestinale.

(Carl Beck ; Gynec. Soc. of Chicago; Amer Journ. of Obst., avril 1893,)

I s’agit de M”° E. M..., âgée de 32 ans, américaine ; parents bien portants ; aucune maladie héréditaire constitutionnelle dans sa famille. Régulièrement réglée depuis l’âge de 15 ans, elle n’a jamais été malade, mariée à 20 ans, elle a eu son premier enfant 13 mois plus tard; les douleurs de l’enfantement durèrent trois jours ; après la délivrance elle souffrit de douleurs abdominales, mais elle n'avait pas de fièvre. Son médecin pensa à une inflammation intestinale. Le premier enfant mourut d'une atrophie générale.

Elle a eu cinq autres enfants dont les quatre premiers moururent en bas âge. Son dernier accouchement a eu lieu, il y a deux ans et demi environ. L'enfant vit encore.

. En février 1891, sa menstruation était devenue régulière. Quelque temps après, elle remarqua l'absence de ses règles pendant une période de six semaines ; plus tard, elle commença à souffrir de violentes coliques. Son médecin diagnostiqua une inflammation intestinale et dit qu'il y avait une petite tumeur dans la cavité pelvienne, mais la malade ne peut pas dire de quel côté. Pendant une attaque des violentes douleurs, la tumeur se creva et son médecin ditqu'il s'agis-

sait d’une grossesse ectopique. Lorsque cette rupture survint, elle

expulsa des caillots par le vagin, mais elle ne se rappelle pas avoir vu de membranes. Son médecin appela en consultation un chirurgien expérimenté. Le 20 mars, une opération fut pratiquée par le D' C. A. L. Recd, de Cincinnati. La malade guérit, et quatre semaines plus

tard, sa menstruation devint régulière. Les particularités de l’opéra-

tion ne sont pas connues de la malade. Immédiatement après l'opération ,ses fonctions intestinales étaient normales, mais graduellement elle fut prise d’une constipation qui la tracassa durant les mois de

juin et de Juillet 1892, pendant lesquels elle s’est habituée à n’aller qe

corps que deux fois par semaine. ;

Le 23 août, je fus appelé pour la voir. Elle habitait alors Chicago. Elle n'avait pas eu ses règles deux fois et pensa qu’elle était enceinte. .Ce jour-là, elle avait du malaise et sentit vers le soir une douleur aiguë dans le ventre.

Elle crut qu'elle allait avorter. En l’examinant, je ne trouvai pas l'abdomen élargi, mais il était Pain le vagin et le col avaient tous

les signes de la grossesse.

L'utérus hypertrophié avait le volume d’une grossesse detrois mois,

mou, mais un peu irrégulier ; sa partie la plus grosse s Appaya sup

l'hypogastre droit.

[1 n'y avait aucun écoulement, ni de contractions — au contraire,

la tumeur utérine me parut très molle. Rien ne pouvait être senti des

annexes. Ge qui attira mon attention plus que la grossesse, ce fut que la malade n'avait pas été du corps depuis quatre jours. Elle était très pâle, et son pouls était rapide mais plein ; elle n’avait pas eu de fièvre. J’ordonnai un lavement et des sels à l’intérieur, mais ces deux

médications n'ont rien fait,et lorsque le lendemain je revis la malade

elleallait plus mal, elle avait vomi plusieurs fois et l'abdomen était mé- |

téorisé et très sensible. Un lavement porté haut resta sans effet et tous les purgatifs, dont quelques-uns très forts, comme l’élatérine, ont échoué. |

Lorsque, alors, la malade commença à vomir des matières fécales, il n’y avait plus de doute : j'avais affaire à une obstruction intestinale, qui, à cause de la laparotomie antérieure et la constipation graduellement aggravée, était due en grande partie à d'anciennes adhérences. Je proposai une opération à la malade, qui l'accepta. J'avais déclaré que je n’intervenais pas pour sa grossesse, mais qu'il était très probable qu'elle avorterait après l'opération.

A MAUT ee

Je l’ai opérée le 26 août. L'incision était faite parallèle à la première, de l’ombilic au pubis. Une large tumeur se présenta avec un aspect bleuâtre, enfoncée dans des adhérences de toute part. Elle me parut être l'utérus en état de grossesse, quoique les parois fussent très . minces au sommet ; elle fluctuait si nettement que je me suis demandé s’il ne s'agissait pas d’un kyste de grossesse extra-utérine. J'avançai dans la cavité pelvienne séparant toutes les adhérencés, qui étaient plus facilement détachées sur le côté droit que sur le côté gauche, où les intestins et les organes génitaux étaient réunis ensemble.

On voyait sur le côté droit une trompe courte ayant environ la moitié de sa {ongueur normale qui s'avançait vers la large tumeur. L'ovaire était normal.

Dans la cavité pelvienne, la tumeur devenait plus solide et on y distinguail, quoique pas nettement, deux parties, de telle sorte qu’il était évident que cette tumeur était une grossesse tubo-utérine, ou, comme on l'appelle interstitielle. :

J'ai fait une incision à sa paroi la plus mince, etj'enai extrait un fœtus et des membranes d'une grossesse d'environ trois mois. Lorsque le fœtus fut enlevé,on voyait facilement que les parois du kyste hypertrophiées et musculaires se contractaient et devenaient plus épaisses ; en introduisant mon doigt dans sa cavité, je pouvais nettement distinguer l'utérus de la trompe. La portion placentaire des membranes était attachée dans la partie tubaire du kyste.

L’extirpation du sac me parut, après réflexion, impossible, sans ablation totale de l'utérus, qui, considérant les adhérences étendues, serait fatale. J'ai néanmoins refermé l'incision faite au kyste par des sutures profondes et péritonéales. Mais alors il me restait à examiner la cause de l’obstruction —parce que cette éventualité découverte certes par hasard n'était pas la cause de l’iléus. J'ai trouvé une portior du jéjunum dilatée, autour de laquelle deux adhérences, comme de fortes bandes, resserraient tellement l'intestin que même les gaz ne pouvaient pas passer. En les déchirant, j'ai rétabli le calibre normal de l'intestin. J’introduisis une mèche de gaze stérilisée à travers l’angle inférieur de l'incision abdominale pour drainer et j’ai refermé l'abdomen; en suturant la plaie abdominale j'ai trouvé plusieurs fils de sutures de la précédente opération, situés dans l’incision, dont j'ai repoussé les bouts qui apparaissaient dans la plaie. Il se peut qu'un de ces fils laissés devint la cause de la petite fistule qui se trouve au milieu dela

cicatrice, qui autrement est très solide.

(Au bout de quelques jours la malade m'informa qu'elle sentait. remuer quelque chose dans la fistule, et en cherchant j'ai trouvé in ancien fil de suture ; depuis la fistule disparut.)

La malade guérit sans accidents. Deux jours après l'opération, ses fonctions intestinales étaient rétablies. Quatorze jours après elle quitta l'hôpital et à présent elle est parfaitement guérie.

Ses règles viennent régulièrement chaque quatre semaines. Elle n’a pas de troubles intestinaux et porte une ceinture abdominale. La cicatrice est d'une solidité parfaite.

Un point à noter dans cette obsérvation est qu ’un mois après l'opération je soiguais le mari atteint d'une gonorrhée contractée avant son mariage. ‘

A la même époque, une lettre du D' Reed m'expliquait quelques points obscurs du cas. Il écrivait:

Cincinnati, 25 septembre 1892.

Cher Docteur BECK,

Avez-vous récemment fait la laparotomie pour grossesse ectopique

à la walade que j'ai précédemment opérée pour le même trouble ? Charles, A.-L. REep.

C'était donc un cas de ne ectopique récidivée, PAP la seconde fois d’une obstruction intestinale.

La littérature est très pauvre en pareils faits. Je n’en ai trouvé que deux cas semblables certains.« Certains» signifie ici que la constatation a été faite après l'opération ou après la mort.