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plus, sur le muscle sous-jacent, la compression exacte et permanente, qui est l’état anatomique normal dans cette région, du moins elle ne présente pas de déchirure, ni la moindre solution de continuité ; à peine, peut-on y constater un peu d’amincissement par élongation de ses fibres longitudinales; mais, manifestement, la loge musculaire est beaucoup plus ample que son contenu, à l’état de repos; et, bien que n’ayant pas été jusqu’à l’usure et à la perforation, la distension de laponévrose a abouti à une lésion entraînant, au point de vue fonctionnel, les mêmes troubles que la hernie par déchirure aponévrotique.

Nous incisons cette aponévrose sur une sonde cannelée dans une longueur de6centimètresenviron, et nous arrivons sur le muscle, très épais, très développé, et qui ne présente aucune trace de rupture partielle, ni superficielle, ni profonde.

Dans le but de rendre aussi difiicile que possible la récidive de la lésion, nous imaginons alors de produire d’autre part, sur la partie du muscle correspondant à la distension aponévrotique, une série de brides constrictives, destinées à limiter l’expansion en avant du muscle, à chacune de ses contrac-

tions ; de réséquer, de l’autre, sur chacune des lèvres

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de la plaie aponévrotique une bande de la même longueur que celle-ci et d’une largeur de 2 à 3 millimètres environ. Avec une petite aiguille courte, nous passons donc, à mi-épaisseur du jambier et espacés de 7 à 8 millimètres les uns des autres, six crins de Florence, qui nous permettent d’étrendre, avec six ligatures distinctes, et qui seront abandonnées, les faisceaux musculaires de la moitié antérieure du jambier : le développement considérable .de ce muscle chez notre opéré est tel, que, après la diminution fonctionnelle, qui va être la conséquence recherchée, de l’annihilation partielle des faisceaux étreints dans la ligature, son énergie contractile suffira encore amplement aux fonctions du membre. Après la section de nos crins, que nous pratiquons le plus près possible du nœud, nous enlevons alors sur chacune des lèvres de l’incision aponévrotique, une bande de substance de 3 à 4 millimètres ; nous procédons ensuite à l’affrontement aussi exact que possible de ces lèvres, et nous les saturons, toujours au crin de Florence, en espaçant nos sutures d’un demicentimètre seulement, et en faisant alterner une suture superficielle avec une suture profonde.

Nous dénommons « suture profonde », celle qui

traversant l’aponévrose à un centimètre environ de la

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ligne d’incision, pénètre ensuite de quelques millimètres dans l'épaisseur du muscle, et après un trajet horizontal intra-musculaire, vientressortirsur la lèvre fibreuse opposée, à un centimètre également de l’incision : son but, comme celui de la suture en bourse citée dans l'observation de Sellerbeck, est, en fixant solidement le muscle à l’aponévrose, d’éviter plus sûrement encore son issue ultérieure hors de cette aponévrose. L’affrontement des lèvres suturées est minutieusement surveillé au moment de la ligature des crins et est réalisé de la façon la plus exacte.

La bande d’Esmarch est relâchée à ce moment de notre opération; et, comme nous n’avons, tant du fait de nos incisions, que de celui de nos, sutures musculaires ou aponévrotiques, qu’un écoulement sanguin à peu près insignifiant, nous fermons rapidement la plaie cutanée, par des sutures profondes et superficielles, faites avec des crins de Florence un peu forts, et placés alternativement comme celles de l’aponévrose. Un pansement antiseptique, et légèrement compressif, recouvre toute la région antérieure du membre; celui-ci est ensuite immobilisé, y compris Le pied, dans une gouttière en zinc laminé,

garnie de ouate et complétée, à la partie antérieure

de la jambe, par des valves de même métal, qui assurent sur toute la région opérée une compression régulière en même temps qu’elles rendent plus complète encore l’immobilisation : le talon a été fortément relevé, le pied mis exactement à angle droit ; sous aucun prétexte le blessé ne doit déplacer son membre.

RÉSULTATS IMMÉDIATS DE L'OPÉRATION. — Les suites opératoires furent aussi simples que possible : il n’y eut ni douleur locale ni réaction générale, ni complication d'aucune espèce : au huitième jour, quelques-uns des crins de la suture cutanée sont sectionnés ; mais laissés en place: ce n’est qu’au quinzième jouir qu’il est procédé à la section des derniers et à l’ablation de tous. La réunion est parfaite sur toute l'étendue de l’incision. La pression sur la région opérée n’éveille aucune sensation douloureuse. Par mesure de précaütion, limmobilisation et le séjour au lit sont prolongés jusqu’au vingtième jour ; mais, ni aux premières tentatives de marches pratiquées à ce moment -- 15 décembre, — ni consécutivement, il ne fut plus possible de constater la moindre trace de la hernie; la cicatrice cutanée n’était nullement adhérente aux plans profonds etles

contractions musculaires se faisaient librement.

RÉSULTA1S ÉLOIGNÉS DE L'OPÉRATION. — Le blessé, sorti de l’hôpital par congé de convalescence, trentecinq jours après l’opération, a repris en février 1892, son service militaire. [| a pu, depuis, sullire à toutes ses obligations sans difficulté. Nous ajouterons que, suivant notre conseil, il avait continué d’exercer pendant ses deux mois de convalescence, une légère contention de la jambe, au niveau de la cicatrice cutanée, au moyen de bandes de flanelle : depuis,

le membre avait été abandonné à lui-même.

mr Wii

Hernie du moyen adducteur (Observation de M, le méd.

major Gain.) Nimier. (Arch. de méd, et chir. milit., 1892).

Le 2 août 1890, D..., soldat à la 6° section de commis et ouvriers d'administration, en convalescence à Saint-Romain (Côte-d'Or), entre à l'hôpital de Dijon pour heraie musculaire progressive et douloureuse. Il est, en effet, porteur d’une tumeur à large base, siégeant en dehors du pli génito-crural gauche, sur le trajet d’une ligne allant du pubis à la portion moyenne de la cuisse, tumeur du volume d’une orange, mollasse, mais durcissant et grossissant dans les mouvements d’adduction, surtout quand on s'oppose à eux en attirant le genou en dehors. Pendant le relâchement des muscles, rien ne donne la sensation d’une boutonnière aponévrotique.

D... raconte que, incorporé au 1°" régiment de hussards, en janvier 1890, à la voltige, en s’essayant aux ciseaux, il ressentit une douleur très vive à la face interne et supérieure de la cuisse gauche et fut dans l'impossibilité absolue de rester à cheval. Considéré comme inapte au service de la cavalerie, par suite de cet accident, il fut, au mois de mars versé dans une section de commis et ouvriers. Mais malgré le changement d’arme, la tumeur grossit, le membre

intéressé se fatigue vite, certains mouvements brus-

[ROLE LÉeR

ques réveillent de la douleur ; aussi le malade demande-t-1f à entrer à l'hôpital.

Pendant plus d’un mois, la tumeur est maintenue comprimée sous une large plaque de gutta-percha, moulée sur la face interne du membre. Malgré cette compression et un repos relatif, la hernie ne diminue pas ; aussi lé 5 septembre, assisté de M. le médecin principal Liénard, M. Gazin se décide à intervenir.

Uneincision de dix centimètres, légèrement oblique en dedans et en bas, correspondant, par son milieu, à la tumeur, intéresse la peau; elle se trouve en dedans et parallèle à la saphène interne. Les bourrelets exubérants du panniculé adipeux sont excisés ; Phémostase est pratiquée. Alors, dans la plaie béante, le membre étant placé en adduction, on voit le moyen adducteur recouvert de sa gaîne, dessiner une masse oblongue, large de cinq centimètres, qui écarte et soulève les bords très amincis de la déchirure aponévrotique. La hernie se réduit par le retour progressif du membre à la position normale et alors on constate qu’il n’existe pas une boutonnière aponévrotique dans le sens propre du mot ; mais les bords usés du trou de l’aponévrose semblent se perdre sur le pourtour de la masse musculaire, affectant dans leur en-

semble la forme d’un ovale à grand axe longitudinal.

Hd.

L’aponévrose est réduite à leur niveau à une pellicule très légère, blanchâtre, qui semble formée par des ñbres parallèles en hauteur. |

Après avoir excisé toute la portion du muscle (du volume environ d'un œuf de pigeon) qui tendait à faire hernie, M. Gazin affronte soigneusement par huit points de suture au catgut fort les doubles bords de la gaïîne du muscle et de l’aponévrose fémorale, et par sept points au fil d'argent, il ferme lincision cutanée. Un morceau de protective sur la plaie, des compresses de gaze iodoformée, un manchon compressif de coton hydrophile composent le pansement.

Au huitième jour, la plaie cutanée était cicatrisée et le douzième jour l’opéré est autorisé à s’asseoir dans un fauteuil.

Peut-être D... a-t-1l abusé de la permission car, à sa sortie de l’hôpital, le 19 octobre, il présentait sous sa cicatrice une petite tumeur de la grosseur d’une noix. Cette tumeur reste stationnaire, les mouvements musculaires n’ont sur son volume aucune influence ; enfin l’opére se sert de son membre sans la moindre gène.

Après un mois de convalescence, D... reprit son service et, à la fin de l’année 1891, quinze mois après

l’opération, on note que la tumeur conserve le volume

d’une petite noix, que la cicatrice cutanée n’est pas

adhérente à son niveau et que les contractions mus-

culaires se font librement.

L'homme est en parfait état de remplir toutes les

exigences de son service,

OBSERVATION du Docreur MICHAUX

Hernie musculaire vraie du moyen adducteur

D.., Hippolyte, àgé de 27 ans, est entré dans notre service le 5 août i893 pour une tumeur de la partie supérieure etinterne de la cuisse, dont il s’est aperçu il ya trois mois environ. C’est au mois de mai que le malade a ressenti les premiers troubles : à la fin de la journée il éprouvait une légère douleur ou. plutôt une sorte d’engourdissement à la partie supéro-interne de la cuisse gauche ; cet engourdissement s’accompagnait parfois, « suivant l'expression même du malade », d’une sensation de brülure qui s’étendaitàätoute la partie supérieure de la cuisse. En même temps, D... constata dans cette région, une petite grosseur qui s’accrut insensiblement.

Les phénomènes douloureux se produisaient surtout à la fin de la journée de travail, particulièrement lorsqu'il portait une charge sur l'épaule gauche, ce qui lui arrivait souvent. La fatigue et la douleur augmentaient peu à peu, le malade se décide à entrer à lhôpital. Il est placé dans le service de M. Labbé, salle Blandin, n° 10.

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À son entrée à l’hôpital, je constate à la partie supérieure et interne de la cuisse gauche une tumeur du volume d’un œuf de poule, occupant la partie moyenne du moyen adducteur. Cette tumeur est indolente, inéductible par pression, de consistance moyenne, plutôt molle quand les muscles sont dans le relâchement. Elle est mate à la percussion, mal limitée en haut et en bas.

SiPon vient à écarter le membre inférieur de la ligne médiane (épreuve de la distension passive) la tumeur diminue de volume sans disparaître totalement. Si on commande au malade de rapprocher les cuisses, on voit la tumeur grossir, durcir, Sans remonter bien sensiblement. Si on empêche la contraction d’être suivie d’effet utile, en maintenant les genoux écartés, la tumeur ne paraît pas augmenter de volume. |

Je signale le fait sans chercher à l’interprêter, et en appelant lattention d’autres observateurs sur ce point qui paraît d’une observation délicate et dificile et d’une interprétation plus dificile encore.

Nous écartons facilement le diagnostic de hernic crurale, profonde ou pectinéale, et de hernie oburatrice et nous portons le diagnostic de hernie muscu-

laire ou de fausse hernie, puisque nous croyons peu

à la hernie vraie, nous basant sur les travaux de M. Farabœuf.

Les antécédents viennent à l’appui de ce diagnostic. D... s’est engagé dans la cavalerie, il a fait son temps de service aux chasseurs à cheval à Verdun ;ilest sorti brigadier. Il n’était pas monté à cheval avant d’entrer au régiment ; ses classes ont été laborieuses, mais il n’a jamais observé la moindre rupture musculaire, la plus petite ecchymose. Il estresté 5 années entières à son régiment. Dans tout ce temps il n’a été malade que deux mois, en 1890; ila été soigné à l’hôpital pour une bronchite et pleurésie dont il ne paraît avoir conservé aucune trace.

Il quitte le service en janvier 1891, entre comme journalier, porte de gros fardeaux. Ce n’est qu’au bout de deux ans et demie qu’il s’aperçoit de troubles et de l’existence de la tumeur dans la région musculaire. Cette tumeur est survenue lentement, sans douleur brusque, j'insiste sur ce point ; il n’y a eu ni douleur, ni l’ecchymose, ni le développement brusque des ruptures et même de certaines hernies musculaires vraies.

L'occasion se présentait donc de vérifier les travaux de M. le docteur Choux sur le traitement des