LE ER

muqueuses, avec légère décoloration des matières et urines plus foncées. La température était aux environs de 38°. La douleur calmée par la morphine, la malade est gardée en observation pendant 36 heures et opérée.

« Il s'agissait semble-t-il, de cholécystite calculeuse avec péritonite localisée » (diagnostic du médecin). Laparatomie.. [Le compte rendu opératoire, demandé à Hanoi, n’a pas été retrouvé.

Les suite opératoires furent satisfaisantes.

La malade a déjauni lentement, en 20 jours environ; la convalescence fut longue car la malade avai:

perdu 19 kilos pendant cette crise.

En 1937, année qui suivit l’opération, la malade s'est très bien portée, reprenant du poids, passant de 38 kilos à 55 kilos n'ayant plus aucun phénomène douloureux digestif.

Depuis la fin de septembre 1937 apparaissent les troubles pour lesquels la malade est venue consulter dans le service du docteur Gilbert Dreyfus

La malade présente tous les mois à tous les deux mois, sans rythme bien net, des crises douloureuses débutant subitement, sans cause précise, localisées à l’épigastre et un peu à droite et au-dessus de l’ombilic, à hauteur de sa cicatrice opératoire, irradiant obliquement en haut et en dehors le long du rebord costal gauche: la malade montre avec la main (comme dans l'observation de Paulesco rapportée par Lanceraux) la direction du pancréas.

Cette douleur est à type de point de côté, de sensation de « déchirement », de « constriction », Une fois

paie

installée, elle passe par des phases d'intensité différentes : sensation de pesanteur douloureuse à jeun et pendant la nuit, sorte de faim douloureuse à certains momènts calmée alors passagèrement par l'alimentation, enfin paroxysmes douloureux atroces, faisant courbet la malade dans son lit, mal rythmés par les repas, survenant à la prise d'aliments ou deux à trois heures après, mal calmés par la belladone et par les applications chaudes. Cette douleur est accompagnée de vomissements fréquents, soit dès l’alimentation soit à l’acmé de ia douleur, d’abord alimentaires puis rapidement bilieux, (jamais d’hématèse), fatiguant la malade par les efforts d'expulsion, la soulageant rarement. Quelquefois entre les paroxysmes tendance nauséeuse.

Ces crises ne s’accompagnent généralement pas de température élevée, non plus d'ictère, seulement léger subictère des conjonctives. L’anorexie n’est pas élective, mais globale, exagérée par l” « appréhension du vomissement ». Les selles sont plus pâles et huileuses, cependant pas trop fréquentes.

Ces crises durent de 8 à 15 jours, sans rémission, avec ses phases d'intensité différentes, se terminent de façon subite laisant la malade très amaigrie (elle a noté des pertes de poids pouvant atteindre jusqu’à 5 ke. dans l'intervalle de 10 jours de crise) sans force, très déprimée. Elle n’a jamais remarqué d'émission de calculs dans les selles, au cours de la crise.

Entre les crises, périodes de calme relatif, pendan:

lesquelles la malade reprend poids et forces.

En octobre 1938, la crise fut particulièrement vio-

PE à AN

lente et pénible, plus longue, durant un mois, sans aucune rémission. Elle s’accompagna d’une température à 39° avec frisson et d’une diarrhée graisseuse avec selles assez fréquentes 4 à 5 fois par jour. La malade en sortit particulièrement déprimée.

Le 20 décembre 1938 la malade vient consulter dans le service immédiatement au sortir d’une crise.

À l'examen : la malade est pâle, d’une pâleur un peu spéciale légèrement grisâtre, les conjonctives sont subictériques, la langue saburrale.

Le palper abdominal révèle une douleur localisée au creux épigastrique entre l’ambilic et l’appendice xyphoiïde; l'abdomen est souple uniformément, on ne perçoit aucune induration profonde de l’épigastre, aucune tumeur; le foie est un peu douloureux, non augmenté de volume.

Les urines sont foncées, ne contenant pas de sucre, ni albumine. |

Tension artérielle 16-10.

On soulève le diagnostic de phénomènes ulcéreux gastro-duodénaux, bien que les crises n'aient pas le caractère de périodicité bien tranché typique, mais on pense aussi à la possibilité d'une affection hépatique ou pancréatique, vu l’altération très marquée de l’état général et la diarrhée graisseuse.

Il est alors pratiqué un examen radiographique des voies digestives supérieures pour étayer le diagnostic.

La radiographie après repas baryté montre dans l’angle de la petite courbure de l'estomac des images irrégulièrement arrondies et semblant se superposer,

Me Per cs

pouvant faire penser à des concretions calculeuses du pancréas. Il est porté le diagnostic de lithiase du pancréas; on en demande la confirmation à un spécialiste gastro-entérologue : le diagnostic de lithiase pancréatique est infirmé, et l'interprétation de l’image radiographique est la suivante : « Reste de baryte dans un 5° duodénum passant dans l’angle de la petite courbure de l'estomac ». A l'examen radioscepique du transit on est frappé par une certaine difficulté d'évacuation du duodénum lui-même de forme anormale, comme spasmé, avec une importante aérocolie. Il est ordonné à la malade un traitement à l’atropine (1/2 mmg. en injections sous-cutanées pendant 10 jours) pour pouvoir par une nouvelle radiographie sans baryte, vérifier l'évacuation duodénale, et contrôler l’image suspectée de lithiase.

Le 17 janvier 1939 la nouvelle radiographie sans repas baryté montre la même image radiologique indiscutable de lithiase pancréatique :

On aperçoit en regard du flanc droit de L: une opacité, non homogène de forme irrégulièrement arrondie, se prolongeant obliquement de droite à gauche puis transversalement à hauteur du disque L:-L: par un semis de granulations de la grosseur d’une tête d’épingle, suivant enfin la direction de la queue du pancréas.

Le diagnostic radiologique de lithiase pancréalique une fois posé, nous avons cherché à le confirmer, en mettant en évidence les troubles de la fonction pancréatique, dans sa secrétion externe et dans sa secrétion

LITHIASE PANCREATIQUE

On remarque les gros calculs de la tête du pancréas, en regard du flanc droit de L. 2, et le pointillé calculeux prolongeant obliquement, en haut et à gauche, le disque intervertébral L1 - L 2.

tr DE Graisses absorbées par 24 heures : 39 gr. 14

Coefficient d'absorption des graisses : 41,51 %.

Normalement, on doit trouver une très faible quantité de graisses dans les selles.

Le coefficient d'absorption normal est de 95 à 96 %.

Il y a donc grosse déficience d'absorption des lipides, traduction d’une insuffisance pancréatique no-

table.

Coefficient de dédoublement des graisses.

L'action de la lipase pancréatique se résume dans la transformation des graisses par dédoublement avant leur absorption intestinale. Il y a lieu donc de considérer en cas d'insuffisance, ce défaut de dédoublement de graisses : L’hypostéatolvse.

Dans les selles les graisses excrétées se retrouvent à l’état : de graisses neutres nen dédoublées, d'acides gras libres, d’acides gras combinés ou savons, d’insaponifiaole (produits de dédoublement).

Chez l'indidivu normal, le travail de transformation des lipides se traduit dans les fèces par un rapport des graisses neutres aux autres corps gras excrétés, de 6 % environ.

Formule de dédoublement de Mme M...

Graisses neutres ....., 17 % Acides gras .

Davos +. ON. OR IR Insaponifiable , , ,