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de là, elle se dirige transversalement en dehors, entre les muscles sus-épineux et sous-scapulaire, et va s’insérer à la grosse tubérosité de l'humérus, en se confondant avec la partie sous-jacente de la capsule : c’est là le Zigament coraco-huméral où ligament suspenseur de la.téle de l'humérus,

FaraBeur a, d'autre part, précisé la description des trois ligaments gléno-huméraux ;let, les dénominations qu'il leur a attribuées sont restées classiques, car elles suffisent à elles seules pour en donner les insertions,.

Le faisceau principal de renforcement de la capsule, le plus important des ligaments gléno-huméraux, est le ligament pré-gléno-sous-huméral, situé entre les muscles sous-scapulaire et petit rond. Îl est donc, ainsi que le fait remarquer Poirier, autant sous-gléno que sous-huméral.

Beaucoup plus large et plus fort que les deux autres ligaments gléno-huméraux, ses bords en sont pourtant moins distincts.

Nous verrons plus loin quel rôle important joue ce ligament dans le mécanisme de la /uxafio erecta.

Aussi préciserons-nous dès maintenant comment il se comporte dans l'abduction et dans l'extension physiologiques du bras, ces deux mouvements se retrouvant presque toujours, quoique exagérés, comme facteurs de la luxatio erecta. Dans la simple abduction du bras, la tête humérale s’abaisse et repose en quelque sorte sur l'insertion tendineuse du triceps ; mais, que, par un mouvement de rotation, cette tête se trouve reportée en avant, elle aura tendance à tomber en bas, au devant

de :

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du tendon ; c'est alors qu'intervient le ligament prégléno-sous-huméral, qui soutient alors à lui seul la tête humérale ; la tension de ce ligament se trouve encore nettement exagérée, lorsque, de l’abduction, le bras se place dans l'extension. L'importance physiologique de ce ligament explique sa grande solidité et sa résistance marquée. |

Le deuxième faisceau gléno-huméral de FaRraBeur est le ligament sus-gléno-pré-huméral, qui est recouvert par le sous-scapulaire et qui limite avec le troisième faisceau, ou ligament sus-gléna-sus-huméral, le foramen ovale de WEITBRECHT,

Telle est, briévement schématisée, la constitution de la capsule articulaire et de ses faisceaux de renforcement, véritables ligaments passifs.

Mais, si on peut ainsi se rendre déjà compte des points faibles de l'articulation, cette conception ne peut être complète que si l'on envisage également les ligaments actifs que constituent les différents muscles qui doublent l'articulation.

Ce sont : en avant, le tendon élargi du muscle sousscapulaire, qui s'étend de la fosse sous-scapulaire et du bord externe de l’omoplate à la petite tubérosité de l'humérus : en haut, les muscles sus ct sous-épineux : le premier, s'étendant de la fosse sus-épineuse à la plus antérieure des trois facettes frappées sur la grosse tubérosité de l'humérus ; le muscle sous-épineux, d'autre part, s'étendant de la fosse sous-épineuse à le facette moyenne de la grosse tubérosité de l’humérus ; c'est enfin, en arrière, le tendon du muscle petit rond, Joi-

gnant le bord axillaire de l'omoplate et la facette postérieure de la grosse tubérosité humérale.

Signalons enfin le muscle grand rond, qui s’insère d'une part à l'angle inférieur de l’omoplate, et d'autre part, à la lèvre interne de la coulisse bicipitale.

Le muscle deltoïde recouvre tout l'ensemble de larticulation scapulo-humérale, et forme comme une vaste épaulette, arrondissant le moignon de l'épaule.

Répétons encore ici, en raison de l'importance que nous donnerons plus loin à cette partie anatomique, lorsque nous étudierons le méeanisme de la /uxatio erecta, que le tendon de la longue portion du triceps double la partie inférieure de la capsule. Ce tendon s'’insère à ce niveau sur la partie supérieure du bord axillaire de l'emoplate immédiatement au-dessous de la cavité glénoïde, et même accessoirement sur le bourrelet glénoïdien, ses fibres d'insertion se prolongeant les unes en avant, les autres en arrière de cette formation. et la renforçant.

Au pôle supérieur de la cavité glénoïde, juste à l’opposé de la longue portion du triceps, s'insère la longue portion du biceps, qui descend immédiatement pour s'engager dans la coulisse bicipitale de l'humérus.

Ces quelques points anatomiques ayant été ainsi précisés, il va nous être plus facile d'interpréter les différentes hypothèses émises par les auteurs à propos du mécanisme de la uæatio erecta, quelle est pour eux la situation précise de la tête humérale, et surtout quelle est la cause qui la maintient luxée en bas et l'empéche de remonter en avant, |

Il est en effet bien connu que 99 e/, des luxations de

l'épaule sont constituées par des luxations en avant. Et, au sujet du mécanisme de ces dernières, les auteurs sont à peu près d'accord pour admettre que la tête humérale force d’abord la partie inférieure de la capsule, et que le 14 temps d'une luxation en avant est généralement une luxation en bas. Ce n’est en effet que secondairement, le bras retombant le long du corps, que la tête remonte en avant de la cavité glénoïde, en déchirant alors la partiantérieure de la capsule,

Pourquoi, dans certains cas rares de luxation de l’épaue le, ce deuxième temps de réascension de la tête ne se produit-il pas ? Telle est le point intéressant à étudier.

Aussicommencerons-nous par signaler les différentes Opinions que nous avons trouvées émises au cours de nos recherches bibliographiques, de façon à pouvoir ultérieurement les rapprocher des résultats qui nous ont été fournis par nos expériences sur le cadavre,

Et, nous reportant tout d'abord aux classiques français, nous voyons que Bouiczy, dans le Précis de Pathologie Externe, dit des 4 Agrégés, s'exprime ainsi en parlent des luxations en bas : « ce qui caractérise les luxatons en bas, c'est la conservation du ligament prégléno-sous-huméral, qui bride la tête et empèche la luxation de se transformer en sous-coracoïdienne »,

Forçus, d'autre part, attribue à l’engrénement du col anatomique dans l'axe vertical de la glêne, la fixité de cette position : « le bras, dit-il, devient ainsi une barre fixe avec deux points d'appui: l'engagement du rebord glénoïdien dans la rainure du col ; la résistance ligamenteuse de la partie supérieure de la capsule, »

Nous nous permettrons de faire remarquer dès maintenant, que ce dernier point (la résistance ligamenteuse de la partie supérieure de la capsule) est en complet désaccord avec nos expériences cadavériques, puisque, ainsi que nous le décrirons plus loin, il nous à même fallu vaincre cette résistance pour arriver à produire la Ruxatio erecta ; tant que les ligaments supérieurs étaient intacts, la luxation en bas était impossible.

Ch. Nécaron (in Traité de Chirurgie de Dupray et Reczus III p. 52) donne comme particularités de la /uxalio erecta que la iète humérale descend très bas, que les désinsertions ligamenteuses et même les arrachements sont très marqués. — Cet auteur ajoute encore :« la luxatio erecta n'est en somme que l'exagération des variétés scapulaire et costale (déjà rares) ; la tête s'avance beaucoup plus bas, au dessous de la cavité glénoïde ».

Nous verrons plus loin que tous les observateurs ne sont pas absolument d'accord sur ce dernier point.

Quant à Canser (in Traité de Chirurgie de Le Denru et Dezser, I, p. 116), il décrit sous le nom de « luxation en mdt » une luxation dans laquelle il y a une large déchirure de la capsule et dilacération des tendons ; la tête descendant alors le long de fa paroi latérale du thorax, se plaçant sur la face postérieure de l'omoplate, en arrière et au-dessus de l'insertion de la longue portion du triceps.

À ce sujet, nous montrerons, lors de la description de nos expériences, que la tète humérale se place en avant du triceps et non arrière de lui. Cette position

postérieure par rapport au muscle, que décrit Camier, nous ne l'avons retrouvée que lorsque, la luxatio erecta étant produite, nous avons forcé l’abaissement du bras en avant: la tête, primitivement en avant du tendon du triceps, a déchiré en partie celui-ci pour se placer alors en arrière de lui. Cette dernière position n'est done plus celle de la /uxañio erecta proprement dite.

Puis, CaxiEr ajoute, pour expliquer la persistance du déplacement en bas de la tête humérale que celle-ci « a alors perdu ses connexions musculaires et ligamenteuses supérieures ; elle n'est plus alors incitée à glisser en

avant », Enfin, parmi les auteurs étrangers auxquels nous nous

sommes reportés, nous rapporterons tout d'abord Popinion émise par Srimson dans son Treatise on dislocations. Celui-ci fait remarquer que dans les différents cas qu'il signale « le mécanisme semble avoir été une élévation extrême et marquée du bras, combinée dans un cas (celui d'Azrerri) avec un traumatisme agissant de haut en bas sur le bras ; la position élevée consécutive à la luxation était simplement due à la tension des parties molles antérieures, créée par l’abaissement si marqué dn centre de mouvement au dessous de la cavité glénoïde ». Puis, plus loin, à propos du cas observé par Lance, et dans lequel la tête humérale était au dessous et sur le côté interne de l'apophyse coracoïde, semblant reposer contre celle-ci, Srimsox fait remarquer que ce cas pourrait bien être regardé comme une forme exceptionnelle de luxation intra-coracoïdienne, intermédiaire entre la for-

me ordinaire et la /uxatio erecta proprement dite. L'observation clinique révèle d’ailleurs ici une élévation du bras moins complète que dans les autres cas ; Lance luimême s'exprime ainsi : « le bras était élevé selon un angle de 120 degrés ; son axe, prolongé, aurait croisé l'union du sternum et de la troisième côte ».

Nous nous rallierons à l'opinion de Srimson, et nous ne retiendrons pas le cas de Lance comme typique, lors de

la discussion.

Quant à Osensacn, il fait suivre l'observation,que nous

rapportons dans cette thèse, de la remarque suivante à propos du mécanisme : « Le mécanisme semble dans ce cas avoir été le suivant ; la poutre, frappant le bras pendant qu'il était à angle droit sur le corps, produisit une luxation sous-glénoïdienne; et, puisque le point d'appui de la main fut conservé pendant la chute, le bras fut simplement tiré en haut, renversant le grand axe de l'humérus, et produisant une luxatio humeri erecla ».

Juon, dans son observation, situe ainsi la tête humérale : dans l'aisselle, juste au dessous de la cavité glénoïde.

Buscn, d'autre part, s'exprime à peu près de la même facon : la tête dé l'humérus se trouvait dans l’aisselle sur le bord inférieur de la cavité glénoïde.

Quant à Azsërri, sa description anatomique est plus complète. Dans le cas qu'il observa, l'acromion était proéminent, la clavité glénoïde aisément palpée, le deltoïde, relâché, formait deux plis. — La tète de l’humérus était située ut peu’én arrière de la ligne axillai-

re, au niveau du milieu du bord externe de l’omoplate,

= Reste l'observation inédite de Grécoine, dans laquelle est notée la saillie de l'acromion surmontant une encoche tranversale du deltoïde ; une bosse remplit la cavité axillaire et l’efface, nivelant les saillies musculaires du grand pecloral, du grand rond et grand dorsal. Quant à la position de la tête humérale, Gr£coire s'exprime ainsi : « Par la palpation, on sent assez bien la tête humérale dans le fond de l’aisselle,mais il est impossible d'arriver à pénétrer jusqu'à la cavité glénoïide, La radiographie montre que la tête humérale a quitté la glène ; son col repose sur le bord inférieur de la cavité glénoïde ; l'axe de l'humérus est à peu près dans le prolongement du bord axillaire du scapulum, Les os paraissent intacts.

La tête humérale est à distance du gril costal, sans doute parce qu'entre les deux s’interposent la masse du sous-scapulaire, du grand dentelé et dela graisse de l’aisselle » .

Telles sont les différentes données qui nous sont fournies sur l’état anatomiquedes parties par les observations que nous avons réunies dans cette thèse.

Nous n'insisterons pas, en effet, sur le cas de Minper. porpr, rapporté par Srimson, quoiqu'il ait été pourtant suivi d’autopsie. Le traumatisme, cause de la luxation, consista dans ce fait que le bras droit du malade fut pris dans une mécanique qui le fit tournoyer. Mais, à côté de la luxation, il y eut plaie du deltoïde, et le malade mourut de pyhémie, On comprend que, dans ces conditions, étant donné la complexité du traumatisme, les

Prost. Gi

nds

lésions rapportées’ par Mipernorpr:fracture defl’acromion, arrachement de la grosse tubérosité à laquelle trois muscles restent attachés, ne peuvent être retenues dans une discussion sur le mécanisme de la luxatio erecta .

A l'occasion de ce cas (le premier) signalé par Miwpezporrr, en 4859, son élève ScHarm se livra à quelques expériences sur le cadavre. Il aurait, certes, était intéressant de rapporter ici le détail de ces expériences, mais, quoique nous en signalions plus loin l'indication bibliographique,nous n'avons pas été plus heureux que Srimson qui n’a pu consulter le travail original de ScHarm. — Srimsox dit simplement : « ScHarm reproduisit cinq fois la luxation sur le cadavre ; dans chaque cas les muscles sus et sous-épineux étaient arrachés, et, dans deux cas, il y avait rupture partielle du sous-scapulaire et du grand pectoral. Les principaux vaisseaux et nerfs étaient intacts ».

L'absence d'examen nécroscopique, d’une part, puisque, pour les raisons données plus haut, nous ne tenons pas compte de celui de Minoernorrr ; et, d'autre part, l'impossibilité où nous sommes de rapporter exactement les expériences de ScHarm , font que nous allons insister tout particulièrement sur les recherches cadavériques que nous avons pratiquées, À part ce dernier auteur, en effet, dans toutes les observatiens que nous rapportons, lorsqu'il s’agit du mécanisme de la /uxatio erecta, nous ne trouvons que des hypothèses ; ce n'est donc qu'après l'exposé complet de nos expériences et de leurs résultats que nous pourrons le plus justement juger la part de vérité que contient chacune d’entre elles, et aussi

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réfuter les quelques erreurs qui s’y trouvent. Faisons néanmoins dès maintenant cette réserve qu'un élément important sur le vivant consiste dans la contraction musculaire, et que rien, dans nos expériences, n’a pu suppléer à l'absence de ce facteur.

Ce fait même prouve d’ailleurs que cette contraction n’est pas indispensable ; son seul rôle doit consister, en effet, à exagérer simplement l'élévation du bras, un peu moins accentuée il est vrai sur le cadavre que sur le vivant.

Mais. avant d'entreprendre ici la description de nos expériences, nous tenons à remercier notre ami le Docteur GréGoirt, ancien Prosecteur à la Faculté, pour la part qu'il y a prise ; il ne nous a d’ailleurs pas ménagé ses conseils dans tout le cours de ce travail, et nous lui en gardons une réelle reconnaissance.

Pour essayer de reproduire la /uxatio erecta voici donc comment nous avons procédé :

Après avoir assoupli suffisamment les articulations de l'épaule et du coude par une série de mouvements en tous sens, nous avons fait fixer solidement par un aide le thorax du cadavre, couché sur une table d'amphithéâtre.

Puis, pour abaisser d’abord la tête humérale en position sous-glénoïdienne, nous avons suivi le même procédé que Faraëeur, lorsqu’en 1885, il reproduisit sur le cadavre le mécanisme de la luxation sous-tricipitale. Ce procédé consiste à relever brusquement le bras dans l’abduction forcée, afin de déchirer la partie inférieure de la capsule, et de permettre ainsi l'abaissement de la

tête. Notons, à ce propos, que cette manœuvre ne fut pas suffisante pour rompre la capsule et ne réussit qu à la tendre à l'excès ; nous fûmes donc alors obligés d'y remédier en amorçant légèrement la déchirure au moyen : d'un bistouri.

Une fois la partie inférieure de la capsule rompue, la luxation sous-glénoïdienne se produisait facilement ; mais, aussi facile était sa réduction et la réascension presque spontanée de la tète dans sa glène.

Mais ce premier temps de notre manœuvre était certes le plus facile et le moins intéressant ; c'est en effet ce mouvement qui se produit dans presque toutes les luxations de l'épaule : antérieures, inférieures, ou postérieures.

Il nous restait à faire descendre la tête humérale, et même à la faire descendre assez bas, ainsi que nous le verrons ultérieurement.

Pour ce faire, nous avons tout d’abord essayé de procéder de la façon suivante :.le bras étant en extension forcée, et l'avant-bras plié à angle droit sur le bras,nous avons exercé des pesées violentes sur le coude,en arcbot-tant notre épaule sur ce dernier, dirigeant notre action de telle sorte que le bras soit, par son prolongement. tangent à la cage thoracique.

Mais tous nos efforts furent ainsi impuissants à faire descendre la tête ; il nous fallut alors avoir recours à l'autre procédé employé par FaRABEur, qui consiste à frapper sur le coude redressé, au moyen d'un maillet,.

Mais, par ce procédé, il nous fallut encore déployer de grands efforts, aboutissant dans un cas à la fracture

Rhanes

de l’olécrâne, dans un autre à la fracture de la diaphyse humérale, Ces efforts avaient pour but de rompre la partie supérieure de la capsule et même les muscles sus et sous-épineux, qui, suivant les cas, sont arrachés de leurs insertions humérales, ou eux-mêmes déchirés, ou encore leurs insertions humérales arrachées de la tête de l'os,

En tout cas, cette libération de la tête par rupture de ses attaches supérieures est absolument nécessaire pour la production de la luxalio erecta, à tel point, que dans un cas, nos efforts étant impuissants à abaisser suffisamment la tête, une incision discrète de la peau de l’aisselle nous permit d'insinuer un doigt dans l’articulation et de nous rendre compte que ces attaches supérieures étaient encore intactes ; nous fûmes alors obligés pour continuer notre manœuvre, de glisser prudemment un bistouri entre les surfaces articulaires et d'aller ainsi inciser la partie supérieure de la capsule et une portion du muscle sus-épineux,

On comprend donc maintenant par ces détails, pourquoi, plus haut, nous nous inscrivions en faux contre Foraug, lorsqu'il émettait cette opinion que : « le bras devient ainsi une barre fixe avec deux points d'appui : l'engagement du rebord glénoïdien dans la rainure du col : la résistance ligamenteuse de la partie supérieure de la capsule ».

Une fois ces déchirures nécessaires produites, la tête s'abaisse volontiers : on a bien alors produit une luxation en bas, mais pour que l'on puisse dire qu’il y a bien luratio erecta, il faut que le bras, non seule-