SES DIVERSES FORMES

Et ses Rapports avec les antres Diathèses.

Le tissu conjonctif réticulé a été décrit par Kôlliker sous le nom de tissu conjonctif cytogène (1), et par His sous celui de tissu adénoïde (2). Frey (3), à leur exemple, le classe parmi les tissus de substance conjonctive, entre le tissu muqueux et le tissu réticulé des centres nerveux. Ces différents groupes de tissus ont tous, pour caractère commun, un substratum ou réseau de tissu conjonctif variant très-peu dans sa composition, et circonscrivant des mailles de grandeur variable, dont le contenu diffère essentiellement suivant chaque espèce.

(I) Kôlliker. Histologie.

(i) His. ZeitschrifFt fur wissensch. Zoologie, vol. XI, p. 453.

(3) Frey. Traité d’histologie.

Ainsi, tandis que dans le tissu muqueux les mailles du réseau sont remplies par une substance liquide, qui ne renferme pas d’éléments figurés, mais seulement de la mucine ou un corps analogue, dansletissu réticulé des centres nerveux, elles contiennent les éléments nerveux, tubes et cellules. Dans le tissu adénoïde ou cytogène, ce sont des éléments en tout sembables à ceux de la lymphe, qui sont renfermés dans les mailles du réseau. C’est donc bien le contenu du réseau qui distingue chacun de ces groupes, plutôt que le réticulum lui-même. Etudions successivement chacun de ces éléments, réticulum et éléments figurés dans le tissu conjonctif réticulé ou adénoïde, qui fait la base de notre travail.

Un mot d’abord sur sa préparation histologique : pour bien l’observer il faut prendre un ganglion lymphatique par exemple, et, après l’avoir fait durcir dans une solution saturée d’acide picrique, on pratique des coupes fines ; celles-ci sont lavées, traitées au pinceau, et ensuite colorées au picro-carminate d’ammoniaque, d’après la méthode de M. Ranvier ; on chasse ainsi les éléments contenus dans les mailles du réseau qui apparaît alors dans toute sa netteté ; ce mode de préparation est également applicable à tous les cas pathologiques. Ceci posé, revenons à la description du tissu.

Le réticulum est un réseau très-élégant, formé de mailles arrondies, polyédriques, dont les dimensions varient entre 0,u,u,011 et 0mm,22 de diamètre, et communiquent toutes entre elles; ces mailles résultent des anastomoses nombreuses et successives que reçoivent les cellules qui composent le réticulum : cel-

les-ci, en effet, sont constituées par une cellule étoilée, dont le noyau unique mesure de 0,004 à 0,000, et renferme un ou plusieurs nucléoles. Les prolongements envoyés par la cellule se ramifient une ou plusieurs fois et s'anastomosent entre eux ; les points d’anastomoses sont appelés des nœuds ; ceux qui résultent de la réunion des prolongements secondaires ne renferment pas de noyaux, ils sont stériles ; les autres constitués par le corps même de la cellule sont fertiles; ceux-ci ne sont bien apparents que dans les tissus nouvellement formés; à l'ège adulte du tissu, le corps de la cellule se rétracte, et le nœud n’apparaît plus que comme un simple renflement; mais un état pathologique, l’inflammation, peut lui rendre son aspect primitif.

A la périphérie de la masse du tissu lymphatique, le réticulum se transforme en tissu conjonctif ordinaire; dans l’épaisseur même du tissu réticulé on trouve des vaisseaux capillaires; les cellules forment alors en s’unissant autour d’eux une véritable enveloppe secondaire, une tunique adventice; souvent les trabécules du réseau viennent s’implanter sur la paroi même du vaisseau ; on peut le constater très-facilement sur la préparation de ganglions lymphatiques.

Les mailles du réticulum contiennent chacune des corpuscules en nombre considérable; ils sont parfois tellement serrés qu’on a peine à les enlever avec le pinceau dans toute la préparation ; à leur aspect granuleux, à leur contour irrégulier, on les reconnaît facilement pour des corpuscules lymphatiques, en tout semblables aux globules blancs de la lymphe et du sang; l’addition à l’état frais d’une goutte d’eau, ou

d’acide acétique fait apparaître un seul noyau ordinairement ; quelquefois plusieurs quand il y a un processus irritatif, aboutissant à la prolifération endogène de ces corpuscules (2). Si le microscope ne parvient pas à déterminer des caratères distinctifs entre ces éléments cellulaires, qui, suivant les opinions et les besoins de la théorie, ont reçu les noms différents de corpuscules de la lymphe, de globules blancs ou leucocytes, et enfin de corpuscules du pus, est-ce à dire pour cela que tous sont identiques, que leur fonction physiologique est la même? Sur ce point que la physiologie n’a pu encore résoudre, nous nous garderons bien de nous prononcer, et nous imiterons la prudente réserve de l’auteur de la Pathologie cellulaire, « 11 ne faut pas, dit-il, confondre une cellule ganglionnaire, une cellule lymphatique et un leucocyte (3) ». mais il n’indique pas pour cela les moyens de les distinguer dans le champ du microscope.

Le tissu conjonctif réticulé entre dans la structure d’un grand nombre d’organes; on peut dire qu’il forme la base des organes désignés aujourd’hui sous le nom d’hématopoiétiques.

La structure des ganglions lymphatiques, bien connue depuis les travaux de His, Kolliker, Frey, Ranvier, en est la preuve évidente ; ces ganglions, en effet, sont essentiellement composés par des amas (follicules) de tissu lymphatique, disposés dans la couche corticale , et en communication directe par leurs mailles et les espaces lacunaires avec le courant îym-

(1) Corail et Ranvier. Anat. path.

(2) Virchow. Pathologie cellulaire, p. 210. 4e édit. trad. Straus.

(3) Virchow. Loc. cit., p. 203.

phatique afférent et efférent, qui entraîne ainsi les corpuscules lymphatiques développés par prolifération.

Dans la rate, les corpuscules de Malpighi sont de véritables follicules lymphatiques ; au lieu d'étre réunis en une couche corticale, ils sont disséminés le long des ramirications artérielles ; au point de bifurcation des fines branches vasulaires, la gaine externe du vaisseau se transforme en tissu lymphatique, se renfle par places et forme ainsi les corpuscules qui baignent dans la pulpe splénique ; ils sont traversés par un réseau capillaire artériel très-fin, et c’est seulement par l'intermédiaire de la pulpe que leur contenu peut se déverser dans les veines spléniques pour rentrer dans la circulation générale.

Les plaques de Peyer et les follicules clos de l’intestin sont également constituées par du tissu lymphatique, qui à la périphérie des glandes se continue avec une couche extrêmement mince de tissu conjonctij réticulé sous-jacente à la couche épithéliale. Dans la muqueuse gastrique, les récentes recherches de Loven (1) ont démontré l’existence de lacunes lymphatiques extrêmement nombreuses disposées autour des vaisseaux et des glandes.

Les amygdales, les follicules de la base de la langue, le corps thyroïde (2), le thymus, sont encore des glandes vasculaires construites sur le même type; toutes sont caractérisées par des agglomérations de tissu lymphatique en rapport avec lacirculation sanguine et lymphatique des organes.

U) Loven. Nordichl Medicinekt Arkiv, t. V, 1873 (ITavem). ('2) Boêchat. Th. de Paris, -1873.

Les gaines lymphatiques des petits vaisseaux de l'encéphale, décrites par Robin et His, sont formées également par un réticulum lymphatique.

Enfin, Neumann (2), Bizzozero, Waldeyer (1) et Jaccoud (3), se fondant sur des cas de lymphadénie osseuse, que nous étudierons plus loin, ont tenté d’attribuer à la moelle rouge des os une fonction hématopoiétique, et de la rapprocher ainsi du tissu lymphatique.

En résumé, c’est donc le tissu réticulé ou adénoïde qui compose la partie essentielle des nombreuses glandes ou ganglions dépendant du système lymphatique.

(1) Neumann. In Arch. der Heilkunde (1870, t. XI, p. I).

(2) Waldeyer. In Virchow Arch. 1871, t. LII, p. 404.

(3) Jaccoud. Clinique de Lariboisière, p. 27.

Le tissu lymphatique peut, dans de nombreuses circonstances devenir le siège d’une prolifération dans l’organisme; il peut augmenter de volume sur place, c’est-à-dire dans les viscères où il existe normalement;

iil peut aussi, par une génération hétérotopique, se produire dans d’autres organes qui sont tous, il est vrai, pourvus d’un système lymphatique plus ou moins riche, mais dans lesquels on ne trouve pas à l’état sain de tissu réticulé Partout nous le retrouvons identique à lui-mème, conservant les caractères fondamentaux : réticulum et corpuscules lymphatiques.

Un mot d’abord sur l’historique de la question. Hodgkin, dès 1832, signalait la maladie qui a conservé son nom en Angleterre, et qui chez nous, sous l’inspiration de Trousseau, a pris celui d’adénie; Donné, en 1844, décrivait l’état spécial du sang caractérisé par l’augmentation des globules blancs; enfin, Virchow et Bennett en 1854 établissaient la relation qui existe entre la leucocytose et les altérations de la rate et des ganglions lymphatiques ; la leucocythémie était créée. Peu à peu, les observations se sont multipliées, et l’histoire clinique de ces affections s’est établie sous l’autorité de si grands maîtres. L'étude microscopique des altérations anatomiques avait marché parallèlement; quelques années plus tard, les progrès de l’histologie nous faisaient connaître le tissu lymphatique normal et permettaient de suivre les altérations dans

les différents organes; c'est alors que de nombreuses observations publiées soit en Allemagne, soit en France, sont venues démontrer la multiplicité, la généralisation des néoformations lymphatiques: Wunderlich en Allemagne , MM. Béhier et Hérard en France décrivaient les tumeurs lymphatiques de l’intestin, M. Ranvier rattachait à la même lésion anatomique, àune production du tissu lymphatique, les tumeurs cutanées dont l’histoire clinique venait d’être tracée par M. Bazin sous le nom de mycosis fongoïde.

Passer en revue ces différentes lésions, établir leur identité, et les liens qui les rattachent, tel est le but que nous nous proposons dans ce chapitre; les remarquables articles de MM. Potain et Isambert (1) nous ont été d’un grand secours, et nous y ferons de larges emprunts.

Rate. — Son hypertrophie est la lésion caractéristique de la leucocythémie ; elle existe 61 fois sur 73 cas, d’après le relevé de M. Isambert; son poids varie entre 1 et 3 kilogrammes; M. Vidal (2) a noté il fois sur 32 cas des adhérences du péritoine ; la capsule présente souvent un épaississement et des plaques laiteuses, quelquefois des cicatrices demi-cartilagineuses. Sa couleur est rouge violacée, à reflets opalins, irisés à la surface ; sa coupe est sèche, luisante, de couleur acajou foncé; son tissu est dense et comme carnifié, cassant ; les corpuscules de Malpighi se détachent comme des points blancs sur le fond rouge ; à

(I) Isambert. Art. Leucocythémie, Dict. encycl., 1869. — Potain. Art. Lymphomes et Lymphatiques, id., 1870.

(“2) Vidal. De la leucocythémie splénique, 1856.

I une période plus avancée, ils deviennent plus volumineux, et leur hypertrophie donne à la coupe un aspect marbré ; leur volume peut dépasser celui d’une lentille (1). Ces glomérules hypertrophiés sont composés par un tissu adénoïde, et à la coupe après durcissement dans l’acide chromique (2), on constate un stroma réticulé et des corpuscules lymphatiques. Les capillaires sont dilatés et renferment de nombreux globules blancs; des ruptures vasculaires peuvent se faire et produire de véritables infarctus de globules blancs.

Une altération tout à fait semblable de la rate a été trouvée dans le tiers des cas d’adénie bien constatés (3); les observations d’Hérard (4), de Wunderlich (5), démontrent de la façon la plus nette la formation de ces tumeurs lymphatiques de la rate, sans leucémie; et enfin l’observation demycosis fongoïde de Gillot (6) constate une hypertrophie de la rate caractérisée «par un épaississement de sestrabécules et une hypergénèse notable de tissu lymphatique. »

Ganglions lymphatiques. — Ils ont été trouvés tuméfiés 32 fois sur 73 cas de leucocythémie (7); dans 1 'adénie, leur hypertrophie porte plus spécialement tantôt sur les ganglions superficiels, tantôt sur les pro-

(1) Luys. Soc. anut., 18. '>8 et Soc. biol., 1 8511.

(2) Ollivier et Ranvier. Soc. biol., 1866.

(3) Potain. Loc. cit.

(4) Hérard. Pièces justit'., obs. I.

(3) Wunderlich. Arch. der Heilkundc 1866, in Arch.méd. 1857, trad. de P. Spilmann.

(G) Gillot. Th. de Paris. 1868, p. 45 et obs. I.

(7) Isambert. Loc. cit.

fonds; elle est plus ou moins généralisée'; dans le mycosis elle a été constatée dans la plupart des observations. Dans tous ces cas, l’altération est absolument la même quant à sa nature ; elle consiste dans une simple hypertrophie du parenchyme glandulaire de ces organes. Les ganglions sont devenus quelquefois très-volumineux; plusieurs ganglions malades peuvent se réunir et ne plus former qu’une seule masse qui atteint alors un volume considérable; l’observation de Pastureaux (1) en est un bel exemple. La tumeur est molle, grisâtre ; à la coupe, elle a l’aspect d'un encéphaloïde (2); on aperçoit des points ou des ilôts rouges, correspondant à des dilatations vasculaires et à des foyers hémorrhagiques; elle donne un suc laiteux, très-abondant, contenant des corpuscules lymphatiques, des globulins, des globules rouges, du pigment sanguin et des cellules fusiformes avec des noyaux ovalaires provenant de la paroi des vaisseaux. Après durcissement, on constate le stroma réticulé caractéristique ; dans les cas de leucocythémie, les vaisseaux capillaires sont remplis de globules blancs, tandis que dans l’adénie il n’y a que des globules rouges. Le tissu lymphatiqne des follicules qui a pris 'ainsi un accroissement considérable a refoulé et atrophié le tissu conjonctif de la substance médullaire. Dans le mycosis fongoïde, la lésion des ganglions est identique à celle de l’adénie (3). On trouvera à la fin de notre travail plusieurs observations, qui démontrent la coïncidence des lésions des ganglions

(1) Pastureaux. Progrès méd., 1874.

(2) Cornil et Ranvier. Anat. path., p. 2u3.

(!5) Gillot. Loc. cit. , p. 43.

lymphatiques et des autres organes, tels que la rate, le foie, la muqueuse intestinale, les os, le corps thyroïde, etc. Ces faits sont aujourd’hui assez nombreux, nous avons choisi les plus concluants.

Muqueuse gastro-intestinale . — Les néoplasies lymphatiques du tube digestif se rencontrent assez rarement; nous avons pu en réunir 9 observations dont 2 inédites, que nous devons à l'obligeance de nos collègues Rendu et Picot. Dès 1845, Craigie (1) signalait des lésionsdes glandes intestinales; Schreiber (2), cité par Virchow (1854), les localisait dans les plaques dePeyer; vinrent ensuite les observations de Friedreich (3) en !857,Hérard (4), Wunderlich (5),Béhier (6), Bœttcher(7), Rendu, Picot (8), Kelsch (9); c’est d’après ces faits que nous allons en tracer la description.

Ces altérations intestinales ont été rencontrées sur toute l’étendue de la muqueuse, depuis le cardia jusqu’à la partie inférieure du rectum; elles consistent dans la néoplasie du tissu adénoïde normal; elles se présentent sous trois aspects : l’inliltration simple caractérisée par un épaississement assez notable de la muqueuse, surtout au niveau des plis de la portion stomacale, et du bord libre des valvules conniventes de l’intestin grêle; les villosités sont hypertrophiées;

(1) Craigie. Edimburg med. and surg. Journ., p. 6i.

(2) Schreiber. De leukoemia. Th. inaug. Kœnigsberg, 1334.

(3) Friedreich. Virchow Archiv., I. VII, p. 38.

(4) Hérard. Lue. cit.

(o) Wunderlich. Loe. cit.

(6) héhier. Congrès médical de Norwich, 1808.

(ï) Bœttcher. Arc. f. anat. path.,bd. XIV.

(8) Pièces justir.,obs. V et VJ (inédites!.

(9) Kelsch. Soc. anal, 1873, p. 358.

Démangé. «

dans le duodénum cet épaississement a été trouvé de plusieurs millimètres; mais c’est surtout dans la portion inférieure de l’iléon et au niveau de la valvule de Bauhin qu’il peut atteindre un volume considérable; celle-ci (Wunderlich), peut former un véritable bourrelet qui obture presque complètement la lumière de l’intestin.

Dans une seconde forme, on constate la production de tumeurs dont le volume varie depuis celui d’une lentille à celui d’une tête de fœtus. Elles ont pour origine les follicules clos et agminés de l’intestin, aussi est-ce surtout vers la partie inférieure de l’iléon qu’elles sont fréquentes; tantôt elles font un simple relief à la surface de la muqueuse, tantôt elles font une saillie considérable qui peut rétrécir le calibre de l’intestin ; elles ne se pédiculisent pas; leur contour est diffus et se continue avec les portions voisines de la muqueuse infiltrée ; mais elles ne naissent pas uniquement des glandes, elles ont souvent pour origine le tissu adénoïde intermédiaire. Plusieurs tumeurs voisines peuvent se réunir et former alors une masse volumineuse, c'est ce qui est arrivé dans les deux cas de Rendu et Picot; l’altération semblait avoir eu son siège primitif dans l’appendice vermiculaire et l’ampoule cœcale; peu à peu l’infiltration avait envahi les couches de l’intestin, le mésentère et il en était résulté une tumeur énorme. Friedreich décrit de petites tumeurs tymphatiques siégeant dans la muqueuse de l’estomac, vers le cardia; « l’une d’elle plus volumineuse, située à 1 pouce dupylore,étaitsaillante, molle, ronde et avait 1 pouce et i|f) de diamètre» (l); dans le rectum il existait

(I) Friedreich. Loc. cil., in Mém> de la Soc. biol.. 1888 (Leudet). I

' Il

aussi un grand nombre de ces petites tumeurs.

Enfin, la troisième forme consiste dans des ulcérations; celles-ci ont pour point de départ la muqueuse infiltrée et plus souvent les tumeurs elles mêmes. Iiérard a trouvé, dans l’estomac de son malade, une vingtaine de tu meurs saillantes, du volume d’une lentille, et dont le centre était ulcéré; les plus grosses avaient des bords proéminents, et sur la plus vaste ulcération existait une large plaque gangréneuse; dans l’intestin grêle elles ont été bien décrites, surtout par M. Kelsch : « Dans la partie muqueuse de l’iléon on trouve une dizaine d’ulcérations de toute étendue, depuis celle d’une pièce de 20 centimes jusqu’à une perte de substance qui, embrassant toute la circonférence de l’inlestin et mesurant 0“,05 de haut, siège à environ 0m,30 en deçà de la terminaison cœcale de l’intestin grêle ; dans cette dernière portion de l’intestin, il n’y a pas d’ulcération, mais seulement une infiltration lymphoïde ; ces ulcères s’éloignent par leur aspect de ceux de la fièvre typhoïde; en général, ils ne sont pas, comme ces derniers, elliptiques, confondus avec les plaques de Peyer, dont ils dessinent la forme; leurs contours sont au contraire sinueux et irréguliers; sur un point la perte de substance dessine une bande circulaire de O1”, 05 à bords saillants; le fond est constitué par les tuniques épaissies, et couvert de petits îlots de tissu lymphoïdes. » Ainsi, tandis qu’en général, dans la fièvre typhoïde, l’ulcération ne dépasse pas les contours des plaques de Peyer, ici elle s’étend au tissu adénoïde intermédiaire; enfin, dans la dothiénentérie, les ulcérations sont d’autant plus anciennes, plus avancées dans leur évolution, qu’elles siègent plus