OC)

près de la valvule cœcale; dans lu lymphadénie, rien de semblable.

C’est surtout des ulcérations tuberculeuses qu’on peut rapprocher les lésions que nous venons de décrire ; c'est en effet la môme disposition générale de l’ulcère, souvent la même tendance à s’étendre en anneau, les mêmes bords déchiquetés; mais dans le cas de tuberculose on constate toujours la présence de granulations miliaires, soit sous la muqueuse, soit sous la séreuse. Enfin, dans les cas embarrassants l’examen au microscope lève tous les doutes. Dans toutes ces lésions, infiltration, tumeurs ulcérées ou non, on reconnaît facilement, par les procédés que nous avons indiqués, les caractères fondamentaux du tissu lymphatique, le réticulum et les corpuscules lymphatiques.

D'autres lésions, purement accidentelles, ont été constatéesdans l’intestin : tellessont des arborisations vasculaires, des ecchymoses sous-muqueuses ou sous péritonéales, parfois une infiltration sanguine entre les diverses tuniques intestinales (Hérard), et enfin des petites tumeurs pouvant atteindre le volume d'un pois, qui paraissaient avoir pour point de départ les glandes en tubes de l’intestin grêle remplis d’un détritus granuleux (1).

Toutes ces altérations de l’intestin ont coïncidé avec d’autres néoplasies lymphatiques de la rate (Hérard, Wunderlich, Friedreich), des ganglions (Hérard, Wunderlich, Rendu, Picot, Kelsch) du péritoine (Rendu), du poumon (Hérard), des os (Kelsch); dans l’observation de M. Béhier, la lésion intestinale

(l) Ollivior et Ram ier. Soc. biol., I SGG.

parait avoir été la seule que l’on ait trouvée chez le malade; dans celle de Bœttcher, il y avait à la fois leucémie et altération du foie et des reins; Gillot et Landouzy ont constaté chacun, dans leur observation de mycosis fongoïde, un gonflement des plaques de Peyer, qu’ils ont rapporté à une néoplasie lymphatique.

Amygdales. — Elles ont été trouvées rarement hypertrophiées, 2 fois seulement sur 41, d’après le relevé de M. Isambert; Wunderlich déclare les avoir vues grosses de 1 pouce de long sur 1(2 d’épaisseur; M. Panas(l) et Moxon(2) ontsignaléune augmentation considérable de l’amygdale ; dans les deux cas, la tumeur existait du côté gauche; elle avait atteint un volume 6 à 7 fois plus gros qu’à l’ordinaire. Son aspect était cérébriforme ; sa consistance molle ; se brisant sous la pince qui veut la saisir; l’examen histologique a démontré que, dans le premier cas, il s’agissait d’un lymphadénome. Chez le malade de M. Panas, on observait en même temps des hypertrophies ganglionnaires, cervicales, axillaires, inguinales, lombaires et spléniques avec une augmentation des globules blancs dans le sang. Chez celui de Moxon, il y avait des ly mphadénomes de la rate, des ganglions cervicaux, bronchiques et mésentériques et absence de leucémie; mais la structure de la tumeur amvgdalique se rapprochait du lymphosarcome; enfin à des lésions semblables s’ajoutaient celles de l’intestin dans le cas deWunderlich.

(I) Panas. Pièces justif,, obs. VI.

C-l Muxon. Arch. de méJceine, analyse de Rendu, 1872, p. 233.

Corps thyroïde. — Bœttcher (1) et Lancereaux ;2), dans deux cas de leucocythémie, ont constaté une hypertrophie du corps thyroïde ; chez le malade opéré par M. Yerneuil (3), Malassez a trouvé des tumeurs lymphadéniques des ganglions cervicaux, du foie et du lobe gauche du corps thyroïde; remarquons que cette fois encore, il y avaitaugmeutation des globules blancs dans le sang; Bennett (4), de son côté, rapporte que Holland et Neale, ont démontré que beaucoup de sujets, atteints de goitre, ont le sang leucocythémique ; or, on sait combien sont variées et peu connues les lésions anatomiques du goitre; y a-t-il un rapport entre la leucémie et la lymphadénie du corps thyroïde? des observations ultérieures pourront peut-être nous l’apprendre.

Thymus. — M. Isambert l’a trouvé hypertrophié, développé comme si la glande était revenue à l’état fœtal malgré l’âge avancé du sujet, et M. Ranvier a constaté que ce gonflement était dû à une néoplasie lymphatique non douteuse.

Follicules clos de la hase de la langue. — MM.Ollivier et Ranvier (5), les ont trouvés de la grosseur d’une graine de maïs, et constitués par une hyperplasie du tissu lymphatique ; chez la malade de M. Yerneuil, on trouvait avec une lésion de l’amygdale gauche, une

(1) flœttcher. Loc. cit.

(2) Lancereaux. Atlasd’Anat. path.

(3) Pièces justif., obs. III .

(4) flennelt. Clinique médicale.

(5) Arch. de Brown. Séquord. 18(59.

ulcération de la muqu.euse palatine, superficielle, à bords sinueux taillés à pic et à fond grisâtre (1).

Foie. — Les altérations du foie sont les plus fréquentes, après celles de la rate et des ganglions lymphatiques; elles s’observent dans plus de la moitié des cas; l’hypertrophie peut devenir considérable; on a trouvé des foies pesant 6 à 8 kilogrammes ; le lobe gauche semble avoir été souvent plus développé que le droit. Le tissu parait à la coupe tantôt sain, tantôt marbré; quand les capillaires sont gorgés de globules blancs, comme dans les cas de leucoc3^thémie, le tissu est plus mou, se réduit facilement par l’écrasement en une pulpe analogue à la boue splénique. Les altérations caractéristiques sont de deux sortes; elles ont été bien décrites par Ollivier et Ranvier : les principales sont constituées par de petites tumeurs disséminées dans le parenchyme , et constituées par de véritables lymphadénomes dans lesquels on reconnaît le réticulum et les corpuscules lymphatiques; Malassez les a parfaitement constatées dans le foie du malade de M. Verneuil. Mais le plus souvent on ne trouve pas de tissu réticulé; la lésion consiste uniquement en des amas de globules blancs disposés le long des vaisseaux capillaires, qui sont parfois rompus; il s’est produit de véritables hémorrhagies de globules blancs; M. Ranvier pense que ces infarctus lymphatiques peuvent être le point de départ de la formation du réticulum et des lymphadénomes; nous reviendrons sur ce point de pathogénie à propos des tumeurs cutanées du mycosis fongoïde. Tandis que les lym-

( I ) Pièces.] u si if., oh?. III.

— 2 fi —

phadénomes du foie ont été trouvés dans les cas de

Reins. — Les reins sont le siège de lésions trèsanalogues aux précédentes: Friedreich, Bœttcher ont décrit de véritables lymphadénomes, tandis qu’Ollivier et Ranvier ont trouvé des infarctus lymphatiques semblables à ceux du foie. Le volume des reins est augmenté; les altérations siègent surtout dans la couche corticale.

Ovaires. — La malade d’Hérard portait dans les ovaires des petites tumeurs qui ont été regardées, après l’examen de M. Cornil, comme des néoplasies lymphatiques.

Poumons, Séreuses. — Les lymphadénomes du poumon paraissent excessivement rares; M. Ranvier (1), discutant l’observation de Bœttcher, la met en doute; cependant dans celle de M. Hérard, il est dit qu’on trouvait dans le parenchyme folliculiaire, surtout vers son bord inférieur, de petites tumeurs dures, dont la coupe est analogue à celle des ganglions lymphatiques, et que ces produits examinés au microscope ont été trouvés identiques à ceux développés dans la rate, les ganglions, l’estomac. Dans les cas de MM. Rendu et Picot, on constate sur les plèvres, et notamment dans les portions diaphragmatiques, « une foule de petits noyaux de nouvelle formation, dont la structure est identique à celle de la tumeur intesti-

leucocythémie et d’adénie, les infarctus lymphatiques paraissent spéciaux à la leucooythémie.

(1) rtnnvier. Loc. cit.

on

nale. » Enfin, M. Troisier considère comme une lymphangite spéciale « adénomateuse, » une inflammation des lymphati ques du poumon constatée dans les observations de Foix et de Féréol (l); dans l’une, la lymphadénie a débuté par les ganglions cervicaux pour se propager au foie, aux vertèbres; dans l’autre la muqueuse de l’estomac a été le point de départ de la généralisation. Dans tous ces cas, les ganglions bronchiques ont été trouvés malades.

Chez le malade de Rendu, « le grand épiploon rouge épaissi, était chargé de glanulations très-vasculaires, disposées le long des vaisseaux, constituant des véritables exsudats opaques; le long des petits vaisseaux, la disposition de l’infiltration rappelait celle de la graisse sur un épiploon adipeux. »

Enfin, Kelsch (2) a décrit une production de tissu adénoïde, s’étendant en forme de membrane à la surface externe et interne de la dure-mère, coïncidant avec des lésions semblables du pariétal.

Veines. — Les veines elles-mêmes ne sont pas respectées; Leudet (3) a trouvé, dans l’épaisseur de la veine cave inférieure, à 1 pouce au-dessous du foie, une tumeur du volume d’un gros haricot, ayant altéré les tuniques moyenne et interne et faisant saillie dans l’intérieur du vaisseau; cette tumeur est molle et présente tous les caractères des ganglions hypertrophiés et de la tumeur leucémique du foie. » Dans le cas de lymphadénome du médiastin rapporté par Pastu-

(I) Troisier. Lymph. pulm. (Th. de Paris, 1874).

(-2) Kelsch. Loc. cit.

(3) Leudet. Mém. de la Soc. biol., 1838.

reaux (1), la veine sous-clavière a été non-seulement comprimée, mais envahie par le tissu adénoïde.

Système osseux. — Ranvier (2), le premier, a apporté l’examen histologique d’une tumeur lymphatique du fémur et de l’os iliaque droit, développée chez une jeune fille leucémique; sont ensuite venues les observations de' Neumann (3), Waldeyer (4), Ponfick (5\ Ces auteurs, cités dans le travail de Kelsch, indiquent seulement une infiltration de la moëlle par des corpuscules lymphatiques; il n’est pas question du réticulum. C’est seulement dans les observations de Castiaux (6), Kelsch (7), et Foix (examen par Cornil) (8), que nous trouvons une description complète de la lésion; nous laissons la parole à M. Kelsch, qui a certainement donné la meilleure description : « Le tissu spongieux était raréfié dans les vertèbres, les pièces du sternum, les côtes, les épiphyses des os longs; la coupe en est marbrée de teintes rouges, grises, ce qui lui donne un aspect bigarré; les vacuoles sont remplies d’un tissu gris rosé; des tranches convenablement minces de tous ces os décalcisées dans l'acide picrique ont permis de constater au microscope, que tous ces espaces médullaires étaient remplis d’un tissu adénoïde constitué par un stroma réti-

(1) Pastureaux. Progrès médical, 4 874.

(2) Ranvier. Journal d’anat. physiol. (mars 1867).

(3) Neumann. Arch. der HcilUundc, -1870, t. XI.

(4) Waldeyer. In Virchow's Archiv., 1871, t. LU, p. 404.

(5) Pou fi rk. Id. 1872, t. LVï, p. RSt.

(6) Castiaux. Pièces justif., obs. 11.

(7) Kelsch. Soc. anat., 1873.

(8) Poix, fn Troisier, loc. cit.

culé, dans les mailles duquel s’entassent les éléments de la lymphe; ce tissu s’est donc substitué à celui de la moelle. » Les altérations des os coïncidaient avec des lymphadénomes des ganglions bronchiques et mésentériques de la dure-mère et de l’intestin. Ajoutons enfin que dans le cas de mj-cosis fongoïde du cuir chevelu et de la face, que nous avons observé l’an dernier, plusieurs points des pariétaux ont été mis à nu par l’ulcération des tumeurs, mais malheureusement l’examen histologique des os du crâne n’a pu être fait. (Voir la figure I de la planche.)

Peau. — C’est encore à M. Ranvier, que l’on doit la détermination histologique des tumeurs cutanées qui caractérisent l’affection décrite par M. Bazin, sous le nom de mycosis fongoïde; depuis la thèse de Gillot, 3 nouvelles observations (Landouzy) (2), Deboves (3), et la nôtre), dont les examens histologiques ont été faits également au laboratoire du Collège de France, par MM. Malassez et Deboves, sont venues confirmer la nature lymphadénique de ces tumeurs. « A l’aspect extérieur (4), dit M. Ranvier, les tumeurs étaient grisâtres, avec des points rouges; les unes vasculaires, les autres apoplectiques; elles étaient molles et donnaient par le raclage un suc lactescent; les cellules ainsi obtenues étaient semblables à celles des ganglions lymphatiques irrités. A la surface des tumeurs non-ulcérées, les papilles sont élargies; le tissu conjonctif qui les forme a fait place à un tissu composé

(1) Démangé. Pièces justif'., obs. VIII.

(2) Landouzy. Soc. anat., 1874.

Ï3) Deboves. Soc. anat., 1872.

1,4) Gillot. Loc. cit., p. 41.

en apparence de cellules; mais après durcissement et lavage au pinceau, on reconnaît que ces cellules occupent les mailles d’un réseau fibrillaire semblable à celui des organes lymphatiques. C’est un tissu adénoïde, qui a dissocié sans les détruire les différents éléments physiologiques du derme et du tissu cellulaire sous cutané; il est parcouru par des. vaisseaux capillaires pourvus d’une enveloppe extérieure réticulée, de laquelle partent des fibrilles qui vont se perdre dans le stroma. Ils ne contiennent pas de globules blancs; les mailles sont comblées par des corpuscules lymphatiques. » Enfin, dans les points où ces tumeurs ont disparu sans ulcération, en suivant cette phase singulière de rétrocession qui est l’un des symptômes de la maladie, on n’observe aucune trace de cicatrice. (Voir figure II.)

Comment se développe dans la peau, ce tissu lymphatique; y a-t-il d’abord apparition des corpuscules lymphatiques, et formation consécutive du tissu réticulé ; nous répondrons simplement que chez notre malade atteint de mycosis, nous avons enlevé pendant la vie une petite tumeur du cuir chevelu au moment de son apparition et qu’aiors nous n’avons pu constater qu’une infiltration de globules blancs entre les divers éléments du derme,, que le réticulum manquait absolument, et que c est seulement deux mois plus tard, après la mort du malade, qu'il a été possible de le mettre en évidence sous le champ du microscope. Lorsque les tumeurs doivent s’ulcérer, il se fait très-vraisemblablement des oblitérations des capillaires, d’où nécrobiose et dégénérescence granulo-graisseuse des éléments; les voies de résorption étant obstruées, l'élimination du pro-

duit se fait au dehors par ulcération et fonte de la tumeur; chez notre malade cette phase de la maladie a été accompagnée de phlébites multiples des vaisseaux de la face et du cuir chevelu.

Rappelons enfin que les autres lésions accompagnant les divers cas de mycosis fongoïde étaient des lymphadénomes de la rate, des ganglions lymphatiques, des plaques de Peyer et des amygdales.

Rétine, orbite. — Outre les hémorrhagies qui se font dans la rétinite leucémique, on constate la formation de tumeurs leucémiques, bien étudiées par Leber (1) et Perrin (2); elles ont été trouvées formées par des corpuscules lymphoïdes dissociant les éléments de la rétine, sans y déterminer de dégénérescence graisseuse; on n’a pu y constater de stroma.

Arnold et Becker (3) rapportent un cas d’exophthalmie double, produite par le développement d’un double lymphadénome dans le tissu cellulaire rétrooculaire; l’extirpation des deux tumeurs fit cesser l’exorbitisme et l’examen histologique démontra qu'on avait eu affaire, non pas comme on l’avait pensé à une hypertrophie des glandes lacrymales, mais à un véritable lymphadénome.

Encéphale. — Un seul cas de lymphadénome d’un hémisphère cérébral a été décrit par Wagner (4); ce fut une simple surprise d’amphithéâtre, en sorte que

( l ) Weckor. Tr. des ma lad. du fond de l’œil, p. 124.

('2) Perrin. Gaz. des hôp., 1*70. •

(3) Arch. f. Ophth., t. XVIII, '2e part.

(1) Arch. f. Heilkunde, 1803, p. 44.

l'observation clinique fait complètement défaut; la tumeur était développée dans la substance blanche ; la structure « démontra son identité avec les tumeurs adénoïdes. »

Enfin des hémorrhagies cérébrales, parfois trèsconsidérables, ont été rencontrées coïncidant souvent dans les cas de leucémie avec une injection des petits vaisseaux par les globules blancs.

En résumé, dans cette trop longue description nous avons constaté dans presq ue toutes les parties de l’organisme la présence d’une lésion anatomique, caractérisée par la production du tissu lymphatique, se reproduisant partout avec les mêmes caractères, restant toujours identique à elle-même. Qu’il soit né primitivement dans les corpuscules de Malphigi, les follicules lymphatiques, le tissu réticulé intestinal ou le derme, le tissu lymphoïde de nouvelle formation envahit peu à peu tous les tissus ; dans le mycosis, parti de l'épaisseur du derme, il se propage par une marche centripète aux ganglions, à la muqueuse intestinale; s’il est primitif dans la rate, l’intestin ou les ganglions profonds, il s’irradie en tout sens pour former à la superficie des tumeurs ganglionnaires, et dans la profondeur des tissus des lésions semblables des os. des poumons, du foie, desreins, des séreuses des glandes vasculaires sanguines. C’est donc surtout par le système lymphatique que se fait la dissémination de la lésion.

Les travaux les plus récents de His, Schweiger- Seidel, Ranvier, Rouget, nous représentent le système lymphatique comme ayant ses origines dans le tissu

conjonctif; les capillaires lymphatiques de Kolliker communiquant directement avec les cellules plasmatiques ont cède la place aux espaces lacunaires intercellulaires; les cellules du tissu conjonctif laissent entre elles des interstices dans lesquelles circule le suc plasmatique; ils communiquent avec les capillaires lymphatiques les plus fins, qui vont constituer par leurs anostomoses le premier réseau superficiel. La lymphe chemine ainsi par les vaisseaux lymphatiques vers la profondeur des tissus, et sur son parcours elle rencontre le tissu adénoïde réticulé disposé en masses nodulaires (follicules, ganglions, rate), ou en nappe plus ou moins étendue (muqueuse intestinale). Les séreuses d’après Recklinghausen, Ludwig, Dybrowsky, Ranvier, communiquent largement avec lcstymphatiquespardesporessitués entre les cellules épithéliales; elles ne sont donc que de vastes dilatations disposées surle trajet des vaisseaux lymphatiques, représentant autour des viscères les espaces lacunaires du tissu conjonctif. Cette vue d’anatomie générale n’est-elle pas •confirmée par le mode de propagation des lésions que nous venons de décrire; applicable à la généralisation du cancer, peut-être du tubercule, elle nous rend compte également de la dissémination des lésions que nous avons étudiées. Comment se fait ce transport au loin, quel est l’agent infectieux, c’est ce que nous rechercherons plus loin en discutant la valeur de la présence en grand nombre des globules blancs dans le sang.

Ces tumeurs désignées indistinctement sous les noms de lymphomes par Virchow, de lymphadénomes par M. Ranvier, peuvent être classées en deux

groupes : 1° les tumeurs hyperplastiques, ou développées par hyperplasie du tissu lymphatique normal (rate, ganglions, muqueuse intestinale, etc.); 2° les tumeurs hétéroplastiques ou ayant pris naissance au dépens du tissu conjonctif interstitiel d’un organe privé de tissu réticulé (foie, reins, séreuses, peau, etc.); cette forme a surtout été désignée par Virchow sous le nom de noyaux leucémiques. Enfin, en dehors de ces deux groupes, il faut placer les amas de corpuscules lymphatiques sans réticulum, et les infarctus de globules blancs que nous avons rencontrés dans le foie, les reins, la rétine. Nous éliminons complètement les lésions inflammatoires aiguës du tissu lymphatique, altérations passagères, telles qu’on en trouve dans les maladies infectieuses, dans la fièvre typhoïde, par exemple.

Les symptômes sont tellement variables qu’il est à peu près impossible de tracer un tableau général de l’affection ; ce n’est pas en effet une maladie cyclique, à évolution régulière, se faisant en un temps déterminé, et suivant une marche uniforme; les aspects du malade varient suivant la localisation première ; c’est elle qui fait reconnaître à l’affection générale, lymphadénie de Ranvier, les différentes formes sous lesquelles elle a été décrite jusqu’ici : forme splénique ou leucocythémie, ganglionnaire ou adénie, cutanée ou mycosis fongoïde. Nous avons vu que le début peut avoir lieu en outre par les admygdales, la muqueuse intestinale, (forme intestinale de M. Béliier) ; mais néanmoins l’unité morbide persiste, et c’est cette affection générale, dyscrasique, caractérisée par une cachexie spéciale et l'apparition de tumeurs multiples, identiques dans leur nature, que nous allons essayer de décrire. Nous seront très-bref sur les formes reconnues classiques, telles que la leucocythémie et l’adénie; nous ne ferons que signaler les points qui les rapprochent des autres formes plus rares, et peu connues jusqu’ici ; nous décrirons aussi complètement que possible les formes intestinale, amygdalique et cutanée, essayant ainsi de grouper tous ces faits, en apparence si différents, dans un cadre que pourront compléter de nouvelles observations.

Domange. 3

— oü

Quel que soit le début, on peut lui reconnaître trois périodes ; 1° une période prodromique mal définie en core; 2° une période caractérisée par l’apparition des tumeurs ; 3° une période terminale ou de cachexie confirmée.

Les prodromes sont très-variables ; souvent c’est au milieu de la plus belle santé en apparence que surviennent les premiers accidents. Un amaigrissement lent et continu, de la dyspepsie avec perte d’appétit et diminution des forces, tels sont les troubles que l’on rencontre au début de la plupart des observations ; parfois il y a suppression des règles, d’autres fois métrorrhagie ; la diarrhée et les sueurs sont plus fréquentes ; elles sont souvent accompagnées de légers accès fébriles irréguliers qui disparaissent bientôt. D’autrefois, avant qu’on puisse en soupçonner la cause, des symptômes de compression accusent déjà le développement des néoplasies profondément cachées ; ainsi l’œdème d’un membre, des douleurs névralgiques, des vomissements, de la dyspnée, de la tympanite intestinale ont apparu longtemps avant qu’on puisse constater, par les moyens ordinaires d’explorations, le développement d’une tumeur qui comprime un vaisseau, un nerf ou rétrécit le calibre de l’intestin.

Après une durée qui ne dépasse guère deux à trois mois, les tumeurs apparaissent, et avec elles des symptômes de compression bien variables suivant leur ordre d’évolution, et les régions envahies.

La rate dans plus de la moitié des cas ouvre la scène; l’abdomen se développe et l'on peut constater la tumeur splénique; sans insister davantage sur les

moyens de la reconnaître, nous ferons remarquer que son hypertrophie n’est pas continue; elle subit parfois des temps d’arrêt, elle diminue même pour grossir plus tard et acquérir déliniti vement un volume considérable. Des hémorrhagies plus ou moins étendues qui se font dans son intérieur sont souvent la cause de ces variations brusques de volume.

Le développement du foie est moins constant; il peut acquérir aussi un volume énorme; l’ascite n’en est pas, comme on pourrait le supposer, une consé quence obligée ; elle ne survient que par les progrès de la cachexie comme les autres hydropisies; l’ictère n’a été constaté que dans cinq cas, il était dû à une cause tout à fait spéciale, tels que calculs, compression de canaux biliaires par des ganglions hypertrophiés.

L’hypertrophie des ganglions lymphatiques peut coïncider ou non avec celle de la rate ; dans le premier cas, c’est la leucocythémie splénique de Virchow; dans le deuxième, c’est la leucocythémie ganglionnaire ou l’adénie, suivant qu’il y a présence ou absence de leucocytose. Le plus souvent ce sont des ganglions superficiels qui donnent l’éveil; les ganglions cervicaux sont ordinairement pris les premiers ; quelquefois un seul acquiert un volume notable; mais toujours on en trouve d’autre dans le voisinage; peu à peu le chapelet se dessine, et on voit la lésion gagner successivement l’aisselle, l’aine, s’accusant souvent davantage d’un seul côté du corps, mais pouvant aussi suivre une marche plus ou moins symétrique et ainsi atteindre tous les ganglions superficiels du corps. C’est sans doute le début si fréquent par la région cervicale, qui a fait penser à Trousseau qu’une

irritation locale telle qu'une otite, un coryza ulcéreux, unecarie dentaire, une tumeur lacrymale, peut être la cause occasionnelle de l’explosion de la lésion. Ces tumeurs ganglionnaires atteignent quelquefois un volume considérable, soit par la réunion de plusieurs ganglions, soit par l’hypertrophie d’un seul; eUessoat rénitentes, mobiles, ordinairement indolentes, sans changement de coloration de la peau qui les recouvre, rarement elles suppurent, souvent on a signalé une sorte d’alternance entre leur développement et celui de la rate ou des tumeurs du mjœosis.

L’hypertrophie des ganglions profonds est bien plus diücile à reconnaître. Dans la variété thoracique elle peut déterminer tout le cortège de l’adénopathie bronchique et des tumeurs du médiastin ; dyspnée, accès de suffocation, aphonie, cornage, dysphagie, œdème des membres supérieurs; et si, à ces symptômes, ne viennent pas se joindre les tumeurs ganglionnaires superficielles, le diagnostic peut être des plus obscurs. Les masses ganglionnaires abdominales sont aussi très-difficiles à constater, elles donnent également lieu à des symptômes de compression telsque l'œdème d’un ou des deux membres inférieurs, l’ictère par par compression des canaux biliaires et l’ascite par celle de la veine-porte (Leudet).

Les altérations du tissu lymphatique de la muqueuse gastro-intestinale n’ont pas donné lieu à des symptômes spéciaux. Les plus constants ont été les vomissements (Hérard), et surtout la diarrhée. Les hémorrhagies intestinales en sont aussi souvent la conséquence, mais elles peuvent se produire en 1 absence de ces ulcérations.

Quand le produit pathologique prend la forme d’une tumeur faisant saillie dans le tube intestinal, il survient des accidents particuliers. Le malade de Picot a succombé avec les signes d’une obstruction intestinale ; la tympanite était telle qu’on fut obligé de recourir à une ponction pour donner issue aux gaz. Le malade de Rendu fut regardé, avant sa mort, comme atteint de péritonite tuberculeuse, à marche assez rapide et accompagnée d’un épanchement ascitique , beaucoup plus considérable que l’ascite légère qui accompagne ordinairement la péritonite chronique.

Les lymphadénômes des aviygdales, en tant que lésion locale, nedéterminent que les symptômes de l’hypertrophie de ces glandes ; le plus souvent la tumeur est unilatérale et a jusqu’ici presque toujours siégé du côté gauche ; son aspect est grisâtre, cérébriforme ; son tissu est ordinairement assez friable; le volume peut être considérable, et détermine des accès de suffocations et la gêne dans la déglutition ; mais l’envahissement des ganglions cervicaux, axillaires, etc. (Panas, Moxon), lié au progrès de la cachexie, peut seul faire penser à la malignité de l’affection. Combien de temps la lésion peut-elle rester silencieuse, ne se révélant que par une augmentation de volume des amygdales; les observations nous manquent pour le dire ; le début peut simuler l’hypertrophie simple, l’hypertrophie scrofuleuse ou syphilitique; aucun symptôme objectif ne permet un diagnostic à ce moment; c’est donc à l’examen des antécédents du malade et de son sang qu’il faudra avoir recours. Il est bien possible que quelques-unes de ces hypertrophies des amygdales si fréquentes surtout chez les enfants, ne

reconnaissent pas d’autre cause; c’est là toute une série de recherches à entreprendre.

Dans la lymphadénie cutanée, avant l’apparition des tumeurs du mycosis, il existe fréquemment une phase préparatoire, caractérisée par l’apparition de lésions passagères de la peau. Ainsi on a constaté des taches congestives, rouges, non saillantes, apparaissant tantôt sur les membres inférieurs, tantôt sur le tronc; elles sont petites, disséminées et disparaissent complètement, pendant que d’autres surviennent ailleurs. «Quand ces taches éruptives (4) ont existé pendant quelque temps, ou qu’elles ont été irritées par le grattage, elles se recouvrent de squames fines et revêtent l’aspect d'un pityriasis, ou plutôt d’un eczéma à la période de dessiccation, o Après leur disparition, il reste souvent un épaississement de la peau. Après un temps qui peut varier de plusieurs mois à plusieurs années, surviennent des plaques lichénoïdes, nummulaires, rubanées ou circinées; elles naissent non-seulement sur les points qui ont été le siège des taches congestives, mais encore en d’autres endroits sains jusqu’alors. Ces éruptions préparatoires ne sont pourtant pas constanles. Ainsi, dans l’observation de M. Deboves, il existait déjà une tumeur de la grosseur d’un pois sur le sternum, quand sont survenues des taches hémorrhagiques à la face. Chez notre malade, le début a été marqué par une vaste plaque congestive, qui, prise d’abord pour un érysipèle, a marché rapidement vers l’ulcération ; le lichen a fait complètement défaut.

(I) Gillot. Loc. cit.

Au bout d’un temps très-variable apparaissent les tumeurs fongoïdes; c’est la phase pathognomonique de l’affection; ces tumeurs sont saillantes à la surface de la peau, paraissent se développer dans son épaisseur; dures, élastiques, elles sont ordinairement peu vasculaires; à leur surface la peau est lisse, tendue, complètement dépourvue de poils ou de cheveux ; d’autres fois, elles sont rouges, violacées, ce qui les a fait comparer, par Alibert, à des tomates mûres; la sensibilité cutanée est peu modifiée; elles s’accroissent rapidement, peuvent acquérir Je volume d’une noix, d’une orange et plus encore; le plus souvent elles sont isolées; elles peuvent pounant être cohérentes sur certains points, d’où l’aspect mamelonné de la masse fongoïde; jamais elles ne se pédiculisent.

Une fois qu’elles ont acquis un certain volume, elles s’arrêtent dans leur développement, puis les unes diminuent et souvent disparaissent complètement, tandis que les autres , habituellement les plus grosses, se ramollissent et s'ulcèrent. C’est là le fait capital, caractéristique du mycosis. Dans toutes les observations, on a pu jusqu’ici constater cette rétrocession au moins partielle des tumeurs. Dans la notre elle a été manifeste. Si la tumeur doit s’ulcérer, elle se ramollit dans toute sa masse comme une gomme syphilitique ; il se fait à la partie supérieure une petite perforation qui laisse suinter un pus sanieux et fétide; l’ouverture s’agrandit, le contenu se vide, et il reste une coque molle, friable, qui tombe bientôt en détritus; l’ulcération a peu de tendance à se cicatriser ; dès qu’un point commence à se réparer, un autre se détruif. Enfin, la plupart des observateurs ont signalé une diarrhée

coïncidant avec la rétrocession des tumeurs. L’hypertrophie ganglionnaire n’a manqué qu’une fois; dans les autres cas, les tumeurs ganglionnaires ont suivi sans s’ulcérer une phase rétrograde, analogue à celle des tumeurs cutanées et parfois alternant avec elle.

Tels sont les symptômes fournis parles différentes néoplasies lymphatiques; tous ne se retrouvent pas, il est vrai, réunis chez le même individu; aucune forme n’est isolée; elle est déterminée par la prédominance d’une variété de tumeurs, mais toujours il existe des lésions simultanées qui sont, pour ainsi dire, les anneaux de la même chaîne pathologique.

Un symptôme primordial domine tous les autres, c’est la cachexie spéciale qui atteint profondément l’organisme dès le début de la maladie; si pendant quelques mois à peine, on a pu voir exceptionnellement la santé générale se maintenir à peu près en équilibre, tôt ou tard elle finit par être ébranlée. La lésion locale paraît encore peu étendue; il n’}r a pas d’ulcération, pas de suppuration; néanmoins le malade maigrit, s’épuise et arrive fatalement à la période que nous avons désignée sous le nom de cachexie confirmée.

L’amaigrissement fait de rapides progrès : le malade arrive à l’émaciation la plus complète; les forces sont perdues; le teint a pris un aspect spécial: «ce n’est ni la couleur jaune-paille du cancéreux, ni la teinte terreuse des cachexies palustres, ni le teint blanc mat œdémateux des albuminuriques (1)»; c’est l’anémie

(1 ) Isambcrt. Lee. eit.

la plus complète, caractérisée par la décoloration des muqueuses et des téguments. Elle se traduit quelquefois par un essoufflement facile, et des souffles cardiaques et vasculaires. Mais ces souffles caractéristiques de la chloro-anémie manquent souvent dans les anémies consécutives aux affections organiques, et leur absence même, dans ces cas où la cause première de l’anémie nous échappe, peut quelquefois nous faire soupçonner et découvrir une lésion organique cachée jusqu’alors.

Peu à peu des hydropisies se déclarent : d'abord c’est un léger œdème des paupières ou des malléoles, puis en dehors des œdèmes locaux déterminés par des compressions veineuses, on voit survenir une anasarque légère, accompagnée parfois d’ascite, d’hydrothorax, ou d’hydropéricarde.

L’albuminurie n’a été rencontrée que très-rarement, et encore il y avait coïncidence de maladie de Bright (1). L’urine n’a jamais renfermé de sucre,

mais on a noté (2) une augmentation de l’acide urique

et des urates, et une diminution des chlorures, des sulfates et des phosphates.

Le sang subit aussi de graves altérations; mais de nombreuses observations ont démontré (3) qu’elles n’étaient pas primitives ; souvent la lésion du sang n'a été constatée que longtemps après l’apparition des tumeurs. Nous renvoyons aux traités spéciaux pour la description complète des altérations du sang; nous dirons seulement que l’augmentation du nombre des

(I) Vidal. Loc. cit.

("2) lihle, Hiias, cités par Isambert, loc. cit.

(3) Isambert. Loc. cit.

globules blancs caractérise la forme splénique de A irchow, tandis que, dans la forme ganglionnaire, on ne trouve qu’un excès de globulins ; dans l’anémie lymphatique (maladie de Hodgkin, adénie de Trousseau), il y a diminution du nombre des globules rouges, sans leucémie. Enfin, dans d’autres cas, on ne trouve aucune lésion du sang; les observations contradictoires abondent sur ce sujet. Nous reproduisons à la fin de notre travail celle d’Hérard, qui est une des plus concluantes. Nous verrons du reste plus loin ce qu’il faut penser de la lencocytose.

Les troubles digestifs qui, le plus souvent, ont marqué le début, s’accentuent davantage: la langue devient sèche, fuligineuse; les follicules de la base s’ypertrophient et s’ulcèrent; les gencives deviennent fongueuses et saignantes; la diarrhée est de plus en plus intense; le malade est tourmenté par une soif extrême et des sueurs abondantes ; les vomissements deviennent continuels; des éruptions de pemphigus, d'ecthyma, de furoncles apparaissent sur le tégument externe.

Des hémorrhagies surviennent par différentes voies; le purpura, les épistaxis, les hémorrhagies intestinales sont les plus fréquentes; l’hématémèse et l’hématurie sont rares. Enfin, des hémorrhagies se faisant dans la rate peuvent en amener la déchirure, d’où péritonite; plusieurs cas d’apoplexie cérébrale ont été rapportés par MM. Ollivier et Troisier; les pertes sanguines, qui sont parfois très-abondantes, hâtent singulièrement la terminaison fatale.

Le système nerveux parait subir peu d atteintes;

l’intelligence persiste ordinairement dans toute son intégrité; à la fin, on a noté quelquefois du délire qui peut se rapprocher de celui de la méningite (Kelsch). Les troubles visuels déterminés par la rétinite leucémique peuvent aboutir à une cécité complète (l).

Enfin, une fièvre hectique s'allume, et le malade meurt dans le marasme, s’il n’a déjà succombé aux progrès de l’hydropisie ou à une hémorrhagie abondante.

(I) Rendu. Pièces justif.

Nous venons de décrire une maladie caractérisée anatomiquement par des néoplasies lymphatiques, et cliniquement par un ensemble de symptômes locaux ou généraux, dont le terme fatal est la cachexie. Cette dernière conclusion résulte de toutes les observations que nous avons compulsées ; à peine en avonsnous trouvé quelques-unes toujours incomplètes ou insuffisantes, dans lesquelles on semble avoir constaté un temps d’arrêt qui a pu faire croire à une guérison trompeuse. L’évolution plus ou moins rapide de l’affection, la malignité en un mot, dépend de deux causes : d’abord de la nature du produit morbide, qui peut se généraliser par le système lymphatique, à l’instar du cancer, et ensuite du siège même de ces tumeurs; un ganglion superficiel, une tumeur cuta née, peuvent acquérir un volume considérable, sans déterminer de graves accidents; mais si la lésion se développe dans le médiastin, dans l’amygdale, dans l’intestin, les complications ne se feront pas longtemps attendre. La forme intestinale parait une des plus rapidement mortelles, à cause de la diarrhée abondante qui ne manque jamais, des hémorrhagies intestinales qui sont souvent la conséquence des ulcérations, de l’obstruction intestinale, ou de la péritonite consécutive. La forme splénique ou ganglionnaire, peut au contraire rester pour ainsi dire longtemps localisée; souvent ces tumeurs du cou existent

déjà depuis des mois, des années, quand survient tout d’un coup la généralisation; la forme amygdaliquc est grave dès que le volume de la tumeur devient considérable; elle s’accompagne le plus souvent d hypertrophie des ganglions cervicaux et bronchiques; il semblerait que la forme cutanée puisse rester plus longtemps bénigne; mais comme les autres, en un temps qui ne dépassé pas ordinairement quinze à dix-huit mois, elle arrive à la cachexie.

Tels sont les divers aspects sous lesquels se révèle ce processus morbide; quelle place lui donneronsnous dans le cadre nosologique?

« Une maladie constitutionnelle, dit M. Bazin (1), est une maladie aiguë ou chronique, pyrétique ou apyrétique, continue ou intermittente, ordinairement à longues périodes, contagieuse ou non contagieuse, caractérisée par un ensemble de produits morbides et d’ affections très-variées, sévissant indistinctement sur tous les systèmes organiques.

«Une diathèse est une maladie aiguë ou chronique, pyrétique ou apyrétique, continue ou intermittente, le plus souvent continue, contagieuse: ou non contagieuse, caractérisée par la formation d'un seul produit morbide , qui peut avoir son siège indistinctement dans tous les systèmes organiques. »

Telles sont les bases de la classification du savant maître de l’hôpital Saint-Louis. Un exemple en fera encore mieux ressortir toute la valeur : la syphilis, la scrofule sont des maladies constitutionnelles ; la tuberculose, avec toutes ses variétés, est une dia-

11) Leçons sur la scrofule, p. 7.

thèse. Sans admettre tous les termes de ces définitions, qui ont permis à leur auteur de faire entrer dans sa classification un nombre trop considérable d’affections, nous en acceptons le principe comme établissant cette différence capitale à nos yeux : l'unicité du produit morbide dans la diathèse, sa variété au contraire dans la maladie constitutionnelle.

M. Raynaud, d’autre part (1), assigne aux diathèses les caractères suivants : l’unicité des lésions, un ensemble de symptômes communs, la chronicité, la spontanéité, l’hérédité possible, la cachexie. Nous ne reviendrons pas sur le premier terme de cette définition qui ressort de notre description anatomo-pathologique.

Parmi les symptômes, les uns sont constants, les autres peuvent manquer. Celui qui avant tous les autres reste toujours le même, c’est l’apparition des tumeurs lymphatiques; ces tumeurs, qu’elles siègent dans la rate, dans les ganglions, dans la peau, ont toutes pour caractère commun, de se développer lentement, de se généraliser quelle que soit leur localisation première, de ne pas aboutir fatalement à l’ulcération ; toutes aussi peuvent offrir ce phénomène remarquable, de diminuer de volume à certains moments pour reprendre ensuite leur marche progressive ; enfin, souvent on a remarqué que, sur le même sujet, tandis que certaines tumeurs rétrocèdent, d’autres sont en pleine activité d’accroissement, et réciproquement; il s’établit pour ainsi dire une sorte de balancement dans leur évolution successive ; ce

(1) Nouveau Dict, de Med., t. XI, p. 418.

ait qui a été indiqué par M. Bazin comme un des symptômes du mycosis fongoïde ne lui est pas spécial ; on a pu l’observer aussi entre la rate et les ganglions. Dans un cas de lymphadénomes multiples ganglionnaires, Malassez(l)a constaté une augmentation rapide du nombre des globules blancs dans le sang, coïncidant avec un affaissement considérable des glandes hypertrophiées; d'autrefois, comme nous l’avons signalé dans le mycosis, c’est la diarrhée qui s’établit au moment de la disparition des tumeurs. Les tumeurs de l’intestin diminuent-elles de volume par moment? il est à peu près impossible de le savoir à cause de la difficulté même de leur exploration.

Cette rétrocession des tumeurs consiste dans une véritable résorption moléculaire; elle se fait sans ulcération, sans suppuration; la marche des tumeurs du mycosis le démontre de la façon la plus nette ; quand elles se sont affaissées, quand elles ont même parfois disparu, il ne reste absolument aucune cicatrice, aucune altération de la peau à leur niveau. Il y a donc là une différence complète avec ce qui se passe dans certains cas de sarcomes cutanés, ou de lupus tuberculeux, par exemple : le tubercule du lupus se détruit sur place par ulcération et laisse une cicatrice caractéristique. Le sarcome peut, dans certaines circonstances, simuler à s’y méprendre les tumeurs du mycosis ; l’observation suivante que nous avons recueillie à l’hôpital Saint-Louis en est la preuve.

(1) Soc. anat., 4871, p. 503*

Observation. — Sarcomes multiples de la peau simulant le myosis fongoïde. — Examen histologique.

D » 7° ans> estampeur, entre, le 9 janvier 1873, à la salle

Saint-Louis, n° 24, service de M. Vidal. Malgré son âge, il est encore très-robuste. En 1825, il a eu un chancre, suivi de plaques muqueuses à la gorge; il a suivi un traitement mercuriel à cette époque, et depuis n’a plus éprouvé aucun accident qu’on puisse rapporter à la syphilis. Il s’est marié, mais n’a pas eu d’enfants. Il n a jamais eu d autre maladie qu’une légère fièvre intermittente contractée en Corse; pas de rhumatisme.

Depuis quinze mois, léger œdème des malléoles; il y a six mois, il a été pris de démtngaisons prurigineuses sur les mains et les avant-bras. Peu à peu, il lui est apparu sur les membres supérieurs et inférieurs de petites papules rouges, violacées, qui ont été l’origine des taches et des umeurs pour lesquelles il est entré à l’hôpital.

En effet, à son entrée, on constate sur l’avant-bras cinq à six grandes taches rouges, vineuses, de forme très-irrégulière, ordinairement allongées suivant l’axe du bras, longues de 5 à 6 centimètres, larges de 2 à 3; elles font une légère saillie à la surface de la peau, et leurs bords tranchent nettement avec la peau saine; elles ne pâlissent pas par la pression du doigt, et quand on cherche à les saisir en faisant un pli à la peau, on reconnaît qu’elles sont développées dans son épaisseur. Sur l’avant-bras droit, à la face antérieure du poignet, on trouve des petits points noirs, ressemblant tout à fait à des éclats métalliques fichés dans la peau; ils forment une légère saillie acuminée; ils ont la forme d’un grain de millet, quelques-uns d’une petite lentille; quelques autres existent dans la paume de la main; ils ne disparaissent pas par la pression. En les piquant avec une épingle, on en fait sortir quelques gouttes de sang noir.

Sur les pieds et les jambes, on retrouve des lésions tout à fait semblables, mais ayant acquis un plus gros volume; à la face plantaire, ce sont de véritables petites tumeurs : elles sont aplaties par la marche, déprimant la peau comme pour s’y former une loge. Développées dans le derme, elles ont soulevé l’épiderme qui est usé et épaissi à leur niveau. Sur la face interne du genou gauche. il existe une large plaque analogue à celles du bras. A la partie postérieure de la cuisse droite, une tumeur a acquis le volume d’une noisette; elle est pédiculisée. Sur le dos, il en existe une pareille.

Le malade se plaint de démangeaisons, de picotements au gland :

le prépuce est parfaitement sain, mais, en découvrant la muqueuse du gland, on reconnaît qu’elle est épaissie, violacée, couverte de saillies mamelonnées, semblables à celles de la peau, seulement elles ne sont pas protégées par un épiderme épais et saignent facilement.

Ganglions inguinaux hypertrophiés, durs, indolents; rien dans les aisselles ni au cou.

Enfin, sur le cou-de-pied, on trouve des traces de grattage, et, sur les orteils des deux pieds, un développement anormal et assez considérable des papilles du derme, représentant en miniature la lésion du lichen hypertrophique (éléphantiasis).

On constate, en outre, un emphysème pulmonaire assez prononcé et une hypertrophie du cœur.

4 février. Plusieurs tumeurs du volume d’un pois s’affaissent et se décolorent, sans se flétrir.

La plus grosse tumeur, celle de la cuisse, est enlevée en sectionnant avec un fil métallique son pédicule, qui s’est beaucoup allongé. A la coupe, la tumeur est rosée, laisse écouler très-peu de suc sanguinolent, le sang s’étant écoulé par la section. Par le raclage, on trouve des cellules embryonnaires, fusiformes, volumineuses, munies d’un noyau très-brillant et d’un nucléole. Sur une coupe, on reconnaît la disposition d’un sarcome fasciculé; les faisceaux des cellules entrecroisés apparaissent très-nettement; dans toute l’étendue de la coupe, on trouve de nombreux vaisseaux sanguins dont les parois sont constituées par des tissus embryonnaires; ils renferment quelques globules rouges, et enfin, en quelques endroits, on constate du pigment sanguin. Les coupes ont été faites d’abord à l’état frais, puis après durcissement dans l’alcool absolu, et soumise à l’examen de M. Ranvier, qui a considéré la tumeur comme un sarcome cutané érectile.

Quelques jours après, le point de la section du pédicule était complètement cicatrisé, et, quinze jours plus tard il était impossible de reconnaître le point où cette tumeur avait existé.

Dans le mois de mars, de nouvelles tumeurs apparaissent en différents points du corps; les autres continuent à grossir lentement.

En avril, les plaques de l’avant-bras palissent peu à peu; elles perdent presque complètement leur coloration, en passant successivement par les teintes de l’ecchymose, et il ne reste à leur place qu’un léger degré d’épaississement de la peau.

15 avril. Une des tumeurs du pied a acquis le voisine d’une grosse noisette ; elle s’ulcère et saigne. Au bout de quelques jours, elle est flétrie et comme gangrenée. On l’enlève d’un coup de ciseau; la plaie est touchée au perchlorure de fer. Quatre jours

Démangé. 4

après, la petite plaie est complètement fermée, et on retrouve à à peine une légère cicatrice déprimée, qui disparaît bientôt complètement.

En mai, plusieurs tumeurs sont encore ulcérées et enlevées de la même manière.

En juin, une des plus grosses, développée à la face plantaire, s’ulcère et s’élimine sans aucune intervention.

Le 25. Le malade a une légère lymphangite de la jambe gauche, qui disparait après quelques jours de repos; seulement, il reste un épaisissement de la peau à la partie antérieure de la jambe. Pendant ce temps, les tumeurs semblent s’affaisser un peu sur les autres points du corps; plusieurs disparaissent toujours par le mè ne procédé, soit par ulcération, soit par excision.

Le malade quitte 1 hôpital pendant plusieurs mois, puis rentre le 13 décembre. Même état ; les tumeurs sont toujours les mêmes : elles suivent exactement la même évolution. La santé générale du malade est assez bonne; il est encore dans les salles; un nouvel examen histologique d’une des tumeurs a été fait, et le résultat a été identique au premier. Les divers traitements internes qui ont été employés, et notamment l’iodure de potassium, n’ont eu aucun résultat (1).

Bien que nous ne puissions pas prédire comment se terminera cette observation, il est certain que nous avons eu là des sarcomes cutanés dont la nature a été démontrée par le microscope; bien qu’ils soient généralisés à toute la peau et à la muqueuse du gland, ils paraissent des plus bénins, jusqu’ici au moins et apportent peu de troubles dans la santé générale ; mais, ce que nous avons voulu surtout faire ressortir, c’est ce procédé d’élimination naturelle des tumeurs, complètement distinct de la rétrocession par résorption des tumeurs du mycosis.

L’altération du sang désignée par Virchow sous le nom de Icucocytose n’est point un symptôme constant;

(1) Un moule des diverses parties du malade, et un dessin de la préparation histologique sont déposés au musée de 1 hôpital Saint-Louis.

s’il a bien certainement une grande valeur, son absence ne peut suffir pour séparer les cas dans lesquels il n'a pas été constaté. Des observations ont démontré que la leucocytose pourrait apparaître seulement longtemps après la formation des tumeurs spléniques ou ganglionnaires; et, qu’enfin, elle peut faire défaut dans toutes les formes, que la rate soit atteinte ou non ; nous avons déjà indiqué le rôle qu’on lui fait jouerpour distinguer la leucocytéhéhmie splénique ou ganglionnaire de l’adénie. Comment devonsnous donc considérer ce symptôme? C’est, pensonsnous, le moment de retracer les théories diverses émises sur sa pathogénie.

Craigie et Bennett qui en ont les premiers révélé l'existence pensaient qu’il était dù à du pus accumulé dans le sang ; pour l’un, c’est la rate qui le forme et le déverse dans la circulation à mesure qu’il se produit; pour l’autre, il naît dans la masse même du sang (1).

Donné reconnaît l’altération du sang comme due à une augmentation du nombre des globules blancs normaux; ceux-ci ne se transforment plus en globules rouges, par suite d’une modification dans la crase sanguine.

Enfin, Virchow établit une relation entre les lésions de la rate, des ganglions, des glandes vasculaires sanguines en général, et la leucocytose; celle-ci est due à une action exagérée des glandes hémotopoiétiques, et les globules blancs produits en excès ont perdu la faculté de se transformer en globules rouges.

(1) Isambert, loc, cit., p. 348.

Cette théorie est évidemment bien séduisante par sa simplicité; mais, il veste à démontrer un fait que personne n’a pu constater directement; c’est la transformation des globules blancs en globules rouges; il y a encore une grande différence entre le globule rouge parfait, prêt à fonctionner, et le leucocyte imprégné de matière colorante constaté par M. Rouget dans les têtards de grenouille et les embryons de lapin. La formation des globules blancs dans les glandes vasculaires est encore sujette à contestations. M. Robin a parfaitement indiqué qu’on trouvait des leucocytes dans les vaisseaux lymphatiques avant qu’ils eussent traversé aucun ganglion (1); d’ailleurs, on trouve des globules blancs chez l’embryon, à un moment où il n’existe encore aucun vestige de vaisseaux ou de gan- ' glions lymphatiques (2). Si la leucocjffose dépendait uniquement des lésions des glandes, ne devrait-elle pas être constante? Si on pouvait l’expliquer par un simple transport des globules blancs produits en excès dans le tissu lymphatique hyperplasié, nous ne devrions la retrouver que dans les cas de néoplasies lymphatiques; or. il est notoire aujourd’ui, et c'est Virchow lui-même qui a été un des premiers à le reconnaître, que la leucocytose se rencontre dans bien d’autres circonstances au moins comme phénomène passager, et sans qu’il y ait néoformation lymphatique; ainsi, on l'a observée dans la cachexie palustre, dans le cours des maladies aiguës , telles que la diphthérie, le choléra, la dysentérie, etc. ; elle est

(1) Robin. Art. Leucocytes, Dict. encycl.

(2) Longet. Phvs., t. I, p. 719.

physiologique pendant la digestion. Pourquoi se produit-elle plutôt quand la rate est hypertrophiée; est-ce parcequecelle-ci déversedirectementson contenu dans la veine splénique et dans la circulation générale, tandis que, dans les autres formes, les globules blancs sont arrêtés dans leurs parcours, par les ganglions plus profonds, formant ainsi une barrière infranchissable aux leucocytes comme aux molécules du tatouage? Mais, les anastomoses du système lymphatique sont tellement nombreuses que, le canal thoracique lui-même, fùt-il obstrué en un point de son parcours, les globules blancs ne s’en déverseraient pas moins dans le sang par des voies détournées.

On a cherché à expliquer la généralisation du cancer par le transport d’éléments au moyen div système

lymphatique; le globule blanc produirait-il ici un effet semblable; serait-il l’agent infectieux? Mais, la généralisation se fait en l’absence de leucocytose, et dans les formes où elle manque constamment, le mycosis fongoïde , par exemple, et l’adénie, la dissémination des lésions n’est ni moins fréquente, ni moins grave.

La leucémie est donc effet et non cause, et, aujourd’hui, elle doit être regardée comme un symptôme tout à fait secondaire; elle ne crée pas plus l’unité morbide que l’albuminurie ou la glycosurie. Elle peut cependant nous expliquer quelques symptômes, ainsi que MM. Ollivier et Ranvier ont tenté de le faire ; l’accumulation des globules blancs dans les capillaires du cerveau déterminerait la céphalalgie, les bourdonnements d’oreille, etc. ; les hémorrhagies seraient la conséquence de l'exès de tension, d’où hémorragies céré-

braies, infarctus du foie, des reins; l’obstruction des capillaire déterminerait dans le foie l’ascite, dans le poumon la dyspnée, indépendamment des tumeurs lymphatiques souvent constatées dans ces viscères.

Un autre caractère des diathèses est la chronicité : la durée moyenne de la maladie est de quinze à dixhuit mois; le minimum a été de trois mois, le maximum de neuf ans (1).

L'étiologie ne nous apprend rien sur la cause première de la diathèse ; elle n’indique que la cause occasionnelle de son explosion ; à ce titre on a signalé une maladie grave antérieure, la fièvre typhoïde, la dysentérie, l'allaitement prolongé, la scrofule, la syphilis, l’infection paludéenne; des malades de tout âge peuvent être atteints; les conditions de profession, de tempérament, de sexe paraissent sans influence; les observations manquent à propos de l’hérédité; nous sommes donc obligé d’en revenir à la spontanéité de la diathèse.

Enfin, dans toutes les observations, la cachexie finale présente les mêmes caractères : tendance aux hydropisies, aux hémorrhagies par toutes les voies, et persistance de troubles digestifs, notamment de diarrhée qui contribuent beaucoup à affaiblir le malade.

Nous admettons donc l’existence d’une diathèse spéciale; M. Jaccoud a réuni la leucocythémie de Virchow et l’adénie sous le nom de diathèse lymphogène; M. Ranvier y a joint le mycosis fonaoïde, et lui a donné la dénomination de lymphadénie avec

(1) Jaccoud. Luc. cit.

ses trois fonv.es ; splénique, ganglionnaire et cutanée ; si c’est la localisation première de la lésion qui doit déterminer les différentes formes, nous ajouterons la lymphadénie intestinale signalée parM. Béhier et enfin la lymphadénie des amygdales dont nous avons donné quelques exemples. Nous les réunirons toutes sous le nom plus général de diathèse lymphatique.

Il nous reste maintenant à étudier les rapports de la diathèse tymphatique avec la scrofule, la cachexie paludéenne, la tuberculose et le cancer.

« La scrofule (1) est une maladie constitutionnelle, non contagieuse, le plus souvent héréditaire, d’une durée ordinairement fort longue, se traduisant par un ensem ble d'affections variables de siège et de modalité pathogénique , qui ont cependant pour caractères communs, la fixité, la tendance hypertrophique et ulcéreuse, et pour siège ordinaire les systèmes tégumentaire, lymphatique et osseux. »

Les hypertrophies ganglionnaires sont réellement les seuls S3rmptômes qui puissent servir de point de contact entre les deux maladies ; les manifestations cutanées de la scrofule sont absolument différentes des lésions cutanées de la diathèse lymphatique ; nous avons suffisamment insisté sur le caractère spécial des tumeurs du mjmosis pour n’y pas revenir : rien ne rappelle les scrofulides ulcéreuses, si différentes par leurs formes serpigineuses, leurs bords décollés et fongueux, leurs cicatrices rajmnnées et déprimées au centre. Les éruptions prémonitoires du mycosis s’en écartent tout autant ; elles sont sèches, érythémateuses ou lichénoïdes ; celles de la première période de la scrofule sont le plus souvent humides ;

(1) Bazin. Loc. oit.

l’eczéma et l’imnétigo en sont les types ; en môme temps que la peau, elles occupent le plus souvent les muqueuses, en continuité directe avec le derme, d où les conjonctivites, les coryzas, les otites et les angines scrofuleuses. Le scrofuleux subit pour ainsi dire l’influence de son état général dans toutes les phases pathologiques de son existence; de là cette tendance aux catarrhes interminables , ces réactions. peu franches dans les maladies inflammatoires; quant aux lésions des os, aucune analogie entre les lésions de la tumeur blanche et celles de la tymphadénie osseuse.

Mais revenons aux ganglions hypertrophiés; ceux-ci sont assurément l’apanage le plus habituel du scrofuleux ; souvent primitive dans la diathèse lymphatique , cette lésion n’est que secondaire dans la scrofule ; toujours elle a été précédée d’une lésion du derme ou des muqueuses ; jamais elle n’atteint cette généralisation qui fait le cachet de l’adénie. Le ganglion scrofuleux a une tendance souvent invincible à la suppuration ; nous avons vu combien celle-ci était rare dans la lymphadénie. Enfin l’anatomie pathologique, qui est le dernier critérium, nous montre des lésions absolument différentes ; ici nous retrouvons les dégénérescences cireuse , caséeuse et calcaire suivant l’ancienneté de la lésion ; lorsqu’on traite des coupes par le pinceau, il est absolument impossible de dégager le réticulum lymphatique au milieu des points caséeux ou calcaires ; il est détruit et confondu avec tous les éléments qui ont subi la métamorphose granulo-graisseuse (1). Enfin, dans les

(I) Ram ier. Annt. path., p. 592.

viscères les altérations liées à la scrofule consistent le plus souvent en dégénérescence amyloïde ou graisseuse du foie, des reins, en produits 'caséeux dans les poumons.

La cachexie paludéenne survient le plus souvent à la suite d’accès de fièvre intermittente bien caractérisés ; mais parfois « elle peut apparaître (1) chez des individus qui n’ont jamais eu d’accès, elle est produite directement par l’infection miasmiatique. » Elle est essentiellement caractérisée par l’anémie, par une coloration bistrée des téguments, et enfin par la tumeur splénique ; jamais on ne voit de tumeurs ganglionnaireset la diarrhée chronique quand elle survient ne détermine dans l’intestin que les lésions de l’entérite folliculeuse ; souvent l’hypertrophie du foie marche parallèlement à celle de la rate ; mais jamais on ne trouve de produits leucémiques dans ces deux organes ; dans la rate il y a une hyperplasie du tissu conjonctif, une congestion intense de tout l’appareil vasculaire, et enfin une accumulation de pigment«dans les cordons intervasculaires de la pulpe, c’est-à-dire dans les régions où le sang circule avec le plus de lenteur (3). » Dans le foie, on trouve une hyperplasie diffuse du tissu conjonctif interstitiel avec une accumulation de pigment, état désigné par Frerichs sous le nom de foie mélanémique. Enfin la leucocytose est rare dans la cachexie paludéenne ; elle s’observe pourtant quelquefois ainsi que nous avons pu le constater chez un enfant amené à la consultation de

(!) Jaccoud. Path. int.

12) Rinfleisch. Histologie path., trad. de P. Gross, p. 200

notre maître le Dr Labric, et qui avait une rate volumineuse à la suite de fièvre paludéenne.

La diathèse lymphatique peut, sous certaius rapports, se rapprocher de la tuberculose. D’abord, au point de vue anatomique, certains auteurs considèrent la granulation tuberculeuse comme un produit lymphoïde. Fœrster, en effet, la classe parmi les tumeurs à cellules lymphatiques , à cause de l’analogie des cellules de la granulation et de celles des ganglions lymphatiques ; Virchow, qui partage cette opinion, ne donne pas de meilleures raisons (1) ; Rindfleisch (2) décrit dans le tubercule, un réseau qui est pour lui l'analogue du stroma réticulé du tissu lymphatique ; mais l’existence de ce réticulum paraît très-contestée. « On ne peut voir (3) quelque chose qui ressemble au réticulum des ganglions lymphatiques que lorsqu’on a fait une coupe très-mince sur un tubercule durci par l'alcool ou l’acide chromique. En chassant les éléments avec le pinceau, on parvient à voir sur le bord éraillé des préparations, un mince réticulum constitué par la substance fondamentale durcie artificiellement ; mais il est impossible de le retrouver sur les pièces fraîches, et de plus on ne rencontre jamais de nœuds ou de corpuscules étoilés au point d’entrecroisement des fibrilles, comme cela devrait avoir lieu dans ces cas surtout, où l’on a affaire à un tissu en plein développement. » Nous avons pu constater nous-mêmes , après M. Ranvier, que, sur des coupes de ganglions tuberculeux, il est impossible de

(1) Virchow. Path. ccllul., 4® édit. trad. Straus, 1874, p. 556.

(2) Rinfleisch. Loc. cit.,p. 130.

(3) Cornil et Rnnvier. Anat. path., p. 207.

dégager le stroma au niveau de chaque granulation ; celle-ci, en effet, l’a transformé sur place, et il reste sur la préparation une tache granuleuse constituée parles cellules dégénérées, ou une perte de substance si la partie centrale du tubercule a déjà subi la métamorphose caséeuse. La dégénérescence caséeuse et calcaire, qui est la fin commune du tubercule des ganglions, ne s’observe pas dans les lymphadénomes; ici, les vaisseaux persistent; là, ils disparaissent très rapidement par atrophie. Enfin, jamais autour des lymphadénomes vrais, développés dans les viscères, il ne se produit de lésions inflammatoires, destructives, phthisiogènes, semblables à celles de la tuberculose. Voilà, pensons-nous, des preuves suffisantes pour séparer nettement la tuberculose de la lymphadénie.

Cependant ces diverses formes de tuberculose peuvent, dès le début, et pendant longtemps, revêtir, pour ainsi dire, la forme ganglionnaire; des tumeurs multiples se développent dans les ganglions lymphatiques superficiels, simulent pour un certain temps l'adénie, ou les lymphadénomes multiples, jusqu’à ce que des accidents nouveaux, tels qu'une tuberculose pulmonaire, ou méningée viennent en révéler la véritable nature; on conçoit combien, dans ce cas, le diagnostic peut être difficile au commencement. L’observation suivante que nous avons recueillie dans le service de M. Vidal, en est la preuve.

Observation. — Tuberculose chronique ries ganglions lymphatiques superficiels du cou simulant l’adénie. — Tuberculose miliaire aiguë généralisée.

L..., âgée de 15 ans, entre à l’hôpital Saint-Louis, le 25 mars 1873, au nc 21, de la salle Saint-Thomas. Cette enfant, chétive d’apparence, n’a jamais eu d’accidents scrofuleux dans son enfance; ni gourmes, ni maux d’yeux, ni écoulement d’oreilles; elle a été élevée dans un couvent, jamais elle n’a fait de maladie sérieuse; son père, sa mère, ses frères et sœurs sont tous bien portants, il n’y a pas d’antécédent scrofuleux ou tuberculeux dans la famille.

Cette enfant raconte que, il y a trois ans, il lui est venu au cou du côté droit, une petite grosseur, non douloureuse, se déplaçant sous la peau, elle a augmenté peu à peu de volume, et autour d’elle, il s’en est successivement développé de semblables.

A son entrée, on constate dans la triangle sus-claviculaire droit une masse ganglionnaire volumineuse qui en occupe toute l’étendue; eelle est composée surtout de trois ganglions de la grosseur d’une noix et d’une foule d’autres de grandeur variable; on sent la masse ganglionnaire s’engager sous la clavicule, sous forme de cordons noueux, et dans l’aisselle existent plusieurs ganglions hypertrophiés.

Dans le triangle sus-claviculaire gauche, on trouve un chapelet ganglionnaire très-manifeste, mais les ganglions sont biens isolés, et le plus gros a le volume d’une noisette, Toutes les autres régions du corps sont respectées.

Le ventre est gros, ballonné, on n’y sent pas de tumeurs; la rate et le foie ont leurs dimensions normales. L’appétit est assez bon; quelquefois un peu de diarrhée. La petite malade n’est pas encore réglée.

Elle tousse de temps en temps, surtout pendant la nuit, et a des accès d’étouffement qui disparaissent rapidement ; la respiration est très-régulière ; la sonorité est tout à fait normale ; le murmure vésiculaire parfaitement net dans toute l’étendue du poumons ; au niveau de l’espace inter-scapulaire surtout à droite, bruit de souffle assez dur. Les veines superficielles du thorax sont extrêmement développées, surtout dans le côté droit ; pas d’œdème de la paroi ou des membres. Cœur normal. De temps en temps céphalalgie du côté droit.

Le sang examiné au microscope par la méthode Malassez renferme 1 globule blanc pour 220 rouges.

Pendant le mois d’avril, quelques alternatives de diarrhée ; les masses ganglionnaires restent à peu près stationnaires malgré la

médication. (Extrait de ciguë à l’intérieur, et emplâtre de Vigosur les tumeurs).

Dans les premiers jours de mai, les tumeurs ont augmenté de volume d’une façon notable, surtout au côté droit du cou : il n’en est pas apparu de nouvelles en d’autres points.

Le 6, l’enfant raconte que tout d’un coup elle est prise de fourmillements, dans le bras, la jambe droite, et la moitié droite de la figure; à ce moment elle ne peut exécuter avec le bras ou la jambe aucun mouvement; puis la mobilité reparaît, mais les fourmillements persistent : ils existent par moment dans la moitié droite de la langue.

Ces sortes d’accès se répètent à plusieurs reprises les jours suivants; et nous pouvons constater qu’à ce moment la force musculaire est complètement anéantie surtout dans le membre inférieur, la sensibilité est intacte, pas d’œdème, pas de douleurs le long des nerfs du plexus-brachial. Rien au cœur ; le souffle inter-scapulaire est plus rude.

Le 20, les accès de paralysie deviennent de plus en plus fréuuents;il s’y joint des convulsions qui restent d’abord localisées au côté droit.

L’enfant tousse depuis quelques jours; elle a de véritables quintes rappelant celles de la coqueluche, moins la reprise; râles muqueux et disséminés ; le souffle inter-scapulaire persiste. Amaigrissement, pâleur extrême, céphalalgie frontale persistante.

Le 15 juin, contracture permanente du biceps huméral droit, douleurs vives et lancinantes dans le bras et la jambe droite, la paralysie est presque complète dans ces deux membres, les doigts de la main droite sont contracturés, la main est en griffe; il n’y a pas de contracture à la jambe. Somnolence, vomissements, diarrhée, pouls régulier (100).

l>o juillet. Pupilles inégales et immobiles, cris hydrencéphaliques, convulsions toujours plus fortes à droite.

Le 3. Mort dans un derniers accès de convulsions généralisées.

Autopsie. — Les deux poumons sont farcis de granulations tuberculeuses, noyau caséeux au sommet gauche.

Les ganglions bronchiques sont indemnes, les grosses bronches et la trachée sont englobées dans ces masses ganglionnaires qui remontent jusqu’au cou, en enveloppant l’œsophage, les gros vaisseaux du cou; les nerfs pneumo-gastriques sont comprimés, comme aplatis dans leurs portions thoraciques; ils sont complètement entourés par les masses ganglionnaires.

Cœur normal, foie gras, rate normale, reins normaux.

Intestins. — Dans la partie inférieure de l’intestin grêle, ulcération tuberculeuse.

Encéphale. — Œ'dème des méninges, quelques exsudations purulentes surtout à la base; granulations tuberculeuses peu nombreuses à la base ; quelques adhérences de la pie-mère aux circonvolutions; en déplissant les circonvolution, on trouve dans le fond de la scissure de Rolando du côté gauche une masse purulente entourée par des adhérences de la pie-mère qui en ce point, présente de nombreuses granulations.

Le corps calleux et les parois des ventricules latéraux sont ramollis, diffluents. Sérosité ventriculaire abondante et limpide.

Ganglions. — Examinés dans les différentes régions, tous présentaient le même aspect, ils sont durs, quelques-uns ramollis, caséeux ; dans ceux dont l’altération est au début, on peut reconnaître les dépôts de granulations; des coupes de ces ganglions durcis dans l’acide picrique, ont, au microscope, confirmé la nature tuberculeuse des lésions.

La distinction sera-t-elle plus facile avec la dicithesc cancéreuse ? Virchow, Billroth (1) ont décrit sous le nom de lymphosarcomes, des tumeurs qui par leurs caractères anatomiques, se rapprochent à la fois du lymphadénome et du sarcome ; Rindfleisch les désigne sous le nom de sarcome globo-cellulaire lymphadénoïde ; elles sont formées par un réticulum complètement semblable à celui que nous avons décrit dans les lymphadénomes; les mailles renferment non pas des corpuscules lymphatiques, mais des cellules globuleuses contenant des noyaux volumineux, ovalaires, réfractant faiblement la lumière et munis d’une nucléole punctiforme. » M. Ranvier (3) en a reconnu deux variétés, l’une à grosses cellules, l’autre à gros réticulum. Elles prennent naissance dans letissuconjonctif sous-cutané de la main (4) de l’avant-

(1) Pathol, chirurg.

(2) Ljc. cit. , p. » 37.

(3) Soc. chirug., mai 1872.

(4) Trélat. Pièces juslif., ubs. IX.

- iü;

bras (1) et plus particulièrement dans les ganglions du cou; elles se généralisent rapidement par les vaisseaux lymphatiques; leur marche est celle des tumeurs malignes, elles grossissent rapidement et s'ulcèrent souvent; M. Heurtaux a pu contaster sur certaines d’entre elles une phase de rétrocession analogue à celle des tumeurs du mycosis. Elles sont distinctes (2) des sarcomes vrais développés secondairement dans les ganglions lymphatiques par suite d'infection provenant de sarcomes primitifs. Ces tumeurs forment donc pour ainsi dire le trait d’union anatomo-pathologique et clinique entre les lymphadénomes purs et les sarcomes; ceux-ci en effet, sont des tumeurs « constituées par du tissu embryonnaire pur ou subissant une des premières modifications pour devenir un tissu adulte. (3) »"Un degré d’organisation de plus, et nous trouvons le « stroma fibreux du carcinome, limitant des alvéoles remplis de cellules libres les unes par rapport aux autres dans un liquide plus ou moins abondant. »

Quelles que soient les formes anatomiques de ces tumeurs, le clinicien les réunit toutes dans la vaste classe des cancers; toutes arrivent en un temps plus ou moins long à se généraliser par la môme voie, par le système lymphatique le plus souvent, quelquefois, comme le cancer encéphaloïde, par les vaisseaux sanguins; toutes aboutissent à la cachexie cancéreuse.

Celle-ci diffère bien peu de la cachexie consécutive aux lymphadénomes multiples; dans chacune nous

(1) Heurtaux. ld., obs. X.

(2) Billroth. Loc. cit., p. 113.

(3) Ranvier. Lee. cit., p. 113.

trouvons l’amaigrissement, la perte des forces, la diarrhée, les hydropisies cachectiques, les thromboses vasculaires ; la leucémie ne se rencontre jamais dans le cancer; la seule liaison du sang appréciable est, d’après les récentes recherches de Malassez, la diminution des globules rouges dans une proportion considérable. La teinte jaune-paille manque dans la diathèse lymphatique; elle fait rarement défaut dans la diathèse cancéreuse. Dans l’une, les hémorrhagies se font par toutes les muqueuses, alors même qu’elles sont restéessaines ; dans l’autre, elles résultentleplusordinairement de l’ulcération même du produit morbide dont la vascularisation semble être en raison directe de la malignité. Ce sont les tumeurs qui, en définitive, offrent les différences les plus saillantes : dans le cancer, marche ordinairement plus rapide, développement considérable des vaisseaux dans la tumeur et à l’entour, tendance fatale à l’ulcération, formation de l’ulcère cancéreux; dans la lymphadénie au contraire, développement plus lent des tumeurs, qui rarement s’ulcèrent à l'exception dumycosis, période rétrograde, pouvants’observer sur toutes les tumeurs spléniques, ganglionnaires ou cutanées, alternance bien manifeste entre les différentes phases de développement de ces diverses lésions, tels sont les symptômes qui séparent l’évolution de ces deux diathèses dont les points communs sont si nombreux. C’est donc dans la classe déjà trop vaste des diathèses malignes, infectieuses, à côté du cancer, que le clinicien placera la diathèse lymphatique.

L'emange.