OBSERVATIONS

Observation I. -r (iNilüiTE)y

Cette Kenjarquable observation nous a été communiquée

par M, Bapelier.

Méningite tuberculeuse localisée au niveau du lobule paracentral, simulant une hémorrhagie méningée spinale sousarachnoïdienne. — Durée iO jours.— -Le diagnostic n’ apu être soupçonné que dix jours avant la mort, au moment où se sont produits les signes de tuberculose pulmonaire.

Le nommé Estai André, âgé de 45 ans, charretier, entre le •26 janvier 1882, à l’hôpital Necker, salle Saint-Lup, service de M. le professeur Potain.

Antécédents héréditaires nuis. Antécédents personnels sans importance : n’ayant pas eu de maladies d'enfance, pas d’accii dents syphilitiques; il n’a jamais gardé le lit que pendant trois i semaines pour un abcès du pied droit. Il boit en moyenne deux I litres de vin par jour, mais ne présente aucun signe d’aloo- I olisme bien marqué. — De temps à autre, et depuis une époque

Ju’il ne peut préciser, il éprouvait en marchant dans le mollet roit des crampes légères qui ne le forcèrent jamais à cesser ' son travail.

Trois jours avant son entrée, le 23 janvier, sans aucune cause I appréciable, sans refroidissement d’aucune sorte, sans effort, i sans traumatisme, sans faux pas même, cet homme, marchant \ tranquillement à côté de son tombereau, est pris subitement

1 d’une douleur vive dans le pied droit, analogue à une crampe^ avec sens atroce de gêne par la chaussure, de gonflement.

Obligé de s’arrêter et de se cramponner à un treillage voisin pour ne pas tomber, déchaussé par un camarade, il constate que les muscles du mollet sont durs et que le pied est dans l’extension, l’adduction et la rotation en aedans ; de plus, les muscles de la jambe étaient animés e[e légères secousses^ Au t bout de lô minutes, la douleur s^ét ait calmée spontanément et ' le malade pouvait reprendre son travail.

LeW janvier, à 10 heures du matin dans les mêmes circonstances et les mêmes conditions que le 23, également sans le naoindre prodrome, Estai est pris subitement d'une douleur vive dans le pied droit, s’irradiant dans tout le membre jus-

au’à sa racine ; il est obligé de s’arrêter et de chercher un point 'appui; mais les phénomènes au lieu de céder rapidement allaient en s’aggravant. Le pied avait la même position, mais des secousses musculaires se généralisaient dans tout le membre et provoquaient de vives douleurs. Le malade ne pouvant se servir de son membre qui « était comme mort » est apporté dans cet état à l’hôpital où nous le vîmes une heure et demie après le début des accidents.

A l’entrée* T. 38“,4 dans l’aisselle. Tout le corps est couvert de sueurs, la tête renversée en arrière sans contracture, la face rouge, congestionnée ; la respiration accélérée mais non gênée. Cet homme vigoureux a une expression de douleur et d’anxiété. A aucun moment il n'a perdu connaissance. Il indique le pli inguinal droit comme étant le siège principal d’une douleur analogue à une crampe, et s’irradiant dans tout le membre inférieur correspondant. Ce membre inférieur droit est dans l'extension normale, sans la moindre déviation ni élongation ou raccourcissement. Tous les muscles en sont animés de mouvements de contraction simultanée tellement énergique qu’elle s’accompagne de crépitations, qui non seulement se sentent à la main, mais s’entendent distinctement au pied du lit. Les mouvements volontaires y sont abolis : soulevé au-dessus du lit, le membre y retombe comme une masse. Les mouvements communiqués sont possibles en tous sens sans la moindre exaspération de la douleur, et sans que les secousses musculaires cessent de se faire sentir. Anesthésie tactile, douloureuse et thermique dans toute l’étendue du membre. Abolition des réflexes qui sont normaux du côté opposé. Incontinence d’urine. Rien dans le membre inférieur gauche; rien dans les membres supérieurs. Pas trace de paralysie faciale, pas le moindre trouble de la parole ni de l’intelligence. Pouls 100. Cœur régulier, sans souffle, avec le deuxième bruit aortique un peu éclatant.

Sinapismes à la région lombaire. A peine les sinapismes ontils provoqué de la cuisson que les secousses musculaires cessent; la douleur disparaît et le malade s'endort.

Une heure après, nous trouvons le malade absolument ialme; il répète et complète les renseignements qu’il nous a déjà fournis. Il éprouve une sensation de fatigue générale, ^•Tus céphalalgie ni malaise; dans le membre inférieur droit, il accuse seulement de l’engourdissement et des fourmillements de courte durée; pas trace de contracture; impotence fonctionnelle absolue j mouvements communiqués libres en tous sens sans la moinde douleur. A l’anesthésie absolue et à l’abolition des réflexes a succédé une simple diminution de sensibilité et des réflexes. Rien dans le membre inférieur gaucho; rien dans les membres supérieurs qui donnent l’un et l'autre 30 kilos au dynamomètre.

Le diagnostic porté est : hémorrhagie méningée spinale sousarachnoïdienne. — Le traitement consiste dans le repos et les agents qui peuvent modifier la circulation et amener la résolution du foyer.

îl janvier. Peu de sommeil dans la nuit.

Persistance de la paralysie motrice ; sen.sibilité et réflexes encore émoussés. Température locale droite 32®, 8; gauche, 33%2.

28 janvier. Le membre droit ébauche quelques mouvements dans les muscles de la cuisse ; ils s’accompagnent de quelques secousses épileptoïdes.

29 janvier. Le malade peut soulever et soutenir le membre au-dessus du lit; la sensibilité et les réflexes sont encore affaiblis au niveau du pied ; le réflexe rotulien est intact. Contractilité faradique exagérée et douloureuse dans toute Tétendue du membre.

30 janvier. La sensibilité et les réflexes sont complètement revenus. Les contractions épileptoïdes ont disparu. Le malade peut se lever et faire quelques pas en traînant le pied à terre.

!*'■ février. Pour la première fois, on constate que les urines . contiennent une notable quantité de pus ; mais le malade affirme que depuis deux mois environ ses urines étaient souvent troubles au moment même de leur émission; il n’a jamais éprouvé ni douleurs de reins, ni hématurie, ni aucun trouble de la miction.

3 février. Urines : 1600 gr. contenant du pus. Légère diminution de l’appétit. Depuis l’entrée, fièvre légère le matin 38°,

: plus vive le soir 39“ à 39°, .5.

5 février. Sueurs profuses. T. 40.

i 6 février. Rougeur érysipélateuse sur les régions trochan- It térienne et fessière droites; légère saillie, peu de bourrelet, cuisson plutôt que douleur; à peine un ou deux ganglions in- - guinaux indurés, peu volumineux et non douloureux. Pas trace ' d’écorchure au niveau de la rougeur. Phénomènes généraux presque nuis à part une élévation considérable de la température : 40°, 8, Pas de céphalalgie, pas de frisson, pas de nausées. Etat saburral des premières voies.

10 février. Depuis le 6, la rougeur peu marquée a envahi la face externe de la cuisse, abandonnant les points primitivement ocupés. Malgré cette décroissance manifeste de l’érysipèlef?) la température re.ste très élevée à 41”, sans que rien puisse l’expliquer. — Le membre inférieur droit paraît un peu atrophié.

Potion : acide phonique 1 crramine.

13 fé n'ier. Depuis que le malade prend de l'acide phéi\iqiie, latempéi-ature l)aisse de quelques dixièmes; normale le matin, le soir. La rougeur de la cuisse a complètement dispai'u,

15 févrif'r. Le malade se plaint de points douloureux à clroite de la poitrine; ne tousse pas; respii'e mal ; rienà l’ausoultation.

P7 février. Hier, nouvelle élévation do la température, m. 38”, 8 ; s. 40° ,2. Ce matin, nouvelle rougeur ayant le même

siège, les mêmes caractères, les mêmes allures que la premièi-e fois.

22 février. La rougeur érysipélateuse a disparu comjdètement. Début d’escharre au sacrum. Les mouvements du meirbre inférieur droit sont devenus difficiles, surtout ceux du pied. Pas de douleur. L’atrophie est plus accentuée : cuisse à 8 centimètres au-dessus de la rotule g. 33 dr. 31 ; mollet 27 des deux côtés, mais les muscles du côté droit sont manifestement plus flasques que ceux du côté gauche. Contractilité faradique diminuée. Anesthésie presque complète de tout le membre. Pas de tremblements épileptoïdes. Pas de contracture.

Urines toujours purulentes, sans troubles de la miction.

Poitrine. En avant, quelques râles au sommet gauche ; — en arrière, râles sous-crépitants disséminés, prédominant à la partie inférieure.

27 février. Langue sèche. Sueurs abondantes et fétides. Le malade va sous lui ; malgré le matelas d’eau, l’escharre du sacrum a augmenté de profondeur et il s’est formé une escharrc aiguë au niveau du grand trochanter.

1®*' mars. Respiration stertoreuse. Gros râles humides dans toute la poitrine. Coma. Raideur généralisée sans contracture véritable.

2 mars. Mort à 7 h. du soir.

Autopsie. — Moelle. A l’œil nu, intégrité absolue de la duremère, de la pie-mère et de la surface extérieure de la moelle. Quelques petites plaques d’arachnitis anciennes. A la coupe de la moelle, aspet normal dans toute l’étendue. — Rien du côté du bulbe.

Cerveau. Pas d’adhérence de la dure-mère. La quantité de liquide céphalo-rachidien est normale. Epaississement très notable de la pie-mère, avec nombreuses granulations tuberculeuses sur les deux hémisphères, principalement au niveau de la partie supérieure ; rien d’anormal à la base, ni sur les vaisseaux de l’hexagone.

La pie-mère, malgré son épaississement, n’adhère pas à la pulpe cérébrale sous-jacente, sauf en un point que nous allons fixer.

Le lobule paracentral gauche est coiffé par un épaississement presque cartilagineux de la pie-mère, formant une plaque d’un blanc nacré ; cette plaque revêt non seulement toute la face interne, ou peu s’en faut, du lobule paracentral, mais encore la partie inférieure de la circonvolution pariétale ascendante, dans une étendue de un centimètre. Dans toute son étendue, cette plaque présente de la façon la plus nette de nombreuses granulations tuberculeuses; enfin, point capital, elle adhère d’une façon absolue à la pulpe cérébrale dont la coupe, à ce niveau, présente, dans une épaisseur de plus de un centimètre, non seulement une coloration grise très marquée, mais encore une dureté spéciale ; ces caractères doivent faire admettre une encéphalite limitée à une portion du cerveau.

Poiunons. Infiltrés dans toute leur hauteur de tubercules caséeux.

pi’ins. Anémiés dans leur substance corticale qui a ses dimensions habituelles; la substance médullaire a complètement disparu ; les pyramides de Malpighi sont converties en cavernes a coque épaisse et remplies d’une matière purulente.

l 'relèves, surtout le i^auche, volumineux, à tuniques épaissies et infiltrées de matière caséeuse.

Vessie. Petite; toute sa surface interne présente de nombreuses ulcérations taillées à pic. La prostate, dure mais non bosselée, ne présente pas de caverne ; la portion prostatique de l’urèthre présente les mêmes ulcérations que la vessie.

Foie, rate, intestins, cœur-, normaux.

Observation II.

(MM. Goucuenheim et Ménard, In soc. oiécl. des hôpitaux,

Plaque de méningite tuberculeuse localisée dans la région du lobule paracentral et de la partie supérieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes.

Alcoolique, tousse un peu, brusquement pendant le travail survient une impotence fonctionnelle du membre inférieur. Pas d’autres phénomènes perçus ou accusés par le malade. On diagnostique lésion corticale de nature indéterminée. Etat stationnaire pendant 4 jours. Le 5®, délire léger, l’hémiplégie se complète, la fièvre s'élève. Coma, mort en 8 jours. Ni céphalalgie notable, ni vomissements, ni troubles appréciables du pouls.

Le nommé B., âgé de 45 ans, journalier, entre le 12 février à

I hôpital Temporaire.

Cet homme, depuis plus de vingt ans à Paris, a toujours travaillé dans une fabrique de parfumerie ; mais, depuis quatre .ans, il est employé comme manœuvre dans une usine à gaz.

Il présente des signes non douteux d’intoxication alcoolique, liegard fixe, hébété, tremblement des lèvres et des mains, pituites fréquentes le matin, cauchemars, etc.

Ha voix serait enrouée depuis 22 ans. A l’examen de la poitrine, on trouve un peu d’obscurité du son à la partie supérieure en avant. L’auscultation no révèle pas de signes appréciables.

II a toujours existé une toux légère, le malade n’y attache aucune importance. L'expectoration est à peu près nulle.

Il y a trois jours, pendant que le malade travaillait à l’usine, son pied a tourné, il est tombé, mais sans aucune perte de connai.ssance. Il se serait, dit-il, donné une entorse. Avant cet accident, la marche était tout à fait normale, la santé bonne. Depuis la chute, la jambe gauche a traîné; la marche est devenue très difficile, le travail ordinaire impossible.

13 février. Aujourd’hui, aucun signe d’entorse, mais les mouvements volontaires du membre inférieur gauche sont tellement affaiblis que le malade est obligé de s’aider de ses mains pour remuersa jambe dans le lit. Quand on explore les différents mouvements, le malade ne peut opposer qu’une faible résistance à la flexion, à l’extension de la jambe et de la cuisse.

Le membre inférieur droit est normal. — Les deux mains conservent une force à peu près égale.

Sur le membre paralysé du mouvement, la sensibilité à la douleur est un peu diminuée.

Pas de troubles intellectuels notables.

M. Gouguenheim pense, en raison de la conservation des mouvements du bras gauche, que les troubles que nous avons sous les yeux doivent être rapportés, non à une lésion du corpe strié ou de la couche optique, mais à une lésion corticale, probablement de la circonvolution frontale ascendante, à sa partie supérieure. Quant à la nature de la lésion il ne paraît pas possisible de la déterminer.

14 février. La nuit dernière, un peu de délire loquace; le malade voulait sortir de son lit: ce matin il est calme, ses réponses sont nettes. La paralysie localisée, comme hier, est complète ; la sensibilité n’est pas plus atteinte.

15 février. Membre inférieur gauche complètement flasque; bras correspondant indemne.

16 février. Aujourd'hui, la paralysie a gagné tout le membre supérieur gauche. La main seule présente un peu de raideur ; la face est indemne ; le malade peut siffler, ferme également bien les yeux ; aucun trouble oculo-pupillaire.

La nuit dernière, délire ; ce matin, calme. T.39®4.

17 février. Le malade est baigné d’une transpiratton abondante ; la sensibilité est partout très obtuse. Aucune réponse aux questions ; état comateux, respiration stertoreuse. La paralysie des deux membres du côté gauche est flasque. La face est-elle atteinte? La paupière gauche est plus abaissée que la droite. T. 40“.

Mort dans le coma, à trois heures après-midi.

Autopsie, le 19 février. — Poumons criblés de granulations tuberculeuse.

Le cervelet, la, ■protubérance et le bulbe ne présentent rien d’anormal.

Les artères de la base de l’encéphale sont saines. L’arachnoïde est opaline sur toute la convexité des hémisphères cérébraux. La dure-mère est un peu plus adhérente que d’ordinaire aux méninges sous-jacentes, sur l’hémisphère droit près de la scissure inter-hémisphérique, vers la scissure de Rolande, au point où les veines principales du cerveau se jettent dans le sinus longitudinal supérieur,

La pie-mère est normale à la base du cerveau. A mesure qu’on arrive vers les parties supérieures de la face convexe, on constate une adhérence plus intime de l’arachnoïde à la pie-mère ; les

deux membranes réunies s’épaississent, deviennent un peu plus adhérentes. Les petites artères dessinent des arborisations nombreuses vers les circonvolutions.

En examinant les méninges, préalablement lavées, on aperçoit un certain nombre de fines granulations. A l’examen microo-raphique, ces granulations présentent la structure des tubercules miliaires. Ces mêmes lésions s’observent sur les deux hémisphères, bien qu’elles soient plus marquées à gauche.

Sur la face convexe de l’hémisphère droit, vers la partie supérieure de la circonvolution frontale ascendante surtout et de la pariétale ascendante, la pie-mère est doublée d’une fausse membrane jaunâtre d’une certaine étendue.

Des fausses membranes semblables existent sur la face externe de l’hémisphère au niveau du lobe paracentral, mais n’envahissent point le lobe carré, ni la circonvolution crêtée. Une certaine quantité de substance corticale ramollie s’enlève avec la pie-mère, malgré les plus grands ménagements. Il reste à la surface de la substance corticale, sur la région malade, un piqueté noir et une coloration plus foncée de la substance corticale.

Une coupe verticale et transversale, pratiquée au niveau du lobe paracentral, démontre que la lésion corticale est superficielle. On constate en même temps l’intégrité du corps strié et de la couche optique.

Observation III.

(M. Hervey, in Bullet. Soc. Anat., 1873).

Méningite tuberculeuse. Prédominance des granulations à la connexité.

Début subit au milieu d'une bonne santé par affaiblissement de la main. Six jours après, céphalalgie. — Signes d’embarras g as tr O ~ intestinal; diarrhée. Bientôt agitation, délire de parole et somnolence. Taches mèningitiques, pupilles inégales. Ni vomissements ni ralentissement du pouls.

Le nommé Lemesle, vingt-neuf ans, menuisier, est entré le 14 juin 1873 dans le service de M. Potain.

Il se plaint d'’un engourdissement de la main droite qui a débuté subitement il y a une quinzaine de jours et l’aurait, deux ou trois jours après, mis dans l’impossibilité de se servir de ses instruments de travail. L’appétit a continué à être bon et il ne se rappelle pas que rien ait pu déterminer cette incapacité de l’avant-bras droit; il ne s’est pas refroidi, il n’a pas reçu de coups, il ne porte pas de tumeur dans l’aisselle.

Il y a cinq jours, il a cessé d’avoir de l’appétit : maux de tête continuels dans la région frontale, bouche amère, pas de nausées. Constipation. Il ne tousse pas.

A son entrée à l’hôpital, la peau est assez chaude et sèche T, A. 39,6. Soif vive. Langue peu chargée. Les bruits du cœur sont normaux. Rien de particulier dans la poitrine, IjC ventre n'est pas douloureux. On constate un engorgement ganglionnaire de la région cervicale du cote droit et qui serait survenu pendant la guerre à la suite de refroidis.sement.

Le malade dit n’avoir jamais eu d’attaques de nerfs. Il n’a pas ou de gourme dans son enfance, il n’a jamais été malade dans sa jeunesse. Ses parents sont bien portants. Tous les mouvements de l’avant-bras et de la main droite s’exécutent bien, mais il presse certainement moins avec cette main. La résistance qu'il oppose à Textension de l’avant- bras droit fléchi est très suffisante; il résiste moins bien lorsqu’on Tengage à s’opposer à l’extension de la main sur Tavant-bras. Les mouvements sont intacts dans le membre inférieur droit. Il n’y a rien à la face, la vue est bien conservéo; le malade accuse une vive douleur frontale.

juin. La langue est toujours couverte d’un enduit blanc. Pouls dicrote, à 92. — T. A. 39*^, 2, — La rate n’est pas volumineuse ; il n’y a pas de gargouillement. La sensibilité est un peu moins diminuée sur l’avant-bras droit. La mensuration de la poitrine donne 30 centim. 1/2 pour le côté gauche et 401/2 pour le côté droit.

Soir. Pouls à 100. T. A. 39°, 2. Le purgatif a provoqué deux selles. Le malade se plaint de l’estomac. Il demande à manger, il a faim. Epistaxis. Bouche amère, sensibilité dans la région du cæcum. Gargouillement sur le trajet du colon descendant.

16 ,/wLi. Pouls à 84°. T, A. 38°7. Impression des dents sur la langue; cinq à six selles depuis hier. Pas détachés. Il ne tousse pas. Il n’a pas dormi cette nuit. La main droite est toujours aussi faible.

Soir. Nouvelle épistaxis. Gargouillement dans lafosse iliaque droite. Pas de taches. La diarrhée continue peu abondante. Il a mal à la tête. Il ne tousse pas. La main droite reste dans le même état. T. A. 31. Pouls à 80.

il juin, T. A. 38°, 8. Pouls à 88°. Nouvelle épistaxis, Il se plaint du côté droit du ventre. Un peu de diarrhée. Céphalalgie persistante. La langue est couverte d’un enduit très épais. Il demande à manger.

Soir. P. 80°. T. A. 39", 3. Le malade se plaint toujours du mal de tête et de l’insomnie. Pas détachés. Diarrhée.

iS juin. P, 80o T. A. 38“. Pas de diarrhée depuis hier. ?^oif vive. Ipéca

Soir. P. 76". T. A. 38%7. Le malade a été agité toute la journée. Délire de parole, oarphologie. Diarrhée. Il boit beaucoup. Perte de connaissance à pou près complète.

juin. P. 84°. T. A, 38°, 5. Il a été encore un peu agité cette nuit ; ce matin, il est somnolent; les pupilles sont inégales, La g'uche un peu plus dilatée. Stupeur profonde. Il répond cependant t'ès brièvement quand on l’exoito vivement. Ventre plat,

un peu déprimé. Gargouillement assez abondant à droite. L’ipeca a provoqué de nombreux vomissements bilieux. — • Cai^hologie continuelle ; il n’y a pasd^’hyperesthésie. Quand on l’assied pour l’auscultation, il se laisse relever comme un morceau de bois; rigidité. Il respire très lentement ; on n’entend rien à l’auscultation. Raideur par moments dans les avantbras. Pas de contracture vraie. Tendance du pouce gauche à se porter vers la paume de la main. Il est toujours maladroit dans les mouvements qu’exécute la main droite.

Il avale difficilement depuis ce matin. Pas de contracture des mâchoires. La peau rougit très facilement sous l’influence des pressions. — lodure de potassium, 1 gr.; scammonée et calomel aa 0,50 centigr.. Vésicatoire à la nuque.

Soir. P. 124», T. 39“,6.

20 juin. P. 108*. T. 39®. Il urine sous lui. Les yeux à demiclos regardent fixement en avant. Taches méningitiques sur les points qui ont subi des compressions. La pupille gauche est plus large que la droite. Le malade se plaint moins de la tête, et comprend mieux ce qu’on lui dit. La sensibilité est très diminuée partout. Stupeur profonde dont on le tire pourtant plus facilement qu’hier. L’avant-bras droit est en résolution plus marquée que le gauche. Il n’y a pas de convulsions^ ni de délire. Seulement le malade voulait constamment se remonter sur son oreiller.

Soir. P. 120°. T. 40°, 1.

21 juin. P. 132°. T, 38”, 2. Il n'a pas uriné. Les pupilles sont égales, insensibles à la lumière. Carphologie. Langue sèche. Insensibilité de la peau aux pincements. Pas de contracture. Râles muqueux en avant du côté droit. Pas de gêne de la respiration. Il répond à peine aux questions. Les mouvements volontaires sont bien plus conservés h gauche. Les excitations sont perçues très longtemps après. Alors il porte lentement la main gauche vers le point excité.

Soir. Le pouls ne peut être compté. T. 38”,8. Râlelaryngotrachial, extrémités cyanosées, sueurs profuses, j'^eux mobiles en tous sens. Le bras droit est en résolution complète. Le bras gauche est sans cesse agité. Pendant qiPon lui applique des sinapismes, le malade se défend avec ses deux mains.

Mort dans la nuit.

Autopsie, le 23 juin. — Poumons : sont le siège d’une congestion intense principalement marquée dans les parties postérieures; sur des coupes, on aperçoit dans toute leur étendue du sommet à la base, un grand nomlire do granulations tuberculeuses miliaires. Au milieu du lobe supérieur du poumon gaucho existe une petite caverne du volume d’une noix.

f'ffiur : normal.

I‘érit()inf>, inl.csl.in, fuie., roins, min : normaux.

EnaVphnIo. : Los granulations de Pacohioni sont assez volumineuses et ont laissé leur empreinte dans la calotte cr.ânienno;

— en ces points on croirait à des lésions d’ostéité raréfiante. — Après incision de la dure-mère dans les méninges et au milieu de traînées jaunâtres siégeant surtout à la convexité et sur le lobe gauche, on aperçoit un grand nombre de granulations tuberculeuses parfaitement évidentes. En dépouillant avec soin le cerveau de la pie-mère, on voit que dans les replis que celte membrane envoie entre chaque circonvolution et sur leur face viscérale existent de nombreuses granulations très confluentes, agglomérées en grappe et dont quelques-unes ont le volume d’un grain de chenevis. Elles donnent à la membrane, en deux ou trois points du côté gauche, un épaississement considérable; d’ailleurs, la pie-mère est partout très injectée; mais on est frappé de la rareté des granulations à la base et dans les scissures de Sylvius.

Il y avait peu de liquide dans la cavité arachnoïdienne.

En plusieurs points, des circonvolutions offrent un piqueté très fin. L’insula du côté gauche est manifestement ramolli ainsi que la circonvolution qui borde en arrière le sillon au fond duquel se trouve cette partie du cerveau.

La voûte à trois piliers est très ramollie, presque diffluente. Les ventricules latéraux sont certainement dilatés ; la corne postérieure offre de chaque côté une vascularisation très nette, et en plusieurs points on note sous l’épendyme des points ecctiymotiques ; à ce niveau, la substance cérébrale est très ramollie, Les plexus choroïdes sont œdématiés.

Il n’y avait rien de particulier dans la protubérance, ni le bulbe ni le cervelet. Les pédoncules cérébraux étaient sans consistance, mais il a paru que cette diffluence tenait surtout â l’altération du cadavre, son autopsie n’ayant pu être faite que 36 heures après la mort.

La moelle n’a pas été examinée.

Observation IV.

Méningite tuberculeuse (In Thèse de Rodier, 1871).

Début subit par engourdissement, fourmillement et crampes dans un côté du corps. La céphalalgie ne survient que 11 jours après.

Dus... est entré à Thôpital de Metz le 17 mars 1847. Le 13 mars, il a ressenti subitement un peu d'engourdissement avec fourmillement et crampes dans tout le bras droit et dans le mollet du même côté. Il s’aperçut en même temps que les membres inférieur et supérieur de ce côté étaient plus faibles, moins adroits que ceux du côté opposé. La main ne le servait qu imparfaitement et la jambe ne pouvait plus le soutenir ; ces symptômes, d’abord peu marqués et intermittents, devinrent bientôt continus et assez intenses pour que la marche fût difficile sans être toutefois douloureuse.

Le [8 mars, à la première visite, on constate les symptômes suivants : rien d’anormal dans l’attitiido extérieure; réponses claires et intelligentes ; pupilles contractées ; point de déviation de la langue ni de la bouche. Le membre supérieur du côté droit se meut spontanément dans toutes les directions ; la force de pression de la main est égale à celle du côté opposé; mais la main droite opère cette pression avec plus de gradation et de lenteur, La sensibilité est normale. Le membre inférieur droit jouit également d’une parfaite mobilité. Seule, l’articulation tibio-tarsienne n’obéit plus à la volonté du malade, et, dans la marche, le pied qui est dans l’extension permanente décrit de dehors en dedans un arc de cercle accompagné du frottement sur le sol de la pulpe des orteils.

Pouls : 90 pulsations ^saignée de 500 grammes).

Le 19, l’état est le même. Pouls ; 90.

Le 22. Pouls : 72. La pression sur les apophyses épineuses des vertèbres cervicales est un peu douloureuse. Constipation.

Le 24, la main droite semble avoir acquis un peu plus de force ; mais le pied ne peut encore se fléchir, et la marche s’opère toujours en fauchant. La constipation persiste.

Le 25, douleurs dans le cou-de-pied ; bouffées de chaleur irrégulières, remontant vers la face. Constipation.

Le 26, au soir, le pouls, habituellement fréquent, s’est élevé ù 102 pulsations vers 5 heures; le malade se plaint d’un malaise général.

Le 27, il y a eu un vomissement, et pas de selle ; 90 pulsations. Le malade ne peut plus se lever ; il se plaint de vertiges dès qu’il essaie de s’assoir dans son lit.

Le 28, 90 pulsations ; le malade dit se trouver mieux ; il demande des aliments. Une céphalalgie assez intense survient dans la nuit.

Le 29, la céphalalgie persiste avec plus d’intensité, la face est altérée, le regard fixe et hébété; les réponses sont lentes, un peu embarrassées; le malade semble indifférent à sa propre situation ; le pouls conserve sa fréquence (nouvelle saignée).

Le 30, vomissements répétés; anorexie; pesanteur de tête; affaiblissement progressif de la motilité dans le membre inférieur droit, avec persistance de la sensibilité. Prostration.

Le 31, les vomissements ont cessé ; la céphalalgie persiste, et c’est ce dont le malade se plaint le plus. Constipation tenace. Pouls : 86 (sangsues, lavement;.

Le !«'• avril, céphalalgie persistante; un vomissement, p. : 84. faiblesse, hébétude. (Lavement).

Le 22, on donne une purgation qui provoque une garde-robe abondante à la suite de laquelle la céphalalgie disparaît.

Le 3, sommeil; plus de céphalalgie; intelligence diminuée ; réponses languissantes. Le malade ne peut presque plus mouvoir lajambo droite, et la pression qu’il exerce avec la main droite est presque nulle. La sensibilité est conservée au même degré des deux côtés.

Le 4, en prenant un bain de pieds dans la matinée, le malade

éprouve une vive céphalalgie, des sueurs abondantes ; perte momentanée de la parole; le malade regarde fixement l’interlocuteur et fait d'inutiles efforts pour parler ; cinq minutes après la sortie du bain, il recouvre la faculté d’articuler les sons.

Le 5, la parole est assez facile. Pouls : 84. Constipation. Le soir. Pouls : 96. Incontinence d’urines.

Le 6, élévation notable do la température. Pouls ; 90. Mémoire affaiblie, morosité ; prolapsus do la paupière supérieure gauche, paralysie complète du membre inférieur droit ; lorsque l’on engage le malade à donner sa main droite, il élève le bras avec beaucoup de peine, mais il est bientôt obligé de le laisser retomber sur le lit, à cause du tremblement qui l’agite ; raideur lésrère dans les muscles de la nuque, mais sans douleur ; paralysie delà vessie et du rectum ; la sensibilité est partout intacte. (Saignée de 300 gr.)

Le 7, décubitus dorsal avec inclinaison de la tête à gauche, hébétude, réponses lentes; mémoire presque nulle; langue et lèvres fuligineuses ; quand on cesse de lui parler, le malade s’assoupit; quand on lui demande s’il souffre, il répond négativement ; le pouls est à 96, petit ; point de selle ; les urines s’échappent involontairement, goutte à goutte ; elles sont troubles, fomenteuses, à réaction alcaline.

Dans la journée, deux vomissements ; respiration courte, accélérée. Pouls : 108; sueurs abondantes au visage et au cou.

Le 8, pâleur de la face, dilatation et immobilité des pupilles ; la paralysie, complète à droite, commence à s’étendre au côté gauche ; mais la sensibilité reste intacte partout ; céphalalgie, langue brunâtre; pas de selles; urines involontaires, alcalines.

Le soir. Pouls ; 120, respiration : 36 ; refroidissement des extrémités, rougeur au sacrum ; vomituritions; pas de selles ; incontinence d’urine.

Le 9, immobilité complète dans le décubitus dorsal, raideur do la nuque, assoupissement. Pouls : 120.

Le soir, affaiblissement complet ; constipation opiniâtre. Pouls: 182; respiration: 60.

Le coma commence pendant la nuit, et la mort survient le 1 0 avril.

Autopsie. — Caintè crânienne. Sur la partie moyenne de l’hémisphère gauche du cerveau, on observe une infiltration de matière opaque d’un jaune serin, assez analogue à des traînées de pus concret, accompagnant les vaisseaux.

Cette infiltration, examinée de près â l’œil nu et à la loupe, résulte elle-même do la confluence do granulations de dimensions inégales; quelques-unes atteignaient le volume d’un petit pois, mais la plupart no dépassaient point celui d’un grain de semoule; çà et là, mais toujours le long des vaisseaux, elles sont tout à fait distinctes, séparées, disposées en chapelet ; il en existe également, mais en moindre quantité, sur la partie ante-

rievire de riiémisphère droit, ainsi que dans le tissu cellulovasculaire qui revêt la face plane verticale du côté droit, dans la grande scissure; on n’en rencontre point h la l^ase,. ni dans les scissures de sylvius.

Le cerveau reposant sur sa face inférieure, une coupe horizontale de 15 mm. d’épaisseur, faite dans l’hémisphère •rauche, tombe dans le milieu d’un foyer phlegmasique, siégeant dans hi substance blanche médullaire, à égale distance de l’extrémité antérieure et de l’extrémité postérieure de cet hémisphère ; ce foyer a deux centimètres d’étendue en tous sens ; il présente une coloration d’un rouge brun, non uniforme, et semble formé par plusieurs noyaux ; il est manifestement ramolli à son centre, tandis qu’a son périmètre Içs noyaux rougeâtres qui lo constituent ont une consistance rougeâtre un peu plus ferme.

En recherchant la limite supérieure de cette inflammation circonscrite de la substance cérébrale, on s’aperçoit qu’elle a pour point de départ un amas de granulations tout à fait analogues à celles qui ont été trouvées à la convexité du cerveau. Ces granulations infiltrent un repli de la pie-mère qui s'enfonce entre deux circonvolutions pariétales, formant le plancher supérieur du foyer phlegmasique ; cette portion de la piemàre est elle-même épaissie, indurée et d’un rouge brunâtre.

Il existe une forte injection sous-arachnoïdienne sur la portion lombaire de la moelle,

Cavité thoracique. Poumons parsemés dans toute leur étendue d’une innombrable quantité de granulations miliaires. Rien au cœur,

Intestin; présente plusieurs ulcérations tuberculeuses.

Reins ; infiltrés du tubercules,

Rate : id,

Observation V

M, Dreyfus (Tn Gaz. médicale, 1876, p. IS?).

Plaque de niéningito tuberculeuse sur la partie supérieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes. Santé excellente. Début par secousses convulsives dans le bras fjauche. Attaque épileptiforme. Crises douloureuses dans la léle. Mort après un dernier ictus apoplectique. Température et pouls normaux.

La nommée C., âgée de 28 ans, entre à l’hôpital le 4 février 1876. Cotlo femme, qui a toujours joui jusqu'à présent d’une excellente santé, l'acontequc sa maladie (•-onimcnga le 25 janvier de la nmnière suivante: elle ressentit en se levant des fnurinillenuMds et de petites secousses convulsives daim le bras gauche, puis des fourmillements dans le meinbre inférie-vu' gauche et, nu bout do quelques secondes, perdit (mn-

naissance. Son mari lui dit qu’elle resta assez longtemps sans mouvements, l’écume à la bouche. Cette perte de connaissance fut suivie d’un léger sentiment de courbature. Le lendemain, elle ressentit de nouveau les mêmes phénomènes dans les membres du côté gauche; puis elle constata une diminution des forces , surtout dans le membre supérieur, paralysie cjui alla croissant jusqu’à son entrée à rhôpital.

A cette epoque, on constate les phénomènes suivants : paralysie assez prononcée du membre supérieur, avec légère contracture et flexion du coude ; paralysie moins marquée du membre inférieur qui ne rend pas encore la marche impossible ; déviation très légère de la face du côté droit, avec déviation de la pointe de la langue à droite ; intégrité de l’orbiculaire des paupières et des mouvements pupillaires. Pas de troubles des sens, ni de la sensibilité périphérique. Douleur lancinante dans la région fronto-pariétale droite, assez vive pour causer l’insomnie et empêcher toute alimentation. Quelques vomissements. Tendance à la constipation. Température normale. Rien au cœur, ni dans les poumons.

Deux cuillerées de sirop de Gibert ; injection de morphine au point douloureux.

Pendant les jours suivants, la paralysie fit de rapides progrès, surtout au membre supérieur. Diminution notable de la sensibilité tactile au membre supérieur. Déviation très nette de la face. En même temps, la malade s’anémie rapidement et son visage présente une remarquable pâleur. Dépréssion profonde.

Le 13 février, en se levant, la malade tombe privée de connaissance. A la visite, état subcomateux; paralysie complète des membres, paralysie faciale très marquée ; parole inintelligible. Intelligence presque complètement abolie. Dilation de la pupille gauche. Lèvres et langue fuligineuses. Selles et urines involontaires La malade meurt dans l’après-midi, sans que la température se soit élevée.

Autopsie, le 15 février.— Sous les deux plèvres, nombreuses granulations tuberculeuses isolées. Rien dans les autres viscères et au péritoine.

Cerveau. Sérosité sous-méningée assez abondante. Les circonvolutions de la convexité du côté droit sont un peu affaissées. On trouve disséminées sur la convexité des hémisphères et à la partie supérieure quelques rares granulalions tuberculeuses isolées. Les méninges n’adhèrent à la substance cérébrale qu’en un point, au niveau de l’extrémité interne du sillon de Rolande droit, où l’on trouve une petite plaque de méningite tuberculeuse à cheval sur le point de jonction des deux circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, au niveau du lobule paracentral.

Au fond du sillon de Rolande droit, à deux centimètres en avant de l’extrémité de la scissure de Sylvius, il existe un bouquet de granulations tuberculeuses de deux centimètres envii’on de diamètre rcfoulantles deux circonvolutions ascen-

dantes. Ces granulations sont entourées d’un petit foyer d’enoéphalite dans la substance corticale de ces circoiwolutions, plus étendue dans la circonvolution frontale. Au-dessous, la substance cérébrale est ramollie dans une assez grande étendue, ce qui explique l’aplatissement des circonvolutions à ce nh’eau.

Dans les ventricules et les corps opto-stries, rien de particulier à signaler.

OliSERV-lTlON VI.

(M. Troisier. In Th. de Gardin, 1877, p. 52).

Méningite cérébro-spinale tuberculeuse primitioe chez une femme robuste. — Mort en trois jours.

Depuis deux ans, bizarreries de caractère. — Début apparent par attaque apoplectif orme. — Rotation de la tête et déviation conjuguée des yeux. — Hémiplégie incomplète avec contracture, tremblement et phénomènes cataleptiformes. — Fièvre. — Respiration rapide. — Pouls fréquent et irrégulier. — Pas de vomissements. — Coma. — Convulsions terminales.

Rosine A..., âgée de 37 ans, entre à la Pitié le 22 juillet 1871, s service de M. Moll.and.

Les renseignements fournis par la sœur de la malade sont t très vagues. A... serait tombée malade depuis deux ans. Depuis ( cette époque, on aurait remarqué quelques changements dans 8 son caractère ; elle continuait cependant à travailler. Depuis i un an, elle ne serait pas réglée. Le 21 juillet, on l’a trouvée c chez elle sans connaissance, et le lendemain, elle a été amenée d à l’hôpital dans un coma complet.

A... est d’une constitution robuste ; son embonpoint est con- ■ sidérable.

‘Fi juillet, le soir, P. 108, régulier, égal. T. V. 37. R. 39. La 1 malade est dans le coma, pas de stertor. La tête est en rotation à gauche, légèrement penchée sur l’épaule gauche ; on la ramène difficilement sur la ligne médiane, et dès qu’on l’abandonne à elle-même, elle reprend immédiatement la position indiquée. Les paupières sont mobiles, elles restent habituelle- ; ment entr’ouvertes, les deux globes oculaires soit déviés, le droit en dedans, le gauche en dehors. Le sillon nasso-labial droit paraît moins prononcé que le gauche ; le nez est un peu tiré du côté gauche ; la bouche est entr’ouverte ; la lèvre inférieure n’est pas pendante; on abaisse difficilement la mâchoire inférieure. La déglutition est difficile. Le membre supérieur et le membre inférieur du côté gauche exécutent quelques mouvements spontanés ; ils ne retombent pas lorsqu’on les soulève; ces mouvements existent aussi, mais moins pronon-

cés, dans les membres du côté droit; le chatouillement de la plante des pieds provoque des mouvements réflexes dans le membre inferieur ; le pincement des jambes détermine éfralement des mouvements réflexes accompagnés de quelques plaintes. Le membre inférieur droit est dans l’extension et un peu contracturé ; le membre supérieur droit est également contracturé; l’avant- bras est fléchi à angle droit sur le bras, les quatre derniers doigts fléchis dans la paume de la main, le pouce étendu sur l’index. On éprouve une certaine résistance quand on veut étendre l’avant-bras ou le fléchir ; lorsqu’on élève le membre et qu’on l’abandonne, il reste élevé pendant quelques instants et est pris dans cette position d’un léger tremblement. Le membre supérieur gauche n’est pas contracturé au même degré, mais on produit assez facilement les mouvements d’extension et de flexion.

Rien au cœur. — Ventre ballonné. — Petite tache violacée au sacrum. — Miction involontaire.

23 juillet. 37 à 39 inspirations. — P. 102 inégal.

La tête n’est plus déviée. Paupières entr’ouvertes. nystagmus. La sensibilité à la douleur est conservée à gauche, diminuée et non abolie à droite. — Le bras droit soulevé retombe comme une masse inerte ; quelques mouvements spontanés dans les membres du côté gauche. — Teinte légèrement cyanique de la face. — Un peu d’œdème des malléoles.

Une heure après cet examen, le membre supérieur droit soulevé ne retombe lentement qu'après être resté quelques instants élevé (comme la veille); une heure après, on constate de nouveau la flaccidité de ce membre.

Le soir, même état que le matin. P, 120 très irrégulier. La paralysie faciale droite est très marquée.

24 juillet. Resp. 48, T. V. 40°, 4. P. 108 très petit, presque imperceptible, irrégulier. — Coma. — La respiration est plus bruyante que hier sans être stertoreuse ; la malade pousse des soupirs de temps en temps.

Le membre supérieur droit est soulevé sans aucune résistance -, il retombe avec flaccidité. Le membre supérieur gauche offre plus de résistance lorsqu’on le soulève et il retombe moins rapidement. Les mouvements réflexes produits par le chatouillement de la plante des pieds sont moins prononcés à droite qu’à gauche.

La pupille droite est plus dilatée que la pupille gauche; la face froide, les lèvres cyanosées ; roideur du cou ; ballonnement du ventre.

Au niveau du sacrum, plaque érythémateuse avec sphacèle de la peau au centre de la plaque.

La malade meurt à une heure et demie du soir, après avoir eu des convulsions pendant quelques minutes,

Autopsie, faite le 25 juillet. — Crâne : Petite ecchymose située au-dessous du péricrâne, au niveau du frontal, à droite. A la face interne, le frontal offre des taches blanchâtres à con-

tours irréguliers ; au niveau de oes taches, sur la face externe, la vascularisation de Tos est plus prononcée. Les veines cérébrales sont remplies de sang fluide; le sinus longitudinal supérieur contient un caillot récent.

Le liquide céphalo-rachidien est louche.

Les méninges de la face inférieure de l’encéphale sont épaisses, louches, principalement sur la ligne médiane , et contiennent des granulations tuberculeuses grises, appréciables seulement au niveau du feuillet qui recouvre l’espace sous-arachnoïdien antérieur. Les méninges de la face inférieure de la protubérance, celle du bulbe, surtout sur les parties latérales, sont très épaissies.

La pie-mère du fond des scissures de Sylvius, surtout celle de gauche, sont aussi très épaissies. A l’origine de la scissure gauche, il y aune plaque gris-jaunâtre paraissant infiltrée de pus. Sur la face inférieure des lobes frontaux, surtout à gauche, se voient des exsudats fibrineux et purulents (?) sous forme de l’étendue d’un grain de millet, à contours irréguliers, réunis les uns aux autres par de petites taches blanc-jaunâtres de même nature.

On a observé également, sur la face inférieure des lobes sphénoïdaux un épaississement purulent (?) des méninges.

Sur les autres parties de l’encéphale, les méninges sont congestionnées et offrent quelques rares dépôts fibrineux au niveau des anfractuosités suivant le trajet des vaisseaux. Les méninges cérébrales s’enlèvent en entraînant avec elles la portion la plus superficielle des circonvolutions. — Rien d’appréciable sur les coupes du cerveau.

Moelle épinière. La face interne de la dure-mère est recouverte de très fines granulations tuberculeuses. On constate également, sur la face postérieure de la moelle, de nombreuses granulationsjtuberculenses .

Poumons. Sont le siège d’une congestion hypostatique. .\ucun tubercule.

Les autres viscères sont sains.

Observation VIL (In Th. de Sergiu, 1866.)

Méninrjite tuberculeuse cerebro- spinale. — Tuberculose

généralisée aiguë.

Excellente santé. — Embonpoint notable. — Deux mois aoant le début des accidents, changement de caractère: Elle accuse sa famille de vouloir se débarrasser d’elle. Début subit par attaque apoplecliforme. Au sortir de l’attaque, étal semi-comateux sans jjnralgsie. — Ni vomissements, ni ralentissement du qjouls. — Mort en b jours.

Madeleine L..., âgée de 32 ans, entre le R*’ avril 1864 à

l’hôpital. La mère de la malade donne sui’ elle les renseignements suivants : depuis deux mois environ, on remarquait chez elle des troubles de l’intelligence sans que sa santé parût altérée. Elle accusait sa famille de vouloir se débarrasser d’elle. Ses père et mère sont morts vieux; elle-même a joui toujours d’une bonne santé ; elle ne boit pas. Le mardi matin 29 mars , on la trouva dans sa chambre , à bas do son lit, ayant perdu connaissance; pendant deux heures environ, elle ne rouvrit pas les yeux, puis elle reprit connaissance, prononça quelques paroles, mais sans qu’on pût la comprendre.

Pendant trois jours, elle resta dans le même état sans que Pon ait pu remarquer aucune paralysie; ses mains, surtout la gauche, étaient agitées de petits mouvements de préhension. La sensibilité cutanée avait paru augmenter. Elle n’allait pas à la selle; elle n’a pas eu de vomissement. Cet état se prolongeant, elle fut amenée à l’hôpital le 10 avril.

Lors de son entrée, on trouva une femme dans la stupeur les yeux ouverts, les pupilles assez immobiles, plutôt contractées; la lumière ne semble pas lui produire une impression douloureuse, La tête est fortement inclinée du côté droit sur l’épaule; les mouvements pratiqués pour la redresser déterminèrent une vive douleur qui fit grimacer et crier la malade II est difficile de l’asseoir et la colonne cervicale (?) présente beaucoup de raideur. Elle n’a pas vomi; elle avale bien sans s’étouffer; aucune paralysie des membres ne semble exister; si l’on vient à la pincer, chaque membre se retire avec assez de force et de vivacité; la sensibilité paraît être exagérée surtout au bas des cuisses, où la moindre pression détermine chez la malade une grimace douloureuse. Elle n’a pas été à la selle ; elle ne tousse pas et l’auscultation de la poitrine ne fait constater aucun signe morbide de ce côté-là ; le ventre est souple et normal ; la tache cérébrale est assez manifeste.

Le lendemain, 2 avril, pas de vomissements: la parole est un peu revenue ; elle paraît comprendre ; elle a une sorte de délire gai; les autres symptômes persistent avec la même intensité. Le soir, même état. Elle meurt à 11 heures.

Autopsie, 36 h. après la mort. — Les méninges sont infiltrées et épaissies. Çà et là, sur la convexité, et dans les scissures surtout , appendues aux vaisseaux, se trouvent de nombreuses granulations d’une extrême ténuité; deux seulement sont plus volumineuses et se trouvent à la partie inférieure du lobe postérieur droit; les ventricules sont aussi dilatés et remplis de liquide transparent ; sur la membrane interne de ces cavités, sur la toile choroïdienne se trouvent encore de très nombreuses granulations extrêmement fines; la voûte à trois piliers est très ramollie ; en quelques endroits la substance grise périphérique présente aussi une consistance moindre qu’à l’état normal.

La moelle épinière elle-même présente aussi plusieurs granulations bien distinctes.

Les deux poumons sont criblés de granulations miliaires. Cœur gros.

Rate et foie ont leurs surfaces parsemées de granulations. Nulle part ailleurs de tubercules.

Observation VIII. — Inédite.

Communiquée par M. Gombault, médecin des hôpitaux.

Méningite tuberculeuse.

Attaque apüj)iectiforme dans le cours d’un mal de Pott. — Délire à forme spéciale consécutif . — Hémiplégie gauche transitoire. — Accidents paralytiques du côté du pharyiu et du larynx. — Accélération du pouls et de la respiration sans é'évation correspondante de la température. — Asphyxie ptrogressive. — Elévation terminale de la température. — Mort 8 jours après le début des accidents cérébraux.

La nommée Quénel Augustineh âgée de 14 ans, entrée le 23 octobre 1873 à l’hôpital Sainte-Eugénie, dans le service deM. Barthez. Le [père [serait mort aliéné. La mère est bien portante.

Cette malade était traitée en chirurgie depuis le 23 septembre pour un abcès par congestion. Pendant toute la duree ' de ce séjour, il ne s’était montré aucun trouble du côté du ' système nerveux. On croit de plus savoir que jamais elle |: n’avait d’attaques, soit comateuses, soit convulsives. — Depuis i' f uelaues jours, elle se montrait un peu exaltée, disait voir ' double, lorsque, dans la nuit du 22 au 23 octobre, vers 2 heures ' du matin, on la vit tout d’un coup s’asseoir sur son lit en proi férant des paroles incohérentes, puis s’affaisser brusquement ' et tomber dans le coma. L’interne de garde la trouva, bientôt après, dans l’état suivant : perte de connaissance absolue;

- stertor, écume à la bouche. Résolution complète dans tout le ' côté gauche du corps, paralysie faciale évidente du même côté,

— rotation de la tête et des yeux vers le côté droit. La malade ■ fait des mouvements automatiques ; elle promène sa main ’ droite sur sa figure. L’œil gauche est grand ouvert, tandis que la paupière supérieure droite est abaissée. Les pupilles sont largement dilatées, non contractiles, égales.

Le lendemain matin, la malade avait recouvré la connais -

- sance, mais elle était hébétée et délirait. L’hémiplégie à gauche persistait sans aucune contracture. Le côté gauche delà poitrine seul était rempli de gros râles hruyants.

Dans la matinée, on la fit passer en médecine. La sœur qui la vit seule à ce moment constata un gargouillement trachéal intense, comparable à celui de l’agonie; elle fit alors cracher la malade dans un mouchoir, et dit lui avoir vu rendre une, certaine quantité de pus.

Le soir, il n’existe aucune trace de (5oiua, main la malade est hébétée, répond mal aux questions, paraît n’avoir auune notion de ce qui s’est passé. Paralysie llasque à peu près al)Kolu(‘ du côté gauche du corps; les traits du visage sont foi-temenl tirés à droite. Il n’y a pas de paralysie de rorhiculaii-e de la paupière gauche II n’y a plus de traces de la déviation conjuguée. La sensibilité àia température, au contact, à la douleur est notablement amoindrie dans le membre supérieur gauche. Le thermomètre, appliqué sous l’aisselle, ne donne qu un résultat incertain en raison de l’indocilité de la malade, mais il est évident que la température de la peau ne s’élève guère au-dessus de la normale

24 uctubre, La malade est sensiblement dans le même état, 'l’outefois, le mouvement revient un peu dans les membres paralysés.

25 octobre. La paralysie a notablement diminué. La malade peut lever le bras et aller chercher avec la main les objets qu’on lui désigne, mais elle est maladroite dans ses mouvements et ne peut serrer avec énergie. La paralysie faciale est. au contraire, demeurée stationnaire. La malade est beaucoup moins hébétée; elle se souvient avoir été dans une autre salle. Rien aux poumons ni au cœur.

26 octobre. La paralysie diminue de plus en plus dans le côté gauche. Les muscles faciaux de ce coté commencent à se contracter, quand, par exemple, on fait rire la malade.

27 octobre. La paralysie continue à diminuer. La luette est fortement déviée à droite; cependant, le voile du palais paraît symétrique et les piliers se contractent très bien sous l’influence des excitations. La parole est nette; la langue est peut-être un peu déviée, sa pointe entraînée vers la droite.

28 octobre. La malade a été agitée toute la nuit; elle a cherché à se lever; c’est à peine si elle a dormi quelque temps vers le matin. A la visite, on la trouve avec la peau chaude, le regard un peu égaré, répondant mal aux questions. Fendant toute la journée, elle a été agitée.

Soir. Elle est assise sur son lit, la figure animée, proférant incessamment et le plus souvent à voix basse des paroles sans suite. Lorsqu’on lui demande pourquoi elle cause ainsi, elle répond qu’elle dit des prières ; sa voix e.st brève, saccadée. Il y a un mot sans signification qu’elle répète sans cesse, ou tout entier, ou la dernière syllabe seulement. Ses mains sont en mouvement continuel ; tantôt elle les frotte l’une contre l’autre, tantôt elle déplace les objets qui sont sur son lit. Elle peut se tenir debout, puisqu’elle a (cherché à se Icucr cotto nuit. La main gauche serre avec une certaine énergie. 1/hémiplégie faciale elle-même a beaucoup diminué. Cependant, la malade avale de travers; les boissons déterminent la toux; celle-ci a le timbre spécial des paralysies du larynx consécutives à la diphtérie ; il semble que l’effort nécessaire .à la toux ne se produise plus. La parole elle-même est entre- (îoupée par de fréquentes inspirations, comme si l’effort qu elle

noixssiU' lie pouxaU ùii-e souli'iiu liin^-temps ; die e.'?L on même lemp-5 léu'èi-eiiionl p-louse. lUe temps en leraps, la malade [)onsso iineri; si on lui on demande la raisun, elle dit qu’elle ressent une douleur d’estomac.) Lorsqu’on lui présente un objet et qu’on lui dit de le nommer, elle éprouve une peine iniinie à trouver son nom, et le plus souvent aboutit à prononcer le mot qu’elle répète toujours. Par moments, elle dit ([u’elle est folle. Elle se plaint d’avoir de la diplopie dont elle a. du reste, conscience.

T. A. 38°5. La malade ne l'ait jamais sous elle.

29 octobre. La malade n’a pas cherché à se lever cette nuit. Langue chargée, lèvres seches. .Le pouls est à 132 avec ([uclques "intermittences. Elle est plus calme qu’hier, un peu '.onmolente; la peau est chaude et sèche; elle répond mieux aux questions. Respiration très accélérée. T. A. 37°o. Les yeux ^ont ex(mvés, le visage cyanosé ainsi que les extrémités. Âbat- IcnueiU profond. De temps à autre, toux grasse ayant les mêmes caractères qu’hier. De temps en temps, elle pousse un erj plaintifel répond qu’elle a mal k l’estomac. Elle ne paraît pas avoir d’hallucinations. Rien au cœur La respiration parait assei: pure; au sommet droit légèrement soufflante.

Le soir. T. A. 38®4. R. 44. Pouls petit, incoraptablc.

.Même état que ce matin sous le rapport mental; peut-être un peu plus de somnolence. La face est couverte d’une sueur froide; les lèvres sont violettes ainsi que les extrémités. lai respiration est non seulement accélérée, mais bruyante et inégale ; à une série de respirations fortes succède une série plus courte de respirations faibles.

30 ijclohre. Teint plombé, face extrêmenjent pâle, couverte de sueur, froide au toucher, yeux excaves, lèvres bleuâtres ainsi que les extrémités supérieures. Pas de troubles oculaires. De temps à autre, garg’ouiLlement trachéal (comme hier, du reste, mais plus fréquent), suivi d’une toux pénible à timbre spécial indiquant le inmique d’occlusion ou l’occlusion tres incomplète de la glotte. Respiration très accélérée. Le délire persiste, mais la voix est basse, éteinte. Somnolence.

Le soir. P. 120, R. 60. Refroidissement des extrémités. La malade pousse toujours des plaintes de temps en temps et ^eml)le éprouver des douleurs aiguës vers le tiers inférieur du sternum.

31 octobre. Même état^ cyanique. Moins dedélire. L’hémiplégie a a peu près complètement disparu. La malade a uriné sous elle.

Le .<oir. Homnolenco ; mouvements automatiques et paroles incoliérenles cle tejnj)s à autre'. Teinte asphyxique des plus prononcéc.s. Râle trachéal. La malade grince des dents.

'r. .V. 40. R. 48 Le pouls est ineompta])le.

Moi'l à 9 h. 1/2 du soir.

N. B. — Pendant tout son séjour clans la salle 8ainte-Ma- Ihilde, la malade n’a eu ni diarrhée ni vomissemcnls, a été plus ‘ onstipée, n’a laissé aller sous elle que le dernier jour.

Autopsie, le 2 novembre. — Poumons. Pas de granulations tuberculeuses. Broncho-pneumonie assez étendue de l’un et l’autre poumons. Inflammation aiguë des ganglions bronchiques.

Au cou, foj^er caséeux en rapport avec la colonne vertébrale. L’apophyse épineuse de la 1° dorsale est altérée. Les corps vertébraux des premières dorsales le sont aussi. A ce niveau, dure-mère épaissie sur sa face externe. Moelle saine.

Cerveau. Toute la région de l’hexagone est occupée par un exsudât verdâtre, très dense, englobant les vaisseaux et les nerfs. Au niveau de l’espace inter-pédonculaire, il s’enfonce profondément entre les pédoncules. En arrière, il se prolonge sur la protubérance où il a au moins 2 mètres d’épaisseur, et aplatit l’artère basilaire dans laquelle on trouve un petit caillot cruorique. Puis il s’étend en diminuant d’épaisseur sur la région supérieure du bulbe (faces antérieures et latérales). Tous les nerfs pris dans l’exsudât ont une coloration rosée manifeste. Tout le reste de la pie-mère est très vascularisé en rapport avec un exsudât plus ou moins abondant suivant les régions, épais surtout à la partie antérieure de la face supérieure du cervelet. Dans les scissures de Sylvius, le long des bulbes olfactifs, de nombreuses granulations, généralement très petites, se trouvent disposées le long des vaisseaux de la membrane. Les ventricules ne sont pas distendus par la sérosité. Des coupes frontales successives du cerveau n’y montrent absolument qu’un peu de sablé de la substance blanche, une coloration un peu rosée de la grise, mais nulle part de diminution de consistance, soit diffuse, soit en foyer. Il en est de même de la protubérance, du bulbe et du cervelet.

Les autres organes sont sains.

Observation X.--- Personnelle.

Méningite tuberculeuse. — Céphalalgie. — Vomissements. — Délire maniaque. — Prodromes, 25 jours. — Durée de la maladie, 6 jours.

Le nommé Rodier, âgé de 36 ans, entre le 27 février 1883 à l’hôpital Necker, salle Saint-Jean, service de M. Rioal.

Voici ce que des renseignements donnés par un parent du malade apprennent sur ses antécédents personnels : Il n’aurait jamais fait de maladie. Depuis 4 à 5 ans, il toussait de temps en temps, mais sans jamais cracher du sang. On a remarqué aussi qu’il buvait beaucoup, se levait quelquefois la nuit pour boire de l’eau. Il y a 4 ans, un ganglion du cou aurait suppuré. Ses habitudes de boisson portent à croire qu’il est alcoolique. Du reste bonne santé apparente.^

Le 4 février dernier, à la suite de grandes contrariétés (il a été volé, n’a pas été bien nourri les derniers jours de jan-

vier, etc.), il a ressenti de grands maux de tête très tenaces qui ne l’ont pourtant pas empêché de faire son travail. De ce jour, on s’est aperçu qu’il maigrissait un peu. Vers le 10 février, des vomissements le prennent au commencement de ses repas, qui cessent pourtant quand il s’obstine à manger davantay’e ; mais dès lors l’appétit va en diminuant. Le sommeil se . perd également. Le caractère change ; de gai il devient soucieux. Les idées ne semblent plus aussi bien suivies qu’autrefois. Le malade malgré tout continue son travail. — Le

25 février, on s’aperçoit pendant quelques heures que l’oeil irauche est dévié avec chute de la paupière supérieure; puis tout rentre dans l’ordre spontanément. — Le 26 février, les idées deviennent très troubles ; aux questions qu’on lui pose, le malade ne répond pas ou répond mal. — Dans la nuit du

26 au 27, grande agitation, délire furieux, cris inarticulés. Il déchire ses vêtements, s’écorche la poitrine avec ses ongles, brise les meubles.

Le 27 février, ses parents l’amènent à l’hôpital pour demander son entrée à Sainte-Anne. Il est délirant, gesticule parfois avec les bras. Il a la face très rouge, le regard hébété. La marche est chancelante, les jambes fléchissent sous lui, et si on ne le maintenait, il ne pourrait se tenir debout. Il délire sans pousser aucun cri, mais il est si agité qu’on est obligé de l’attacher.

28 février. L’agitation de la veille a disparu. Le malade ' est absorbé dans ses idées ; il parle de choses intéressant son métier. Le regard est fixe. La face rouge. Constipation; le ventre n’est pas rétracté. Tache méningitique. L’examen mi- : nutieux de la poitrine et du cœur ne décèle rien d’anormal.

' Temp. 38“,4. Le pouls est calme, régulier à 70. Respiration 20.

marsi. La nuit a été tranquille. Le malade parle mieux,

I quoique le délire persiste encore. Il obéit à certaines de- : mandes (tire la langue, serre la main, etc.), mais il est incai pable de donner aucun renseignement sur son état antérieur.

1 Le faciès est souriant. Quand on le fait asseoir, on constate ‘ une notable raideur du tronc et du cou. La pression est doui loureuse sur les apophyses épineuses de la région dorsale, i Rien aux poumons ni au cœur. La langue est sèche, rouge sur Mes bords. Le ventre est légèrement ballonné. Légère constijpation. Pas de taches rosées. Pas de vomissements. Pas d’appétit. Tache méningitique. Pouls à 72. Temp. 38°,4.

Le soir, le malade se plaint d’avoir bien mal à la tête ; il V adresse spontanément la parole à ses voisins d’une manière à peu près sensée. La sensibilité paraît intacte partout; il y a ) plutôt défaut de perception que de transmission. Pas de para- ’lysie. Rien aux pupilles. Pas de vomissements. P. 82. T. 38,6.

2 mars. La nuit a été calme; le malade n’a plus parlé. \Aujourd’hui la prostration est profonde; on ne peut tirer du malade aucune réponse. Raideur du tronc. Carphologie. La sensibilité est notablement diminuée. Rien aux pupilles. Gâtisme. Rétention d’urine qui nécessite le cathétérisme. L’urine

contient une notable quantité de sucre et un léger nuatce d’albumine.

Pouls irréguliei', inégal à 80. 'l'emp. 88“,8.

Le euir, même état avec prostration encore plus profonde. Pi inégal à 120. T. ;39%2.

3 mars. La prosti’ation est un peu moins accentuée. Plaideur du tronc et du cou plus considéi-able. La sensiJ)ilité est très obtuse. Pas de ]mralysie. Un peu de déviation conjuguée des yeux et de la tête du côté gauche. Pupilles à peu près insensibles à la lumière, assez contractées. Réllexe cornien conservé. Réflexe rotulien aboli. Pas d’épilepsie spinale. Carphologie. Incontinence d’urine.

La respiration est tantôt précipitée, tantôt ralentie (type Chevne-Stokes). Pouls petit, iri-égulier, inégal à 120. Teinp. 38°, i.

Le soir, même état de stupeur et d’insensibilité. Il faut pincer vigoureusement le malade poiu* lui ari'aoher quelques grognements et quelques mouvements de défense. On est obligé de lui attacher les mains parce qu’il se gratte continuellement les bourses et la paroi abdominale. Il reste immobile dans le décubitus dorsal; les mains sont conlinuellenient agitées; il essaie de saisir en l’air des objets iraagin.aires. Pupille gauche plus dilatée que la droite. Rougeur de la face qui persiste d’ailleurs depuis le commencement de la jnaladie. La respiration n’a plus le type Cheyne-Btokes.

Pouls petit, dépressible, régulier à 140. Temp. 39".

4 mavs> La nuit a été tranquille. Aujourd’hui la stupeur est très grande. La face est toujours congestionnée. Léger strabisme de l’œil gauche avec un peu de dilatation de la pupille et légère chute de la paupière. Le côté droit de la face semble un peu parcsié. Aucune paralysie dans les membres. La sensibilité est très obtuse. Léflexe cornien conservé. Rétention d'urine. La sonde amène de 1 uiâiie claire de coloration normale contenant une petite c[uanlité d’albumine et uu peu moins de sucre qu’hier. Le ventre n’est pas rétracté. Constipation. Sueurs profondes. Le malade ne répond plus à aucune question.

Le soir, le pouls est incomptable, très petit. La respiration : 1)0, irrégulière. La température : 39”, tl. Pour le reste, même état que ce matin.

La mort anûve dans la nuit.

Autopsie, 24 h. après la mort. — Encéphale. La duremère est lisse et a son aspect normal. Elle n’adhèi'o pas à rnrachnoîde. Au-dessous, on trouve la pie-mère gorgée tl«' sang. Toute la substance c.érébrale est ijnbibé(' de séru.sile mollo.

Hur la face supérieure, ni exsudais, ni tubercules. la\ piemère s’arrache assez fainlement. .Son épaisseuJ' est augmentée par l’i inhibition séreuse.

.\ la face inférieure, mêmes ap])arenc(‘s sur les parties latérales. ,\u niveau du chiasma, la pie-mère et l’araclinoïde nioiit

adhérentes et épaisses au point do cacher complètement les parties sous-jacentes. Elles sont parsemées de petits points blancs qui ne se laissent voir qu’avec une grande attention. Kn essayant de les décoller, on déchire la paroi inférieure du ventricule moyen, et il en sort une assez grande quantité de liquide clair. Le chiasma est adhérent à la face inférieure du cerveau ; il est plongé dans l’épaisseur des membranes épaissies. Au niveau de la scissure de Sylvius^ à gauche, les deux lèvres qui la forment sont adhérentes ; radhérenoe se fait par l’intermédiaire des membranes. Tout le long de la sylvienne et des petits vaisseaux qui en partent, on distingue un grand nombre de petites granulations blanches, très fines. Même aspect à droite.. Les petites granulations accompagnent manifestement les vaisseaux. Les vaisseaux qui entourent la protubérance portent également un assez grand nombre de granulations. Le moteur oculaire commun gauche est difficile à reconnaître, tellement il est congestionné et différent de son congénère. Il est très rougeâtre et l’on voit tout le long de sa surface de petites stries que dessinent les capillaires engorgés.

Les ventricules sont distendus ; ils contiennent une assez grande quantité de liquide légèrement teinté de rouge. Le trigone est complètement ramolli et réduit en bouillie. Lé septum lucidum est également ramolli, perforé. La paroi inférieure des ventricules latéraux l’est un peu. Les plexus choroïdes sont gorgés de sérosité. Le prolongement sphénoïdal est dilaté. Pas de lésion appréciable des noyaux centraux quand on pratique la co\ipo de Flechsig. Le plexus choroïde ([ui ferme la partie postérieure du 4® ventricule est adhérent au bord du plancher, si bien qu’il faut le bistouri pour l’en détacher. Arborisations sanguines sur le plancher ou les vaisseaux sont plus visibles qu’à l’ordinaire. Pas d’autres lésions appréciables.

A la coupe antéro-postérieure de la protubérance, on aperçoit la même vascularisation excessive. De plus, on y voit un petit nodule, à centre caséux et jaunâtre, à périphérie irrégulière et grisâtre, à diamètre vertical plus long que l’antéropostérieur; il paraît constitué par de la matière tuberculeuse. Il est situé à la partie centrale de la moitié supérieure de la protubérance, si on la divisait en deux par une coupe transversale et horizontale. Il est séparé des fibres qui vont former l’étage inférieur du pédoncule par une distance de 5 millimètres; une égale distance le sépare de la surface convc.xo de la partie supérieure de la protubérance.

Les choroïdes examinées avec soin ne laissent pas voir de granulations. Les nerfs optiques sont rouges et sans doute en imbibition.

Rien de notable sur les méninges, si ce ifest un aspect un peu troublé de l’arachnoïde. A leui- ouvei-turc, il s’est écoulé une certaine quantité de sérosité louche.

A la partie inféi’ieure do la moelle, surtout au niveau du ron-

flement lombaire^ il existe une congestion très intense des vaisseaux. Le long des vaisseaux on remarque, avec un examen attentif, une éruption discrète de fines granulations blanches, accentuée surtout à la partie inférieure.

Poumons. Ils sont à leur partie postérieure le siège d’une congestion très intense avec quelques tubercules. A leur partie antérieure, éruption très abondante de tubercules miliaires.

Reins. Parsemés de tubercules.

Foie. Gros et gras, sans cirrhose.

Les autres viscères sains.

Observation XI, — Résumée.

(M. Quinquaud. In Bullet. Soc. Anat. 1869).

Méningite tuberculeuse limitée à l'hémisphère gauche avec

deux foyers de méningo-encephalite.

Dans le cours d’une bonne santé apparente, début pendant le sommeil par du délire, de l’agitation et de l’embarras de la parole. Les jours suivants, il s’y joint un peu d’affaiblissement du côté droit, La sensibilité est aussi plus obtuse.

Pendant les 14 jours qui suivent, l’état reste à peu près stationnaire. Pas de céphalalgie notable, le pouls et la température sont normaux. L’aphasie incomplète persiste. L'agitation du début fait place à du délire tranquille. Celui-ci consiste surtout dans une bizarrerie de caractère avec obtusion intellectuelle et affaiblissement de la mémoire. Deux jours avant la mort, l’agitation reparaît et fait place à la somnolence. Râles sibilants dans la poitrine. Dans la dernière journée, perte de connaissance. Le pouls s’est élevé à 88” et la température à 380,9.

Ni céphalalgie, ni vomissements, ni lenteur, ni irrégularité du pouls.

Autopsie. — Eruption miliaire sur les poumons et les plèvres. Deux foyers de méningo-encéphalite, un dans la partie postérieure delà première circonvolution frontale, l’autre au sommet du lobule de l’insula.

Méningite avec granulations sur l’hémisphère gauche.

Observation XII. — Inédite.

(Communiquée par M. Josias, chef de clinique de la Faculté).

Méningite tuberculeuse primilixie.

Délire chez un individu en apparence bien portant. Hyperesthésie cutanée et musculaire- Pendant toute la durée de

la maladie, absence complète de vomissements et de ralentissement du jjouls.

Le nommé Lenoan, âgé de 27 ans. entré le 3 janvier 1883 dans le service de M. le professeur Hardy. — Pris de délire depuis quatre jours, il est amené à l’hôpital par un de ses camarades.

D’après les renseignements qui peuvent être ultérieurement recueillis, il semble que ce malade était bien portant le 31 décembre 1882, puisqu’il a pu faire à cette époque son service de facteur. Il paraîtrait même que cet homme avait une existence très réglée, très sobre, et n"’aurait à aucun moment présenté de bizarreries de caractère. Toutefois, le le'’ janvier, son camarade étonné de ne pas l’avoir vu le matin comme d’habitude, se rendit dans sa chambre et l’y trouva couché, en proie à un délire continuel.

Lorsque ce malade se présenta à la consultation, il était chancelant et soutenu par son camarade; son visage était égaré et ses mains toujours en mouvement semblaient chercher dans le vide des objets imaginaires. Pensant à une fièvre typhoïde possible, nous le reçûmes, et le soir, à la contre-visite, nous le trouvâmes dans Tétât suivant :

Durant Taprès-midi, il n’avait cessé de délirer et de s’agitei*. Le faciès est égaré, les yeux légèrement excavés, les joues affaissées,les lèvres humides, non fuligineuses. Pas de déviation des traits de la figure. Langue humide, saburrale. Pas de vomissements ni de selle. Abdomen aplati, très douloureux à la palpation. Pas de gargouillement ni de taches rosées lenticulaires.

Foie et normaux.

Poumons : Sonorité partout. Pas de souffle ni de râles.

L’auscultation est difficile en raison des cris que profère le malade, surtout lorsqu’on le met sur son séant.

Cœur: les battements sont normaux.

Les réflexes plantaires et tendineux sont conservés, peut-être exagérés. Hyperesthésie cutanée et musculaire Quelle que soit la région musculaire qu’on comprime, le malade pousse des cris plaintifs.

Les mains sont souvent en mouvement sur le lit où elles semblent chercher un objet imaginaire.

La température est normale : 37”, 4.

Traitement : Lavement avec 40 gr. de sulfate de soude. Six sinapismes sur les membres inférieurs.

A janvier. Même état d’hébétude, d’inconscience. Le malade, pressé de questions, répond, mais vaguement, à quelques-unes. Il a déliré toute la nuit, mais sans agitation.

Pupilles également dilatées. L’hyperesthésie musculaire persiste ainsi que l’hyperesthésie cutanée. Légère diminution de la sensibilité à la douleur dans tout le côté gauche.

Le pouls est régulier à 68°. La temp. 37°,2.

Traitement : 6 ventouses scarifiées à la nuque.

Soir : Même état. Constipation. P. 76°, T. 37<>,4.

Proscription de 2 verres de Bedlitz pour le lendemain.

5 janvier. Le malade semble d’abord mieux répondre aux questions, mais il ne tarde pas à divaguer. Hyperesthésie musculaire persistante. Somnolence. Selles involontaires. Raies méningitiques. Pupilles normales. Pas de vomissements.

P. régulier, 88°. T. 39°.

Soir : même état. P. 100°. T. 39°.

6 janvier. T^e malade répond à quelques questions, se plaint de céphalalgie, puis se contredit dans ses réponses. Obtusion cérébrale. Subdélire. Les pupilles sont inégales; la gauche est moins dilatée que la droite. Pas de strabisme.

Le pouls est fréquent, régulier, à 120. Le temp. 38°, 4.

Soir. Même état. Fièvre intense. P. 144- T 38°, 8.

Traitement. Vésicatoire à la nuque. Calomel.

7 Janvier. Le pouls est petit, régulier à 116. T. 37 ‘,8. — Le malade est couché sur le côté gauche, la tête inclinée sur l’épaule gauche ; les yeux sont légèrement excavés, les jouc-a colorées; les pupilles dilatées, la droite d’une façon plus marquée que la gauche. Le malade se plaint d’une céphalalgie frontale. La langue est humide, saburrale, rose à la pointe et sur les bords. Pas de vomissements. Selles et mictions involontaires. Abdomen de plus en plus aplati, excavé. Absence de taches rosées. Hyperesthésie musculaire très marquée. Pas de matité splénique.

Poitrine. Sonore en avant. Rien d’appréciable à l’auscultation. En arrière, respiration affaililie aux sommets, mais sans souffle et sans râles.

Cœur. Normal.

Soir. P. 92. T. 38°,4.

8 Janvier. P. 72. T. 38-,4.

Face congestionnée. Obtusion cérébrale persistante, ^"entre en bateau. Hyperesthésie cutanée et musculaire. Raies méningitiques. Pupilles inégales. Langue sèche. Belles et mictions involontaires. Urines contenant de l’albumine.

Traitement. Eau-de-vie allemande 15 gr.

10 Janvier. Paralysie faciale du coté droit. La narine droite est affaissée, La commissure labiale gauche est notablement déviée, surtout lorsque le malade pousse des cris, ce qui a lieu toutes les fois qu’on le touche ; l’occlusion des paupières de ce même côté droit e'^t impossible. Dilatation de la pupille droite. Hyperesthésie. Raies méningitiques

Rétention d’urine. La vessie apparaît sous une forme globulaire au niveau de la région hypogastrique. L’urine contient une notable quantité d’albumine.

Le pouls est réeulierà 124. La ’f. 38°. 6.

Soir. P. à 120. T. 38°. 8,

\\ Janvier. Délire. Agitation. Verbiage continuel. Paroles rapidement prononcées, incohérentes. Rétention d’urine.

P. régulier à 140. T. 38°. 6.

Soir. Refroidissement des extrémités. Sueurs abondantes. Hoquet. Strabisme convergent de l’œil gauche.

Rétention d’ui-ine. Le cathétérisme fait découvrir deux rétrécissements ; une petite sonde en gomme est laissée en place durant deux heures environ (trois urinoirs).

^ Le pouls régulier, moins fréquent à 80. T. 38°.

12 Janvier. Délire persistant; paroles incohérentes. Agitation moins marquée. Paralysie faciale supérieure et inférieure bien manifeste à droite lorsque le malade crie. Disparition du strabisme. Dilatation excessive des deux pupilles. Hyperesthésie Raies méningitiques à durée prolongée. Pas de paralysie des membres. Rétention d’urine et constipation.

Le pouls est régulier, faible à 80.

TraitPïrioiü. lodure de potassium, 2 gr.

,1 midi. Pouls très irrégulier, filiforme. Refroidissement des extrémités. Sueurs abondantes à la face. Le malade a un vomissement noir marc de café Râle trachéal. T. 39°,

A 1 h., mort sans convulsions.

Autopsie, 48 h. après la mort. — Encéphale. Les méninges sont très congéstionnées. Vu par sa base, le cervau présente, au niveau du chiasma des nerfs optiques, de la lace antérieure du bulbe et de la partie la plus postérieure de la face inférieure des lobes frontaux, au niveau de la scissure antérieure, un exsudât fibrino-purulent gris-jaunâtre. Cet exsudât se prolonge jusqu’à la naissance de la scissure de Sylvius des deux côtés. Sur les parties latérales de la protubérance, cet exsudât fibrineux contient dans ses mailles de la sérosité. Sur la face inférieure du lobe frontal droit, on trouve, au niveau du sillon qui sépare la première circonvolution de la deuxième, trois points blancs nacrés, ayant la dimension d’une tête d’épingle (granulations tuberculeuses). Rien d’appréciable sur la face inférieure du lobe frontal gauche, ni sûr la face inférieure des lobes sphéno-oocipitaux. Dans la scissure de Sylvius du côté droit, l’artère sylvienne est parsemée de points blancs jaunâtres qui peuvent aussi bien être dus à des granulations tuberculeuses qu’à des exsudats fibrineux. Dans la scissure de Sylvius gauche, même exsudât fibrinopurulent. masquant l’artère sylvienne à la façon d’un pont. Au niveau de la scissure parallèle, les divisions de la sylvienne sont parsemées de traînées grisâtres. Sur la face externe vie l’hémisphère droit, on voit çà et là entre les circonvolutions, sur le trajet des vaisseaux, des traînées et des points également blancs, grisâtres. Au confluent d’un cei-tain nombre de circonvolutions, il existe un peu d’œdème •sous-arachnoidii n. De chaque côté de la scissure interhémisphérique, on ne trouve pas d’exsudat ni de granulations manifestement aj)préciables.

é-nvilé nhdowimde. Les circonvolutions intestinales sont parsemées d’arborisations. Pas d’inflammation du péritoine.

f'iiriiA //io?v/c/quc. Adhérences pleurales complètes à gauche et à droite au niveau du sommet et de la base sur la face pO‘«téricur('.

Poumon droit. A la coupe, on trouve au sommet un semis de granulations grises Tout à fait au sommet, cavernule remplie de muco-pus et consistance caséeuse. Le lobe inférieur est congestionné et présente quelques granulations.

Poumon gauche. A la coupe, le lobe supérieur est parsemé de granulations grises. Tout à fait au sommet, l’on voit une caverne pouvant contenir une petite noisette et remplie d’un liquide sanieux couleur chocolat. Congestion du lobe inférieur.

Cœur. Normal.

Foie, rate. Normaux.

Rein gauche. Pâle, décoloré. Poids, 145 gr.

Rein droit. Egalement décoloré. Au niveau d’un des calices, on trouve une dilatation manifeste et un contenu jaunâtre rappelant l’aspect de la graisse, adhérent aux parois de la cavité; le grattage avec le couteau permet d’en extraire un liquide sanio-purulent. Poids, 150 gr.

Rien du côté du testicule ni de l’épididyme.

Observation XVI. — Inédite Communiquée par M. Josias.

Méningite tuberculeuse.

Début apparent par aphà.sie incomplète, fi.èvre et parésie du bras droit chez un homme cpui ne paraît tuberculeux. Ni vomissements, ni irrégularité, ni ralentissement du pouls. Constipation, rétraction du ventre, hyperesthésie musculaire, raie méningitique. Inégalité intermittente des pupilles. Torpeur et troubles cérébraux sans agitation. L'aphasie se complète. La parésie du bras droit alterne avec la contracture. Attaque épileptiforme. Collapsus. Prédominance des lésions au niveau de la circonvolution de Broca et rie la partie supérieure des zones fronto-pa-" -. riétales.

Le nommé Laforie Sylvain, fumiste, âgé de 31 ans, entre le 9 mai 1882 à la Charité^ dans le service de M.le professeur '] Hardy.

Ce malade ne peut fournir aucun renseignement précis sur ses commémoratifs. Il paraît que hier il a gardé le lit avec de la fievre et des troubles de langage. :

Aujourd’hui, 9 mai, nous le trouvons dans l’état suivant ; ; Faciès égaré, pupilles normales, fièvre intense. P. 100. T. 40. Parésie du membre supérieur droit. Le membre inférieur cor- 'j respondant est sain. Il n’existe nulle part de troubles sensitifs. La langue n’est pas déviée ; elle est humide, saburrale. Le malade répond bien aux questions qu on lui pose, mais ... brièvement, et ne tarde pas à s’arrêter. Il cherche ses mots sans les trouver et s’en impatiente. Il lit fort bien son journal.

Pas de cécité verbale. Le nialade ne sait pas écrire. Tremblement vertical des mains très accusé. (Pituites antérieures, excès alcooliques.) Pas de vomissements. Pas de délire. Pas d a<îitation. Constipation.

Lavement avec 40 gr. de sulfate de soude,

10 mai, matin. Etat de collapsus d’où il est difficile de tirer le malade. Aphasie complète. Paralysie faciale droite (??),

• Parésie du membre thoracique droit avec contracture légère. Pupilles également dilatées. Langue rosée, humide, non dé- \iée. Pas de tremblement de la langue, ni des lèvres. Raideur du cou (?). Dysphagie. Constipation. Oppression. Rien dans les poumons. Battements du cœur normau.x, précipités. Pouls fréquent ; 96. Fièvre intense. Réflexes plantaires conservés. Pas d’analgésie. 11 semble qu’il existe un léger retard de la sensibilité à la douleur sur le membre thoracique droit.

Quatre ventouses scarifiées sur la région de la nuque. Calomel.

Soir. Assoupissement ; pas de délire bruyant. Le malade s'est levé machinalement pour aller uriner dans l’urinoir de son voisin ; puis, s’e.st couché tranquillement. Fièvre intense. P. 100. T. 40. R. 36. Aphasie complète. Contracture légère du membre thoracique droit sans analgésie. La pupille droite est plus dilatée que la gauche. Raideur moindre de la nuque.

' On n’a pu faire prendre au malade ni son calomel , ni de la nourriture.

Lavement avec 40 gr. de sulfate de soude.

11 mai. Stertor. Collapsus. Pupilles également dilatées, se t contractant sous l’influence de la lumière. Aphasie. Contrac- : ture légère du membre thoracique droit. Le malade est cou- I ché en zigzag. Hyperesthésie musculaire légère Fièvre moins . intense. Pendant qu’on l’examine, le malade semble sortir de s sa torpeur, ce qui permet une fois de plus de constater son :< aphasie.

Soir. Pouls fréquent : 108, régulier, assez souple. Pas de ' contracture du membre thoracique droit. Deux épistaxis lé- . gères. Les pupilles sont inégalement dilatées. La gauche plus ù dilatée. Faciès égaré; réponses incompréhensibles; aphasie persistante. Il est couché en zigzag. Hyperesthésie musculaire idans les mollets jDrincipalenient. "Ventre plat, déprimé. Taches uméningitiques très nettes. Battements du cœur tumultueux.

Pointes de feu à la nuque.

12 mai. A midi, le malade a eu une attaque épileptiforme caractérisée par un cri initial, des convulsions, de l’écume à la bouche et une respiration stertoreuse. T. 39,2. P. 128. Monoplégie brachiale droite. Paralysie faciale droite légère. Respiration stertoreuse. J^as de paralysie du membre inférieur

i droit. Réflexes plantaires conservés. Anesthésie et analgésie du membre supérieur droit. Pupilles dilatées, surtout la gauche. Pas de dysphagie, ni de vomissements. Aphasie persistante. Battements du cœur fréquents, sans souffle.

Pointes de feu à la nuque. Vésicatoires sur les cuisses.

13 miii. Btoi’peur. Pas de jjaralysie du mombi-e thoracique droit. Le bras soulevé ne retombe pas inerte. Pupilles dilatées. Aphasie.

14 mai. Le malade s’est levé plusieurs fois dans la nuit. Dilatation des pupilles. Pas de paralysie. Aphasie persistante! Langue sèche, fuligineuse.

Soir. Pas de délire de parole. Collapsus. Respiration stertoreuse. Le malade regarde ses mains tremblantes, dont lo.s doigts semblent désigner un objet imaginaire; il ramène continuellemement les doigts sur sa poitrine. R. 40. P. 168. T. 39,6. Inspiration bruyante ; expiration sifflante. Pupilles également dilatées. Bras droit en contracture ne retombant pas inerte sur le lit. Analgésie. Diminution de la sensibilité a la douleur dans les^ autres points du corps. Rien en avant de la poitrine. En arrière, râles sibilants et muqueux. Ventre aplati. Rétention d’urine (cathétérisme, 7.50 gr. environ). L’urine a une réaction acide, d’une densité = 1022. Pas d’albumine.

15 mai.^ Pupilles également dilatées. Sueurs sur la figure qui est légèrement cyanosée. Respiration bruyante. Mouvements alternatifs des "ailes du nez. R. 64. P. 120". T. 40,6. Contracture du membre thoracique droit. Carphologie.

Soir. Pas de phénomènes particuliers jusqu’au moment dr la mort qui survient à 4 h. 1/2. Un quart d’heure avant la mort, la température = 42°, 5.

Autopsie, faite le 17 mai. Encéphale : Rien de particulier sur la dure-mère. Celle-ci étant incisée, on voit l’hémisphere gauche parsemé de plaques grises, surtout au niveau du tiers moyen ou pariétal. Ces plaques grisâtres ne se trouvent patsur l’hémisphere du côté opposé. En même temps, les vaisseaux sont très congestionnés.

llémisijhère gauche : I>es plaques gi’isâtres, fibrino-purnlenles occupent principalement la partie postérieure de la P et de la 2° frontales, le tiers supérieur de la frontale ascendante, la moitié supérieure de la pariétale ascendante, le tiers moven du sillon de Rolande, la circonvolution pariétale inférieure. Sur la 3“ frontale, à la partie postérieure, ('xistent de nombreux points exsudatifs, fibrineux, grisâtres. Sur la -sylvienne, nombreux points gris, blanchâtres. Cà et là, suivant toujours le trajet des vaisseaux, des îlots grisâtres cl de» points blancs. Aucune adhérence entre la dure-^mère et l'arachnoïde. Dans le sillon qui sépare la 2® et la 3® frontales existe , dans le tiers postérieur, une masse gélatinifornie. assez consistante, paraissant infiltrée do granulations tuberculeuses.

Hémisphère droit : Quelques îlots blanchâtres, gros coninie une tête d’épingle, disséminés.

A la base, le cerveau présente, le long des artères sylvlenncs, quelques points d'un exsudât gris-verdâtre. Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien est notablement distendu par une sérosité externe, principalement au voisinage de la protubérance et du bulbe.

A la partie postérieure du lobe médian du cervelet, dans la o-rande échancrure postérieure de cet organe, la pie-mère présente un aspect trouble, dû à un exsudât- fibrino-purulent. L’arrachement de cet exsudât montre qu’il existe une adhérence à ce niveau entre le cerveau et la pie-mère.

Poumons : Les poumons, le droit surtout, sont pavés de tubercules gris-jaunâtres.

Les autres organes sont sains.

Observation XIV. — Inédite.

(Communiquée par M. Chauffard.)

Méningite tuberculeuse. — Ni fièvre, ni vomissements, ni lenteur dupouls, ni convulsions. — Épistaxis et diarrhée. Tubercules pulmonaires au nombre de 2 ou 3 anciens et crétacés — Tuberculose cervicale ganglionnaire succédant à un traumatisme. — Deux mois après Tinfection gagne les méninges.

R. Simon, âgé de 22 ans, entre le 21 mars 1883 au n® 29 de la salle Bt-Gérome, dans le service du professeur Jaccoud. Antécédents : Le père du malade est mort phtisique; lui- • même ne présente pas d'antécédent pathologique notable, mais il est garçon marchand de vin et boit beaucoup.

Deux mois avant le début des accidents actuels, il aurait reçu sur le côté droit du cou un coup de bâton assez violent, et ! c’est depuis que se serait montré au même point une adénoj: pathie cervicale très prononcée d’abord et traitée par l’appli- \< cation d'une pommade iodurée, en voie de résolution depuis i; quelque temps

i Actuellement , Simon a été pris depuis 5 jours de diarrhée,

' de céphalie, d’épistaxis répétées, de délire.

La face est pâle et hébétée , les yeux vagues et sans expres- .sion, ou bien le malade reste immobile et silencieux, ou il ; prononce des phrases inintelligibles; interrogé, il répond mal ou même divague complètement.

Le ventre est plat, indolent ; il existe de la diarrhée.

Pas de fièvre, pas de congestion broncho-pulmonaire, ni d’albuminurie.

22 mars. Le malade n été agité pendant la nuit ; il a voulu se lever, s’échapper et on a été obligé de lui mettre la camisole.

’ De matin, il est tranquille, et de nouveau muet ou demi- 1 délirant.

Du côté droit du cou, depuis la clavicule jusqu’à l'apophyse mastoïde, on constate une adénopathie très notable ; tous les ’ ganglions sont tuméfiés et forment une longue chaîne bosselée, indolente, roulant sous le doigi, sans chaleur ni rougeur de la peau, ni empâtement périphérique.

23 )na7's.Même apyrexie (37-37°, 4), et cependant l’état général est encore plus grave. Au délire sont venus s’ajouter des mouvements très curieux de crocydinie ; le malade semble tantôt vouloir attraper au vol une mouche qui passe, ou tirer un long fil, ou ramasser un brin de duvet sur son lit.

La diarrhée persiste, sans vomissements. Les pupilles sont égales et moyennes; le pouls un peu irrégulier à 80; pas de inouvements convulsifs, ni de strabisme.

25 mars. Le malade tombe dans un demi-coma et succombe le 26 mars.

Autopsie. — Le cerveau présente toutes les lésions d’une méningo-encéphalite tuberculeuse Exsudât verdâtre, gélatineux, fibrino-purulent au niveau du chiasmades nerfs optiques, à l’origine des scissures de Sylvius, et le long des artères sylviennes, au venm's swperior du cervelet. Les méninges sont épaissies, opalines, adhérentes à l’écorce cérébrale et l’on distingue autour des vaisseaux quelques gi’anulations tuberculeuses disséminées.

Au niveau de l’extrémité antérieure de la pointe du lobe sphénoïdal gauche, existe un foyer, gros comme une noisette, d’encéphalite. A ce niveau, les substances grise et blanche du cerveau sont ramollies, confondues en un tissu gris-rosé, friable, et parcourues par de nombreux vaisseaux d’un rouge vif.

hes poiunons ne présentent à noter que deux ou trois petites masses nodulaires, crétacées, perdues et enkystées dans un parenchyme sain.

Rien à signaler dans les autres organes .

Toute la chaîne ganglionnaire située au-dessous du sternomastoïdien droit est profondément altérée. Chaque ganglion est gros comme une noisette ou une noix, facilement isolable, dur et roulant sous le doigt. A la coupe, on trouve un tissu exsangue, miroitant et rappelant exactement Taspect de la pomme de terre ou plutôt de la pulpe du marron d Inde.

Observation XV. — Inédite.

(Communiquée par M. Rigal.)

Méningite tubérculeuse primitive.

La céphalalgie a débuté quatre mois avant les accideitis graves à la suite d'an traumatisme sur la tête.

Le nommé X... entre le 29 novembre 1882 à l’hôpital Necker, service de M. Rigal.

Il est dans un tel état d’agitation qu’il est impossible de l’interroger. Il se plaint constamment de la tête en poussant des gémissements plaintifs ; par moments, le subdélirium fait place à un état légèrement comateux. Le malade est couche

sur le côté, les membres inférieurs fléchis et ramenés sous lui; la face est rouge, les pupilles dilatées et égales. Légère contracture de la mâchoire inférieure. — La température = 37°. Pouls petit, régulier à 70.

30 novembre. Rétention d’urine qui nécessite le cathétérisme, mais agitation moins marquée. Le malade se plaint toujours de la tête, et les douleurs sont si intenses qu’elles arrachent des cris plaintifs et prolongés. Il raconte cependant que, ayant fait, il y a quatre mois, une chute grave sur la tête, il souffre presque continuellement depuis de céphalalgie. Ces douleurs de tête sont allées en augmentant et depuis sont devenues intolérables. — Jamais d’hémoptysies. — On ne peut obtenir d’autres renseignements.

Un peu moins d’agitation que la veille. Pouls régulier, large, bien frappé, fréquent, à 110. Temp. = 36°. — ^ Ventre aplati, vomissements presque continuels. — Urines légèrement albumineuses. Rien au cœur, ni aux poumons.

On porte le diagnostic de méningite, de nature probablement tuberculeuse, tout en faisant des réserves, en raison du traumatisme qui a amené une légère dépression sur la table externe du frontal.

Traitement : Purgatifs. Glace sur la tête et vésicatoire à la nuque. Potion : bromure de sodium et ammonium.

P‘‘ décembre. Meme état avec dépression qui s’accentue de plus en plus. Ventre aplati en bateau. Pouls régulier, 96. Temp. = 38°, 4, Raies méningitiques. — Obnubilation intellectuelle très marquée. Cependant, en pressant le malade de questions brèves et nettes, on peut encore obtenir quelques courtes réponses, oui, non, indiquant que l’intelligence est conservée, quoique très engourdie.

2 décembre. La dépression s’accentue encore davantage. — Temp. 39. Pouls régulier à 90. — Pupilles égales et légèrement dilatées. Respiration fréquente et suspirieuse. — Le malade ne répond plus aux questions, mais il est encore sensible et I exécute de légers mouvements de défense quand on le pince, i 3 décembre. Le malade meurt dans le coma.

Autopsie, — Poumons : Congestion des bases. Pas de tuber- I cules encore, bien qu’on les recherche attentivement.

' Cerveau : Méninges très congestionnées. Tout d’abord, on ne ! trouve pas de granulations, mais un examen plus minutieux I et plus attentif fait découvrir par transparence de très fines granulations de chaque côté des lobes sphénoïdaux, sur le trajet des sylviennes. Les lobes sphénoïdaux présentent un léger degré de ramollissement des circonvolutions au niveau de la partie la plus antérieure des deux premières circonvolutions temporales. Pas d’adhérence des méninges à la surface convexe du cerveau. Notable quantité d’hydrocéphalie.

Les granulations étaient d’une finesse extrême , grosses comme de très petites têtes d’épîngles, grisâtres et placées le ■ong des vaisseaux; elles résistaient à la pression, no se dosa-

grégeaient en aucune façon sous l’action d’un filet d’eau, et se voyaient surtout en plaçant les méninges sous l’eau ou en les regardant par transparence.

Sur la surface convexe des hémisphères, on voyait sur trois ou quatre points un léger exsudât fibrineux le long des vaisseaux.

Pas d’autres lésions cérébrales.

Observation XVI. — Inédite.

(Communiquée par M. Giraudeau).

Méningite tuberculeuse et fibreuse. — Néphrite tuberculeuse. Céphalalgie et vomissements quotidiens depuis trois mois.

— Amaigrissement. — Albuminurie. — Température fébrile.

— Hoquet pendant trois jours. — Constipation. — Ventre

en bateau. — Poids fréquent et régulier. — La somnolence

arrive sans avoir été précédée de délire. — -Coma. — Secousses convulsives et mort.

F..., Marguerite, âgée de 35 ans, entre dans le service de M. Hallopeau, à l’hôpital Saint-Antoine, le 4 juin 1883. — Mère morte à 75 ans. — Père mort à la suite d’un accident. — Un enfant à 16 ans. — Pas de maladies antérieures. — Quelques excès alcooliques. — A fait 4 mois de prison. Au sortir de prison (il y a trois mois), céphalalgie persistante. Depuis deux mois, vomissements quotidiens, alimentaires, faciles. Céphalalgie persistante. Amaigrissement.

Etat actuel. Amaigrissement prononcé, un peu de fièvre, 39,2; vomissements bilieux, deux ou trois dans les vingt-quatre heures, sans efforts, peu abondants. Céphalalgie frontale. Constipation. InajDpétence.

Rien d’appréciable à l’auscultation du cœur et des poumons. Pouls 90. i^etit, régulier. Urines rares, 600 gr. en 24 heures. Assez fortement albumineuses.

Régime lacté.

5 juin. Même état. M. 38,6; soir 30,2.

6 juin. Vomissements et céphalalgie persistent. Urines toujours albumineuses. M. 38,2; soir 38,4.

7 juin. Constipation opiniâtre. Hoquet. M. 3S,4; soir 38,6.

8 juin. La céphalalgie violente persiste toujours. Le hoquet est continuel ; les pupilles égales et contractées. Les réponses sont lentes. M. 38,6; soir 38,2.

9 juin. Somnolence qui va s’accentuant de plus en plus. Hoquet persiste. M. 38,8 ; soir 39.

10 juin. Coma complet.' Pupille gauche plus dilatée que la droite. Nystagmus horizontal. Pas d’anesthésie. Ventre en bateau. Ri‘spifation irrégulière. Le hoquet a disparu. Urines toujours albumineuses. M. 38,6; soir 38,4. Pouls régulier, 100.

11 juin. Parésie de tout le côté gauche. Mouvements désordonnés de tout le côté droit. Secousses convulsives dans les muscles de la face du même côté. Nystagmus horizontal. Chute de la paupière droite incomplète. Pas d’anesthésie. Rétention d’urine. Ventre en bateau. M. 38 ; soir 38,2.

12 Juin. Mort à 8 heures.

Autopsie. — Dure-mère saine.

Pie-mère injectée. A la base, épaississement notable. Teinte opalescente au niveau du chiasma, de la protubérance et du bulbe. Filaments fibreux assez résistants au niveau de ce dernier. Teinte rosée du bulbe, légères taches ecchymotiques sous l’épendyme du plancher du quatrième ventriimle.

Pas de tubercules appréciables au niveau de la base sur les parties latérales des hémisphères, assez nombreux tubercules résistants, comme fibreux, du volume d’une tête d’épingle. Au niveau des circonvolutions temporales droites et gauches, quelques tubercules, trois ou quatre plus volumineux, faisant saillie à la face interne de la pie-mère et laissant leur empreinte dans la substance cérébrale lorsqu’on enlève les méninges.

Hémisphères cérébraux un peu ramollis, ainsi que le corps calleux et le cervelet.

Nulle part de pus dans les méninges. Liquide céphalorachidien un peu augmenté de quantité.

Poumons. Tubercules crétacés aux deux sommets. Congestion dans le reste de l’étendue.

Cœur sain.

Pœins contenant des masses caséeuses.

Rien dans les autres organes.

Observation XVII. — Résumée.

M. Rigal, In Bullet. Soc. Hôpitaux, (1879).

.1 Méningite tuberculeuse dans un cas d’albuminurie simulant des accidents urémicpues.

Une femme de 21 ans, vigoureuse, sans antécédents héréditaires pouvant faire soupçonner la tuberculose, entre à l’hôpii tal trois mois après un avortement. Elle se plaint de céphalalgie, de perte d’appétit, de faiblesse générale, A ces phénomènes li morbides, très peu accusés du reste, s’ajoutent de l’insomnie, <! de la soif, une diarrhée légère sans ballonnement ni douleur (i de ventre. L’apyrexie est complète ; l’examen des poumons * et du cœur ne fournissent aucùn résultat. L’utérus est dou- I loureux au toucher. Leucorrhée et douleurs brûlantes dans ' le vagin. Desquamation furfuracée sur toute l’étendue de la ; peau; urines albumineuses.

La malade racontait que trois semaines auparavant, elle

- IIG -

avait eu une maladie ai,^ue, fébrile, avec mal de gorge. Diagnostic ; néphrite scarlatineuse et albuminerie ; les légers troubles cérébraux sont mis sur le compte de l’urémie. Pendant les jours qui suivent, tous les symptômes subséquents semblent venir confirmer ce diagnostic; l’albuminurie augmente de manière à donner 3 gr. 75 d’albumine par litre; il survient des douleurs rénales intenses, les urines prennent une couleur bouillon et il s’établit un mouvement fébrile qui se caractérise par une.température de 39.4.

La fièAU'e dure pendant 2 jours, la température devient ensuite normale 37", mais au même moment éclatent des accidents cérébraux caractérisés par une première période de délire bruyant, avec agitation, qui ne dure que quelques heures et par une seconde période de dépression constituée d’abord par de l’abattement, de la torpeur, du mutisme, puis par un coma de plus en plus prononcé, pendant lequel on voit survenir une légère raideur des membres qui n’est du reste que passagère, de la douleur pendant les mouvements que l’on imprime aux membres inférieurs, de la rétention d’urine et, peutêtre, un certain degré de paralysie du releveur de la paupière à droite. Pendant cette période comateuse la température oscille' entre 38 et 37. ; au moment de l’agonie, la respiration devient un peu fréquente et on constate les signes d’une congestion de la base du poumon droit; râles sous-crépitants et submatité. Mort dans le coma 7 jours après l’entrée à l’hôpital.

Autopsie. — Granulations miliaires dans le poumon, la plèvre, le voile du palais, le péritoire, l’utérus, le vagin.

Dans les méninges, nombreux tubercules miliaires partieulièremeht au niveau de la base du cerveau et de la scissure de Sylvius. Ejiaississements gélatineux infiltrés de liquide. Amas de granulations confluentes et jaunes formant une masse dans la partie postérieure de la 2® frontale.

OsERVATiON XVIII. — Inédite.

Communiquée par notre maître M. Rigal.

Méningite tuberculeuse probable à forme insolite.

Cette observation est extrêmement intéressante, quoiqu’il lui manque le contrôle de l’autopsie. Cependant, en tenant compte des principaux phénomènes, la durée des accidents (20 jours); la céphalalgie; le délire, (mélange d’agitation et de mélancolie); les symptômes bulbaires (fréquence et irrégularité du pouls, accès de dyspnée, paralysie du pharynx, nous croyons avec MM. Rigal, Lasègue et Gubler qu’il s’est agi ici d'une méningite probablement tuberculeuse.

Nous transcrivons cette observation prise au jour le jour et sans parti pris, en n’ayant garde d’y changer un mot, parce

que les réflexions qui accompagnent les examens du médecin donnent à cette relation un charme et un intérêt particuliers.

Le 12 décembre 1877, j’ai été appelé chez M“e p,..

Je connais cette dame depuis 4 ans et lui ai donné des soins a diverses reprises pour une dyspepsie avec gastralgie et pour des souffrances utérines que j’ai considérées comme de l’hysté- ^ ralgie, avec peut-être quelques poussées congestives.

Cette femme, âgée de 46 ans, est encore régulièrement menstruée, cependant je crois me rappeler c[u’elle m’a dit avoir eu de temps en temps des retards de quelques jours. Elle est très nerveuse, facile à impressionner et à irriter ; elle est très active, très remuante et se donne beaucoup de mal pour mener sa maison et élever ses enfants. Elle est fiévreuse, agitée dans tout ce qu’elle fait. Bonne santé habituelle. Elle a^u 6 à 7 enfants. Pas de maladie antérieure de quelque importance. Pas d’hérédité nerveuse.

J’ai examiné l’utérus, il y a dix-huit mois, je l’ai trouvé abaissé, un peu gros, comme un utérus qui a subi un certain . degré d’arrêt dans son évolution. L’utérus, la région périiitérine et les ovaires étaient alors le siège d’une sensibilité , assez vive à la pression, mais on n’y découvrait aucune trace . d’inflammation, aucune tumeur.

La maladie actuelle a débuté le dimanche 10 décembre, par 1 un temps froid, humide et variable. Après avoir fait diverses I courses, M“® F... rentra chez elle et se plaignit bientôt de ; malaises, de frissonnements et de mal de tête; elle se mit au 1 lit et, cet état persistant, on me fit prévenir deux jours après.

Il existe, aujourd’hui, un mouvement fébrile bien net ; la 1 peau est chaude et moite ; le pouls est à 108, assez ample. i Face colorée. Cfe^phalalgie occupant tout le crâne, mafe plus f forte au niveau du susciput ; un peu de sensibilité à la pres- > sion au niveau de cette région ; partout ailleurs, la pression est à à peine douloureuse; au niveau de l’émergence des nerfs sous-

< occipitaux, la pression est un peu plus pénible qu’au- niveau

< des autres points d’émergence. Légère sensation douloureuse ( dans la gorge un peu de difficulté pour avaler; rien à l’inspec i tion de la gorge. Anorexie complète. Langue un peu blanche. ' Ventre un peu météorisé et sensible au niveau de l’épigastre. I I^as de sensibilité ovarienne ou utérine. Insomnie complète. I Intelligence très nette,

La malade me raconte que dans ces deux derniers jours elle J a eu à plusieurs reprises de petits frissons suivis de chaleur et <i de sueur. En présence de ces caractères un peu rémittents de la f fièvre, de l’anorexie, de l’intensité de la céphalalgie, je pensais i à un embarras gastrique et je prescrivis un vomitif pour le len-

< demain.

décembre. La malade prend le vomitif; elle a des efforts f répétés de vomissements, elle vomit quelques mucosités et un ï peu de bile, mais n’est pas soulagée.

14 décembre. Je revois la malade et je trouve que la situa-

tion n’a pas changé. La malade seplaint beaucoup de la céphalalgie et de l’insomnie ; elle dit avoir encore eu plusieurs Irissons

L’examen le plus attentif de tous les organes ne me fait rien découvrir. L’insuccès du vomitif, la persistance de la . fièvre, sous forme rémittente, l’opiniâtreté et la diffusion de là ' céphalalgie, des poussées de sueurs assez fréquentes me portent à penser que je pourrais bien me trouver en présence d'une grippe anormale.

Je prescris 0°,70de quinine,

15 décembre : la céphalalgie est moindre, le pouls est tombé à 92°; la malade a eu moins d^agitation et d’insomnie ; elle se trouve mieux. Le sulfate de quinine a déterminé à peine quelques bourdonnements La malade a pu prendre quelques cuillérées de potage. Continuation de la quinine.

Le soir, chloral 1 gr.

16 décembre. Mauvaise nuit, agitation; le soulagement delà veille ne s’est pas maintenu ; mêmes plaintes au sujet de la céphalalgie et de l’insomnie. En précisant ce qu’il en est de la céphalalgie, je remarque que la douleur s’est localisée au niveau de la région sincipitale, dans un espace de 7 à 8 centim, La douleur a pris les caractères d’une brûlure que la malade compare à la larûlure des sinapismes qu’on lui a mis la veille. La pression est à peine douloureuse, sauf au sommet du crâne dans un point très limité; il y a là une sorte de clou hystérique.

La malade a devant moi des pandiculations, des bâillements répétés ; elle est agacée, découragée; elle se plaint beaucoup de l’insomnie et de l’agitation des nuits.

L’alimentation est toujours insignifiante. Le chloral a fait dormir pendant 20 minutes.

Pour la première fois surgit dans mon esprit l’idée d’une fièvre hystérique. Je suis conduis à ce diagnostic par le siège et les caractères singuliers de la céphalalgie, l’existence du clou hystérique et la survenance de tous les phénomènes nerveux dont j’ai parlé.

Je supprime le sulfate de quinine qui me parait inutile, et je prescris 12 gouttes de teinture d’aconit et 3 gr. de chloral pour le soir.

17 décembre. Aucun changement, insomnie, agitation; le chloral Aa amené qu’un sommeil de 20 minutes La malade trouve que les médicaments la fatiguent. Mêmes bâillements, pandiculations. Alternance de dépression et d’agitation; tantôt voix mourante et tantôt voix forte.

Je supprime toute médication, et je me borne à faire nourrir la malade autant qu’elle veut avec du lait, des bouillons, des potages.

18 décembre. Rien de nouveau. La malade a toujours de la fièvre. Je prends une température le matin : 39°, 2. L’insom le étant toujours très pénible, je prescris 15 milligr. de morphine.

19 décembre. Aucun résultat, rien de changé. Môme douleur brûlante au sinciput. Même agitation nerveuse. Même insomnie, P. à 104°. T. 38%4. Je supprime toute médication. La malade se plaint de ne pouvoir avaler et d’avoir une sensation de constriction qui l’étouffe. C’est un serrement,, ce n’est pas une boule.

20 décembre. A 5 heures du matin : on vient me chercher en toute hâte. La malade se mourait^ disait-on. J’accours et je trouve que la malade recevait les derniers sacrements.

On me raconte que la veille au soir, la malade a pris un lavement qui lui a barbouillé (sic; le ventre. La nuit s’est engagée dans les mêmes conditions de malaise, d’insomnie, de constriction à la gorge. Vers quatre heures du matin, la malade a senti le ventre gonfler et s’est sentie étouffer; elle avait des sueurs, les mains froides. Elle a eu le sentiment qu’elle allait mourir et a fait appeler un prêtre en toute hâte.

Arrivé près de la malade, j’ai constaté que la respiration était calme, que le faciès était naturel sauf un peu de pâleur, que le pouls était bien frappé à 104°, que les mains étaient un peu froides et moites, que le ventre était légèrement ballonné et que l’examen le plus attentif des différents viscères ne faisait rien découvrir. J’ai conclu qu’il s’était produit probablement une attaque de dyspnée hystérique. J’ai rassuré tout le monde et prescrit une potion avec 2 grammes d’esprit de mindererus et du grog par cuillerée à café tous les quarts d’heure.

Le soir, la malade était revenue dans le même état que la veille. P. 100". T. 38°,4.

21 décembre. Rien à noter.

22 décembre. Toujours les mêmes phénomènes; de plus, l’intelligence me paraît troublée. La malade se plaint vivement de paquets de nerfs qui se tortillent, se roulent dans son ventre, se gonflent, se serrent, lui donnent comme des coups de griffe (sic). Elle simule avec la main tous les mouvements des paquets de nerfs; elle demande qu’on Pen débarrasse; elle parait très découragée. 11 y a évidemment un commencement de délire.

23 Décembre. Le délire s’est accentué et prend la forme mélancolique ; la malade ne parle plus des paquets de nerfs, mais elle se lamente, se désespère, dit qu’elle va mourir. Elle ressasse toujours le même thème avec un ton égal, un air dégoûté, sans animation, sans expression et sans demander du secours. Pouls à 120, tantôt rapide et tantôt lent. T. 38®, 2. Même insomnie, même anorexie. La malade ne se plaint pas de la tête, ni de la constriction de la gorge.

^ Les urines analysées pour la première fois contiennent un léger nuage d’albumine par l’acide et la chaleur; elles donnent un précipité abondant de carbonates et d’urates. Jusqu'à ce jour elles ont été peu abondantes et ont toujours présenté l’aspect d’urines fébriles. Elles réduisent le Fehling et paraissent contenir du sucre en petite quantité.

Souffle doux à la base du cœur au 1“ temps, que j’ai déjà constaté quand le pouls s’accélère, — Constipation (magnésie 2 cuillerées à café).

24 Décembre. La malade ne se plaint plus ; la scène a changé. La malade fait machinalement tout ce qu’on veut ; boit, mange ; elle demande souvent à manger ; elle se trouve bien, n’accuse aucune douleur. Quand on ne l’interroge pas, elle ne dit rien, regarde d’un air indifférent ou paraît plongée dans ses pensées.

Pouls très irrégulier , séries de pulsations rapides et séries de pulsations plus lentes, en moyenne de 120 à 130.

Depuis hier, 5 garde-robes par la magnésie contenant beaucoup de matières fécales.

Rien dans l’attitude de la malade n’annonce un danger, mais dans la crainte que ce délire ne persiste ou qu’il ne survienne quelque chose d’imprévu, ie provoque une consultation avec M. Lasègue.

2.') Décembre. Consultation à 5 h. 1/4. On nous raconte que la malade a dormi environ 2 heures. Elle a déliré toute la nuit parlant toujours de sa fin prochaine, de cercueil, etc. Dans la matinée, elle a eu beaucoup d’agitation pendant 2 à 3 heures ; elle voulait se lever, on a été obligé de la maintenir dans son lit. Elle s’est alimentée convenablement et a pris 5 potages, 1 œuf, du jus de viande et plusieurs tasses de lait et de bouillon.

Nous la trouvons dans l’état suivant : Faciès altéré, amaigri, regard indifférent; elle ne paraît s’occuper de rien autour d’elle; c’est au point qu’on dirait que la vision est abolie. Elle est affaissée, repose sur le côté droit. Pour l’ausculter, on est obligé de la soulever de force, elle tombe dans les bras comme une masse inerte. Les conjonctives sont injectées, la face moyennement colorée. Quand on l’interroge, elle répond par quelques mots sans suite n’ayant aucun rapport avec la demande ; cependant on la prie de regarder l’heure qu’il est à nne montre, elle regarde avec attention et répond sans hésitation 5 h. 40, ce qui était exact. — La peau est chaude; le pouls bat 128 fois, il est mou, dépressible. Rien aux poumons, au cœur, au ventre; celui-ci est souple, sans météorisme. Par moment, un peu d’anhélation.

M. Lasègue, considérant la durée et la persistance du mouvement fébrile, l’état du collapsus cérébral, pense que nous devons nous trouver à la période ultime d’une maladie inflammatoire diffuse du cervau, comme une méningite subaiguë à forme exceptionnelle. Il n’avance cette idée qu’avec précaution, n’ose se prononcer sur la nature de la maladie cérébrale, mais il croit pouvoir affirmer celle-ci, et porte le pronostic le plus grave ; il s’attend à une mort prochaine. Il dit qu’il n’a vu cette forme de délire qui est plutôt une absence de raisonrement qu’un délire et dans lequel il n’y a aucune conception délirante déterminée, il ne l’a vu, dis -je, que dans la période ultime des maladies cérébrales diffuses, principalement dans

a paralysie générale, à la période de démence. Cette absence de raisonnement n’appartient, dit-il, qu’aux formes graves des maladies du cerveau.

Les opinions émises par M. Lasègue ne me paraissent ni très claires ni très nettes; je partage son opinion relativement au pronostic, tout en gardant cependant plus d’espérance. Je ne comprends pas bien cette maladie cérébrale qui, pendant 15 •jours, ne s’est caractérisée que par une céphalalgie singulière ià forme de brûlure) sans nausées ni vomissements, sans convulsions, sans paralysie, sans troubles de l’intelligence. Les premiers troubles intellectuels ne sont survenus que depuis 3 jours et encore semblaient-ils consister dans une interprétation bizarre des sensations abdominales {paquets de nerfs) plutôt que dans un vrai délire; sur tous les autres points l’intelligence était très nette.

Je ne sais pas ce qu’il y a dans ce cerveau, mais j’avoue que rien ne m’autorise à admettre une grosse lésion anatomique ; je trouve que la situation est un peu analogue à celle qui existe dans les maladies ataxiques pendant la période de collapsus qui succède à un délire violent (variole, fièvre :;typhoîde, etc.). Je me demande s’il n’y aurait pas là une sorte ide névralgie, de collapsus cérébral sans lésion notable,

• résultant de l’insomnie, de l’absence d’alimentation et de la hfièvre pendant 15 jours sur un sujet un peu surmené et neri veux. Je considère la reprise de l’alimentation depuis hier ; comme une bonne chose et non comme un phénomène cérébral i.une sorte de manque de raisonnement, comme le dit M. î Lasègue.

Nous prescrivons 6 paquets par jour : calomel 0,05 et oxyde ide zinc 0,20 centigr.; le soir 0,02 centigr. d’extrait de bel- 1 iadone.

25 Décembre. A 8 h. du soir, on vient me dire que la malade r présente une turgescence avec rougeur de tout le visage ; je “dais appliquer un vésicatoire à la nuque et prescris des sinapis.sations répétées.

26 Décembre. Un peu moins d’abattement que la veille ; l’œil est un peu meilleur et la langue est plus humide. Même délire

I incohérent, alternance de mutisme et d’agitation légère pen- |idant laquelle la malade prononce des mots sans suite. Aucune ( paralysie. Habituellement, raideur générale, résultat d’une [ contraction des muscles que la malade effectue sans qu’on f^ache pourquoi ; elle serre les mâchoires, étend les bras ou r fléchit les doigts avec force et reste dans cet état pendant [ plusieurs minutes. Elle a une grande tendance à porter tout Me corps à droite. Elle tremble légèrement quand elle exécute f un mouvement ou tire la langue. Elle garde les attitudes que l’on donne à ses membres pendant quelques secondes, comme dans un état semi-cataleptique. Sensibilité au pincement intacte.

Etat fébrile : pouls à 120, très régulier. Poussées à tout instant de sueurs peu abondantes.

La malade urine sous elle. Elle se gratte à chaque instant les lèvres, le nez, la poitrine et la région sacrée et s’écorcherait si on ne la surveillait.

Pas de garde-robe; ventre souple, ni rétracté, ni météorisé.

Rien au cœur ni auxp oumons.

L’alimentation se fait toujours bien.

Les yeux sont toujours injectés ; le regard est indifferent ou hagard.

27 Décembre. Même situation que la veille en tous points.

28 Décembre. Aggravation sensible. Plus d’abattement que les jours précédents où la malade se levait assez souvent sur son séant, prononçait des mots sans suite et cherchait à sortir de son lit. Aujourd’hui, elle est plus prostrée et se remue beaucoup moins.

Même délire. Par moments, les yeux sont grandement ouverts et hagards. Assez souvent, toutes les demi-heures environ, accès de dispnée consistant en 30 à 40 respirations profondes et précipitées après lesquelles la respiration reprend son type normal.

Pouls oscillant entre 130 et 144, à peu près régulier; cependant les pulsations ne sont pas toutes absolument également distantes ni frappées. Peau chaude, un peu moite.

Ventre météorisé d’une manière notable. Râles sous-crépitants volumineux aux deux bases des pommons, indiquant de la congestion hypostatique. Langue un peu sèche, gorge couverte de mucosités comme dans l’angine des typhiques.

Déglutition difficile; la malade ne prend que quelques cuillérées à café de bouillon ou de vin de temps en temps.

M. Gubler est appelé en consultation. Il constate les mêmes phénomènes; déplus, il trouve que le côté gauche du visage se contracte moins bien, et comme la malade se sert plus volon' tiers de ses membres gauches que de ses membres droits (ce que j'attribue à ce qu’elle est toujours couchée sur le côté droit), il serait disposé à admettre un commencement de paralysie alterne. Son diagnostic serait : méningite avec un foyer ■ptus accentué dans ta région butbaire; peut-être y aurait-il dans la protubérance ou le bulbe un petit foyer de ramollissement.

Prescription : glace sur la tête, 6 ventouses sur les épaules ; injection matin et soir de 0,20 centigr. de bromhydrate de quinine.

Le soir, même situation. Pouls à 144. La malade avale encore plus difficilement. La paralysie alterne (??j me paraît encore moins appréciable que ce matin.

En y réfléchissant de plus en plus, je pense qu’en effet U faut dire méningite, et, étant donnée la durée de cette maladie; son début si insolite, j’avoue que je serais porté à dire iné~ ningile tuberculeuse, cette maladie affectant les formes les plus diverses.

29 Décémbre. Même état que la veille. Pouls â 144, faible: Respiration fréquente à 40, avec de petits accès de mouvc-

ments respiratoires plus fréquents au nombre de 10 à 12 en 7 à 8 secondes. Aucune paralysie plus accentuée. La sensibilité est conservée; la malade sent très bien la piqûre d’une injection sous-cutanée d’éther. Perte de connaissance, regard vague, mutisme ou marmotement de mots sans suite. Carphologie. Ni tremblement ni soubresauts des tendons. Langue assez sèche. Gorge tapissée de mucosités. Angine pultacée de moyenne intensité comme dans la fièvre typhoïde. Ventre météorisé. Incontinence d’urine.

Mort dans la journée.

Mes impressions sont toujours les mêmes. Je crois à une ; méningite, probablement tuberculeuse, ayant affecté les parties : postéro-inférieures des méninges (pas de paralysie, fréquence du pouls et accès de dyspesie, phénomènes bulbaires).

Tout cela a été obscur, et une vérification anatomique eût été bien nécessaire.

Observation XIX. — Personnelle.

: Hydrocéphalie et méningite tuberculeuse ultime chez un

tuberculeux.

Tuberculose pulmonaire avancée ; pneumothorax. — Pen^ . dant quelques jours J changement de caractère, mauvaise humeur, réponses malveillantes. — Vingt-quatre heures avant la mort, agitation, délire et coma. — Ni vomissements, ni lenteur ni irrégularité du pouls.

Le nommé L âgé de 36 ans, journalier, entre le

2 avril 1883 à l’hôpital Necker, dans le service de M. Rigal. Les antécédents de ce malade sont relativement bons, Tou- 1 tefois, il buvait beaucoup et était devenu manifestement alcoo- 1 lique; il est entré une fois à Ste-Anne pour delirium tremens.

Il y a six ans, il a eu à gauche une pleurésie avec grand ép anchement. (Une ponction aurait donné issue à environ ‘2 litres 1/2 de liquide.) — Depuis quelque temps, L... s’est t'b eaucoup affaibli, a maigri, a toussé et craché beaucoup, et,

' fi y a quelques jours, il a ressenti subitement dans le côté ^ gauche de la poitrine une douleur intense qui s’est ensuite ■ accompagnée d’une grande gène respiratoire.

Etat actuel (3 avril). Le malade présente une légère excita- :tion cérébrale qui se manifeste par de la rudesse et du mau- ' vais vouloir dans ses réponses. Il a de la fièvre, est oppressé, il tousse continuellement. On constate à gauche les symptômes d’un hydro-pneumothorax (matité, bruit de flot, etc.).

7 avril. Il a été pris, la nuit dernière, d’un délire assez ’ agité ; il poussait des cris et a cherché à se lever plusieurs fois.

Ce matin, il est plongé dans un état demi-comateux. La

respiration est courte et précipitée, à GO par minute; elle est pourtant assez régulière et n'oifre pas le type Cheyne-Stokes. JLe pouls est rapide, faible et irrégulier à 120. La température = 38”.

On constate une raideur générale des membres, surtout du côté gauche, mais pas de contracture bien franche. La sensibilité paraît aussi un peu obtuse de ce côté. La face est par moment congestionnée; on y voitausssi une légère hémiplégie gauche ; ce côté de la face semble un peu effondré par rapport à l’autre; la commissure labiale est plus abaissée, et l’aile du nez obéit au courant d’air respiratoire. Inégalité des pupilles, la gauche est plus contractée. La tête est plus particulièrement penchée du côté gauche. — Le ventre n’est ni ballonné ni excavé. Tache méningitique très nette. Incontinence d’urine. Pas de garde-robe. Pas de vomissements.

L’urine retirée de la vessie ne contient pas de sucre, mais donne par les reactifs un léger nuage d’albumine.

La mort survient dans la nuit.

Autopsie, 36 h. après la mort. — Encéphale : à l’ouverture du crâne, on trouve le cerveau comme bombé, gonflé et tendant la dure-mère. A l’incision de celle-ci, on voit sur la face convexe des hémisphères, au-dessous de l’arachnoïde, une grande quantité de sérosité, surtout du côté droit. A ce niveau, il semble que les circonvolutions sont revêtues d’une couche de liquide un peu louche ayant 2 à 3 mm. d’épaisseur. — Les faces convexes des hémisphères sont bombées, comme si les ventricules contenaient beaucoup de liquide. Les vaisseaux de la pie-mère sont gorgés de sang. A la face inférieure on observe, au niveau du chiasma et tout le long des deux scissures de Sylvius, que la pie-mère est épaissie, gonflée de sérosité infîtrée dans ses mailles. Les deux lèvres de la scissure sont assez intimement adhérentes, il faut de petits coups de bistouri pour les séparer. Mais à Texamen le plus attentif, en remuant sous l’eau la pie-mère, on ne reconnaît pas trace, à Vceil nu, de granulations tuberculeuses. Il existe bien, disséminés par ci, parla, le long des vaisseaux, de petits points blanchâtres, les uns à peine perceptibles, les autres un peuplas gros, mais il suffit de les toucher à peine ou d’y faire tomber un filet d’eau pour les faire changer de place et disparaître. De même, aussi, la pie-mère qui tapisse le cervelet contient bien aussi quelques points blancs qu’avec un examen attentif on reconnaît être opaques, mais ils disparaissent par le lavage. Tout porte donc à croire jusqu’ici qu’on a affaire à des grumeaux de fibrine. En pratiquant les deux coupes de Flchsig, sans séparer les némisphères, on constate que la substance du centre ovale est assez résistante, qu’elle est piquetée en rouge par la coupe des vaisseaux assez injectés. Les noyaux centraux paraissent absolument intacts, mais il existe une dilatation notable des ventricules latéraux et l’on y constate une quantité de liquide assez considérable. Le trigone et le

septum lucidura sont ramollis. La région du bulbe est particulièrement saine. Aucun exsudât autour des nerfs. Les tissus sont absolument vides de caillots.

Moelle. A l’incision des méninges spinales, il s’écoule une notable quantité de sérosité de même coloration que celle qui baignait l’encéphale. Pas de lésions méningées à l’œil nu. Lcs° vaisseaux qui descendent verticalement le long des faces de la moelle sont congestionnés, surtout au niveau de la région lombaire.

Poumons : a. droit. Eruption confluente de petites granulations grises dans tout le lobe supérieur et la partie supérieure du lobe moyen. Dans le lobe moyen, pneumonie tuberculeuse avec quelques granulations.

b. gauche. Ratatiné, induré, réduit à une lame de 2 centimètres d’épaisseur, de 20 centimètres de hauteur et de 7 à 8 de profondeur, appliquée contre le médiastin. A la coupe, il est farci de granulations et par place on observe des travées fibroïdes de pneumonie chronique. Epanchement très abondant d’air et de liquide louche non purulent dans la plèvre gauche.

Les autres viscères n’offrent rien de particulier, sinon que le foie est gras et petit, et que l’intestin grêle porte par endroits de petites éruptions de tubercules affectant la forme annulaire.

Quelques tubercules du rein.

Observation XX. — Inédite.

Communiquée par M. Comby.

Tuberculose méningée chez un phtisique. Début par attaque

epipleptiforme.

Mort clans la journée.

D..., Ernest, 40 ans, menuisier, présentant les signes, d’une tuberculose pulmonaire avancée, entre à l’hôpital Lariboisière, le 17 février 1880 (service de M. Proust).

Depuis le 7 janvier dernier, cet homme présente des symp- I tomes de sciatique à droite; les douleurs sont très vives et ' n’offrent que des rémissions passagères, sous l’influence des i narcotiques. Nous essayons le traitement par les aimants; nous maintenons deux gros aimants dans son lit, en regard du membre droit, pendant plusieurs jours et nous obtenons un soulagement très notable.

L’amélioration se continuait lorsque le malade est pris tout a coup, le 14 avril, d’un accès d’étouffement avec résolution générale, respiration stertoreuse, écume à la bouche. En 1 examinant attentivement, on voit qu’il offre le type de la ^ respiration Cheyne-Stokes ; il est plongé dans le coma, ne

répond à aucune excitation et ne tarde pas à succomber le jour naême^ sans avoir repris, connaissance.

A I’autopsie, faite le 16 avril, on trouve, outre les lésions pulmonaires, une méningite tuberculeuse, à foyers disséminés, superficiels, sans adhérences notables.

Les granulations tubei’culeuses siègent surtout au niveau de la base : mais elles ne sont abondantes en aucun point.

Beaucoup d’hydrocéphalie.

Observation XXI. — Résumée.

(M. Hallopeau. In Th. Gardin, 1873, p. 60).

Tuberculose méningée chez une femme de 74 ans, cachectique et albuminurique. — Mort en 36 heures.

Cachexie tuberculeuse assez avancée. Pas de phénomènes cérébraux apparents.

13 janvier. L’état général s’est aggravé, affaiblissement considérable et altération des traits. L’affaiblissement est allé en augmentant toute la journée d’hier et cette nuit. La surveillante dit que cette nuit la malade n’a fait qu’un cri. Ce matin, elle est presque agonisante, ne parle plus, a les yeux demifermés ; elle pousse de temps en temps un cri plaintif. Toux quinteuse. Eschare au sacrum. Pouls assez fort et fréquent. Notable quantité d’albumine dans les urines. Pas de sucre.

Mort le 14.

Autopsie. — Sérosité louche assez abondante dans les mailles de la pie-mère. Granulations tuberculeuses dans les scissures de Sylvius. Quelques-unes sur la convexité. Ventricules un peu délatés. Congestion intense des vaisseaux de la pie-mère. La membrane peut être enlevée partout sans entraîner de substance cérébrale.

Tuberculisation pulmonaire avancée.

Observation XXII. — Inédite.

(Communiquée par M. Richardière).

Méningite tuberculeuse ultime, chez une femme atteinte de tuberculose pulmonaire.

Délire erotique dans les actes et les paroles survenant 5 jours avant la mort. Pas d’autres phénomènes méningiliques notables.

X.,., 24 ans, coturière, entre à l’Hôtel-Dieu en mars 1882, salle Sainte-Anne, service de M. Bmpis.

Cette malade, enceinte de 8 mois, entre à l’hôpital pour être soi«’'née d’une tuberculose pulmonaire datant d’un an environ. Elle est très amaigrie, très affaiblie, surtout depuis le début de sa grossesse. Elle présente aux deux sommets de la poitrine ies signes stéthoscopiques de la tuberculose pvdmonaire au 2® degré (matité, râles sous-crépitants).

Après trois semaine de séjour à l’hôpital, elle accouche d’un enfant h terme, bien constitué. L’accouchemet se fait bien, ■ les suites en sont heureuses. Mais à peine délivrée, la malade présente une exagération considérable des signes de tuberculose pulmonaire. La grossesse a donné un coup de fouet à la marche de la maladie.

Trois semaines après l’accouchemenL nous constatons des signes évidents d’excavation pulmonaire (souffle caverneux, gargouillement, etc.)

Un mois environ après l’accouchement, sans cause appré- . ciable, la malade se met à divaguer. Son délire fut d’abord sans fixité, portant sur toutes choses. Il était impossible d’obtenir de X... une réponse raisonnable.

Ce délire ne s’accompagnait d’ailleurs d’aucun trouble du système nerveux. Pas de contracture ni de paralysie, pas de troubles oculaires, pas de rétractions du ventre, pas d’inégalité du pouls.

La température est toujours restée normale le matin, avec •. une légère exacerbation le soii\

Huit jours après le début de ce délire vague, la malade fut

• prise de délire à forme érotique. Cette femme qui semblait I avoir toujours été d’une conduite régulière se met à tenir des ; propos obscènes, à prendre des attitudes passionnelles. A toutes ] les questions qu’on lui posait, elle répondait par des paroles ( ordurières.

I Toutes ses paroles, tous ses actes étaient empreints d’un r notable étatsatyriasique.

Et tout cela, sans aucun autre phénomène méningitique.

Cet état dura 4 à 5 jours, et la malade mourut.

Autopsie. — Lésions cavitaires des poumons.

Il existait un épanchement arachnoïdien assez considérable

• et une forte congestion de la pie-mère. Enfin, on trouvait de I nombreux tubercules miliaires à la base du cerveau et sur la <- convexité des hémisphères.

Observation XXIII. — Inédite.

(Communiquée par M. Geffrier).

Méningite tuberculeuse hémorrhagique.

' Ganglions tuberculeux du cou. Tuberculose pulmonaire récente. Délire subit dont la violence s’accroît pendant trois

jours jusqu’à devenir excessive; puis corna qui entraîne la mort en quelques heures.

Fièvre modérée; ni vomissement, ni ralentissement du pouls pendant le délire.

Granulations discrètes des méninges. Fluxion intense des vaisseaux de l’encéphale qui amène une hémorrhagie sousarachnoidienne.

L..., âgé de 20 ans^ employé aux finances, est amené le 16 mars 1883, dans le service de M. Millard, salle Saint-Louis lit n» 19.

Trois jours avant son entrée, le malade est allé le matin à son bureau où il a pu travailler; le soir, on l’a ramené chez . lui, il avait du délire; mais nous n’avons aucun renseignement sur ce qui s’est passé jusqu’au moment de son entrée à l’hôpital, le matin du 16 mars.

Il porte au cou des traces de scrofule anciennes et récentes. Il y a au côté droit du cou un engorgement ganglionnaire considérable.

Il arrive avec un délire excessivement violent qui se prolonge jusque vers 1 h. de l’après-midi; puis il tombe dans un état de torpeur qui aboutit bientôt au comale plus complet.

Dans la matinée, on constate, malgré son agitation, qu’il existe quelques râles dans les deux côtés de la poitrine. Le ventre est rétracté, sensible à la pression, sans taches rosées lenticulaires. Pas de vomissements. Il se plaint souvent de la tête.

La température est à 38®, le pouls à 112.

Le même jour, à 4 h. du soir, on le trouve dans le coma, en état de résolution complète. Il n’y a a pas eu de garde-robe, malgré l’administration de 30 gr. d’huile de ricin. Incontinence d’urine.

Les pupilles sont égales, dilatées toutes deux et insensibles à la lumière.

La tache méningitique se produit facilement et persiste longtemps.

Il pousse par moments de grands soupirs en dehors desquels la respiration est si faible qu’on l’entend à peine à l’auscultation ; la sonorité de la poitrine est normale.

Pas de bruits morbides au cœur. Pouls à 80.

Vers 6 h. Ii2, il est pris d’une sorte de râle trachéal accompagné de hoquet ; on s’aperçoit qu’il rend par la bouche un peu de sang spumeux.

Mort à 7 h. du soir.

Autopsie, le 18 mars, 38 h. après la mort. — Poumons: Granulations tuberculeuses aux deux sommets.

Encéphale. Congestion générale très intense de la pie-mere à la convexité. A la base, se trouve une diffusion sanguine en nappe, du sang noirâtre coagulé formant dans l’épaisseur uc la pie-mère une couche d’une épaisseur moyenne de^ 2 millimètres. Cetfe couche d'infiltration sanguine s’étend d’avant en

arriéré, depuis le chiasma des nerfs optiques jusqu’au sillon bulbo-protubérantiel, dans le sens transversal d’un lobe sphénoïdal à l’autre. On ne voit pas de granulations tuberculeuses; le long des vaisseaux à ce niveau ; il est vrai de dire, que s’il y en a, elles peuvent facilement passer inaperçues au milieu de cette infiltration hémorrhagique.

A la convexité, on voit une seule granulation d’apparence tuberculeuse sur une petite branche artérielle émanée de la sylvienne.

Sur une coupe de la protubérance, on voit que l’infiltration sanguine n’est pas limitée à la pie-mère, mais pénètre dans tortc l’épaisseur du pont de Varole, sous forme de traînées qui semblent suivre la direction des vaisseaux et sont produits par du sang coagulé, noir. Entre ces traînées, se trouve un pointillé hémorrhagique uniforme, à grains très rapprochés. Cette lésion occupe toute l’étendue de la protubérance.

Le vjrmis supérieur du cervelet présente une lésion absolument semblable, seulement les traînées formées par les caillots cruoriques occupent l’interstice des lamelles.

Les pédoncules cérébraux et les pédoncules cérébelleux supérieurs ne forment qu’une bouillie diffluente au milieu de laquelle on voit de nombreux petits caillots. Cette lésion s’étend à toute la partie inférieure et postérieure des deux couches optiques, et à la portion du lobe sphénoïdal qui avoisine la fente de Bichat; elle existe aussi, mais moins prononcée, à la 1 partie la plus postérieure de la face inférieure du lobe frontal.

Dans la région la plus externe du corps strié, on voit des lacunes périvasculaires, d’où il semble que des caillots se soient détachés pendant la coupe.

Observation XXVI. Inédite.

(Communiquée par M. Comby;.

Tuberculose pulmonaire. — Plaque de méningite tuberculeuse limitée au voisinage du lobule paracentral et de la partie supérieure des circonvolutions fronto-pariélales. — Début subit par hémiplégie.

/ La céphalalgie ne survient que trois semaines après l’hémiplégie.

Le nommé C... (Gabriel), serrurier, 21 ans, entre à l’hôpital l Lariboisière le 12 juillet 1877, service de M. Proust, pour une ■; hémiplégie droite datant de trois semaines. Cette hémiplégie ‘ est survenue brusquement, au milieu d’une pleine santé, et a frappé les deux membres et la face. Pas d’aphonie.

Aujourd’hui, le malade peut marcher en traînant la jambe droite; la sensibilité est abolie du même côté. Les organes ‘des sens sont également toucliés quoique à un faible degré ;

l’ouïe et la vue sont également diminuées à droite. Pas de troubles trophiques. L’examen de la poitrine, en montrant le cœur intact, fait découvrir des craquements au sommet droit; le malade est donc tuberc\deux, bien que l’état général soit resté satisfaisant.

Le 2^ juillet, le malade accuse des douleurs vives dans le côté gauche de la tête. Ces douleurs l’empêchent de dormir; on est obligé de lui faire des piqûres de morphine pendant trois jours. En même temps se montrent des vomissements bilieux incessants. On provoque une vive douleur par la pression sur les points d’émergence du trijumeau.

28 juillet. L’agitation et le délire sont survenus. Le malade est plongé dans une profonde stupeur et ne répond plus aux questions qu’on lui pose. La pression est très douloureuse sur les globes oculaires qui présentent des convulsions de temps à autre. Anesthésie généralisée. Réflexes abolis à droite, conservés à gauche. Raideur du cou. Bueurs profuses, surtout à droite. Constipation; incontinence d’urine.

31 juillet. L’examen ophthalmoscopique fait découvrir : 1° pour Vœil droit : papille peu distincte, veines foncées et très grosses, artères très petites ; sur la partie interne de la macula est une tache blanchâtre qui ressort assez nettement sur les parties voisines; 2*’ pour Vœil gauche : papille rouge et vascularisée, à bords nets; veines très larges; artères très réduites et filiformes.

Dans l’après-midi, le malade présente une gêne extrême de la respiration, aA^ec teinte asphyxique. Les yeux sont tantôt en strabisme externe, tantôt en déAdation conjuguée à gauche.

Nouvel examen ophthalmoscopique à 7 heures du soir : œil droit : papille diffuse; veines grosses, tortueuses, remplies d’un sang très foncé ; artères invisibles par place. Tache blanchâtre au bord interne de la macula. Hypermétropie

2° œil gauche : cornée dépolie; papille plus distincte qu’à droite. — Mort à 10 heures du soir.

Autopsie, 36 heures après la mort. — Les méninges cérébrales présentent une congestion très intense et par plaques, surtout du côté gauche. On aperçoit en avant et en arrière du sillon de Rolande quelques petites taches blanchâtres qui sont constituées par du pus.

Rien à la base. Rien au niveau des scissures de Sylvius.

Sérosité assez abondante dans les ventricules.

Méninges blanchâtres et épaissies au niveau du A'ermis superior du cerA^elet.

Sur l’hémisphère droit, on peut enlever facilement la piemère qui n’est pas adhérente aux circonvolutions. Du côté gauche, au contraire, au niveau de la partie postéro-supérieure du sillon de Rolande, sur le sommet des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, et à la face interne de l’héniisphère sur tout le lobe paracenlral, on aperçoit un très grand

nombre de petites granulations tuberculeuses. La pie-mère ainsi criblée de granulations est très adhérente à la substance crise sous-jacente, de sorte qu’on ne peut l’enlever sans entrainer en même temps des lambeaux de substance cérébrale ramollie.

A la surface des autres circonvolutions, on ne trouve rien d’anormal.

Sur des coupes vertico-transversales pratiquées d’après le procédé de Pitres, on ne trouve aucune lésion apparente des noyaux gris, ni du centre ovale. La partie postérieure de la capsule interne et la région occipitale n'offrent aucune lésion à l’œil nu.

Rien au niveau du cervelet, de la protubérance, du bulbe, des ventricules.

Le cœur est sain.

Les poumons présentent aux deux sommets des granulations tuberculeuses ; elles sont plus nombreuses à droite.

Observation XXVII. — Inédite.

{Communiquée par M. Gombault, médecin des hôpitaux).

Plaque de méningite tuberculeuse exactement limitée aux circonvolutions motrices.

Cachexie tuberculeuse. Faiblesse subite sans perte de connaissance dans les membres du côté droit. Peu à peti l’hémiplégie se complète. Embarras de la parole sensibilité obtuse dans les régions parésiées. Lliémiplégie s’améliore, puis s’aggrave ; secousses convulsives dans les muscles de la face sans jierte de connaissance. Aphasie ; pupilles dAlatées, affaiblissement de lintelligence et mort. — A'i vomissements, ni irrégularité, ni lenteur de pouls.

Legas B. pâtissier, âgé de 22 ans, entre dans le service de M. Gomb-A-ULT à l’hôpital Tenon le 31 juillet 1882.

A Paris depuis 11 mois, le malade n’a eu antérieuremént aucune affection sérieuse ; ses parents habitent la Bretagne, vivent encore et ne paraissent atteints d’aucune affection diathésique. Il exerce à Paris le métier de pâtissier ambulant, et semble avoir été soumis à beaucoup de privations.

Il y a 'I mois, à la suite d’un refroidissement, il fut pris de bronchite ; depuis ce temps-là, il a toujours toussé. Il a lieaucoup maigri ; n’a jamais eu d’hémoptysie.

A son entrée, nous trouvons des signes bien nets de phthisie à gauche : submatité et râles cavernuleux. On trouve également à droite quelques craquements. Le malade est fébrile. — Poscriptions : 0,50 suif, de quinine. Pot. calm. Vésicatoire.

On continue le sulfate de quinine pendant quelques jours; la fièvre tombe, mais les lésions pulmonaires progressent rar pidcinent.

Le 12 août, on lions raconte que le malade a été pris pendant la nuit d’une paralysie du côté droit ; cette paralysie est venue sans perte de connaissance; le malade a senti d’abord une faiblesse dans la jambe, puis dans le bras; en quelques minutes, il s’est aperçu qu’il était paralysé de tout le côté droit.

Cette paralysie n’es pas complète ; il existe encore quelques mouvements peu étendus, il est vrai, plus marqués au membre supérieur.

La sensibilité quoique très obtuse est un peu conservée.

Le côte droit de la face semble légèrement œdémateux. L’orbiculaire est atteint ; la langue est un peu déviée. La parole est embarassée, la prononciation des mots très difficile, mais quand on présente au malade un objet, il en dit le nom immédiatement. Il n’existe pas d’aphasie.

Les réflexes de la pituitaire et de la conjonctive sont abolis à droite. Pas de troubles oculaires. Le tic tac d’une montre perçue à 0,30 centim. de l’oreille gauche ne l’est qu’à b de la droite.

Le soir, les mouvements du côté droit sont plus libres ; la sensibilité est retardée mais moins obtuse que ce matin.

Le 13 août, la motilité est encore améliorée ; le malade peut porter le bras à la bouche.

Le soir, l’hémiplégie est complète.

Le liaoût, au moment de la visite du matin, en examinant le malade nous voyons d’abord les zygomatiques du côté droit se contracter à intervales assez espacés. Bientôt les contractions se rapprochent, gagnent tous les muscles de la face, et même l’orbiculaire. Cette attaque dure environ 1 minute 1/2; elle n’est pas accompagnée de perte de connaissance. Les pupilles sont très dilatées.

Aujourd’hui, le malade ne peut plus dire le nom des objets qu'on lui présente, tels qu’un crachoir ou un livre ; il reconnaît une cuiller.

17 août. La paralysie reste complète ; l’aphasie est maintenant très nette; à toutes les questions le malade répond invariablement oui.

La conjonctive droite suppure un peu. Les pupilles sont toujours très dilatées.

20 août. Le malade peut aujourd’hui prononcer quelques mots, il parvient même à se faire comprendre. Aucun changement dans la motilité.

22 août. Aphasie complète ; le malade répond toujours oui. .

Du 22 au au 27 août, l’état reste sensiblement le meme; le côté paralysé semble être le siège de douleurs assez vives. Le malade chaque matin désigne avec air pleurard son bras d>'Oit. Est-ce par ce qu’il en souffre, est-ce par ce qu’il est désole de voir la paralysie persister ? Nous ne pouvons à cet égard que faire des suppositions. • a ■

Il meurt le 27 août, sans avoir eu de convulsions, m de ^omissemenls, ni d'irrégularité du pouls.

Autopsie. — On trouve les poumons farcis de tubercules, le sommet gauche offre une grande excavation.

Les reins, le foie sont congestionnés, mais non plus que sur le péritoine, on n’y découvre de granulations tuberculeuses. La vessie est remplie d’urine ; le malade semble avoir eu de la rétention dans ses derniers moments.

Le cerveau est enlevé sans difficulté; la dure-mère n’est nulle part adhérente. D’une façon générale, les méninges semblent un peu épaissies, mais tandis qu’à droite on ne trouve rien d’anormal sinon cet épaisissement peu prononcé d’ailleurs, on constate au contraire du côté gauche des lésions intéressantes.

De l’extrémité externe de la scissure de Sylvius, se dirigeant obliquement en haut et en arrière, s’étend une bande large de 1 cent. 1/2 environ au niveau de laquelle les méninges contiennent des granulations très apparentes. Ces granulations sont rangées le long des vaisseaux ; on en compte de 8 à 10 par centim. carré; elles semblent un peu plus nombreuses vers la partie inférieure. En avant et en arrière, cette zone est assez nettement limitée.

La substance cérébrale sous-jacente est d’une consistance moins ferme que celle de l’hémisphère correspondant. La décortieation est aussi moins facile, et en enlevant les méninges à gauche, on enlève de la substance cérébrale au niveau de la zone où l’on trouve des tubercules.

Cette zone comprend la frontale et la pariétale ascendantes, elle s’étend jusqu’au lobule paracentral ; le pied des frontales antérieur est également atteint.

La substance corticale adhérente aux méninges à ce niveau est ramollie suivant une épaisseur variable qui semble être sur les coupes d’environ 1 centimètre.

Les noyaux centraux sont parfaitement sains. Au niveau du chiasma et de la protubérance, on ne voit pas à l’œil nu de granulations tuberculeuses. Les méninges sont simplement un peu épaissies.

L’olive cérébelleuse gauche est un peu ramollie ; elle est déprimée et légèrement grisâtre.

Rien d’apparent sur une coupe de la protubérance.

Observation XXVIII. — Résumée.

(In Thèse de Cardin, 1873).

Plaques de méningite tuberculeuse localisée. Cachexie tuberculeuse. Raideur et tremblement subits d’un côté du corps. Pouleurs de tête. Mort en \0 jours sans vomissements ni modifications notables du pouls.

Malade, âgée de 28 ans, entre le 20 mars dans le service de

M. VuLPiAN, h la Pitié, pour une tuberculose pulmonaire avancée.

Début subit des accidents cérébraux par une sensation d’engourdissement et de raideur dans le membre supérieur gauche et le côté gauche de la face. Rien dans la jambe de cecôté. Ces accidents durent 3 à 4jours.

21 mars.- Douleurs d’oreilles très vives ; pas de surdité. Pas de points douloureux à la pression. Deux injections hypodermiques de morphine. Grande amélioration, nuit calme.

24 mars. Douleurs d’oreilles persistantes. Emplâtre belladoné.

27 mars. Amélioration. Douleurs moins vives.

29 mars. La malade accouche facilement d’une fille. La jambe gauche est agitée par moments d’un tremblement, œdème au niveau des malléoles.

Mort le 4 avril, dans le marasme.

Autopsie, le 6 avril. — Cavité crânienne : Pas de lésionsdu crâne, ni de la dure-mère. Dans la scissure de Sylvius droite, granulations grises très nombreuses. Pas de lésions des nerfs ni des vaisseaux de la base. Pas de granulations dans les membrades qui revêtent l’isthme encéphalique. Le long des vaisseaux qui se trouvent en rapport avec les anfractuosités du lobe moyen droit, se voient des traînées de nature puriforme, irrégulièrement distribuées en petits îlots. Du côté gauche, dans la partie correspondante, on ne trouve que 2 ou 3 petits îlots de matière puriforme. A la partie-supérieure des circonvolutions qui limitent la grande scissure médiane antéro-postérieure et un peu en arrière du milieu du bord supérieur de cette scissure, à droite, on voit dans les membranes une plaque de matière puriforme au voisinage de laquelle se trouvent de très fines granulations tuberculeuses. Aucune autre lésion dans les diverses parties de l’encéphale.

Moelle : Pas d’épaississements des méninges-, pas de granulations apparentes.

Poumons : Grosses lésions tuberculeuses.

Observation XXIX. — Personnelle.

Plaque de méningite tuberculeuse, limitée au voisinage du lobule paracentral, et de la partie supérieure de la zone fronto-pariétale. Tuberculose généralisée.

Depuis un an, changement de caractère et d’habitudes. Actes inexplicables. Début par raideur dans un membre inférieur et difficulté de la marche. La gêne augmente peu à peu et le bras devient malhabile. 5 jours après, la céphalalgie apparaît . L’hémiplégie se complète et s’accompagne de contracture et d’épilepsie spinale. Fièvre rémittente due à tuberculisation généralisée. Quelques vomissements après les quintes de toux.

Le pouls est resté rapide, excepté à la fia de la maladie où il est descendu pendant quelques heures à 66.

C..., doreur, âgé de 21 ans, entre à l’hôpital Necker, dans le service de M. Rm.-VL, le 26 décembre 1882.

Antècédenls héréditaires : Plusieurs tuberculeux dans la famille.

Antécédents jicrsonnels. (Ces renseignements nous ont été fournis par la mere du malade.) Bien que d’une constitution assez faible, n’a jamais été malade. Bon ouvrier, assez rangé dans ses habitudes. Depuis un an, son caractère avait changé; il était devenu irritable, sombre et se grisait parfois, ce qui ne lui arrivait jamais auparavant. Il quitta sa mère pour aller demeurer tout seul.

Un mois environ avant le début des accidents, il entra chez un marchand de vin, but différentes liqueurs et fit ensuite appeler le patron pour lui dire qu’il avait de l’argent et qu'il refusait de payer’. On le conduisit au poste de police où il passa la nuit. Le lendemain il se fit réclamer par sa mère et offrit alors de payer. Du refus qu’il avait opposé la veille il ne put donner aucune e.xplication raisonnable.

Le 17 décemh?’e, neuf jours avant son entrée à l’hôpital, il s’aperçut, en allant à son travail, que le pied gauche devenait lourd et qu’il avait quelque peine à traîner la jambe. Ce fut la première manifestation importante qu’il remarqua; il est vrai que depuis trois semaines environ il toussait un peu et avait maigri.

Bientôt le bras du même côté devient plus faible, plus maladroit, bien qu’il pût encore s’en servir un peu.

Le 22 dAcembre, les douleurs de tête commencèrent ; il fut dans l’impossibilité de marcher; il garda le lit et n’eut jamais de perte de connaissance.

A son entrée, on constate l’existence d’une hémiplégie incomplète du côté gauche. Le bras exécute encore quelques mouvements volontaires, mais le membre inférieur ne peut être détaché du lit; la marche est à la rigueur possible, malgré la contracture des muscles; Exagération du réflexe rotulien. Pas d’atrophie rhusculaire appréciable. Retard de la sensibilité dans tout le côté gauche.

De ce même côté, un peu de parésie faciale, avec intég’rité de 1' ’orbiculaire.

Le cœur et les vaisseaux sont sains.

Poumons : légère submatité sous la clavicule gauche, râles de bronchite dans les deux sommets.

En arrière, matité dans toute l’étendue du sommet, avec râles sibilants.

Toux assez fréquente, qui a commencé depuis un mois, en même temps que de l’enrouement. Les quintes de toux s’accompagnent parfois de vomissements. Il n’existe pas de constipation; le ventre n’est pas ballonné. Un peu de lièvre le soir. Le pouls est régulier à 80.

janvier 1883. — Au moment où nous voyons le malade,

nous le trouvons dans un état à peu près semblable à celui qui vient d’être décrit.

Le membre inférieur est paralysé et légèrement contracturé. La paralysie est moins marquée dans le membre supérieur, où elle occupe principalement le deltoïde ; en effet, le bras ne peut être écarté du tronc ; l’avant-bras est faiblement fléchi ou étendu ; la main se ferme avec assez de force.

Si l’on vient à redresser brusquement la pointe du pied, on provoque une trépidation très manifeste. Le malade tousse peu et ne se plaint que de maux de tête qui reviennent par paroxismes. L’intelligence est parfaitement nette. T., matin 37,8 ; soir, 39. Pouls, 88,86.

2et O janvier. Pas de modifications notables. La température reste, le matin, au-dessous de 38; le soir, elle monte à 39. Le pouls, régulier, oscille entre 86 et 96. Le malade accuse une douleur à l’anus, où nous constatons l’existence d’une ulcération qui se prolonge dans le rectum ; à bords taillés à pic ; à fond rouge, granuleux. Ulcération sans doute tuberculeuse.

A janvier. M. 37,4 ; soir, 39,2. Pouls régulier, 82,94. C. est devenu très irritable dans la soirée ; il a une querelle avec le garçon de salle et l’injurie.

b janvier. T., M., 39. Obtusion intellectuelle. Les reproches adressés au malade sur sa conduite de la veille le laissent absolument indifférent. Soir, 39,2. Mutisme complet. La paralysie du membre supérieur augmente. Les mouvements de la main sont moins libres.

6, 7 janvier. Même état de torpeur. Ni constipation, ni rétraction du ventre.

8 janvier. M.,38,8. Il a eu la nuit dernière de violentes crises de douleurs céphaliques. Il a crié pendant plusieurs heures : v< Oh ! ma tête ; oh ! ma tête ! » Agitation extrême ; il a renversé la table de nuit. La trépidation qu’on provoque en redressant la pointe du pied est de plus en plus marquée.

Soir, 39,2. Pouls régulier, 96. Prostration profonde. C. répond à peine aux questions ; cependant, il paraît les comprendre. Du côté paralysé, la sensibilité persiste, quoique affaiblie. Incontinence d’urine et des matières. Raie dite méningétique. Le ventre n’est pas rétracté.

^janvier. M., 38,2. P. 90. La prostration n’a fait que s’accentuer. II est difficile de tirer du malade quelques réponses intelligibles. La toux est beaucoup moins fréquente. La raideur musculaire dans les membres du côté gauche persiste ; les doigts sont fléchis ; on peut les étendre, mais ils reviennent aussitôt à leur première situation. La conjonctive oculaire gauche contient un peu de pus. Devant la lumière, C. persiste ^ tenir les paupières fermées. Il résiste énergiquement lorsqu’on les soulève, il les contracte, la gauche plus faiblement que la droite.

Les pupilles sont égales, moyennement dilatées. Pas de strabisme. Cet état de torpeur semble un peu volontaire ; U suffit, en effet, de s’approcher du malade et de l’examiner pour

qu’elle s’accroisse sensiblement. Il a horreur du moindre derano’ement qu’on lui occasionne. Quand on s’éloigne, il ouvre spontanément les yeux et regarde ; il les ferme dès qu’on s'approche. La faradisation des muscles indique une contraction normale adroite, plus faible du côté gauche. La trépidation spinale est facile à provoquer. Raie dite méningitique très évidente. Alternatives de rougeur et de pâleur de la face. Le ventre n’est ni rétracté, ni ballonné. Diarrhée. Le pouls régulier est descendu ce soir à 66.

10 janvier. Même état. De temps en temps, marmottements.

' Matin, 38,2. Soir, 39,4. P. 78, 84.

[[janvier M., 38,2. Soir, 39,2. Torpeur cérébrale plus profonde. Parfois il ouvre les paupières et agite la main droite comme pour saisir un objet qui passerait devant ses yeux. Sa mere est venue le voir dans la journée. Il l’a reconnue et lui a dit quelques mots.

il janvier. Latempérature s’élève dans la journée. Le pouls devient plus rapide, 120. Etat semi-comateux. On lui fait boire difficilement un peu de lait.

[^janvier. M., 38,4. Soir, 40. Decubitus dorsal sans aucun mouvement. Paupières closes. Conjonctives purulentes. Pupilles égales. Pas de strabisme.

Rétention d’urine'. Ventre non rétracté.

La sensibilité est obtuse partout, mais beaucoup plus affaiblie du côté gauche ; le pincement de la peau de ce côté n’est f pas perçu. A droite, il réveille quelques mouvements de déî'Tense.

La trépidation spinale provoquée est beaucoup moins int'tense ; elle ne dure que quelques secondes. Même affaiblissei ment du réflexe rotulien. En outre, la raideur musculaire du i côté paralysé a fait place à une paralysie flaccide. En se- I couant un peu le malade, en l’excitant, on parvient à le réveiller un peu ; il ouvre les yeux, regarde, prononce quelques 5 paroles ; « J’ai mal, j’ai mal, » et voilà tout. On le fait asseoir {.pour l’ausculter; il comprend et aide lui- même au mouver ment.

Respiration, 30. Pouls, 132.

j Quelques instants après, abandonné à lui-même, il retombe I dans la torpeur.

i Soir : Même état. Respiration pénible. Pouls 142. i janvier. Ce matin, coma dont il est impossible de le tirer. I T. 39*8. P. 159. Resp. 48. Face cyanosée, couverte de sueur, î liétention d’urine. A la partie inférieure de l’abdomen, la vesf sic dessine une tuméfaction globuleuse. Les deux fosses I iliaques sont un peu déprimées.

iSüir ■ Collapsus. T. 40°2. Pouls, 159. Resp. 50. La diarrhée persiste; elle n’a pas cessé depuis 5 jours. En excitant le maade, on parvient à lui faire ouvrir les yeux. On tente de lui aire boire un peu de lait. A chaque déglutition, le liquide pénétré dans le larynx et occasionne des secousses de toux. Dans

l’apres-midi, on lui présente du lait^ il dit encore « je veux boire de l’eau ». Ünne peut obtenir d’autres paroles.

Il meurt dans la nuit.

Autopsie, — Encéphale : A l’ouverture du crâne, les méninges semblent très congestionnées. Quelques granulations de Pacchioni font saillie à la partie antérieui-e.

La dure-mère incisée, on constate que la partie attenante à la faux ccrébrale est assez intimement adhérente aux lèvres de la scissure interhémisphérique. Cette adhérence va en augmentant à mesure qu’on s’avance de la partie moyenne pour paraître à la partie postérieure.

Voici ce que l’on constate sur les hémisphères :

Hémisphère gauche : A la face interne quelques granulations (3 à 4) du volume d’une petite tête d’épingle.- La membrane sous-jacente est transparente. Tout le long de l’arête qui sépare la face interne de la face externe, existe une accumulation de petits tubercules blancs jaunâtres confluents, constituant une petite fausse membrane de 1 à 2millinu, adhérente aux circonvolutions. Cette infiltration tuberculeuse ne s’étend que sur 1 à. 2 centimètres de la face externe. Celle-ci, dans sa moitié antérieure, présente un état un peu opalin. On y voit aussi une accumulation assez notable de petites granulations, au niveau des anfractuosités et des circonvolutions. Dans sa moitié postérieure, elle ne porte aucune granulation, mais la substance cérébrale y paraît très congestionnée, etl’on voit se dessiner sur la pie-mère tous les petits vaisseaux gorgés de sang.

Hémisphère droit : Sur la face- interne, le tiers antérieur et le tiers postérieur sont recouverts d’une sérosité transparente à travers laquelle on Amit les arborisations vasculaires. A la partie postérieure on voit quelques granulartions. Dans le tiers moyen, c’est-à-dire dans la région du lobule paracentral, dépassant cette région d’un centimètre en avant et en arrière, envahissant en aAmnt la partie interne et supérieure du pied de la première frontale, en arrière s’étendant un peu sur les circonvolutions du lobule pariétal supérieur, mais plus développée, plus épaisse, plus jaunâtre au niveau même du lobule paracentral qu’elle recouvre d’une carapace de 2 à 3 centiin.; à ce niveau, disons-nous, on constate la présence d’une membrane formée d'une agglomération de tubercules. En s’enfonçant vers la face interne, la confluence des granulations est moindre; elles sont relativement abondantes, mais ne constituent plus une fausse membrane. L’épaisse fausse membrane dont nous avons paidé est très adhérente au tissu sous-jacent; quand on essaie de l’arracher, on entraîne av'ec elle ce tissu qui est ramolli. Elle s’étend sur la face externe. Au niveau de la pariétale ascendante elle est très mince' et n’adhère pas. Au contraire, dans toute la portion de la frontale ascendante qui donne attache à la première frontale etjusqu^au point où vient s’insérer la première portion, elle est très adhérente, yoinmo

toute, les lésions corticales, une fois la lausse membrane enlevée[ ne sont visibles à l’œil nu, autour du lobule paracentral, que dans l’étendue d’un centimètre. Des granulations assez nombreuses, grosses comme une tête d’épingle, se voient encore dans les anfractuosités de la moitié supérieure du illon de Rolando. Pour le reste de l’hémisphère, la seule lésion appréciable est un œdème du tissu cellulaire sous-ara- •chnoidien et de la pie-mère. Cette membrane a ses vaisseaux o-orgés de sang. Elle se détache assez facilement des circonvofutions sous-jacentes qui sont un peu rouges,, piquetées et semblent un peu ramollies.

Face inférieure : On constate une remarquable intégrité. La première est assez congestionnée, mais ne présente nulle part trace de tubercules.

Rien au cervelet, si ce n’est un piqueté assez intense à la soupe.

Toutefois, en observant les scissures de Sylvius, on trouve a pie-mère adhérente • aux deux faces et portant un certain îombre de granulations.

Les ventricules moyen et latéraux contiennent une très petite ; quantité de liquide.

Différentes coupes, en montrant la substance cérébrale très congestionnée, permettent de constater la parfaite intégrité ides noyaux gris centraux.

Moelle. — Face antérieure : Congestion assez intense des vaisseaux. Le renflement lombaire est diminué de longueur, .-la face interne de la dure-mère est légèrement dépolie et d’un -ispect un peu rosé.

2° Face postérieure : Les vaisseaux sont aussi très congesionnés. Le renflement lombaire est transformé en une tuméfaction molle, retenue parla pie-mère sous laquelle on voit sa it iurface d’un blanc nacré contrastant avec le reste de la moelle i qui est d’une coloration rosée. Sa longueur est d’un centimètre Uît demi; sa largeur de 1 1/2. Au-dessous, la queue de cheval »'kvec des vaisseaux gorgés de sang. La dure-mère est rugueuse, t omme chagrinée. On y voit de petites granulations presque r. raperceptibles. A un examen très attentif, on constate en un \ )u deux points, à la partie inférieure du renflement cervical,

I leux ou trois tubercules bien nets. La dure-mère devient plus 1 isse à la partie inférieure.

1 Poumons — 1° Droit : Le lobe inférieur est très congesi ionné. Il est le siège d’une éruption confluente par places de I ubercules gris et transparents. L’éruption existe aussi, mais i noins accentuée, dans le lobe moyen. On trouve des tuber- 1 ailes crétacés dans le lobe supérieur; autour d’eux, dans tout l e lobe, éruption intense de' petites granulations grises, i 2” (iauclie : Le lobe inférieur très congestionné contient pielques petits tubercules. Le lobe supérieur contient deux grandes dépressionsqui ledivisent en trois; il y existe une érupion conlluente de granulations très fines.

L'épiglolte et les cordes vocales portent des granulations

assez nombreuses. Petites ulcérations sur la face supérieure des cordes vocales inférieures.

Intestin : Quelques ulcérations tuberculeuses.

Foie : De volume normal, un peu gras ; par places, quelques points jaunâtres .suspects qui semblent être des tubercules. Rate : Paraît saine.

Reins : Un peu gros et un peu gras.

Double eschare au sacrum.

Ulcérations tuberculeuses à l’anus.

Observation XXX.

j (MM. Barié et du Castel. In Soc. anat., 1881.)

Plaque de méningite tubercuteuse recouvrant les circonKolutions fronto-pariétales et le lobule paracentral. Tuberculose pulmonaire. — Etourdissement brusque et monoplégie du membre inférieur. — Hyperesthésie cutanée et crampes douloureuses de^ ce membre. — La paralysie s’ étend{au membre supérieur précédée de phénomènes douloureux, t° 38, pouls 84; puis délire tranquille; les pupilles se dilatent, le q)ouls devient irrégulier. — Somnolence et coma. — Mort en trois jours.

Robert, Th., âgé de 27 ans, conducteur d’omnibus, entre à la clinique médicale de l’hôpital Necker le 8 mai. Cet homme, dont le père et la mère sont atteints d’une bronchite chronique, est lui-même malade de la même affection depuis trois ans ; il a beaucoup maigri et a dû interrompre plusieurs fois son travail. Jamais il n’a eu d’hémoptysie, mais depuis six mois il est atteint d’une aphonie complète.

Depuis vingt jours environ, la toux a considérablement augmenté, et le malade, perdant de plus en plus ses forces, remarque de plus qu’il avait de l’œdème des membres inférieurs; il dut cesser tout-à-fait son travail, mais pouvait encore faire quelques courses. Il y a six jours, en traversant une rue, il fut pris d’étourdissement, sinon de perte complète de connaissance ; il tomba à terre, et, en revenant à lui, il était paralysé de la jambe gauche.

Transporté à l’hôpital quelques jours après cet accident, nous constatons chez le malade une paralysie motrice complète, ocoupant tout le membre inférieur gauche, avec crampes douloureuses fréquentes dans le mollet, et hyperesthésie cutanée manifeste. Le membre supérieur gauche a conservé la motilité; cependant, depuis avant-hier, le malade accuse des picottements et un peu d’engourdissement à l’extrémité des doigts. Du côté des poumons, nous trouvons tous les signes d’une tuberculisation au 3° degré : soufle caverneux intense, craquements humides, matité complète au sommet droit, en

arrière et en avant. Rien dans les autres organes. — T. 38, pouls 84. Diarrhée et aspect cachectiçjue.

Le surlendemain, la paralysie s’étendait au bras gauche, d'’abord simple parésie, mais bientôt paralysie totale avec sensation de froid aux extrémités des doigts ; en même temps, le malade était pris d’une somnolence continuelle, avec délire tranquille ; les pupilles se dilataient, le pouls devenait irrégulier et à peine perceptible, et, en moins de trois jours, le malade ainsi frappé d’hémiplégie gauche, la face exceptée, succombait dans le coma.

.VüTOPSiE. — Cerveau. Le sillon de Rolande, du côté droit, est coiffé par une plaque de méningite fibrino-purulente, de deux ’â trois millimétrés d’épaisseur , à la face externe du -cerevau ; cette plaque recouvre toute la largeur des circonvo- .lutions frontale et pariétale ascendantes dans leur partie supérieure; elle a une forme triangulaire à sommet inférieur, le sommet se trouvant à trois centimètres environ de la partie la : plus élevée do la scissure. En écartant les lèvres de la scissure, on voit que la plaque de méningite, qui n’est plus visible 'Extérieurement, descend dans la profondeur de la scissure jus- Iju’à l'union de la moitié inférieure et de la moitié supérieure :lu sillon. En détachant la plaque méningitique, on arrache un )oeu de matière cérébrale.

A la face interne du cerveau, la plaque se continue jusqu’au 1 liveau de la circonvolution du corps calleux où elle se termine 'on pointe ; elle recouvre donc le lobule paracentral. A la suraace du lobe carré existe également une petite plaqne de méi iingite. Sur la face externe du cerveau, on voit quelques granulations disséminées, sans trace de méningite. A la face imférieure du bulbe, les méninges sont légèrement épaissies. U la base du cerveau il n’y a pas de lésions méningitiques.

Observation XXX bis. — Inédite.

(Communiquée par M. Balzer, médecin des Hôpitaux).

Plaque de méningite tuberculeuse.

’'^uberculose pulmonaire. Sans phénomènes cérébraux q)rèmonitoires, aphasie subite qui se complète peu à peu et s’acccompagne d’hémiplégie. Affaiblissement progressif et mort. Ni vomissements, ni irrégularités du pouls, ni convulsions, ni contractures.

Lauver... Louis, âgé de 30 ans, imprimeur, entre le 2 nol 'embre 1882, au n“ 5 des baraques de l’hôpital Saint-Louis.

Cet homme est atteint de tuberculose pulmonaire, et il est (ossible qu’il ait eu la syphilis, bien qu’il l’ait nié ; il porte sur e dos, les fesses et les cuisses, des cicatrices plissées et blanhâtresdont il ne peut expliquer l’origine. Aux poumons, les ésions paraissent s’être localisées à gauche dès le début de la

maladie actuelle; il y a déjà du souffle et des râles caverneux au sommet gauche^ tandis qu’au sommet droit on ne trouve que des râles sous-crépitants muqueux; crachats muco-purulents abondants ; sueurs nocturnes. Dyspnée légère, l’amaigrissement n’est pas très marqué, les forces sont assez bien conservées. La maladie semble d’ailleurs marcher lentement et il se produit pendant les premières semaines une amélioration assez marquée des symptômes locaux sous jrinfluence des vésicatoires.

Le 25 -mars 1883, il se plaint d’une certaine gêne de la parole. Il dit qu’il se sent gêné, qu’il ne sait plus 'parler-, il s’interrompt jjarfois brusquement, avec stupeur, le regard fixe. Il arrive pourtant à dire tout ce qu’il veut avec un peu d’effort. Aucune céphalalgie, aucun phénomène de paralysie, à part cette singulière difficulté de la parole, il est dans son état habituel.

26 mars, même situation.

27 mars au soir, la difficulté de la parole a subitement augmenté, il en a conscience et appelle, la religieuse du service pour lui faire remarcfuer son état, avec de grands efforts, il parvient à dire quelques mots saccadés. « Je ne peux plus parler... Je ne sais pas ce que j’ai... »

28 mars au matin, on constate une hémiplégie droite incomplète, pas de déAdation faciale, mais grande faiblesse du bras et de la main droite, il peut se tenir debout, mais il marche avec peine et en traînant le pied droit sur le sol. Pas d’anesthésie ni d’hyperesthésie. Au lit, il garde toujours le décubitus dorsal immobile, le faciès indifférent. Pas de vomissements, pas de constipation, pas d’incontinence d’urine pas de convulsions ni de contractures.

Les pupilles sont tantôt contractées, tantôt dilatées et inégales. Il boit beaucoup et avec une certaine satisfaction. Malgré son état de stupeur, ou plutôt d’indifférence, il paraît avoir conservé un peu da sa présence d’esprit, lorsqu’on lui parle, il fait un effort pour répondre, se penche en a^mnt avec un mouvement des bras, il tousse, ouvre la bouche pour parler, mais sans prononcer un mot. C’est plus que de l’aphasie, c’est de la mutité. Une ou deux fois seulement, il arrive à prononcer le mot oui. On essaie inutilement de le faire écrire, la plume lui échappe des mains. 11 paraît comprendre un peu ce qu’on lui dit; il indique le côté gauche de la tête, quand on .ui demande où il souffre.

Il exécute certains mouvements au commandement, tire la langue, essaie de serrer la main, se lève et se recouche quand on le lui dit, et fait toujours un effort pour répondre. Il sait indiquer ses besoins, demander à boire, se faire donner à temps l’urinoir et le bassin.

Mais s’il entend, on ne sait s’il comprend les paroles; il paraît comprendre plutôt le geste que la parole, et exécute sur un mouvement indicateur des actes qu’on lui a vainement commandé à haute voix.

Du 29 7Tja?'S au avril, le malade reste absolument dans le même état, mais la paralysie augmente, il peut encore mouvoir la main droite, mais il ne peut plus serrer et laisse échapper les objets.

2 Avril. Tja paralysie a beaucoup diminué ; l’état de mutité est toujours le même.

3 Avril. , Son état s’est aggravé , la faiblesse est très -grande, la sensibilité très émoussée, presque abolie. Etat d’indifférence et de stupeur.

4 Avril. Le malade s'est levé plusieurs fois pendant la nuit, et l’on trouve son hémiplégie droite encore diminuée. Mais le faciès paraît encore plus mélancolique; le malade est dans la stupeur, le regard fixe, les pupilles très dilatées. Le oouls est à J 20.

6 Avril. La prostration a augmenté, les lèvres sont fuligineuses ; il y a incontinence d’urine et des matières fécales. 'Dans la journée il tombe dans le coma avec stertor interrompu seulement par quelques mouvements convulsifs. Il meurt le ? avril, à sept heures du matin.

Autopsie. — Poumon droit : Adhérences nombreuses avec oclérose ; trois cavernules au sommet. — Poumon gauche : ’.Oaverne considérable au sommet ; infiltration tuberculeuse rî^rise presque généralisée, cœur normal. Rien de particulier du :i:ôté du foie, de la rate, des reins, du péritoine et de l'intestin.

Encéphale. — La dure-mère se détache facilenàent du crâne,

- on incision laisse écouler une assez grande quantité de séroi'ité. — Du côté de l'hémispère droit, on ne trouve sur la pieanère que quelques granulations disséminées, sans méningite. 1 ur l’hémisphère gauche, au contraire, la pie-mère est très ppaissie, congestionnée, infiltrée d’exsudats jaunâtres très bondants, qui dessinent les sillons qui séparent les circonvojtions. Cette méningite n’occupe , toutefois , que la partie loyenne de l’hémisphère, et est très exactement localisée de I manière suivante ;

1® A la partie postérieure de la troisième frontale et dans oute l’étendue de la scissure de Sylvius ; 2° à la scissure de '.olando ; 3° à la scissure temporale parallèle ; 4® à la face iterne de l’hémisphère; le sillon calloso-marginal.

Les exsudats inflammatoires pénétrent profondément dans es sillons et débordent sur la face convexe des circonvolutions, rrincipalement à l’origine de la scissure de Sylvius. La pie- * 1ère est adhérente; la substance corticale des circonvoluons ne paraît pas ramollie.

Les coupes du cerveau ne montrent rien d’anormal vers les 'irties centrales; on voit très nettement, sur la coupe des cir- Dnvolutions, des granulations grises pénétrant dans l’épais- ’-ur de la couche corticale. Les ventricules sont un peu dilaes; rien de particulier du côté du bulbe et du cervelet.

■ examen a porté sur des morceaux de substance cérébrale ecoupés dans la scissure de Sylvius et la scissure parallèle. Il

a été fait après durcissement dans l’alcool absolu ; les coupes ont été colorées avec le picro-carmin.

A un faible grossissement, on voit que les coupes comprennent la méninge et son prolongement jusqu’au fond de la scissure, plus la substance cérébrale adhérente dans une certaine étendue.

1“ Méninge. La pie-mère présente naturellement les altérations de beaucoup les plus importantes. Elle est très épaissie ; les exsudats se sont amassés dans les sillons de maniéré à les remplir et à écarter notablement les circonvolutions l’une de l’autre. Ces exsudats sont formés de fibrine et de globules blancs. On les rencontre partout, ils engaînent les vaisseaux ou forment des masses volumineuses sur leurs parties latérales. Ces exsudats fibrino-leucocytiques sont en continuité directe avec des masses opaques et granuleuses qui enveloppent aussi les vaisseaux et qui sont irrégulièrement disséminées dans rétendue de la méninge, Ces masses, qui représentent les granulations tuberculeuses, entourent complètement les petits vaisseaux qu’elles compriment, et enveloppent partiellement les gros vaisseaux. Elles remplissent quelquefois leurs gaines lymphatiques qui se trouvent dessinées comme si elles avaient été injectées. Ces granulations sont ordinairement formées de cellules nombreuses, serrées en masse compacte, très granuleuses ; on en trouve aussi qui sont formées de cellules rondes assez volumineuses, dont le noyau se colore fortement par le carmin (cellules épithéliales) et qui présentent même quelquefois plusieurs noyaux.

Les vaisseaux présentent les altérations qu’on trouve habituellement dans les lésions tuberculeuses. Leurs parois sont vivement enflammées et infiltrées de jeunes cellules. D’autres sont remplies de caillots cruoriques ou anciens, formés en grande partie de globules blancs. Quelques vaisseaux sont même oblitérés et remplis par le bourgeonnement produit par l’inflammation tuberculeuse dans leur cavité. Ces lésions vasculaires témoignent en résumé, non seulement d’une inflammation extrêmement violente, mais aussi, et par conséquent, d’une grande gêne de la circulation.

2° Substance cérébrale. Elle paraît à peu près normale sauf dans le point où elle est en contact immédiat avec la méninge. Là , en effet , l’inflammation gagne la partie la plus superficielle de la substance cérébrale qui se trouve infiltrée de jeunes cellules. En plusieurs points, cette inflammation pénètre jusqu’à une certaine profondeur, les gaines lymphatiques des vaisseaux qui plongent dans la substance cérébrale sont remplies de cellules. On trouve même quelques nodules peu volumineux dont le centre est devenu opaque et granuleux. Il y a donc bien évidemment de la périencéphalite tuberculeuse, très superficielle , il est vrai , et relativement peu intense, si on la compare à la méningite.

Observation XXXI.

(M. Ballet. In Arch. de Neurologie, 1883^).

plaque de méningite tuberculeuse localisée au voisinage du lobule paracentral.

Dans le cours d’une tuberculose pulmonaire, engourdissement subit du membre inférieur. Dans le mois qui suit, 4 attaques d’épilepsie partielle; l’hémiplégie se complète. Pas de troubles de la sensibilité. Fièvre. Deux jours avant la mort, légère céphalalgie, agitation, dyspnée intense, rapidité du jjouls. Pas d’autres phénomènes cérébraux.

Cos... âgée de 35 ans, lingère, entrée le 8 mars 1882 dans le service de M. Charcot. Pas d’antécédents héréditaires connus. Bonne santé habituelle pendant l’adolescence et la jeunesse.

L’alfection pour laquelle la malade vient à l’hôpital a débuté, il y a trois mois, par un engourdissement de la jambe gauche, qui n'entrava pas complètement la marche, mais rendit nécessaire l’usage d’une canne.

Quinze jours après ce début survint inopinément une attaque convulsive qui, d’après les renseignements que nous recueillons, a bien certainement revêtu les caractères d’un accès d’épilepsie partielle ; la jambe, le membre supérieur et les muscles de la face du côté gauche ont été agités par les convulsions. La tête était déviée à gauche. Il n’y a eu aucun : mouvement spasmodique à droite. A la suite de cette première . attaque, les choses sont restées dans le même état où elles se • trouvaient antérieurement, c’est-à-dire engourdissement avec ; parésie du membre inférieur gauche, sans aucun trouble paralytique du membre supérieur du même côté.

Huit jours après, deuxième attaque ayant les mêmes carac- I tères que la première. Quatre jours après, troisième attaque identique aux précédentes, mais à la suite de laquelle le bras gauche resta paralysé.

Fiat actuel (9 mars). Il existe une paralysie flaccide du membre supérieur et du membre inférieur gauches.

Au membre inférieur, la paralysie est absolue. Tout au plus, ■a malade peut elle exécuter quelques légers mouvements do llexion avec l’articulation du genou. Les autres mouvements, ceux de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, du pied sur la jambe, sont totalement abolis. Le memlîre supérieur est aussi fortement atteint; les mouvements du bras sont nuis, toutefois la malade peut fléchir légèrement l’avantl)ras sur le bras, et la main sur l’avant-bras.

Le sensibilité générale est intacte dans tous ses modes. La sensibilité spéciale Test également.

Bes réflexes tendineux sont nuis du côté paralysé comme ■Ju côté sain.

Outre les symptômes nerveux qui précèdent, on constate que la malade est pâle, émaciée, qu’elle a de la fièvre (T. 39“,5).

L’auscultation du poumon fait percevoir au sommet droit, dans la fosse sous-épineuse en arrière, et sous-claviculaire en avant, du souffle et des raies sous-crépitants.

Le diagnostic porté d’après cet ensemble symptomatique est le suivant ; tuberculose pulmonaire, tuberculose méningée. Et se fondant sur la localisation de la paralysie au membre inferieur dans les premiers temps de l’affection, M. Charcot ajoute : tuberculose méningée localisée au niveau du lobule paracentral.

11 mars. Même état de la motilité et de la sensibilité. Les réflexes tendineux, absents deux jours auparavant, ont reparu au coude à gauche, où ils sont plus forts qu’à droite. Ils manquent toujoui-s au membre inférieur.

Nous constatons, en outre, un symptôme qui n’existait pas la veille. C’est un léger œdème au pourtour des malléoles de la jambe gauche.

12 mars. Motilité, sensibilité, réflexes conime la veille. Mais l'oedème limité hier au pourtour de l’articulation tibiotarsienne remonte maintenant jusqu’à la cansse, et nous constatons l’existence sur le trajet de la veine fémorale d’un cordon dur, roulant sous le doigt, peu douloureux.

13 mars. La malade a mal passé la nuit. Légère céphalalgie sans localisation précise. Dyspnée intense. R, 59"; P. 120".

La paralysie motrice est toujours al)solu('. Le jiiembre inférieur gauche, très œdématié, et sur lequel on constate un comme noeiuent de circulation collatérale, est incapable de tout niouveanent. Il semble qu’il y a comme une subluxation paralytique de l’articulation tibio-tarsienne. Le pied est dans l’extension forcée et légèrement déjeté en dehors.

Le membre supérieur est inerte. Cependant la malade exécute quelques mouvements peu étendus d’adduction, d’abduction et de flexion de la main sur l’avant-])ras. L’extension est impossible. Les muscles de ce membre supérieur, surtout ceux du bras, sont flasques et comme légèrement atrophiés. La main est violette et froide.

La sensibilité est toujours intacte.

Mort le 14 mars.

Autopsie. — Les poumons sont le siège de lésions tuberculeuses aux divers degrés de leur développement.

Caillot fi])riiieux dans la x^eine fémorale du côté arauche.

Encéphale : Au niveau du lobule paracentral, du côté droit, sur la face interne de i’héjnisphèix^ et à la partie inférieure des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, dans une très faible étendue, la pie-mère, saine sur les autres points, est adhérente. Elle est épaisse, jaunâtre, manifestement infiltrée par de petites agglomérations tuberculeuses baignées elles-mêmes dans un peu do pus. Lorsqu’on cherche à la dé-

taclier, on constate qu’elle adhère fortement à la substance cérébrale qui se laisse désagréger.

Une coupe transversale (coupe pédiculo-frontale) montre que l’infiltration tuberculeuse pénètre profondément la substance grise et un peu la substance blanche, au niveau du lobule paracentral qui est pour ainsi dire réduit à l’état de masse tuberculeuse.

11 est très remarquable qu’en dehors des lésions très prononcées dont nous venons de parler, la pie-mère et le tissu cérébral sont sains. Les lésions sont parfaitement circonscrites au niveau du lobule paracentral et de la partie la plus élevée des frontale et pariétale ascendantes.

Observation XXXIL— Résumée.

(MM. .JOFFROY et Lepiez. In Soc. anal. 1871).

Plaque de méningo-encéplialite-tubercLileuse du volume d’une pièce de 5 francs. Hémorrhagie dans Le foyer d’encéphalite.

Dans le cours d’une tuberculose pulmonaire surviennent sans prodromes, des attaques épileptiformes qui se répètent, s’accompagnent d’hemiplégie et emportent le malade en quatre jours .

Le nommé X, âgé de 26 ans, entre â l’hôpital Lariboisière dans le service de M. Duplay. Il est atteint de tubercolose pulmonaire au troisième degré et porte des adénites tuberculeuses cervicales et axillaires.

L’état général et local se maintient le même jusqu’au 3 septembre. Mais dans la journée, sans aucun symptôme prodromique, le malade eut une attaque épileptiforme caractérisée par une perte de connaissance et des convulsions générales. Le lendemain matin il se plaint seulement d’un violent mal de tête au niveau de la région frontale et d’une grande lassitude. Pas de paralysie ; la parole et l’intelligence sont intactes. Le à septembre dans l’après-midi nouvelle attaque à la suite de laquelle on constate une légère hémiplégie gauche. La face n’est nullement deviée. Céphalalgie frontale très-vive. Le malade est plongé dans une somnolence dont on a peine à le tirer. Plusieurs attaques ont encore lieu dans la soirée du 5 et la nuit suivante. Le 6 septembre au matin le malade est plongé dans le coma ; hémiplégie complète h gauche avec flaccidité des membres ; hémiplégie faciale du même côté. Pas de déviation des yeux. Mort le 7 à 6 heures du matin.

^ Autopsie. — Cavernes pulmonaires. Rien dans l’isthme de l’encéphale ni dans l’hémisphère cérébral gauche. Sur la surface eonvexe de l’hémisphère cérébral droit, on remarque au niveau de la partie médiane de la circonvolution marginale antérieure.

dans un espace grand comme une pièce de 5 francs, un dépôt assez abondant de granulations tuberculeuses dans la piemère, qui adhère intimement à la substance cérébrale. Une coupe verticale, pratiquée à ce niveau, montre qu’au-dessous la substance cérébrale indurée est infiltrée de granulations tuberculeuses. Il y a comme une sorte de cône mal limité de substance indurée pénétrant dans l’encéphale. A la périphérie la substance est un peu rammollie et jaunâtre. Au niveau de cette encéphalite i tuberculeuse, deux foyers hémorrhagiques. Un premier siège dans la substance indurée et consiste en apoplexie capillaire ; ce foyer a environ le volume d’une noisette. A côté, mais dans un point où la substance cérébrale présentait un accroissement de consistance beaucoup moindre, on aperçoit un second foyer d’hémorrhagie. Il y a un caillot sanguin gros comme une noix, renfermé dans une cavité limitée par la substance cérébrale dilacérée.

L’examen microscopique a montré qu’il s’agissait d’un foyer d’encéphalite tuberculeuse.

Observation XXXIII.

(In Eiudes médicales de Lécorché et Talamon).

Tuberculose pulmonaire. — Chute sur labile dans l’enfance;

atlac[ues épileptiformes. — Méningite tuberculeuse ultime. Méningite de la convexité sans hydrocéphalie. Cépihalalgie. Incohérence dans les paroles et dans les' actes. Œil hagard. Agitation alternant avec somnolence. Ni fièvre, ni ralentissement du pouls .

L... âgé de 46 ans, cocher, entre le 20 novembre 1879. Les renseignement suivants sont donnés par les personnes qui l’amènent. A l’âge de 17 ans, il est tombé sur la tête, a perdu connaissance ; on a été obligé de le saigner. Depuis lors, il se plaignait souvent de la tête ; à plusieurs reprises, il a eu des vertiges, est tombé sans connaissance, mais il se relevait presque aussitôt après. Il y a 4 ans, forte bronchite; depuis lors, tousse habituellement. Depuis cet été surtout, la toux a beaucoup augmenté ; amaigrissement. Au mois d’aout. extinction complète de la voix.

Il y a 4 jours, U e.st venu de la campagne où il réside ordinairement, trouver un de ses p.arents à Paris ; il se plaignait de la tête avec insistance et avait l’air un peu égaré. On la conduit à l’hôpital Beaujon. Ce matin, vers midi, la personne qui l’a mené à l’hôpital, l'a vu revenir, disant que la sœur l’avait renvoyé. Il avait la figure rouge, l’air de plus en plu.s égaré ; il arrivait sans chapeau, ayant laissé à l’hôpital son gilet et son caleçon.

Etat actuel. Le malade est couché sur le côté gauche, les

jambes repliées, la tête sous les couvertures, dans un état de 'somnolence très marquée. Il faut le secouer violemment pour le tirer de sa torpeur, et obtenir quelques réponses qu’il donne comme à regret. Il se plaint de la tête ; la lumière lui fait mal aux yeux; il a vomi une fois avant-hier. Pas de raideur, ni de paralysie. Pupilles rétrécies. Pouls à 75, un peu inégal. Toux fréquente, crachats verdâtres ; râles cavernuleux et souftle bronchique aux deux sommets. Foie gros, débordant les fausses côtes, douloureux à la pression. — Constipation. Temp. rect. 37®, 4.

21 Novembre. Agitation cette nuit ; il s’est levé, a voulu s’habiller; la garde a eu beaucoup de peine à le faire coucher. Même état de somnolence ; air d liébétude ; se plaint toujours de la tête. Pas de fièvre. — Calomel. Vésicatoire à la nuque.

23 Novembre. Délire et agitation la nuit. Le jour, somnolence demi-comateuse. Quand on l’interroge, il répond avec peine, d’un air de mauvaise humeur, comme quelqu’un ennuyé d’être dérangé. Pas de strabisme ni de raideur de la nuque ; pupilles rétrécies.

Cet état persiste sans modification nouvelle intéressante,, jusqu’à la mort qui survient le 26 au soir.

Autopsie, faite 38 heures après la mort.

Encéphale : Liquide louche, blanc-verdâtre, dans les mailles de la pie-mère de la convexité; un peu de pus concret, verdâtre sur la partie antérieure du verrais supérior; exsudât opalescent,

■ plutôt blanchâtre, dans les scissures de Sylvius. Le chiasma, la protubérance, l’héxagone sont àl’état normal. Les granulations

' tuberculeuses sont très rares ; elles sont disséminées discré- ' tement sur le verrais du cervelet, plus abondantes dans les I deux scissures sylviennes, dont les méninges sont fortement injectées et épaisses par un exsudât fibrineux. Pas de granu- ‘ lations à la convexité. La pie-mère est un peu adhérente par ' places au niveau des lobes frontaux. Ventricules non dilatés,

: pas de liquide en excès. A la coupe, le cerveau n’est pas ramolli, il paraît sain ; il existe seulement un piqueté assez

■ abondant, et la surface de section se recouvre rapidement de . gouttelettes de sang.

Pou)nons : Induration fibroïde des deux sommets, qui sont » creusés de petites cavernes et semés de granulations caséeuses, fies lobes inférieurs sont très congestionnés, d’un rouge noirâtre, semés de fines granulations grises sur la surface de h section; exsudât fibï-ineux, récent, sur le lobe inférieur droit,

^ sans épanchement pleural.

Péricarde et cœur à l’état normal.

l'oie : A la face supérieure du foie et sur la face inférieure !fiu diaphragme, injection vive, très serrée, formée de fins réseaux vasculaires de couleur violacée. Toute cette face supérieure est recouverte d’une légère couche d’un exsudât fibrino-purulent récent. On n’y voit pas à l’œil nu de granu-

lations. Le foie est ffros, un peu dur, d'une couleur jaunâtre diffuse. Pas de tubercules.

Rate : Volumineuse, d’un rouge noirâtre ; consistance un peu augmentée ; capsule épaissie.

Reins: Volume normal ; cor»geslion intense ; ils sont gorgés do sang, d’un noir violacé.

Pas de lésions de l’estomac ou de rintesün.

ObservatiO-N XXXIV.

(In Etudes médicales de Lecorché et Talamon).

Tuberculose pulmonaire el laryngée.

Phénomènes cérébraux ultimes., monoplégie brachiale droite, aphasie transitoire, délire maniaque.

Ni vomissemenls, ni contraclure, ni troubles de la vue, ni

irrégularité du pouls.

H..., âgé de 34 ans. employé de commerce, entré le 30 janvier 1879. Malade depuis 4 ans, fluxion de poitrine grave à cette époque, depuis lors n’a pas cessé de tousser et de s’amaigrir. Il y a trois mois, la voix est devenu rauque et éraillée ; depuis six semaines, complètement éteinte.

Etat actuel: Faciès cachectique de la 3® période de la phthisie, émaciation squelettique. Aphonie complète, douleur dans les oreilles. Déglutition difficile, ne peut boire que de l’eau gommée. Salivation incessante, crachats salivaires mousseux. à chaque instant, obligé de s’interrompre pour cracher. La nuit, ejuand il se réveille, il a la bouche remplie de salive. Pas d’ulcérations de la gorge. Il y a huit jours, M. Gouguenheim a constaté au laryngoscope des ulcérations des cordes vocales.

Excavation et ramollissement de toute la moitié supérieure du poumon gauche, à droite souffle bronchique, quelques craquements humides. Pas de diarrhée.

^février. La nuit dernière, le malade en essayant de prendre son verre, l’a laissé tomber deux fois, il a été très agité de petites secousses, de petits tremblements, surtout marqués dans les mains, il prend bien un objet, mais il le tient difficilement ; la force est très affaiblie. Il ne peut résister quand on veut lui étendre le coude. Pas de contracture, aucun trouble de la sensibilité, ni fourmillements, ni engourdissement. Rie?i à la face, ni du côté de la jambe droite.

10 février, agitation dans la nuit, un peu de délire de paroles. Pas de vomissements, il continue à sc plaindre de la tête, pupilles égales. Tremblements dans les doigts de la main droite, surtout quand on lui soulève le bras ou quand il essaye de prendre quelque chose.

février. Le soir, vers quatre heures, le bras est devenu

complètement impotent. Le malade ne peut plus le soulever, il peut seulement le maintenir un instant en l’air, rien du côté de la jambe. Il ne peut plus parler, quand on l’interroge, bien I qu’il paraisse comprendre, il répond toujours : sortiment, sortiment. d’une manière automatique. Il ne fait pas de gestes i d’impatience et ne paraît pas chercher ses mots. On lui dei mande son nom: sortiment, sortiment. On lui présente un ! verre, il prend le verre de la main gauche et boit, mais quand on veut lui faire dire ce qu'il tient ou ce qu’il boit ; il répond le même refrain, de la même voix monotone: sortiment, sortiment. L’œil est un peu égaré, hagard, pupilles égales. Pouls ‘ à 98*. Peau chaude. Pas de vomissements.

13 février. Ce matin, la parole est revenue; il répond aux 1 questions, dit son nom, son âge, nomme les objets sans diffi- ! cuUé. Regard un peu égaré, il ne paraît pas toujours comprendre ce qu’ou lui demande. Le bras est revenu au même degi'é de parésie incomplète qu’avant l’aggravation d’hier soir ; le malade peut le soulever et remuer les doigts. Pouls à 90®, pas d’irrégularités.

Dans la journée, le malade est pris d’un hoejuet incessant qui dure jusqu’à 6 heures du soir. Pas de vomissements. Il perd de nouveau et complètement l’intelligence.

11 se livre à des gestes et à des actes obscènes en présence de sa femme. Le soir, il est absolument privé de raison, il n’y a plus d’aphasie, mais il ne fait aucune attention à ce qu’on lui dit, il est en proie h une grande agitation. A plusieurs reprises, il saute à bas de son lit et veut s’habiller. Le bras droit retombe flasque, quand on le soulève, avec quelques tremblements. Sensibilité intacte. Pupilles égales. Pouls à 100, régulier. Peau chaude.

14 février. Délire tranquille, le malade comprend ce qu’on lui dit, mais il se trompe sur les lieux, les dates, il se croit dans une mercerie, il reconnaît sa femme, mais un instant api ès, il s’imagine qu’il y a deux jours qu’il ne l’a vue. La face est un peu rouge, le regard égaré. Tout d’un coup il saute brusquement hors de son lit, va s’asseoir dans un fauteuil, on a toutes les peines du monde à le recoucher. Le bras droit est toujours paralysé, la face n’est pas déviée. Dans la journée, délire érotique très prononcé; il ne cesse de se masturber avec fureur, il veut embrasser la garde, etc.

Mort dans la soirée.

I/autopsie n’a pas été accordée.

OnSER \ ATÏON XXXV. — RÉStJMÉK ,

(M. Ollivikr, in l’hèse de Hahn, 1874).

Chez un phthisique, niéniiKiite tv.berculeuse aijn.nf. évolué len~ lement. sans altirer L’altenLion. Inlelligence intacte. Quel-

quesjour.-i nvant La mort, aphasie subite, sans avoir été

précédée, ni suivie de céphalalgie, de vertiges ou de perte

de connaissance. Hémijolégie faciale.

Le nommé G., maçon, âgé de 30 ans, est admis le 15 mai 1871 à la Charité.

Tousse depuis 5 mois. Actuellement, signes de tuberculose pulmonaire au 3® degré. Pas de vomissements. Diarrhée assez tréquente. L’intelligence est nette, la parole facile; aucun trouble de la sensibilité, ni de la motilité. Ni sucre, ni albumine.

Le 18 mai, on constate de nouveaux symptômes qui se sont développés la veille au soir, sans que le malade ait éprouvé ni céphalalgie, ni vertiges ou perte de la connaissance : hémiplégie faciale droite sans troubles de la sensibilité à la face, sans modifications de la motilité, ni de la sensibilité aux membres ; aphasie, l’intelligence paraissant lucide et le malade se faisant comprendre par signes. Il indique des douleurs vives dans le ventre. Diarrhée sans mælena.

Les jours suivants , l’état ne fait que s’aggraver, et le 1®'' juillet, il succombe par la dyspnée, la toux et la diarrhée.

Autopsie. — Méninges épaissies et adhérentes, mais sans exsudât fibrino-purulent. Le lobe gauche présente un notable degré de ramollissement. Méninges épaissies à la base du cerveau et dans les scissures de Sylvius. Elles contiennent de petites granulations tuberculeuses. Ces granulations sont très nombreuses, très confluentes au niveau de la scissure sylvienne du côté gauche; en outre, l’artère sylvienne gauche est englobée dans des brides méningées très épaisses, qui la compriment d’une façon manifeste.

Les ventricules latéraux contiennent une notable quantité de sérosité. Le trigone est ramolli.

Cavernes dans les poumons.

Ulcérations tuberculeuses dans Pintestin.

Observation XXXVI. — Résumée.

(In Thèse de M. Chateaufort, 1878).

Méningite cérébro-spinale tuberculeuse. Début 2)ar des accidents médullaires.

Une femme de 39 ans présente des signes de tuberculose pulmonaire. Elle est prise un jour de douleurs dans les reins et dans les membres inférieurs, au voisinage des articulations qui, cependant, sont saines.

Fièvre et abattement. Bientôt apparaît une hyperesthésie considérable du tégument sur les jambes et sur les cuisses,

les muscles du tronc deviennent rigides et le corps se soulève tout d’une piece ; des crampes, des soubresauts de tendons se produisent dans les membres ; les jambes s’affaiblissent, puis se paralysent; la vessie devient inerte et l’on doit pratiquer le cathétérisme ; le rectum ne se débarrasse plus des matières qu’il contient. Peu à peu la contracture gagne les muscles du cou, de la nuque et des bras ; du délire survient avec du stra- , bisine ; puis le coma apparaît et le malade succombe avec une large eschare au sacrum.

L’autopsie montre une méningite tuberculeuse qui, partie des enveloppes de la moelle au niveau du rontlement lombaire, remontait peu à peu jusqu’aux enveloppes du cer- ‘ veau.

Observation XXXVII. ^

(M. Troisier. In Th. de Gardin, 1873, p. 55).

Méningite cérébro-spinale tuberculeuse. — Prédominance des symptômes médullaires. — Cachexie de misère. — Début de la méningite par faiblesse des membres inférieurs et douleurs dorso-lombaires. — Cette parésie motrice et sensitive se complète par un 2')eu de contracture des membres supérieurs. — Mort sans autres phénomènes cérébraux que de l’hébétude.

Le nommé R..., ancien comptable, âsé de 48 ans, entra dans

I le service de M. Vulpian, à la Pitié, le 24 mars 1873. Cet homme ( présentait un état cachectique très avancé; il était d’une maiw greur extrême. La peau et les muqueuses étaient décolorées.

1 11 existait de larges ecchymoses spontanées {?) sur l’avant-bras > et les cuisses. Souffle anémique du premier temps à la base

II du cœur. Le malade ne tousse pas ; l’examen de la poitrine I est tout à fait négatif. Le ventre n’est pas douloureux h la I pression ; pas de diarrhée.

R... fait remonter sa maladie à Tannée de la guerre, mais I c’est surtout depuis le mois de décembre 1872 qu’il a senti ses I forces diminuer et que l’amaigrissement a fait de notables proi-grès. Au bout de trois semaines de séjour à l’hôpital, il s’était i sensiblcment amélioré et il fut envoyé à I hospice de convalesi cence de Vincennes. Il rentre dans ie service le 30 avril. Il se ^plaint d’éprouver une très grande faiblesse et accuse de la fièvre tous les soirs. 11 y a rétention d’urine. L’examen de la poitrine et de l’abdomen ne révèle rien. Le malade reste dans le même état pendant quelques jours, étendu sur le lit, à demi somnolent. Le 4 mai, il se plaint de douleurs dans la région dorso-lombaire; on remarque, en le faisant asseoir, de la raideur de la nuque et du tronc; la tête est renversée et il est

difficile de la ramener en avant. Les bras et les avant-bras sont également légèrement contractés. La rétention d’urine persiste ; incontinence des fèces, T, A. = 38“,4.

5 mai. Au soir, le malade remue difficilement les membres inférieurs.

6 mai. Il existe une paraplégie complète; Jes membres inférieurs sont flas€|ues, complètement privés de mouvement; le contact n'est pas perçu ; le pincement de la peau est senti à droite, et l’on peut déterminer de ce côté, par le chatouillement de la plante du pied, des mouvements réflexes peu étendus d'extension des orteils et de flexion du pied. A gauche, on ne peut pas déterminer de mouvements réflexes, et il y a un diminution de la sensibilité de la douleur. Les mouvements de membres supérieurs sont conservés, ainsi que la sensibilité de la douleur; le contact simple, le frottement ne sont pas sentis. Le malade n’a pas perdu connaissance, mais il a l’air hébété, il a la figure sans expression et paraît tout à fait étranger à ce qui se passe autour de lui. Pas de strabisme.

Il mourut le 7 mai dans l’après-midi. Au moment de la visite du matin, on avait constaté la contracture des deux membres supérieurs, surtout du droit. L’urine ne contenait ni sucre, ni albumine. ■*

Autopsie, faitele 8 mai. — Cavité crânienne: Quantité considérable de liquide céphalo-rachidien. Les méninges qui recouvrent l’encéphale sont très épaissies, à la base surtout. Les scissures de Sylvius, surtout celle du côté droit, la partie antérieure de la scissure interhémisphérique sont le siège d’amas de granulations grises tuberculeuses. On en trouve aussi sur le reste de l’étendue des méninges, particulièrement au fond des anfractuosités, et même à la périphérie des circonvolutions ; mais, en ces points, elles sont disséminées et peu nombreuses.

En étalant les méninges, on voit que ces granulations siègent au voisinage de fines ramifications artérielles, et sur les parois vasculaires elles-mêmes; on en voit également en dehors des vaisseaux. Les méninges du cervelet sont très épaisses, mais ne contiennent pas beaucoup de tubercules. Les artères de la base de l’encéphale ne sont pas scléreuses. Les méninges épaissies leur forment comme un manchon filamenteux. Pas de lésions de l’encéphale (circonvolutions et centres).

Cavité rachidienne : Les méningesde la face intérieure du bulbe rachidien sont très épaissies. Il n’y a pas d’épaississement notable de la pie-mère sur la face antérieure et sur 1^ faces latérales de la moelle épinière; mais sur la face post^ rieure, surtout dans la région dorso-lombaire, on voit que la pie-mère et l’arachnoide sont très épaissies, grisâtres, filamenteuses et contiennent un assez grand nombre de granulations tuberculeuses.

Les vaisseaux qui rampent sur la face postérieure de la moelle sont gorges de sang; ils ne sont oblitérés en aucun

point. La moelle épinière à l’état frais paraît saine (pas de portion ramollie). Quelques granulations disséminées au sommet du poumon gauche et sur la plèvre droite. Quelques granulations sur le péritoine diaphragmatique et sur la face convexe du foie.

Obskhvatimn XXVTTT (M. Hütiîsel. Itull. Soc. Anut., i874).

Méningite cérébro-spinale tuberculeuse. Tuberculose généralisée.

Méningite développée surtout au niveau du^pédoncule cérébral droit. Début par tnzarreries de caractère. Hémiplégie subite et transitoire du côté gauche. Bientôt parésie des membres infer. Exagération des réflexes; douleurs lancinantes. Fièvre. Ni vomissements ni ralentissement du pouls.

Le nommé Louvel Dominique, âgé de ^17 ans, entre le 24 avril 1874 à la Charité (service de M. Boubdon), salle iSaint-Louis,

Cet homme avoue des excès alcooliques nombreux. Il a eu la syphilis à l’âge de 20 ans; soigné pendant assez longtemps par Cullérier, il n’a xni paraître depuis lors aucune manifestation syphilitique.

Au mois d’octobre 1873, il fut atteint d’une pleurésie qui occupa le côté droit et fut traitée par les vésicatoires; il garda le lit pendant 2 mois et conserva ensuite un affaiblissement qui lui rendit, jusqu’au mois de mars, tout travail impo«,sible. iSans tousser beaucoup il avait la revspiradon gênée, s’essoufflait facilement et dépérissait de jour en jour; il crachait peu ; les sueurs nocturnes étaient abondantes; pas de diarrhée; digestions lentes, pénibles, mais pas de vomissements.

Quinze jours environ avant son entrée à l’hôpital, il essayait de travailler, quand il fut pris subitement, mais sans perte de connaissance, d'un affaibli.ssement tel du membre supérieur gauche qu’il laissa tomber l’iMstrument qu’il tenait â la main. Hn même temps, sa jambe gauche fléchissait soiis lui, sa face déviait vers la droite, et il était obligé de prendre une voiture pour rentrer chez lui. Ces tro>»bles de la mobilité diminuèrent ' rapidement, carôâ 6 heures après leur apparition, il putsortii* pour faire une commission, mais il lui fut alors impossible de dire ce qu’il venait chercher. Il avait déjà eu, au dire de sa femme, des moments d’excitation et des bizarreries de caractère, de sorte qu’il n’attacha pas beaucoup d’importance à ces phénomènes.

11 lui resta cependant, à partir de ce moment ju.squ’à son ■entrée à l’hôpital, un aftaiblissoment très notable de toute la

moitié "auche du corps. Ce qui le décida à se faire soigner ce fut l’apparition de douleurs vives dans les jambes et dans la tête, douleurs survenant par poussées aussi bien le jour que la nuit, et sans localisation bien précise. Pas de vomissements au moment de ces douleurs. Constipation opiniâtre.

acril. Le malade, amaigri, a le teint bronzé, la mine cachectique ; la peau est chaude et moite, les pommettes sont un peu rouges, la toux est rare, pas d'expectoration, pas de douleurs dans les parois thoraciques. Quelques craquements secs au sommet du poumon gauche, submatiié vers le tiers supérieur du poumon droit, en arrière ,* à ce niveau, souffle profond à timbre un peu creux. Pas de gargouillements.

Rien au cœur. Pouls régulier, un peu fréquent, SO puis. Langue sale, un peu poisseuse; inappétence ; constipation. Un peu de sensibilité de l’abdomen, surtout vers la partie inférieure; pas de b’allonnement. Le foie et la rate n’ont pas un volume exagéré. Miction facile, pas d'albumine dans rurine. Affaiblissement de la motilité dans tout le coté gauche. La pupille de ce côté est dilatée et paresseuse. La vue est un peu affaiblie. 11 y a des bourdonnements d'oreilles et des vertiges. La sensibilité est partout conservée ; dans les membres inférieurs les mouvements réflexes sont énergiques. La paralysie est actuellement moindre, dit le malade, que dans les jours qui suivirent immédiatement son apparition.

La tête est le siège de douleurs sus-orbitaires très vives. Le.s membres inférieurs, demi-fléchis, sont également douloureux au niveau des genoux et des malléoles. La palpation et la pression n’exagèrent pas notablement ces douleurs. Il n’y a pas d’épanchement articulaire, pas de localisations bien nettes des douleurs, pas d’irrégularité des tibias; les souffrances ont presque le caractère des douleurs fulgurantes ; elles s’accompagnent de crampes fréquentes et de soubresauts des tendons. Ôn pense à des douleurs de cause spinale et on administre du bromure de potassium.

Les jours suivants, la fièvre s’accentue, les soubresauts des tendons et l’excitabilité réflexe augmentent; les douleurs diminuent légèrement; il y a un peu d'agitation.

30 aoi'il. Les membres inférieurs se meuvent avec beaucoup de difficulté. Incontinence d'urine; la vessie se vide bien. Le plus léger contact sur les membres inférieurs et le long de la colonne^ vertébrale, provoque des mouvements douloureux semblables, par leur brusquerie, à des secousses électriques. L’état général est devenu très grave.

!*'• et 2 mai. Prostration; coma vigil. Le ventre se ballonne et devient douloureux, la peau est chaude et moite. Læs pupilles sont très inégales. Tous les mouvements sont douloureux. " , i \

3 mai. Les mouvements des jambes sont très lents et très

pénibles, même sous l’influence clés excitations; cependant i n'y a pas de paraplégie vraie. ,,

4 mai. Affaissement considérable, commencement des-

chare au sacrum, incontinence de l’urine et des matières fécales,

5 mai. Etat général déplorable.

6 mai. Le malade est à l’agonie, il meurt à 6 heures du soir.

Autopsie. — Le poumon droit est adhérent dans presque toute son étendue. 11 est criblé de granulations tuberculeuses. Au sommet, on trouve une induration très étendue, avec des myriades de granulations, mais pas de cavernes. Le poumon gauche est également criblé de tubercules. La plèvre viscérale est parsemée de granulations tuberculeuses qui font relief à sa surface. Cœur parfaitement sain.

Les organes contenus dans Vabdomen adhèrent les uns aux autres, mais faiblement. Le grand épiploon est semé de granulations que l’on voit parfaitement par transparence ; la tunique séreuse de l’intestin présente aussi de nombreux tubercules.

Les reins congestionnés laissent voir, à leur surface, quand on les décortique, plusieurs granulations assez volumineuses.

Le foie adhère assez intimement aux parties voisines. Sa surface est criblée de petits grains demi-transparents, très nombreux, de nature luberculeuse.

A l’ouverture du crâne, il s’écoule une quantité de sang plus grande que de coutume. Sur la face convexe du cerveau, les méninges sont épaissies, rouges, semées de granulations. Quand on essaie de décoller la pie-mère, on enlève en certains points do petites lames de la pulpe cérébrale sur les pédoncules cérébraux surtout à droite; des masses rougeâtres, épaisses, granuleuses, étreignent la substance nerveuse. Lorsque ces masses sont enlevées (et elles se détachent assez facilement], on ne constate pas à ce niveau d’altération de la substance des pédoncules ou de la protubérance. Dans les scissures de Sylvius, la pie-mère épaissie est recouverte par des granulations tuberculeuses en nombre considéi’able. On fait sur le cerveau de nombreuses coupes, on divise la substance cérébrale en minces feuillets, sans pouvoir trouver un foyer limité, d’hémorrhagie ou de ramollissement. On examine avec beaucoup de soin les couches optiques, les corps striés, la protubérance, le bulbe, sans rien trouver. Le pédoncule cérébral droit, au point où il semblait comprimé, paraît être un peu plus mou à sa surface que du côté gauche.

L’ouverture du canal rachidien donne issue à une forte proportion de sang noir. La moelle est enlevée assez facilement, et après l’incision de la dure-mère, on trouve, sur le feuillet pariétal de l’arachnoïde (face interne de la dure-mère), un petit piqueté granuleux, surtout apparent quand on examine la pièce obliquement éclairée par le soleil. Ces points correspondent à de petites saillies formées par des granulations tuberculeuses. Sur la moelle encore revêtue de la pie-mère et de l’arachnoïde, on ob.serve de nombreuses taches blanohâtre.s

irrégulières, masquant en plusieurs points l’origine des racines nerveuses et les vaisseaux de la moelle. En les examinant de près, on voit que ces taches sont constituées, en partie, par des exsudats fibrineux se détachant assez facilement. On distingue aussi des granulations tuberculeuses en nombre assez considérable. ües taches méningitiques sont abondantes surtout à la face postérieure de la moelle, au niveau du renflement cervical et au niveau du renflement lombaire. Celles qui existent à la face antérieure sont moins étendues et moins épaisses. Un voit des granulations sur les ligaments dentelé.s, et on en aperçoit quelques-unes entre les nerfs de la queue de cheval.

Obseuv.vtion XXXIX. — Réslmée.

(M. Rendu. In France médicale, 1883.)

Méningite tuberculeuse primitioe. — Prédominance des lésions et des symptômes médullaires.

Le nommé Eugène P..., âgé de 16 ans, bijoutier, vient à pied à la consultation de l’hôpital Tenon, le 11 décembre 1882. C’est un jeune garçon assez grêle, d’apparence chétive, bien proportionné néanmoins et régulièrement conformé. Pas de maladies antérieures. Malade depuis cinq jours; à l’examen, il présente tous les symptômes d’une fièvre tj'phoïde. Fièvre intense, tempéi’ature 37°, pouls 110. Le ventre est douloureux à la pi’ession, mais non ballonné; pas de gargouillement, pas de taches rosées; constipation.

Le 18 décembre, douze jours après le début de la maladie, augmentation des douleurs abdominales, distension de la vessie qui remonte jusqu’à l’ombilic; on pratique le cathétérisme et l’on constate une paresse de la vessie plus grande que dans la fièvre continue. Délire pendant toute la nuit.

19 décembre. La rétention d’urine persiste ; les deux . membres inférieurs commencent à se paralyser ; impossibilité absolue au malade de soulever ses jambes et difliculté très grande pour les mouvoir latéralement dans le plan du lit. Obtusion de la sensibilité cutanée; retard dans la perception des impressions sensitives. Conservation et exagération douloureuse des réflexes. Il semblait y avoir une excitation de l’axe gris : gonflement et demi-érection de la verge.

L’apparition de cette paraplégie faisait envisager l'affection d'j malade sous un jour tout nouveau évidemment; il ne s'agissait point d’une dothiénentérie compliquée d’accidents spinaux, mais bien d’une myélite qui, par sa marche rapide, provoquait des symptômes généraux d’apparence typhoïde. L’abattement, la persistance du délire reparaissant toutes les nuits et quelquefois pendant le jour quand -le malade s’endormait, paraissaient insolites dans cette myélite. Néanmoins on

porta le diagnostic de myélite aigue centrale et Ton craignit l’excursion possible de l’in 11 amination vers les segments supérieurs de la moelle .

'20 décp.inbre. Malgré un traitement révulsif énergique, la paraplégie avait empiré. Douleurs lombaires, sensation de constriction thoracique, érection plus manifeste, perte de la motricité et sensibilité plus accentuée. Etat général mauvais ; apparence typhoïde; le malade répond aux questions^ bien qu'avec beaucoup de lenteur.

21 décembre. Paralysie motrice complète; sensibilité nulle; urines ammoniacales et purulentes; même état cérébral; les membres supérieurs restent indemnes. Nouveau tî-aitement révulsif.

22 \lécembre. Affaiblissement marqué des bras ; le ma-

lade serre difficilement la main. Paraplégie complète des membres inférieurs ; conti’acture de la nuque. La somnolence a remplacé la période d’excitation cérébrale ; eschare au sacrum sur la ligne médiane. /

2o décembre. La paralysie semble stationnaire^ le malade offre tous les signes de l’état méningitique. L’apparence méningitique est tellement accusée, que l’on porte le diagnostic de méningite cérébro-spinale d’origine tuberculeuse.

24 décembre. Mieux sensible^ douleur intense à la tête ; le malade porte obstinément la main ïi son front. Le réflexe palpébral est toujours aboli.

25 décembre. Abattement moins prononcé^ l’enfant paraît plus éveillé; cependant il y a des indices annonçant une fin prochaine. Yeux excavés, langue sèche, conjonctives et cornées recouvertes d’un mucus vitreux, pouls fréquent; depuis le commencement de la maladie, est devenu presque imperceptible et d’une petitesse excessvie; dans la soirée, râle trachéal. Mort dix-neui jours après le commencement des accidents.

Autopsie, le 29. — RéfjioH spinale postérieure. Lésions de la dure-mère peu appréciables. A la partie moyenne de la région dorso-lombaire, quelques adhérences réunissant l’arachnoïde et la dure-mère. .Arborisation circonscrite à la face interne de la dure-mère.

Aspect louche de la pie-mère, exsudât épais vers le renflement lombaire et à l’origine des nerfs de la queue de cheval, congestionnés, rouge.s, reliés par des tractus fibreux et des petites brides inflammatoires.

Région spinale antérieure. Lésions de même ordre, mais moins prononcées : compression de la veine médiane centrale, masquée par des exsudais.

Ces exsudais sont jaunes de granulations caséeuses confluentes. A la loupe, les tractus des adhérences présentent de petits nodules miliaires transparents semblables à de très fins tubercules. La dissection des petits vaisseaux ({ui rampent a la surface de la pic-mère présente des chapelets de nodosités tuberculeuses, d’autres ont une gangue tuberculeuse formant

manchon ; enfin, à la surface interne de la dure-mère, au nivenu du renllement lombaire, se voit une grosse granulation caséeuse du volume d’une petite lentille, cnt(Turée d'une aréole rouge inflammatoire. La moelle est un peu injectée léger degré de ramollissement superficiel au niveau du renflement lombaire ; au-dessus elle paraît normale. Toute la région cervicale supérieure et la moelle allongée paraissent normales à l’œil nu.

Examen du cerveau. Congestion des hémisphères, plaques de rougeur circonscrites et îlots de vascularisation dans les régions frontale et pariétale. Une demi-douzaine de granulations tuberculeuses sur la convexité des hémisphères. Adhérence de la pie-mère dans la scissure de Sylvius et à la base elle est épaissie, parsemée de granulations miliaires transparentes, semblables à des grains de semoule. Ces granulations se retrouvent au voisinage du chiasma des nerfs optiques. Liquide céphalo-rachidien peu abondant, le septum lucidum et la voûte à trois piliers sont intacts, les ventricules latéraux paraissent un peu plus dilatés qu’à l’état normal.

Poumons congestionnés, pas de tubercules ; reins, rafe hyperhémiés.

OusERVATrON XL. — Résumée.

(M. D.aremberg. In Arch. de Méd.,, 1883).

; 'Méningite tuberculeuse. Prédominance des symptômes sjjinaux. Prodromes cérébraux éloignés.

N. B..., âgé de 33, ans est pris en 1876, d’une pleurésie double. Trois mois après il était guéri. Mais il reste une extrême irritabilité de caractère et une paresse excessive contrastant avec son activité accoutumée. Deux ans apres, bronchite droite et douleurs atroces dans les jambes et les reins sans troubles de la vessie ou du rectum au début. Les douleurs vont en augmentant et nécessitent l’usage quotidien des injections de morphine. Les membres inférieurs et les fesses s’atrophient; rétraction des muscles du bassin, et impossibilité presque absolue de la marche. Constipation.

Les choses persistent ainsi (1878-1881) quand survient une poussée granuleuse aiguë dans le poumon gauche. En quinze jours elle s’arrête, et trois jours après B... est pris de vomissements incoercibles, de délire avec cris hydrencéphaliques. Le lendemain, aphasie; B... reste très bavard, commence très correctement ses phrases et les finit de la façon la plus burlesque : il lui est impossible de dénommer les personnes et les objets. Pour écrire ses réflexions sur son état, il trace une première ligne très sensée, puis à la seconde il répète trois ou quatre fois le même mot sans s’en apercevoir, et à la troisième

ce n’est plus qu’un griffonnage insensé; il s’en aperçoit et jette la plume découragé. Le môme fait se passe d’une façon absolument identique si on lui dicte une longue phrase.

Los jours suivants l’aphasie augmente; il survient du strabisme, de l’inégalité des pupilles, un délire furieux. Coma, météorisme abdominal et mort. Pas d’AUTOPSiE.

Observation XLI, — Résumée.

( M. DaremberCt. In Arch. gén. de méd., 1883).

' Troubles cérébraux; paresse intellectuelle et insouciance : excessive survenant un an avant la tuberculose intesti-

nale et pulmonaire, deux ans avant la méningite tubercu- ! leuse confirmée.

’ Mme A..., âgée de 22 ans, présente dans le cours d’une bonne santé, un changement notable de caractère : paresse I intellectelle, insouciance générale aux plaisirs du monde et taux joies de la famille. Un an après elle est prise de diarrhée ^continuelle avec épreintes continelles et des selles précipil'tées. Même au bout de plusieurs mois, elle ne s’inquiète nul- I lement de son état. Inappétence, amaigrissement, faiblesse. iVPremiers signes de tuberculose pulmonaire en décembre 1881. \kh. ce moment elle est un peu maigre, mais a l’apparence en- >core alerte. A toutes les questions qu’on lui pose sur son état, I elle répond avec une indifférence complète et ne semble pas b avoir conscience des symptômes qu’elle éprouve. Dans les h 'enseignements que fournit sa famille, on ne peut trouver i’aucune cause, aucun chagrin qui explique ce désintéresseïment absolu, cette apathie cérébrale. Les signes pulmonaires augmentent peu à peu, ainsi que la faiblesse; et la fièvre l a’élève. La malade reste de plus en plus insouciante de son iHat.

Au commencement de mars 1882, quelques vomissements. Le 25 mars, un peu d’albumine dans l’urine. Le 2 avril rrande irrégularité du pouls et légère glycosurie. Le lende- I nain, crise 'de vomissement incoercible. Le 11 empâtement le la parole, anurie presque complète, constipation, dilatation îjupillaire, grattement furieux du nez. Le 14, douleurs de tête, iomnolence. Le 15 crise de cris atroces, perte absolue de îonnaissance ; puis surviennent, à plusieurs reprises dans la ournée, des crises épileptiformes. Ces convulsions se répèent plusieurs fois dans la soirée du 15 et la journée du 16.

Le 17 coma et mort. Pas d’AuTOPSiE.

Observation XLII. — Résumée.

Méningite cérébro-spinale tuberculeuse. Tuberculose génèraliséé.

Longtemps avant tout symptôme appréciable de méningite, troubles cérébraux qui ont probablement (?) fait commettre des actes ayant motivé une incarcération.

David V. âgé de 18 ans, estampeur, était détenu à la prison de la Santé depuis le 10 octobre 1873. Dès les premiers jours de son incarcération, ses co-détenus avaient remarqué que sa raison n’était pas parfaitement saine et cet état, loin de s’améliorer, s’accentuait insensiblement chaque jour. Dès les premiers jours de novembre il commença à se plaindre de maux de tête qui l’amenèrent à diverses reprises à la visite du matin, mais ne furent pas jugés assez sérieux par le médecin de la maison pour le faire admettre à l’infirmerie.

Quatre jours avant son entrée à l’infirmerie, le gardien de nuit dont l’attention avait été attirée par sa respiration bruyante et ses plaintes, pénétra dans sa cellule avec l’infirmiermajor et le trouva debout, se promenant avec agitation. A sa vue, il s’arrêta et lui demanda : « Que venez-vous faire ici, je ne vous ai pas appelé )>; puis il lui tourna le dos et continua sa promenade, les yeux fixés à terre, se parlant à lui-même et gesticulant comme en proie à une vive préoccupation. Le gardien lui demandant s’il était malade, s’il souffrait, il lui répondit qu’il se portait parfaitement et n’avait que faire de sa présence.

Le lendemain et le surlendemain la même scène se reproduisit, à la suite de laquelle on dut le faire entrer l’infirmerie de la maison. Il était fort abattu et courbaturé. On le soupçonnait, et probablement avec raison, de se livrer à l’onanisme. Il ne s’était jamais plaint de tousser et ne crachait pas du tout.

Les jours suivants, la méningite tuberculeuse cérébro-spinale évolua suivant le type commun, sauf qu’on nota l’absence de vomissements et de ralentissement du pouls.

Autopsie. — Méningite cérébro-spinale avec granulations, exsudats fibrino-purulents et hydrocéphalie, tubercolose aigu« d’autres organes.

Observation XLIII. — Résumée.

(M. Daremberg. In Arch. de Mèd. 1883).

' Troubles cérébraux précédant de 4 ans la méningite tuberculeuse et de 2 ans la tuberculose pulmonaire.

Homme de 41 ans, vigoureux, suivant une bonne hygiène. 'Santé parfaite jusqu’à l’âge de 37 ans. A ce moment, le carac- \tère se modifie sans raisons ; il se montre paresseux, craintif et lui qui était la douceur même^ devient inquiet, impatient, i- emporté. Cet état persiste ainsi sans autres phénomènes bien ssaillants pendant 18 mois, jusqu’au commencement de l’hiver i;de 1877. Apparition à cette époque ^^une ostéo-périostite r costale suivie d^abcès pleural et en fin de compte de phtisie ; pulmonaire. Après diverses médications, tous ces accidents ( étaient en fort bon état d^’amélioration (décembre 1878). Le ) malade avait retrouvé sa gaité et sa douceur. A la fin de mars

[ 1879, début brusque d’une névralgie fronto-occipitale rébelle. ^Quelques jours après, accablement, torpeur ; un soir on a peine ■ à l’arracher au sommeil d’où il sort hébété sans pouvoir arti- :culer une parole, délire la nuit. A la suite d’une purgation ■ énergique, rémission considérable pendant trois jours ; les t seuls symptômes qui persistent sont de l’hébétivle au réveil ■!3t des soubresauts des tendons pendant la nuit. Le jour suivant alternatives de divagation et de somnolence. Puis coma, hémi* ifiégie droite sans déviation oculaire et mort le 11® jour après ee premier accès de somnolence.

Pas d’autopsie de l’encéphale.

Observation XLIV. — Résumée.

(M. Daremberg. In Arch. génér. de Mèd. 1883).

f îéningite tuberculeuse à forme fruste.

^Changements de caractère, diminution progressive des fa* ^ cultés intellectuelles trois ans avant Vapparition de la tuberculose pulmonaire. Amélioration des symptômes puly : monaires jusqu’au moment où survient un délire maniaque qui dure trois mois. Coma trois jours avant la t mort.

M. L... en 1870 était inquiet, morose ettaciturne depuis trois ns. Son esprit autrefois brillant devenait paresseux, ses famiers remarquait chez lui des impatiences souvent injustes. ,;®P®udant la santé générale était excellente, quand à la fin de 876 un de ses enfants à la suite d’une blessure légère fut em-

porté en deux jours par le tétanos. M, L... devint de plus en plus taciturne, insouciant de ce qu’il aimait autrefois. En 1877, il commença à tousser. En 1878, il avait une caverne dans lé poumon et il était glycosurique. A Menton, la caverne sè cicatrisa en quelques semaines et la glycosurie disparut. Mais il survint un délire absolu de jour et de nuit qui dura trois mois. M. L... ne reconnaissait plus personne et maltraitait avec une violence inouïe les êtres qui lui étaient les plus chers. Il les accusait des desseins les plus noirs.

Trois jours avant sa mort, le coma survint ainsi qu’une hémiplégie gauche. Pas d’AUTOPSiE.

Observation XLV. — Inédite. ^

(Due à l’obligeance de M. Letulle, médecin des hôpitaux.)

Plaque de méningite tuberculeuse fibreuse, remontant à une

époque indéterminée; monoplégie brachiale.

Pleurésie gauche il y a 4 ans ; tousse depuis cette époque faiblesse du bras ; depuis un ans, mal de Pott dorsal ; tuberculose pulmonaire ; cachexie ; nouvelle poussée de granulations tuberculeuses sur les circonvolutions fronto-pariétales. Mort.

L. Andret, âgé de 38 ans, entré dans le service de M. Gom- BAULT le 10 s>eptembre 1877, salle St-Michel, lit n° 24. Cet homme a eu la syphilis à Tâge de 18 ans. N’a jamais suivi de traitement. Il porte des lésions graves du nez et du voile du palais. Il y a quatre ans, pleurésie gauche pour laquelle il a été soigné dans le service de M. Peter, à rhôpital Saint- Antoine.

Depuis cette époque tousse: n^a jamais eu d’hémoptysie. Il y a un an, mal de Pott dorsal sans paraplégie; la santé s’affaiblit notablement alors. A son entrée, déformation du nez dont les os propres ont disparu ; parole presque incompréhensible à cause de la destruction du voile du palais dont le bord postérieur présente une concavité ogivale qui regarde le pharynx.

Membre supérieur droit paralysé ; l’époque du début de la paralysie ne peut être précisée ; le membre inférieur du même côté et la face ne sont pas atteints. Le malade peut encore fléchir légèrement les quatre derniers doigts de la main droite •, il ne peut soulever l’épaule. La sensibilité est intacte, pas d’œdème ni de différence appréciable de la température du membre.

Les membres inférieurs sont faibles et amaigris : ils se soulèvent néanmoins au-dessus du lit. Déformation de la région moyenne du dos ; saillie anguleuse de Ri 5* dorsale ; douleurs vives par instants à ce niveau ; pas de céphalalgie^ notable. Enorme cavité en arrière au sommet gauche ; peu d’expectoration.

Le malade s’affaiblit rapidement et, en 8 jours, il tombe dans un état de marasme considérable. Bientôt surviennent de violents maux de tête qui lui arrachent des cris douloureux; la fièvre s’élève, un peu de délii*e ; la tête se place en rotation à gauche. Pas de convulsions, n’ de ralentissement du pouls. Mort dans le coma le 19 septembre.

Autopsie. — Poumon gauche. La plèvre est remplie d’une grande quantité de pus c*:ncreté paraissant provenir des vertèbres altérées. Adhérences très fortes au sommet. Beaucoup d’adhérences dans le reste du poumon. Au sommet, caverne de la grosseur d’une noix. Tout le reste du poumon est farci de tubercules miliaires. Congestion à la base.

Poumon droit. Mêmes lésions que du côté opposé. Les ganglions trachéo-bronchiques sont volumineux et caséifiés par places.

Cœur. Reins. Rate. Rien d’important à noter.

Foie. Volume normal. Un certain nombre de tubercules à la coupe.

Cerveau. Très congestionné sur la convexité. Hémisphère gauche. On trouve dans le sillon de Rolande un certain nombre de masses tuberculeuses qui remontent le long de ce sillon jusqu’au point où la face externe rejoint la face interne de l’hémisphère. Ces tubercules qui parsèment le sillon et les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes sont récents. Mais à la partie supérieure de ces deux circonvolutions, on trouve une plaque scléreuse de méningite chronique , très adhérente à la substance cérébrale sous-jacente. Cette plaque seléreuse est formée de tubercules fibreux anciens. Dans le reste du cerveau, les granulations tuberculeuses sont rares. Peu d’hydrocéphalie.

Moelle. Au niveau de la courbure de la colonne, la moelle présente un épaississement et un ramollissement assez prononcé.

Les vertèbres avoisinantes sont infiltrées de substance caséeuse et puriforme.

Observation XLVI. —Résumée.

(M. Barth, In Bullet. Soc. Anat., 1879).

Méningite ancienne et granulations passées h l’état fibreux dans la pie-mère encéphalique. Tuberculose aiguë 25 ans après.

Homme de 35 ans, d’apparence robuste, succombe à la tuberculose aiguë, dans le service de M. Bucquoy, en février 1879. A l’autopsie, on trouve, outre les lésions de la granulie I dans différents viscères , la pie-mère épaissie et comme fi-

breuse. Elle u perdu sa transparence normale et pris une teinte opaque et argentée qui rappelle celle de la dure-mère , dans ses mailles, le long des vaisseaux, on distingue nettement de nombreuses granuiations arrondies, offrant tous les caractères de granulations tuberculeuses passées à l’état fibreux,

Observation XLVII.

(M, CuFPER. In Bullet. Soc. Clinique, 1878).

Tuberculose méningée chez un tuberculeux. Disparition des accidents méningitiques.

Chez un tuberculeux, brusquement céphalalgie violente. Constipation. Ralentissement du pouls, nausées. Strabisme, raie méningitique. A cela s’ajoute plus tard le délire, puis la prostration ; le pouls devient filiforme, les pupilles inégales.

Les accidents disparaissent en 5 semaines.

G., 34 ans, salle Saint-Benjamin, n° 13. Entré à l’hôpital le 17 avril 1877, dans le service de M. Peter.

Cet homme fut pris trois jours avant son entrée à la Pitié, au milieu de son travail et sans cause appréciable, de céphalalgie intense et de quelques étourdissements ; à ces phénomènes vinrent bientôt se joindre une constipation opiniâtre et de la rétention d’urine. Jamais cet homme n’avait éprouvé d’accidents analogues.

L’état du malade, constaté le jour de son entrée, était le suivant ; Céphalalgie frontale violente, augmentée par la lumière ; yeux presque constamment clos, pupilles égales, strabisme. Raideur du cou. Constipation. Quelques nausées. Rétention d’urine. Ralentissement du pouls (54). Respiration suspirieuse. Crampes très douloureuses dans les membres. Raie méningitique. Plaintes continuelles, gémissements. Temp. axil = 37".

Tous ces Symptômes ne pouvaient pas laisser de doutes : le malade avait une méningite. Mais de quelle nature ? C’est ce que l’examen attentif des poumons n’a pas tardé à révéler. Le sommet du poumon droit était manitestement le siège de granulations tuberculeuses : Subraatité sous la clavicule et dans la fosse sus-épineuse. Température locale augmentée (37",2), et à l’auscultation, respiration saccadée.^

C’était donc un tuberculeux et la méningite était une méningite tuberculeuse. Tel fut le diagnostic porté par M. Peter sur cet homme qui n’avait jamais eu la syphilis et dont les antécédents ne permettaient de penser â aucune autre affection.

L’état du malade pendant les jours suivants confirma

opinion. En effet, les symptômes précédents persistèrent avec I ténacité , de plus, le délire parut, les gémissements s’accentuèrent de plus en plus, le pouls se ralentit (50). La respira- [ lion prit un caractère de rudesse exagérée sous la clavicule [ droite ; la température locale resta plus élevée que la normale ; enfin, fait très important, un amaigrissement rapide et I très marqué se manifesta.

Dès le premier jour, le traitement consista en 1 gramme de , calomel tous les jours et en applications de sinapismes. Quel- [ ques jours après, pointes de feu dans la clavicule droite.

Le 23, malgré le calomel administré depuis plusieurs jours, la constipation n’avait pas cessé. Le malade était dans un état de prostration extrême ; le pouls était petit, filiforme ; les pupille étaient inégales ; le strabisme plus accentué. En un mot, fa mort semblait prochaine. M, Peter ordonna alors 2 grammes [ d’iodure de potassium.

i Pendant trois jours, il y eut peu de changement.

\ Mais, le 26 avril, le malade se sentit un peu mieux, la ) céphalalgie était moindre, la constipation et la rétention i d’urine avaient cessé, la raideur du cou était moins marquée. >: On continue le même traitement.

I 29 avril. Il y a une amélioration très notable, le malade dei mande à manger un peu, il souffre beaucoup moins, le pouls j est moins lent à 56. T. à 37. Même état du sommet du poumon |j droit. Cependant on pouvait penser que c’était là une rémission trompeuse, comme il arrive souvent dans la méningite tuberculeuse. La suite vint démontrer que l’amélioration était définitive. On continue toujours le même traitement.

15 mai. Le malade était dans un état très satisfaisant, se levant et se promenant, mangeant avec assez d’appétit, sommeil tranquille. A part le strabisme et quelques douleurs de : tête, avec sensations de bouffées de chaleur, il eût été diffi- . cile de savoir qu’il y avait eu, peu de jours avant, des acci- I dents si graves. Il va sans dire que les lésions pulmonaires n’avaient pas changé, on entendait même alors quelques cra- ■ quements secs sous la clavicule droite. Le pouls battait 60 fois par minute.

Enfin, le 22 mai, l’amélioration ne s’était pas démentie, et aujourd’hui, 24 mai, on peut considérer le malade comme étant guérie de la méningite tuberculeuse.

Cependant, on continue par prudence le traitement qui avait donné de tels résultats. Le malade prend encore tous les ' deux jours, deux grammes d’iodure de potassium.

OiJSERVATiON XLVIII. — Résumée.

(M. I)u.fardi.\-Beaumetz, Soc. méd. des Mrp, 1878.) ]

Méningite tuberculeuse. Disparition des symptômes, n garçon de 23 ans entre le 12 octobre 1878, dans le service

de M. Dujardin-Beaümetz, pour des symptômes de fièvre intermittente. Les accès, qui sont mal caractérisés, apparaissent chaque jour et résistent à l’action du sulfate de quinine. Cet état s’aggrave pendant quelques jours et l’on pense qu’il s’agit d’un début de fièvre typhoïde, début qui présente souvent cette forme intermittente. Cependant le malade est constipé.

Le 3 novembre, il y a une telle amélioration que le malade exprime le désir de sortir. Mais le lendemain, L il est pris de céphalalgie, il ne peut supporter la lumière, peu ou pas de sommeil, le pouls est fréquent (100 pulsations), puis, le lendemain, le pouls baisse à 48, les pupilles deviennent inégales, il y a du strabisme, la respiration devient rare, et enfin le 9, le malade tombe dans le coma et pousse des cris hydrencéphaliques Le 10, des contractures se produisent dans tout le côté gauche, toujours extrême rareté du pouls, la température oscille entre 36 et 37°, la respiration se fait à des espaces inégaux, elle est d’une lenteur remarquable. Le 16, le coma tend à disparaître, et le malade revient peu à peu à lui, et l’amélioration va en augmentant graduellement pendant quelques jours. L’examen ophthalmoscopique avait fait constater une neuro-rétinite et un tubercule de la choroïde.

Le diagnostic de méningite tuberculeuse avait été porté en raison des symptômes classiques qui se retrouvaient tous, sauf les vomissements, chez ce malade, et aussi en raison de l’hérédité manifeste qu’il présentait au point de vue de la tuberculose.

Toujours est-il que tous ces symptômes avaient entièrement disparu le 25 novembre, où le docteur Bouzy constate le parfait état de santé du malade.

Le traitement avait été le traitement classique, calomel à doses fractionnées, bromure de potassium, glace sur la tête.

Observation XLIX. — personnelle.

Phénomènes pseudo-mèningitiques dans l’hystérie. Crises de céphalalgie arrachant des cris inolents. — Vomissements durant plusieurs jours. — Ralentissement du pouls. — Température normale. — Guérison.

La nommée Hurel, Berthe, domestique, âgée de 20 ans, entre le 2 janvier 18S3, dans le service de M. Rigal.

Elle est d’une apparence assez frêle, bien réglée, et n’accuse aucune maladie antérieure. Jamais de crises d’hystérie convulsive ; mais elle éprouvait de temps à autre une sensation de bo<i!e qui lui montait du ventre à la gorge. Elle a, de plus, une petite toux sèche.

Quinze jours avant son entrée, elle remarqua que les aliments qu’elle prenait avaient tous une saveur fade, ou plutôt

qu’ils n’avaient aucune espèce de saveur. Le 26 décembre, sans cause appréciable, elle fut prise tout à coup d’un mal de tête extrêmement intense; il lui semblait que le front était serré dans un étau. Bientôt survinrent des vomissements se répétant sept à huit fois par jour, dès qu’elle prenait un peu de nourriture ou de boisson. [Les douleurs ,de tête étaient tellement vives qu’elles empêchaient tout sommeil, toute alimentation, et arrachaient des cris.

A son entrée, on constate ce qui suit : La malade est dans un état de faiblesse et de prostration profondes ; cependant, elle répond assez bien aux questions qu’on lui pose. — Le faciès est pâle; les lèvres sont décolorées, le regard eteint ; les sourcils froncés ; le front est contenu dans la main droite. La langue n’est pas saburrale ; le ventre est un peu rétracté, insensible à la palpation. Pas de tache méningitique bien nette. Vomissements bilieux assez fréquents depuis hier. Perte complète de l’appétit. Le pouls est à 60. Latemp. ==:37.

^janvier. La malade n'a pu dormir; plusieurs fois dans la nuit, elle a poussé des cris : oh ! ma tête; oh ! ma tête ! — Trois vomissements. Même faciès que hier. Le pouls est à 54. La temp. = 37.

Mais on remarque certains troubles de la sensibilité qui .Tmènent M. Rigal à faire des réserves sur le diagnostic tout I d’abord porté de méningite. Il existe sur les deux membres [ inférieurs des plaques d’insensibilité ou plutôt d’analgésie ; à i leur niveau, on peut enfoncer profondément une épingle sans que la malade accuse autre chose qu’une sensation de contact. Au bout de quelques instants, la sensibilité revient sur les endroits piqués. — Pas d’ovaralgie. — Sensibilité génitale conservée. — Hémianesthésie de la face à droite. — Le goût et la sensibilité générale de la langue sont complètement abolis. — L’ouïe, la vue et l’odorat sont intacts. Ipéca et tartre stibié.

Le soir, le mal de tête a diminué. Le pouls est à 60. La temp. = 37.

6 janvier. Depuis l’administration du vomitif, les vomissements n’ont pas reparu. Le faciès est meilleur, mais la céphalalgie, quoique moins forte, revient pourtant par crises très douloureuses. Le pouls est à 66. La temp. — 37.

janvier. Les troubles de la sensibilité périphérique, la ! céphalalgie ont disparu. Le goût est revenu. Le pouls est à 72. La temp. = 37.

18 janvier. La malade sort de l’hôpital complètement guérie.

OüSEftVATION L.

(M. Boissard. In France Médicale, février 1883).

Phénomènes pseudo-méningüiques dans l’hystérie. Antécédents héréditaires de tuberculose. Hémoptysie antérieure. Début des accidents par céphalalgie excessive.

Vomissements fréquents. Ralentissement du pouls. Prostration très grand.e. Température normale. Plaques d’anesthésie.

La nommée Ch., âgée de 45 ans, entre le 10 février dans le service de M. le D'^ Rigal.

Cette malade présente des antécédents de tuberculose ; sa mère serait morte à Tage de 35 ans ; elle-même a perdu ses deux enfants, qui seraient morts de méningite. Il y a trois ans, elle a commencé à tousser un peu et à cracher un peu de sang.

Il y a huit jours, elle a été prise de céphalalgie frontale très intense avec vomissements alimentaires ; ces vomissements sont faciles et offrent tous les caractères du vomissement cérébral ; ils se produisent après chaque ingestion des aliments et persistent jusqu'’à l’entrée de la malade à rhôpital.

A la visite du soir, nous trouvons la malade dans le décubitus dorsal, légèrement abattue, mais se plaignant vivement de la tète ; elle pousse quelques cris plaintifs en disant : ma tête ! ma tête ! Intelligence nette ; pupilles un peu contractées et retard de la sensibilité. Ventre légèrement aplati; constipation depuis 6 jours. Pouls régulier, mais petit et très peu fréquent; 52 pulsations. Température à 37“. Examen des poumons : négatif quant à la tuberculose. On porte le diagnostic de méningite tuberculeuse.

Pendant cinq jours, ces phénomènes vont en augmentant. La céphalalgie temporo-frontale est très intense, les vomissements et la constipation persistent, la prostration s’accentue de plus en plus, et la malade ne sort de sa torpeur que pour se plaindre de la tête et pousser quelques gémissements plaintifs ; le pouls toujours régulier tombe à 48, mais la température ne s^élève jamais au-dessus de 37°, 4.

Traitement : Vésicatoire à la nuque, glace sur la tête, potion iodo-bromurée.

Le sixième jour, la prostration diminue un peu, la céphalalgie est moins violente, et le pouls remonte à 60°; une selle ; cependant le ventre reste encore aplati ; les pupilles dilatas paraissent réagir faiblement à la lumière. Analgésie complété en certains points des membres supérieurs, intégrité de la sensibilité dans les membres inférieurs.

Dans les jours qui suivent, Tamélioration s’accentue chaque jour, la céphalalgie disparaît, le pouls remonte à 72, le ventre

n'est plus aplati, les vomissements et la constipation ont disparu. Persistance des troubles de la sensibilité sur le bras droit qui présente des plaques d'anesthésie.

La malade reste ainsi près d'un mois dans le service, offrant de temps en temps des reprises de céphalalgie accompagnée de torpeur intellectuelle. Puis, l'amélioration paraissant définitive, la malade est envoyée au Visinet où elle fait un séjour de quinze jours.

A la sortie du Vé.sinet, la malade vient nous revoir, ne se plaignant plus que d'un peu de céphalalgie. Huit jours après,

1 fa malade est prise de douleurs dans les quatre membres, i avec difficultés considérables pour marcher, et revient lors nous revoir avec une aphonie presque complète, survenue à la suite de contrariétés.

En même temps, elle se plaint d'oppressions avec sensation de boule qui menace de l’étrangler. Céphalalgie, mais absence de vomissements et de constipation. Pouls régulier à 78. Anesthésie complète du voile du palais ; pas d'ovaralgie ; mais hémianesthésie de tout le côté droit. L'aphonie disparaît au bout de sept jours, mais l’hémianesthésie droite persiste avec sensation de froid et de fourmillements dans les pieds. Chaque matin, la malade est envoyée h la douche, et au bout de deux semaines, elle demande à sortir, conservant toujours son hémianesthésie à droite.

Observ.^tion LI. ~ Inédite.

(Communiquée par M. de Brun).

Phénomènes pseudo-ménmgitiques dans Vliystèrie,

La nommée Reugassen, âgée de 23 ans, domestique, entre le 28 février 1883 a la Pitié, service de M. Lasègue.

Son père et sa mère sont morts de tuberculose pulmonaire. Elle -même s'est toujours enrhumée très facilement. Elle est en plus très nerveuse et présente un caractère très mobile. Il , y a 8 ans, elle a été pendant trois mois à l’hôpital de Linzt (Autriche), mais elle ne peut nous donner aucun détail sur la maladie qui l’y a fait entrer. Depuis, elle a toujours toussé. En 1879, angine diphthéritique. En 1880, la malade prend froid ' dans un voyage en Russie ; commencement de congélation, ; perte de connaissance ; aggravation de la toux ; point de côté gauche. En même temps vomissements de sang (?). En 1881, (février) nouveaux vomissements de sang â trois reprises difi férentes pendant un voyage en Suisse. En septembre, fièvre ! typhoïde à Strasbourg. Pendant la convalescence de la fièvre t typhoïde, contracture du pied gauche. Cette malade prétend t encore qu'elle a des extinctions de voix tous les hivers et se < dit mal réglée.

Au mois de janvier 1883, point de côté gauche, toux fréquente. aphonie, céphalalgie, anorexie. Elle entre à Lariboisière; bientôt apres elle est assez améliorée pour aller au Vésinet d’où elle revient dans notre service.

Nous constatons alors : Toux fréquente, crachats peu abondants, légèrement opaques, quelques-uns striés de sang. Vive douleur épigastrique considérablement augmentée par la pression. Pouls normal. Température normale. L’auscultation fait constater un peu de rudesse respiratoire au niveau de la fosse sous-clavière gauche. Rien de bien caractéristique.

Pendant les jours qui suivirent son entrée, la malade se plaignit surtout de sa douleur épigastrique. Rien ne put la soulager. La moindre pression, le moindre attouchement étaient absolument intolérables.

8 Mars. Vomissements alimentaires se produisant avec effort. A partir de ce jour, la malade ne peut rien garder ; la moindre ingestion d’aliments est suivie immédiatement d’un vomissement. Glace, potion de Rivière, eau de seltz, vésicatoire h l’épigastre, bromure de potassium; rien ne peut arrêter ces vomissements.

11 Mars. Etat syncopal subit depuis plus d’une demi-heure caractérisé par pâleur, faiblesse extrême du pouls, insensibilité, cornage.

12-13 Mars. Faiblesse extrême, sorte de coma au milieu duquel la malade respire assez bien. Les vomissements persistent.

14 Mars. Même état. Les vomissements sont encore plus fréquents, s’accompagnant d’efforts violents qui laissent la malade absolument anéantie. Temp. matin, 38 — soir 39,2.

15 Mars. Les pupilles sont contractées. La face est très pâle. Une céphalalgie atroce défend à la malade tout mouvement et lui arrache par instants des cris violents. Insomnie absolue. Contracture en extension des membres inférieurs. Temp. matin, 27°, 5 — soir, 38“.

16 Mars. La céphalalgie a encore augmenté de violence; la malade pousse de véritables cris hydrencéphaliques. Les Dupilles sont très resserrées. Ptosis volontaire pour éviter la umière. Hyperesthésie générale. Vomissements incoercibles. Délire, Temp. 39'^',2.

Mars. On constate une légère amélioration du côté de la céphalalgie ; la malade pousse encore (j^uelques cris, mais moins fréquents ; elle a un peu de sommeil. Les vomissements persistent.

18 Mars. La malade est calme malgré une céphalalgie encore violente. A 8 h. du soir, délire intense jusc^u’à minuit.

19 Mars. La malade présente un léger déliré qui cesse vers midi. Du reste, amélioration considérable.

20 Mars. L’amélioration continue.

21 Mars. La céphalalgie a augmenté un peu. Les vomissements n’ont pas cessé.

22 Mars. Mieux notable.

Puis l’amélioration arrive franche et rapide. Les vomissements cessent, et la malade sort de l’hôpital complètement guérie, dans le courant d’avril.

Observation LU. — Résumée.

(M. Rendu, Soc. mèd. hôpitaux, 1878, p. 237).

Glio-sarcome simulant une méningite tuberculeuse.

; Le nommé Louis D... , âgé de 16 ans, grand et développé i; pour son âge, est amené à l’hôpital Cochin le 19 août 1878, dans un état de stupeur très prononcé. Début, quinze jours ; auparavant, par céphalalgie intense, rachialgie, troubles de ! la vue. Pas de maladies antérieures, pas d’antécédents paterj-nels ; la mère est folle depuis deux ans et enfermée.

I A l’examen, on constate de l’abattement, de la somnolence ; i le malade répond lentement et avec précision aux questions. 5 Céphalée intense, rachialgie pénible, troubles visuels ; le maj;: lade ne voit qu’à travers un brouillard ; quelques vomissei'. ments sans cause appréciable. Diarrhée abondante, ventre plat, excavé ; hoquets, bâillements incessants, pas de fièvre,

1; pouls lent, cinquante fois par minute, irrégulier ; respiration calme, suspirieuse, température 38,9 à l’arrivée à l’hôpital, '36,7 le lendemain ; légère cyanose des pieds et des mains ; î refroidissement des membres; tache méningitique.

; Cris analogues aux cris hydrencéphaliques ; diplopie et Itléger degré de strabisme. Tous ces symptômes firent admettre l'ie diagnostic de méningite cérébro-spinale d’origine probabler.ment tuberculeuse. Traitement : huit ventouses scarifiées le long du rachis. Kbr 2 grammes.

21 août. Douleurs rachidiennes moins vives ; plaintes r continuelles ; trismus et mâchonnement.

22 août. Constipation, vomissements plus rares ; pouls inégal, quarante-quatre pulsations, température 35®5 à 36®. Continuation des phénomènes oculaires.

26 août. Détente des symptômes cérébraux ; hyperesthé- •sie dorsale et raideur des muscles sacro-lombaires.

27 août. Face vultueuse, malade abattu, insensible aux dortes excitations; il s’étrangle en buvant, ne rentre pas la langue qu’on lui fait tirer; tous les autres symptômes persis- •tent, excepté les vomissements. Pas de paralysie ni de contraiture.

4 septembre. L’état du malade qui avait été stationnaire changea . vomissement, obtention de la sensibilité, retard l'ians la perception des impressions, prostation; le malade l’épond eneore aux questions, résolution des membres, pas ide paralysie.

6 septembre. Augmentation de.s svmptômes, incontinence : d’urine.

10 septembre. Les membres du côté gauche paraissent plus flasques que ceux du côté droit; dans la journée, quelques secousses convulsives dans le bras droit.

12 septembre. Vomissement d’une cuillerée d’eau-de-vie allemande. Quelques heures après, convulsions qui, partant du bras droit, s’irradient vers la face et s’accompagnent de spasmes oculaires avectrimus. Côté gauche intact.

14 au 17 septembre. Etat comateux, température à 36°5, sueur abondante, suppuration des points lacrymaux ; secousses cloniques, mort par asphyxie le 17 au matin.

Autopsie. — Cerveau congestionné, méninges gorgés de sang, circonvolutions tassées et aplaties ; pas de granulations tuberculeuses, pas d’exsudats inflammatoires, épanchement liquide dans les ventricules, présence sur la partie postérieure de la couche optique droite d’une tumeur volumineuse, grosse comme un œuf de poule, soulevant l’épendyme et pénétrant dans le ventricule latéral droit en émettant des prolongements vers la partie postérieure et interne au voisinage de l’aqueduc de Sylvius. Toute la région de la capsule interne était respectée. A Texamen microscopique on constate que cette tumeur molle et gélatineuse appartenait à la variété de sarcome dit névroglique, par Ranvier (Glio-sarcome de Virchow).

Pas d’altération de l’hémisphère gauche, un peu de refoulement de la substance blanche au-dessous de Tépendyme du ventricule distendu.

Moelle normale, un peu congestionnée, sur la face postérieure, après ouverture de la dure-mère, on constate deux plaques de méningite chronique.

Pas de granulations tuberculeuses dans les viscères.

Observation III. — Personnelle.

Tuberculose pulmonaire. Délire à la firCde la maladie, sans méningite tuberculeuse.

C..., 32 ans, entre dans le service de M. Fernet, à l’hôpital Beaujon.

Mère hystérique et aliénée. Elle a eu un enfant, a fait deux fausses-couches non motivées. Pas de syphilis. Au mois de juillet dernier premier accès de douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. Déjà, depuis un mois ou deux, elle s’apercevait qu’elle urinait dès que le besoin se faisait sentir, sans pouvoir se retenir quelques minutes. Elle toussait aussi et maigrissait notablement.

Il y a un mois, elle fut prise un matin en se'(levant d’une faiblesse considérable des membres inférieurs: en même temps elle éprouvait dans les pieds et les orteils une sensation de brûlure avec élancements très douloureux. La faiblesse mus-

culaire et les douleurs plus violentes, par accès, persistèrent et s’aggravèrent même de plus en plus. Pendant les trois ou quatre jours qui suivirent le début de cette parésie, la malade pouvait encore faire quelques pas dans la chambre, en s’aidant d’une canne ; puis l’impotence la cloua au lit.

Pendant les trois semaines qui ont précédé son entrée à l’hôpital, les phénomènes subjectifs éprouvés par la malade ont été les suivants: toux, sueurs nocturnes, perte de l’appétit d’une part, et de l'autre, désordres de la motilité et de la sensibilité La faiblesse musculaire des membres inférieurs est telle qu’elle peut à peine les remuer ; la miction et la défécation sont involontaires, bien que la sensibilité des sphincters soit conservée; de plus, le malade éprouve une sensation constante de brulûre au niveau des pieds et de temps en temps des élancements fulgurants dans les membres inférieurs, une oppression et une sensation de constriction en ceinture autour du thorax, à la hauteur de l’épigastre. Depuis huit jours la < sensibilité des mains est affaiblie .

L A l’examen de la malade, le jour de son entrée, nous i constatons : signes de tuberculose au deuxième degré sous la i clavicule droite ; en arrière, du même coté, signes cavitaires.

' Le poumon gauche est à peu près indemne. Rien au cœur, li Rien aux organes abdominaux.

1 Les memlDres inférieurs sont amaigris ; la peau en est rugueuse et mal nourrie, le tissu cellulaire sous-cutané épaissi, il Paralysie presque complète des extenseurs de la jambe et de i la cuisse ; les fléchisseurs sont moins touchés. Au point de I vue delà sensibilité, la malade accuse une sensation de brû- !i lure aux orteils, particulièrement sous les ongles, et de temps

■ en temps des douleurs fulgurantes dans tout le membre. Elle a perdu la notion du sens musculaire; dans l’obscurité, elle

: ne sait où sont ses jambes. La piqûre, le pincement au niveau !i des orteils, sont perçus avec l’intensité à peu près normale, i! mais après un retard de quatre à cinq secondes ; le simple . attouchement n’est pas perçu. Le froid et la chaleur ne sont • pas reconnus aux pieds. Ces mêmes troubles de la sensibilité ’se retrouvent aux cuisses, à un degré moindre, il est vrai.

1 Le réflexe rotulien a disparu. La sensibilité cutanée des parois

■ abdominales, thoracique et même cervicale est notablement a amoindrie, et cet affaiblissement s’en va décroissant à mesure

qu’on s’élève vers la région céphalique qui paraît indemne.

' Les membres supérieurs ont conservé leur motilité, mais leur ■' sensibilité est obtuse.

Rien à noter pour la tête. Les facultés intellectuelles, la mot tillté, la sensibilité générale et spéciale sont conservées, le : réflexe oculo-palpébral existe ; toutes les couleurs sont re- ' connues.

novtembre. L’état général est bon. Lorsqu’on place sur la cuisse un objet froid et que la malade ferme les yeux, il se ; passe 3 à 4 secondes avant qu’elle accuse la sensation du contact; si alors on retire la clef, elle continue à garder cette sen-

sation pendant 15 à 2U secondes, et cette sensation se déplace; elle croit, par exemple, que l’on change l’objet de place, elle le sent deseendre le long de la cuisse jusqu’au pied. Pour les membres supérieurs, mômes troubles de la sensibilité à un degré moindre; encore ne les perçoit-on bien qu’à l’avantbras et au bras; à la main, la sensibilité est mieux conservée. Il y a, en outre, des erreurs de lieu; lorsque la malade veut indiquer l’endroit qui a été pincé, elle place le doigt à 5 ou 6 centimètres et même plus loin. Un peu de raideur des cuisses et des jambes; elles se fléchissent spontanément et lentement.

La nuit du 24 au 25 est agitée ; la malade prononce des paroles et tient à demi-voix une conversation que ses voisines ne comprennent pas.

25 novembre. Matinée assez calme. A 5 heures du soir, elle se met à parler à haute voix; elle voit des chats, des chiens; ne répond plus aux questions qu’on lui adresse. De 10 heures à 3 heures du matin, le délire est très bruyant; elle pousse des cris formidables en criant : « Jules, Jules, viens à mon secours ! »

26 novembre. Le délire persiste' ce matin; on ne peut tirer de la malade aucune parole raisonnable; elle prétend être très vieille, avoir une fille de 19 ans, être en querelle avec sa belle-mère, etc., etc. Pas de strabisme, pas d’inégalité des pupilles, pas de vomissements. Sueurs sur le visage ; dents fuligineuses; pouls petit à 120. T. 38°. Même état de la sensibilité et de la motilité. Le soir, le délire est beaucoup moins fort; on peut obtenir quelques réponses raisonnables. Pas de vomissements. Rien aux yeux. Mêmes douleurs dans les jambes. T. 37°, 4. P. 110.

2'7 novembre. Nuit assez tranquille. Ce matin, T. 36»,8. P. 104. L’intelligence est tout à fait revenue. Le soir, l’état est encore meilleur. P. 100. La malade se plaint de douleurs lancinantes dans les talons et de lourdeur de tête. La vue est un peu obscurcie. L’ouïe est intacte.

28 novembre . T. 36°, 8. P. 110. La malade a eu hier une selle diarrhéicme et a uriné dans son lit. Elle a eu cette nuit un peu de délire. Pas de vomissements. Rien aux yeux. Le soir, le délire est revenu, assez tranquille. T. 38», 8.

29 noveoibre. Le délire a persisté toute la nuit. Ce matin, P. 120, T. 37°, 8, respiration très fréquente, anxieuse. Incontinenee d’urine. Ventre souple. Rien aux pupilles. Pas de vomissements.

30 novembre. Déliré toute la nuit; ce matin conjonctivite purulente à gauche. P. 120. T. 37°, 2. Le soir, le délire est plus intense ; sueurs profuses sans que la température soit bien élevée, 38°. Carpliologie. Les pupilles sont égales. Pas de vomissements. Pas de i-aie méningitique. Le ventre n’est pas rétracté. La malade fait sous elle, elle a un peu de diarrhée.

1*' décembre. La malade qui a délire la nuit est tranquille ce matin; elle répond bien aux questions. P. H6- D©-

Cette modalité clinique a une préférence marquée i pour les cachectiques et les poitrinaires.

' Plus curieuse et plus fréquente est la forme délirante.

I Elle mérite d’être distinguée en deux variétés : le type i aigu dont la terminaison mortelle est rapide et rarement I retardée jusqu’au 15® ou 20® jour; le type chronique [ durant une ou plusieurs années. Ce dernier est parti- I culièrement insidieux et grave, plus encore au point de vue social qu’individuel.

Le délire aigu peut être le premier phénomène nettement appréciable ; tantôt il se poursuit sans interruption jusqu’au coma, tantôt il estinterrompu par une rémission momentanée. Il peut ressembler à la manie aiguë,

; furieuse, . ou évoluer plus doucement. Il est modifié par ï rétat constitutionnel du sujet; les buveurs présentent I le délire professionnel de l’alcoolisme.

^ Parfois il s’affirme par des tendances érotiques d’une

[incroyable violence et la méningite ne peut pas être considérée ici comme le réactif pathologique qui décèle I les appétits d’un individu; il se montre chez des peri sonnes dont la vie antérieure ne laissait pas soupçonner de telles exagérations.

Ce délire n’affecte aucun rapport constant avec l’état de la température et cette particularité a été parfaitement mise en relief dans une leçon clinique encore inédite du professeur Jaccoud. C’est une remarque à souligner que, dans la méningite tuberculeuse de l’adulte, l’évolution tout entière peut avoir lieu sans que la température dépasse le degré normal. Si ce fait est ignoré, le thermomètre ne devient quelquefois qu’un instrument nuisible au diagnostic.

Le délire chronique prémonitoire d’une phlegmasie ultérieure des méninges est, je l’ai dit, extrêmement insidieux. Ce n’e.st pas, en effet, toujours des conceptions

franchement délirantes qui, de prime abord, font ranger le malade dans la classe des vésaniaques.

Il ne s’agit, le plus souvent, que d’un affaiblissement de l’intelligence qui va progressant pendant plusieurs années, d’une insouciance excessive, d’une incapacité intellectuelle, d’une perversion des facultés qui ne permet plus qu’une appréciation défectueuse des actes de la vie. Mais à côté de ces troubles cérébraux qui n’atteignent que l’individu, il en est d’autres dont le caractère est à la fois plus dangereux et plus dissimulé et qui conduisent les patients à subir les condamnations légales même les plus graves.

La troisième forme mérite le nom de spinale à cause de son mode de début, elle n’est pas très rare chez les poitrinaires ; lorsqu’elle apparaît comme première manifestation de la tuberculose, elle simule, par sa marche envahissante, l’évolution d’une myélite ascendante jusqu’au jour où des accidents céphaliques viennent déceler la tuberculose cérébro-spinale.

Enfin la quatrième forme peut être désignée sous le nom d’hémiplégique. Elle a son caractère dans la localisation de la lésion qui se cantonne dans une plaque de méningo-encéphalifce tuberculeuse plus ou moins étendue, mais toujours nettement circonscrite. Suivant le siège, elle fait naître des symptômes différents et ce n’est que dans une description un peu schématique qu’on doit entendre l’appellation d’hémiplégie. En effet, si la plaque est adhérente à la circonvolution de Broca, le phénomène le plus saillant est l’aphasie ataxique; si les zones pyscho-motriccs sont atteintes, ce sont des phénomènes convulsifs ou paralytiques qui ouvrent la scène.

L’évolution de ce cas particulier, ces méningites en plaques, dont je me suis efforcé dans le cours de ce

travail de mettre en relief la fréquence et l’autonomie clinique, méritent vraiment un chapitre particulier dans l’histoire de la phlegmasie tuberculeuse des méninges. Elles se trahissent tout à coup, que l’individu soit bien portant ou manifestement tuberculeux, par une attaque d’épilepsie Jacksonnienne, par une monoplégie ou une hémiplégie plus ou moins complète, et ces graves symp- : tomes sont isolés momentanément de toute autre mani- : festation méningitique.

Enfin, le processus anatomique qui les commande a • sa source, sans compter la phlegmasie méningée, dans une inflammation subaiguë qui frappe les vaisseaux, les éléments nerveux et surtout les cellules de la névroglie. Celles-ci se gonflent, leur noyau prolifère et elles finissent par se creuser d’une alvéole remplie d’un exsudât liquide. C’est par l’accroissement de cet exsudât qu’elles sont distendues, déformées et succombent à la désintégration moléculaire.

EXPLIGiVTION DES PLANCHES

Fig. I,

Fig. 4

Fig. 2

— Grossissement 5 diametreï^

Coupe du lobule paracentral au niveau d’une plaque do méningite.

a) taches décolorées, représentées à un plus fort grossissement dans la fig, 5.

b) Exsudation fibrineuse dans les mailles de la piemère.

c) Ecorce grise parsemée de zones claires et de zones foncées. La zone claire est représentée â un plus fort grossissement fig. 2.

d) Ramollissement de la susbtance blanche.

. — Ce dessin a été pris au point d de la fig. I.

a) Vaisseau rempli de globules rouges.

b) Cellules arrondies et tuméfiées de la névrogliô. — Beaucoup d’entre elles contiennent deux ou plusieurs noyaux.

c-d) Vacuoles dans les cellules de la névroglie. On voit quelques-uns de ces éléments augmentés de volume et déformés.

e) désintégration moléculaire.

. — Zone claire de la substance grise. Couche des grandes cellules pyramidales.

a) Grandes cellules ganglionnaires augmentées de volunio et déformées. Le noyau et le nucléole ont disparu.

b) Cellule de la névroglie avec 2 vacuoles. Le noyau persiste.

c) Elément de la névroglie dans lequel il ne resta plus que quelques granulations, seul vestige du protoi plasma.

puis deux jours, écoulement purulent par la narine droite.

3 décembre. Délire tranquille ; conjonctivite purulente à I gauche. Raie méningitique. La sensibilité cutanee au devant 1 de la poitrine est très émoussée. Pas de vomissements. T. 38®,

4 décembre. P. 132. T. 39®, 6. La malade répond aux quesf tions qu’on lui pose ; elle se plaint de ses jambes. Depuis le 1*', I constipation. Rien à la poitrine, ni au cœur. Rien aux yeux, t Le soir, T. 39“,4. Intelligence intacte.

^ ^décembre. T. 38®, 8. Pas de délire. Conjonctivite puru- S lente du grand angle de Pœil gauche ; la pupille de ce côté a \ un diamètre beaucoup plus petit que celle du côté opposé.

1 6 décembre. Délire toute la journée. Eschare gangré-

i neuse de la région sacrée.

7 décembre. Respiration saccadée; un peu de mâchonnement. P. 130. Les conjonctives se remplissent continuellement de pus. Le soir, la respiration est toujours fréquente et saccadée. P. 130 Délire continuel, tranquille. La gangrène de la région sacrée s’étend.

8 décembre. Affaiblissement croissant et mort.

Autopsie. — Tuberculisation pulmonaire au deuxième et troisième degré. La moelle à l’œil nu ne présentait qu’une congestion intense des v.aisseaux, surtout à la face postérieure de l’organe. Au microscope, nous avons trouvé un foyer de myélite centrale avec n^éningite chronique sans granulations tuberculeuses.

Le cerveau était fortement congestionné, mais il n’y avait ni hydrocéphalie, ni granulations sur les vaisseaux de la piemère. La membrane n’adhérait pas à la surface de l’encéphale; elle ne contenait dans ses mailles aucune exsudation fibrineuse.