ANNEES

douloureuses et la malade ne présente aucun trouble. L'utérus est en bonne position, non douloureux à l'examen; sa forme ‘ paraît régulière. L'écoulement sanguin périodique est beaucoup moins abondant.

Obs. n° 8 (inédite). — Laparotomie sous-ombilicale. Appen- . dicectomie. Ablation de ? fibromes sous-péritonéaux sessiles si-

tués sur la face antérieure de l'utérus. Guérison.

Mile G... 43 ans est examinée le 30 octobre 1922.

Antécédents héréditaires : Son père est décédé d’une affection hépatique. |

Antécédents personnels : à 14 ans, trépanation de l’apophyse mastoïde pour mastoïdite suppurée.

Réglée à 11 ans, régulièrement, avec une avance constante de huit jours. Règles toujours abondantes. |

Actuellement elle a ressenti il y a 15 jours des élancements dans la fosse iliaque droite; elle a eu un vomissement le premier jour. Depuis elle conserve un état nauséeux.

L'examen révèle un point douloureux, bien localisé au point de Mac Burney. {l y a de la défense musculaire à ce niveau. La douleur est suhitement accentuée par la décompression en retirant la main qui palpe. L’utérus paraît un peu gros eL irrégulier sur sa face antérieure. Il est mobile et en position normale, : |

L'examen radioscopique fait par le Dr Guilbert, après un repas bismuthé, donne les résultats suivants : la malade avail pris du bismuth avant l'examen et avait eu des évacuations alvines dans la journée. Malgré cela, le cæcum et le côlon ascendant apparaissent nettement. Le cæcum est petit, contrac- ‘turé, sensible au toucher et immobile à la pression. Une prise de bismuth est donnée sous l’écran; l’estomac apparaîl nor-

BERMANN 1

Les, 66 =

al, mais légèrement ptosé. L'examen des divers appareils né montre rien d’anormal

Opération le 6 novembre 1922. == A nesthémie au protoxyde d’azote. Incision transversale sus-pubienne; laparatomie médiane sous-ombilicale. On découvre un cæcum libre ayec un appendice très allongé, très vascularisé. Sa surface est dépolie. T1 présente un renflement en fuseau dans sa partie moyenne. Résection de l’appendice et ligature du méso. Enfouissement du moignon appendiculaire dans le cæcum.

On examine les annexes qui sont en bon état des deux côtés. L'utérus est un peu gros et sa face antérieure est déformée par deux fibromes, l’un du volume d'une noisette, l'autre atteignant celui d'une grosse noix. Ces deux fibromes font saillie et sont assez voisins du péritoine. Ils sont situés sur la ligne médiane, l’un au-dessus de l’autre. Une incision verticale conduit sur les deux tumeurs qui sont facilement équcléées à la. spatule mousse de Tuffier. Perte de sang insignifiante. Des sutures au catgut capitonnent les deux cavités, en évitant tout espace mort. L’hémostase est parfaite. Suture du péri->, tüine. Sutures de la paroi abdominale par plans.

Aucun incident dans les suites opératoires. Il y a eu seulement un léger suintement sanguin dans le vagin durant la journée qui suivit l'opération.

La malade a été plusieurs fois revue jusqu'à ce jour. Ses. époques restent régulières, d'abondance très modérée. L’avance n’est plus que de trois jours chaque mois. On n’observe pas encore de signes précurseurs de la ménopause. Etat général

très satisfaisant.

Obs. n° 9 (inédite). — Laparotomié sous-ombilicale. Abla: lion d’un fibrome pédiculé tordu, des annexes gauches (hématosalpynzx; kystes ovariens nombreux); d'une bride de Lane. Guérison.

Grossesse consécutive, mais accouchement prématuré.

Mme G... 37 ans, est examinée le 14 octobre 1923. . Rien à noter dans les antécédents héréditaires ou personnels.

Elle a ‘été réglée à 15 ans d’une façon régulière, avec des retards pendant les 5 premières années. Les époques étaient toujours très douloureuses et nécessitaient le repos au lit et dant les deux premiers jours.

Aucune gr ossesse. ï

Histoire halle — Depuis quelques années elle osent une grande sensibilité dans le bas-ventre. Depuis juillet 1923 cette sensibilité est devenue une douleur assez aiguë, très augmentée par la marche, les secousses, l'éternuement.

Crampes d'estomac, avec troubles dyspeptiques. Constipation opiniâtre. |

Rien à noter du côté des divers appareils, respiratoire, cir- - culatoire, urinaire. L'analyse montre des urines sensiblement

normales.

Examen gynécologique. — Au palper on sent une volumineuse tumeur occupant toute la partie inférieure du ventre et remontant au delà de l’ombilic. Au toucher combiné avec le palper on se rend compte qu'il s’agit d’une tumeur solide, développée aux dépens de l'utérus et qui se déplace avec lui. Le col est allongé. Son orifice est petit et fermé. Cependant on sent très nettement le pouls vaginal. L'hypothèse d’une grossesse est envisagée et écartée pour les raisons suivantes : dernières règles normales le 9 octobre; pas de bruits fœtaux ou placentaires à l’auscultation; pas de modification des seins; pas de troubles sympathiques.

Le diagnostic de fibrome est posé, avec réserve pour la possibilité d’une tumeur sarcomateuse. L'opération ne put être faite comme il en avait été décidé, des règles très abondantes hémorragiques étant survenues en avance.

Opération le 13 novembre 1923. — Anesthésie générale à l’éther. Incision transversale sus-pubienne dans le pli de flexion

de eh

de la peau. Laparotomie verticale sous-ombilicale. A l’ouver-

ture du péritoine il s'écoule environtrois cents grammes de li-

quide séreux rosé. On voit immédiatement un volumineux

fibrome, aplati, plongeant par son pôle le plus gros dans la

fosse iliaque droite et remontant sur la ligne médiane au-dessus | de l’ombilic. Il est parcouru de très volumineuses veines, véritables sinus, du volume de l'index. Lie fibrome est luxé hors

de l'abdomen et entraîne l’utérus, un peu augmenté de volume.

T1 se fixe sur le fond de l'utérus; près de la corne droite, en avant de l'embouchure de la trompe, par un pédicule haut de

trois centimètres sur deux de large. Il est tordu d’un quart de

tour sur son pédicule, dans le sens des aiguilles d’une montre.

Une incision horizontale elliptique circonscrit le pédicule;

le fibrome est enlevé avec une petite portion cunéi-

forme de la portion correspondante du muscle utérin. Ligature préalable et résection de volumineux paduets veineux formant jusque dans le ligament large un véritable varicocèle pelvien. Sutures exactes et bien étanches de la plaie utérine et du péritoine utérin. La suture est masquée par fixation au devant d'elle du ligament rond, nettement allongé. Ainsi se trouve réalisée une excellente péritonéalisation. La trompe gauche présentait un petit kyste pédiculé du pavillon; elle est renflée en son tiers externe et présente le volume d’une amande verte. Il y a là un hémato-salpÿnx. L’ovaire gauche : n’est plus représenté que par un amas de kystes de volumes ‘ divers. Résection de la trompe et de l'ovaire gauche.

Au moment de refermer l’abdomen on constate l’existence d’une bride de Lane, membraneuse et résistante unissant le côlon descendant et le côlon pelvien et produisant une coudure assez accusée. Résection de cette bride et péritonéalisation Soigneuse des deux portions intestinales sur lesquelles elle s’insérait.

Suture du péritoine et de la paroi abdominale plan par plan sans drainage.

Le soir dé opération suintement sanguin très léger par le vagin. Ce suintement à continué pendant deux joùrs et demi.

La température est montée à 380 pendant les trois premiers jours, pour retomber à 370 après la première selle. — Suites opératoires simples et sans incidents La malade s’est levée le 15e jour et a regagné son domicile le 20e jour.

Nous l’avons revue le 29 octobre 1924, enceinte de 5 mois. Elle nous signale que depuis l'opération ses selles sont régulières et faciles, sans qu’il soit besoin d’user d'aucun laxatif ; au 7e mois de sa grossesse, après un voyage long et fatigant (14 heures de chemin de fer et trois heures de voiture) elle a accouché avant terme d’un enfant bien constitué qui a succombé au bout de 36 heures.

Obs. n° 10 (inédite). — Laparotomie sous-ombilicale. Appendicectomie. Ablation d'un petit kyste appendu au pavillon

d’une trempe. Enucléation de 3 fibromes interstitiels. Guérison. 1 9 :

Mme P.. 34 ans,est examinée le 17 décembre 1924.

Antécédents personnels : rougeole dans l’enfance.

Antécédents héréditaires : Père mort d’un néoplasme du foie; mère morte de tuberculose pulmonaire. 4

Formation à 13 ans. Règles régulières d’abord, avançant de 6 jours chaque mois.

Mariée depuis 5 ans la malade eut il y a 3 ans un retard de trois semaines, suivi d’une perte abondante avec caillots. Elle pense avoir fait une fausse couche.

Depuis 3 ans, la malade se plaint de douleurs de ventre qui reviennent par crises; la dernière, la plus violente, a eu lieu il y a 15 jours, elle s’est accompagnée d’une véritable métrorragie, très abondante avec gros caillots.

Etat nauséeux le matin au réveil avec sensation de fatigue et de douleur dans le bas des reins,

EN An

Rien à noter du côté de l’appareil respiratoire ni de l’appareil circulatoire. | otre

Appareil urinaire : les mictions sont pénibles, douloureuses, suivies d’épreintes. Rien à signaler dans les urines. La malade se plaint de céphalées fréquentes. Elle accuse en outre une sensation de pesanteur pénible dans le bassin et vers le périnée.

Le ioucher vaginal combiné au palper abdominal révèle les . lésions suivantes : le col ne paraît pas modifié, mais au voisi- : nage de l’isthme, on sent dans le cul-de-sac antérieur, en arrière de la vessie une série de nodosités dures, arrondies, immobiles sur l’utérus, se mobilisant en même temps que le col et qui paraissent être des fibromes utérins voisins du revêtement séreux. Leur volume varie d’une noix à une noisette. -L’exploration en est assez sensible et détermine de faux besoins d’uriner. Le corpsiutérin est un peu augmenté de volume et légèrement plus courbé en avant qu’à l’état normal

Vers la droite on perçoit un fibrome plus volumineux, de la grosseur d’une mandarine. Il paraît sous-péritonéal, développé aux dépens de la face postéro-latérale droite, mais non pédiculé. Il suit l’utérus dans les mouvements qu’on imprime au col. |

Les annexes paraissent normales et non douloureuses. Cependant à droite elles sont assez difficilement accessibles.

Au spéculum le col présente un aspect normal pour une nullipare : orifice arrondi, pas d’exulcérations. La cavité utérine mesure 8 centimètres à l’hystéromètre. |

Opération le 27 janvier 1925. Anesthésie générale à l’éther. Incision transversale sus-pubienne; laparotomie verticale sousombilicale. On trouve d’abord l’appendice enfoui dans une tossette rétro-cæcale très fermée dont la paroi antérieure tiraille et coude nettement la terminaison de l’iléon. Il est impossible de dégager l’appendice du fond de cette fossette. Le péritoine qui forme sa paroi antérieure et constitue une véri-

table bride coudant le grêle est sectionné d’une part auras du grêle et au ras du cæcum; on enlève cette portion et une péritonéalisation exacte est faite sur le grêle et sur le cæcum. L'appendice tuméfié, scléreux et très adhérent, avec un méso court est réséqué et le moignon inveginé dans le cæcum.

On examine alors les annexes : à gauche on enlève un kyste de la grosseur d’un noyau de cerise, appendu aux franges du pavillon de la trompe: à droite les annexes sont saines. Le fond de l'utérus est saisi avec une pince mousse et l’organe est attiré en haut et en avant. On voit d’abord un fibrome postéro-latéral droit de la grosseur d’une mandarine qui sans être souspéritonéal n’est pas très éloigné de la surface. Une incision fransversale sur le milieu de la tumeur divise le péritoine et environ un centimètre d'épaisseur de la paroi musculaire : le fibrome apparait à nu. Une longue spatule mousse de Tuffier est engagée dans le plan de clivage et contourne la tumeur qui est aisément énucléée. Ecoulement de sang très peu important. La cavité laissée par le fibrome est soigneusement capitonnée par des points de catgut qui en accolent exactement les parois; suture du péritoine au catgut fin. On trouve ensuite au niveau du cul-de-sac vésico-utérin deux fibromes, le gauche plus volumineux que le droit. Une incision transversale du péritoine et de quelques fibres musculaires permet de voir et d’énucléer sans difficulté, à la spatule, ces deux fibromes. L'écoulement de sang est insignifiant. Capitonnage vertical des deux petites loges au catgut; suture du péritoine. On ne sent pas d’autres fibromes au palper de l’utérus. L'opération terminée, l'utérus paraît beaucoup moins fléchi en avant.

Suture du péritoine. Sutures de la paroi plans par plans. Suites opératoires très simples. Réunion par première intention.

Bien qu'iln’y ait pas eu d'ouverture de la cavité utérine la malade a perdu un peu de sang le soir de l’opération et le len-

demain,

Levée le 14° jour, la malade rentre chez elle le 17e jour. Depuis cette époque les règles sont régulières, d’abondance très modérée durant 4 jours, et à peu près indolores. L’utérus est en position normale en janvier He

Obs. n° 11 (inédite). — Myomectomie abdominale. Ablation

de 5 fibromes de la face postérieure de Purerues .Guérison. Gros- : sesse normale consécutive.

Mme S..…. 34 ans, est examinée le 18 décembre 1923. Dans ses antécédents personnels nous relevons une arthrite

traumatique du pied droit il y a 7 ans. Aucune trace de lésion

bacillaire. Troubles dyspeptiques avec brûlures et flatulences, sans nausées ni vomissements depuis une dizaine d’années. Elle a été formée à 12 ans. Les règles jusqu’à vingt-deux ans n’ont paru que pendant l'hiver : elles ont fait défaut pendant les mois d'été. se | La malade a un fils âgé de 17 ans, né à terme et bien portant. 1 y a 4 ans, les époques ont avancé régulièrement de 9 à 10 jours chaque mois; elles sont devenues très abondantes, vraiment hémorragiques avec expulsion de gros Caillots foncés. Cet état a duré six mois puis les époques, tout en restant profuses et douloureuses n’ont plus présenté que 5 jours d'avance. Actuellement, la malade se plaint de douleurs dans la région sacro-iliaque, plus marquées au moment des époques, obligeant le repos.au lit pendant huit jours à chaque période. Pertes hémorragiques avec caillots. Tout effort, toute fatigue provoque une apparition plus prématurée des règles, surtout depuis trois mois. Sensation de pesanteur rectale avec atonie et constipation opiniâtre. Pas de troubles de la miction. Urines à peu

près normales.

Etat nerveux, neurasthénique très marqué. La malade est

hantée par le désir d’une nouvelle maternité, qui tend à l’idée fixe,

Cet

Rien à noter du côté des divers appareils, sauf quelques palpitations de cœur, sans lésion dureste, et des troubles digestifs d’origine utérine. ; s

A l'examen, on trouve un utérus antéfléchi et gros, mesurant à l’hystéromètre 8 centimètres. Le col n’est pas très dur; il

est entr’ouvert et non ulcéré; on voit quelques œufs de Naboth sur les deux lèvres. : A ne A a A la face postérieure de l’utérus, partie moyenne, on délimite une masse fibromateuse formée de plusieurs corps fibreux sous-péritonéaux, paraissant avoir une assez large surface d'implantation sur l'utérus et descendant au voisinage du culde-sac postérieur. Des brides fibreuses à ce niveau gagnent la face antérieure du rectum, dont les parois ne semblent pas ‘altérées. LA

Opération le 20 décembre 1913. — Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie médiane sous-ombilicale avec incision cutanée transversale sus-pubienne et décollement d’un lambeau supérieur.

On trouve une masse fibreuse médiane à la face postérieure de l’utérus. Elle est constituée par quatre fibromes qui font ensemble le volume d’une grosse orange. Des adhérences en

arrière existent avec le rectum, mais elles sont assez lâches et faciles à libérer. L'implantation sur l'utérus est haute de trois travers de doigt environ. L'’utérus et la masse fibreuse sont attirés en haut et en avant; les annexes ne présentent pas de lésions. Une incision elliptique à grand axe vertical circonscrit la zone d’implantation et permet d'enlever la masse fbromateuse. Dans la plaie ainsi faite on sent un cinquième fibrome du volume d’une prune et interstitiel. Incision du muscle utérin jusqu’au fibrome; énucléation simple de ce dernier à la spatule. Très peu d'écoulement sanguin. Capitonnage soigné de Ja cavité laissée par le fibrome avec du catgut n° 2, de façon à bien adosser les parois sans laisser d'espace mort. Su-

Per, te

ture du péritoine. Péritonéalisation de la face antérieure du rectum au niveau de la zone d’adhérence. L'opération terminée on verse dans la cavité de Douglas vingt centimètres cubes de sérum de cheval chauffé avant de refermer la paroi abdominale plan par plan.

Le lendemain de l’opération la malade a perdu un peu de sang par le vagin pendant 48 heures. Injections Vaginales antiseptiques deux fois par jour. à

Suites opératoires des plus simples: réunion par première intention. La malade se lève le 15e jour et rentre chez elle huit jours après. | |

Revue en juillet 1924 elle commence une grossesse dont 1'évolution a été parfaitement normale. Elle a accouché à terme d’une fille bien constituée, sans aucun incident. |

5 Ne Obs. n° 12 (inédite). — Myomectomie abdominale. Ablation d’un fibrome interstitiel sphacélé, accompagné de torsion ultérine Guérison.

Mme J... 36 ans, est examinée le 18 décembre 1922 pour des . hémorragies utérines abondantes et répétées. Rien à signaler dans ses antécédents personnels, en dehors des petites maladies de l’enfance.

Elle n’a été formée qu’à 18 ans, mais sans incidents et régulièrement; elle avait en général 8 jours d'avance. Pas de grossesse.

Depuis 5 ans les règles avancent davantage et sont doulou. reuses. Elles s'accompagnent d'assez vives coliques utérines- La malade perd des caillots en assez grande abondance et l'époque se prolonge pendant 8 à 10 jours. Douleurs de reins. Pas de leucorrhée.

Actuellement, depuis deux mois, la malade se plaint de dou-

leurs, vives dans le bas-ventre, qui reviennent par crises et

Si eue

s ‘accompagnent d’un état PP) et même de vomissements.

. Les dernières règles qui viennent de se tonnes ont été l’occasion d'une crise plus forte: la malade a eu une véritable hémorragie et continue de souffrir depuis.

À l’éxamen on trouve ungros utérus qui présente sur la droite une bosselure paraissant plus grosse que le poing, douloureuse et de consistance fibreuse.

Les annexes sont difficiles à percevoir.

Aucune douleur dans la région appendiculaire.

L'état général est bon, mais la malade est assez anémiée -par les hémorragies successives. | :

Le diagnostic de fibrome est porté, avec quelques réserves en raison des crises douloureuses etde la sensibilité persistante. Examen des urines : normal.

Opération le 27 décembre 1922. — Anesthésie générale au protoxyde d'azote. Incision transversale sus-pubienne; décollement d’un lambeau supérieur; laparotomie verticale sousombilicale. A l’ouverture du péritoine on constate un peu de liquide légèrement rosé. Aucune adhérence pelvienne.

L’utérus présente à droite un fibrome dépassant le volume du poing; en examinant on se rend compte qu’il dépend de la face postérieure de l’utérus et tend à devenir sous-péritonéal; mais il a basculé à droite, entraînant avec lui l'utérus dans un mouvement de torsion qui met sa face postérieure à droite. Les annexes sont normales.

Après avoir opéré une détorsion d’un quart de tour on extériorise l’organe. Une incision transversale sur le milieu de la tumeur traverse le péritoine et environ deux centimètres de paroi musculaire très congestionnée et nettement œdémateuse. Enucléation facile de la tumeur à l’aide de la spatule mousse de Tuffier. I1 reste une large cavité, qui n’intéresse pas la muqueuse utérine. Elle est comblée par un soigneux capitonnage au catgut qui accole exactement les parois. L’écou-

lement sanguin, assez abondant au moment de l’incision, s’ar- rête de lui-même après l’énucléation. Pas de gros vaisseaux à lier. Suture du péritoine. Sutures de la paroi abdominale par plans successifs. |

Le fibrome incisé présente une masse centrale en plein sphacèle, ne laissant autour de lui qu’une épaisseur de deux centimètres de fibrome normal.

Suites opératoires simples. Aucune élévation thermique importante, le maximum a été 38° pendant les quatre premiers jours. Re re

Petit suintement sanguin par le vagin le soir de l’opération et les deux jours suivants.

Réunion par première intention.

La malade se lève le 15€ jour et rentre chez elle le 17e jour.

Nous l’avons revue un an après. Les règles sont normales non douloureuses. L’utérus est en bonne position,

Obs. n° 18 (inédile). — Laparoiomie sous-ombilicale. Appendicectomie. Caulérisation de microkystes ovariens bilatéraux.

Enutléation de 7 noyaux fibreux. Guérison partielle.

Mme J... 30 ans, de constitution assez frêle, vient consulter en juillet 1923 pour des époques devenues très abondantes et surtout extrêmement douloureuses.

Antécédents personnels : diphtérie grave à 8 ans. Rougeole à 11 ans. Anémie assez marquée vers 16 ans, onaurait craint à ce moment des lésions pulmonaires ?

Antécédents héréditaires : arthritisme et rhumatisme du côté paternel et du côté maternel. La mère a eu des coliques néphrétiques et a été opérée d’un fibrome utérin.

La malade a été formée à 12 ans; l'établissement des règles a été très douloureux. Les époques sont toujours accompagnées d’expulsion de caillots et avancent de 4 à 5 jours,

de

Pas de grossesse, ni de fausse couche. Are

: En 1912 elle a eu, en décembre, une crise d’appendicite bien nettement caractérisée, avec fièvre et vomissements ; elle a dû garder le lit trois semaines. Depuis elle conserve des troubles digestifs, de la douleur persistante dans la fosse iliaque droite sans empâtement ni défense musculaire. Les règles depuis le début de l’année sont devenues vraiment très abondantes et prolongées. Elles reparaissent tous les 20 jours et s'accompagnent de douleurs, à droite principalement dans la région annexielle. À ce moment il y'a un état nerveux très accusé, avec violentes céphalées occipitales et état nauséeux. Après l’époque, la malade se plaint d’une sensation de vide cérébral avec perte de mémoire. .

A l'examen, on trouve une douleur précise au point appendiculaire; en descendant vers la région annexielle droite on réveille un nouveau foyer douloureux.

Le toucher combiné au palper montre une rétroversion non adhérente. La face postérieure de l'utérus est mamelonnée, irrégulière. On y perçoit une série de bosselures dures, fibromateuses, de volume variant d’une noisette à une noix.

L'opération, faite le 28 juillet 1923, montre après une laparotomie médiane sous-ombilicale avec incision cutanée transversale sus-pubienne les lésions suivantes.

Le cæcum est dilaté; la terminaison de l’iléon lui est parallèle, maintenue dans cette position par le feuillet péritonéal rétracté de la fossette iléocæcale. C’est au-dessous que s'engage l’appendice qui a contracté des adhérences assez serrées. Résection de la bride. Résection de l’appendice, enfouissement du moignon. Le méso appendice a dû être lié en 4 pédicules du fait des adhérences. Deux ganglions hypertrophiés sont enlevés.

L’utérus est extériorisé. On détruit par cautérisation des microkystes des deux ovaires (sclérokystiques). A la face pos-

térieure de l’utérus, on trouve cinq noyaux fibreux inters-

s'en

litiels, trois À peu près médians, deux voisins de l’autre en ar: rière de la trompe. Les trois premiers sont enlevés par une seule incision médiane verticale. Les deux derniers sont abordés par une incision unique transversable et énuclées. Il n’y a pas eu d'écoulement de sang appréciable. Sutures exactes des loges et suture du péritoine. A la face antérieure de l'utérus on trouve à droite deux noyaux fibromateux, beaucoup moins gros (volume d’un haricot) sous-péritonéaux, non pédiculés. Deux incisions elliptiques horizontales les circonscrivent et leur énucléations’opère facilement. Sutures du péritoine et de la paroi musculaire. :

Reconstitution de la paroi abdominale plans par plans Ecoulement léger de sang pendant les deux premiers jours. Elimination d’une petite collection huileuse à l'extrémité droite de la cicatrice. Drainage aux crins pendant cinq jours. Réunion parfaite avec une bonne cicatrice. Depuis cette époque, les règles sont régulières comme abondance mais les périodes restent assez pénibles le 1er jour et tous les deux ou trois mois la malade accuse encore des céphalées occipitales et de la nervosité excessive,

& Obs. n° 14 (inédite). — Laparotomie sous-ombilicale. Enucléation de 3 fibromes sous-péritonéaux, de ? fibromes -interstitiels, d'un kyste de la trompe gauche. FR d’un petit pédicule vasculaire. Guérison. F

Mlie Th... 32 ans, est examinée le 19 juillet 1911 pour des métrorragies très abondantes.

De bonne constitution, très robuste d’apparence, elle n’a eu aucune maladie sérieuse, On ne trouve aucun antécédent héréditaire à retenir.

La formation s'est établie à l’âge de 13 ans, avec quelques difficultés : irrégularités au début. Suspension des règles au

sécond mois pendant les 4 mois suivants, avec quelques trou-

bles endocriniens d’après les renseignements fournis à l’interro-

gatoire. Ensuite chaque période a été précédée de douleurs assez vives dans le bas-ventre pour nécessiter le repos au lit durant 3 à 4 jours.

A partir de la vingt-deuxième année, les règles ont une tendance à avancer régulièrement, d’abord de 4 ou 5 jours, puis de huit et dix jours, la quantité de sang perdu à chaque fois augmente progressivement et la durée de l’époque se prolonge Pas de leucorrhée au voisinage de l’époque ni entre deux périodes. Depuis un an les pertes prennent vraiment des caractères de métrorragie, avec volumineux caillots. Enfin les trois dernières - périodes ont été de véritables hémorragies,

laissant la malade très anémiée et affaiblie.

A l'examen on trouve par le toucher combiné au ‘palper

un gros utérus très irrégulier et sensible à la pression. C'est

surtout en arrière, vers le fond de l’utérus et un peu à gauche de la lignée médiane que l’on sent les bosselures, résistantes et compactes d’une masse fibromateuse. 11 ne semble pas y avoir d’adhérences importantes, et l’on peut mobiliser la masse et l'utérus à la fois et ces déplacements entraînent nettement Je col. Les culs-de-sac latéraux et antérieurs paraissent complètement libres.

La cavité utériné mesure 9 centimètres; l’hystérométrie faite avec l’hystéromètre à cadran de Terillon, indique une antecourbure légère, voisine de la normale.

L'examen des divers appareils ne montre aucune lésion. On constate seulement quelques troubles digestifs et une cons-

tipation opiniâtre. Les urines sont normales. Pas d’hypertension. Hémoglobine 75 %.

L'opération a lieu le 5 août 1911, immédiatement après une période hémorragique.

Laparotomie médiane sous-ombilicale, en vue d’une hys-

Bag

MTS ELA

: térectomie abdominale totale, qui semble devoir être néces- saire: la masse fibromateuse dépassant le volume du poing. Aussitôt l'ouverture du péritoine, on découvre l'utérus avec la masse fibreuse située sur le fond et la face postérieure. Elle paraît surtout sous-péritonéale et ne semble pas pénétrer le muscle profondément. Une incision elliptique à grand axe vertical circonscrit la masse. On énuclée trois fibromes juxtaposés: ligature d’un petit pédicule vasculaire qui saigne assez abondamment. Capitonnage des parois de la loge et suture du péritoine. Vers la gauche de la face postérieure, à sa partie moyenne, on sent deux fibromes interstitiels beaucoup moins gros qui sont enucléés après deux incisions transversales, sans hémorragie appréciable. Sutures exactes des loges et du péritoine. Ablation d’un kyste appendu aux ee de la trompe gauche.

Suture du péritoine et de la paroi abdominale en, trois plans.

À part un écoulement sanguin vaginal, d’ailleurs très modéré, le second, le troisième et le quatrième jour les suites ont été des plus simples el sans aucun shock. Depuis cette époque jusqu’en janvier 1925, aucun désordre menstruel.

Obs. n° 15. (inédite). — Laparotomie sous-embilicale. Appendicectomie. Gautérisaïion de 3 petits kystes de l'ovaire droit. Enucléation de 2? fibromes interstitiels. Guérison.

Mme A... 29 ans, est examinée le 20 décembre 1920.

Dans les antécédents on ne trouve qu’une rougeole bénigne à l’âge de 8 ans et de fréquentes angines. A 14 ans, elle a été. - opérée de végétations adénoiïdes. ‘

Rien à relever dans les antécédents héréditaires.

La formation a eu lieu à 14 ans 1/2; elle a été assez REnIDIe et douloureuse pendant les 8 premiers mois.

En 1917 crise de colite muco-membraneuse, Depuis, la malade

Sn

conserve une sensibilité persistante dans la fosse iliaque droite; elle a de la constipation opiniâtre et a maigri. Elle se plaint d’un état nauséeux continu et aurait été traitée pour de la dilalation d'estomac, dont on ne retrouve d’ailleurs pas de trace. Elle accuse un goût désagréable sans mauvaise haleine et se plaint de vertiges. |

Depuis 1918, les règles sont devenues d’abord plus abondantes et de plus longue durée. Depuis un an elles avancent de 5 jours chaque mois, sans être douloureuses.

À l'examen, on constate un point douloureux appendiculaire très net, mais sans ærises aiguës. Le Cæcum paraît dilaté par des gaz. | La malade n’a eu ni grossesse ni fausse couche. Mais au toucher, l'utérus paraît un peu gros et le col est dévié à gauche. Le fond de l’utérus est basculé à droite. On le réduit assez facilement et on sent à la partie antérieure, en avant de la corne droite, des inégalités mal délimitées, mais dures et fibreuses.

Opération le 17 février 1920. — Anesthésie générale à l’éther. Incision transversale sus-pubienne, intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-Cutané. Laparotomie verticale sousombilicale. :

Le péritoine ouvert, on trouve un très gros cæcum, d'où se détache un appendice plus gros que le petit doigt plongeant dans le bassin. Résection de l’appendice qui est adhérent par son extrémité avec le péritoine postérieur. Enfouissement du moignon. Ligature du méso en deux pédicules. On examine l'ovaire droit, adhérent par sa face postérieure et légèrement prolabé. On le libère et on détruit au thermocautère trois kystes dont le plus gros avait le volume d’un gros pois. En avant de l’origine de la trompe droite; entre elle et l'insertion utétérine du ligament rond, on perçoit deux petites masses fibromateuses interstitielles, dont la plus grosse peut avoir les dimensions d'une cerise, Incision transversale du péritoine et

BERMANN. 6

du muscle utérin jusqu'aux noyaux fibreux qui sont presque au contact l'un de l’autre. On les énuclée à la spatule mousse. L'écoulement sanguin est presque nul. Pas de pédicule vasculaire à lier. Capitonnage de la loge accolant très exactement les parois. Ÿ Suture du péritoine au catgut fin. Le ligament rond est fixé par deux points devant la suture.

Reconstitution de la paroi abdominale par étages. Le second jour après l'opération, perte d'un peu de sang par le vagin, durant 24 heures environ. Injections vaginales. Vers le milieu de la cicatrice on trouve le 7e jour un petil épanchement huileux superficiel. Drainage aux crins pendant trois jours, La réunion se fait normalement sans irrégularité, malgré cet incident. É Depuis, la malade a repris du poids ; l'état nauséeux a disparu... Les règles sont normales, moins longues et. moins abondantes. L’utérus est en position normale, Pas de grossesse jusqu'en décembre 1925.

Obs. n° 16 (inédite). — Myomectomie abdominale. Enusléalion d’un fibrome sous-péritonéal dédoublant le ligament large. Ligature d'un pédicule. Guérison.

Mme Ge 34 ans, est examinée le 22 novembre 1919 pour des métrorragies abondantes.

Antécédents. -— Enfance maladive ; rougeole, scarlatine,. oreillons, coqueluche avec broncho-pneumonie: Fiévre typhoide à 15 ans. Re ee

Sa mère a été opérée d'une Lumeur fibreuse de l'utérus. Son père est mort de néphrite avec urémie. ,

Formation précoce à 19 ans et demi, sans aucun trouble. Mariée à 26 ans, elle n’a eu ni grossesse ni fausse couche, Métrite légère à 27 ans pour laquelle on aurait fait quélques cautérisations. |

RS

- Depuis l’âge de 28 ans elle a vu survenir des modifications importantes dans ses époques. Les règles sont beaucoup plus fréquentes, avançant de six et huit jours; elles sont beaucoup plus abondantes, avec gros caillots, et durent plus d’une semaine. Les pertes, depuis quelques mois,sont devenues de vé- ritables bémorragies, obligeant la malade à garder le lit plu-

Sieurs jours, Cependant il n’y a pas de douleur ni d’élévation

de la température.

La malade se plaint de souffrir de l'estomac; les digestions sont lentes et pénibles avec un état nauséeux parfois assez marqué, mais sans qu’il y ait jamais eu de vomissements. L'examen des divers appareils ne décèle aucune lésion, les urines sont

normales sans albumine. .

Au toucher, on trouve sur le côté droit de l’utérus une tumeur solide, dépendant nettement de l’utérus dont elle suit tous les mouvements et paraissant s'étendre en dehors vers le liga-. ment large. ;

Le col est dur et ligneux. Pas de leucorrhée.

On porte le diagnostic de fibrome utérin.

La malade est opérée le 4 décembre 1919. — Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie sous-ombilicale verticale après incision transversale sus-pubienne des téguments. Dès l’ou- verture de l’abdomen on découvre la tumeur à droite. L’utérus est extériorisé et l’on se rend compte que la tumeur faisant corps avec lui, s'étend dans le ligament large en le dédoublant.

Elle a le volume d’une grosse orange. Sa partie externe et supérieure soulève le ligament rond droit. Elle est parcourue en dehors par de grosses veines flexueuses et dilatées atteignant le volume du,petit doigt. C’est un véritable varicocèle pelvien. Le péritoine est incisé parallèlement au bord de l'utérus. Les veines dilatées sont réséquées entre deux ligatures. On arrive sur la tumeur elle-même que l’on dégage du ligament large. Un plan de clivage celluleux lâche permet de l’énucléer avec

NS he

une spatule sans difficulté pour son pôle supérieur. A la partie inférieure deux artérioles forment pédicule et saignent assez. abondamment. On les saisit avec deux pinces et on les lie au catgut chromé. La loge laissée par le fibrome enlevé ne saigne plus, — mais elle est assez vaste. Les parois en sont rapprochées

“par un seul plan de sutures profondes réunissant les parois

musculaires sans laisser d’espace mort. On s’assure qu'il ne se

forme aucun hématome. Suture superficielle du péritoine. La

péfritonéalisation est faite minutieusement. Les annexes des

deux côtés ne présentent pas de lésions. Suture du péritoine et

- de la paroi abdominale en trois plans.

Les deux premiers jours écoulement de sang par le vagin mais d’abondance très modérée. Deux injections vaginales par jour, Pansement vulvaire. Ua

Un point de catgut superficiel s’est éliminé à l’angle gauche

“de la plaie. Drainage avec un faisceau de crins de florence. Guérison en douze jours, avec uné bonne, cicatrice La malade n’a plus présenté d’hémorragies depuis lors. L’utérus est en bonne position, non douloureux. Règles très régulières. Pas

de grossesse jusqu'à ce jour.

lobs. n° 17 (inédite, personnelle). — Myoméciomie abdominale. Enucléation de ? fibromes interstitiels et d'un fibrome sous-péri-

tonéal. Guérison.

Mme V. H., 36 ans vient consulter le 18 août 1924 pour des troubles menstruels, caractérisés par des pertes très abondantes le plus souvent et parfois au contraire insignifiantes,

Antécédents héréditaires. — Rien d’important à relever.

Antécédents personnels. — Enfant, elle a eu vers 12 ans une fièvre muqueuse. A 17 ans elle a été opérée à froid, d’une appendicite. Enfin à 19 ahs on lui a extirpé par voie endolaryngée des polÿpes du larynx.

Formation à 15 ans, régulière. Elle perdait pendant 8 à 10 jours au début. Après l'opération d’appendicite les pertes se sont réduites à 5 jours. |

Elle à eu trois enfants, bien portants: les accouchements ont été toujours longs et assez difficiles; après le dernier elle a présenté de la Cystite, pendant deux mois, Par la suite, elle a fait six fausses couches de ? à 3 mois.

Histoire actuelle. — Depuis 7 mois environ elle ressent des douleurs dans le bas-ventre et dans les reins. Les pertes mensuelles sont devenues vraiment hémorragiques eÛ avancent d’une façon tout à fait irrégulière. Elle perd de gros caillots, Aucune leucorrhée.

ne ant dora 40 do Nc Uons Hcilee.

La malade se plaint de quelques troubles dvyspeptiques et de constipation. :

Du côté de l'appareil circulatoire il y aurait des palpitations-assez fréquentes; mais l’auscultation ne révèle aucun bruit anormal. Tension maxima : 12, minima : 8.

Rien à noter du côté de l'appareil respiratoire,

À l'examen génital on constate que le col est un peu augmenté de volumie et surtout dur el seléreux, il est légèrement exulcéré sur sa lèvre-postérieure. L'utérus est gros et déformé par des fibromes; on en perçoit un vers la corne droite et deux postérieurs. Celui de droite semble présenter des adhérences et les tentatives de mobilisation sont douloureuses.

La cicatrice de l'opération d’appendicite semble bonne mais la malade accuse des tiraillements douloureux qu’elle localise à sa partie inférieure.

Opération le 23 novembre 1924. — Anesthésie générale à l’é- © ther. Laparotomie verticale après incision transversale des téguments. Les annexes gauches sont normales, à droite on libère au doigt et aux ciseaux quelques adhérences fibreuses-

L'utérus présente, vers la corne droite, un fibrome sous-péri-

tonéal, à large pédicule. Il est circonserit par une incision elliptique et enlevé à la spatule. Suture du péritoine et de quelques fibres musculaires superficielles affrontant exactement les parois de la loge. On perçoit ensuite, ? petits fibromes interstitiels, intéressant la face postérieure. On les énuclée facilement, grâce à une incision transversale. Suture de la paroi par plans successifs.

Suites opératoires normales, sans fièvre. Pas d'écoulement de sang par le vagin. La malade a été revue en octobre 25, en par- | fait état. | |

Enueléation vaginale.

Obs. n° 18 (inédite). — Myomectomie vaginale. ? incisions latérales du col, suivies de dilatation. Extirpation de 2 polÿpes : utérins insérés à la partie moyenne de La face postérieure de l'uté- TUS. Enucléation d’un noyau For du col. Guérison. Ménopause normale À ans après.

Mme B... 43 ans, consulte le 27 avril 1921 pour des pertes sanguinolentes qui surviennent en dehors des règles et d'autre part pour des époques devenues beaucoup plus abondantes.

Aucune maladie sérieuse dans ses antécédents. La malade est née avec une imperforation anale membraneuse, mince; elle a été opérée aisément.

En juillet 1903 elle a été opérée pour vaginisme avec persistance d’un hymen dur et scléreux hypersensible et qui rendait impossible tout rapport. \

En 1905 elle estaccouchée à terme d’ungarçon bien constitué. L'accouchement a été rendu assez difficile par défaut de mobilité du coccyx. Les suites ont été normales.

Depuis le mois de février, la malade a des pertes blanches assez claires, qu’elle compare à de l’eau gommeuse, et qui sont

ège | | | constantes dans l'intervalle des règles. D'autre part les époques avancent d’une dizaine de Jours, elles sont plus abondantes que de coutume el s’accompagnent d'expulsion de petits caillots noirs,

En mars et en avril, l'écoylement leuéorrhéique est teinté de sang ou même tout à fait sanglant, Plusieurs fois après une injection vaginale il y a eu une petite hémorragie,

Au toucher on perçoit, sortant du col, une pou masse po-. lypeuse, du volume d'une cerise, de <onsistance mollasse ef qui saigne au moindre contact. En outre la lèvre postérieure du col est déformée; on y sent, vers la droite une petite masse dure, du volume approximatif d’une noisette, située en pleine masse musculaire.

Au speculum on voit sortir du col un polype très rouge, d’apparence molle et qui saigne au contact d’un tampon d'’ouate, La lèvre postérieure du col est grosse et déformée du côté droit.

La malade ne se décide à l'opération que le 27 septembre 1921, Anesthésie générale à l’éther. Le polype paraît, pourvu d’un pédicule qui remonte assez loin; en l’explorant, on en découvre un second, moins volumineux. Deux incisions latérales divisent le col en deux valves; on dilate ensuite pour poursuivre les pédicules dans la cavité. Ils s’insèrent à la partie moyenne de la face postérieure de l'utérus. Excision de la zone d’insertion. Cautérisation. Reconstitution du col et tamponnement utérin. En reconstituant le col on se rend compte que la déformation de la partie droite de Ja lèvre inférieure est due à un fibrome. Une simple incision permet de l’énucléer très facilement. Capitonnage minutieux de la petite cavité avec des points de catgut. Tamponnement vaginal.

Les tamponnements sont enlevés au bout de 48 heures el renouvelés. Au 4 jour on enlève les mèches définitivement.

Injections bi-quotidiennes. Guérison sans incidents. La malade

Sy se lève le 8e jour et rentre chez elle le 15e jour: Depuis ce moment elle a constaté une heureuse modification dans ses époques qui sont régulières et d’une abondance moyenne, sans caillots.

En 1925 elle a commencé à éprouver des bouffées de chaleur

et des règles ont manqué plusieurs mois. Elle est en pleine ménopause. L’état local est excellent.

Obs. n° 19 (inédite). — Stérilité; laléroversion utérine importante. Myomectomie vaginale. Incision transversale du cul-desac postérieur. Enucléation d’un fibrome interstitiel. Guérison. Grossesse et accouchement à terme consécutifs.

Marie T... 29 ans, est examinée le 30 juin 1913

Antécédents personnels : érysipèle il y a 7 ans. Abcès tubéreux de l’aisselle l’an dernier. Amygdalites PEAU Varices des deux jambes. Z

Formation à 13 ans 1/2. Règles normales, avançant chaque mois de 8 jours. Jamais de leucorrhée.

Pas de grossesse. s

Depuis un an les règles sont un peu exagérées en abondance. Le mois dernier, la malade a eu pendant son époque un malaise avec perte de connaissance. Sensation douloureuse dans la région du cœur. Constipation opiniâtre.

A l’examen gynécologique, on trouve le col utérin complètement dévié vers la droite. Le fond de l’utérusest nettement perçu à gauche. Il y a une latéro-version très accusée. Cette déviation n’est d’ailleurs pas fixée : il est facile de remettre l'utérus en rectitude, mais il retombe immédiatement dans sa position vicieuse. Le palper combiné au toucher laisse per- . cevoir, après réduction, une bosselure de la corne gauche, en arrière. On à l’impression d’une petite masse fibreuse du yo: lume d’une grosse noix au moins,

rs LP No

PSE piE

Au speculum le col apparait normal mais dévié, Son orifice de nullipare regarde franchement à droite.

Rien à noter du côté des autres appareils. Urines normales,

Opération le 8 juillet 1913, trois jours après la fin de l’époque, Anesthésie générale à l’éther. Deux valves vaginales exposent le col, qu’une pince tire-balle attire en avant sur la ligne médiane. On incise transversalement le cul-de-sac postérieur et la longue valve postérieure est introduite dans la cavité péritonéale. Le doigt explore la face postérieure de l'utérus abaissé par la pince tire-balle; on sent en arrière et au-dessous de la corne gauche un fibrome interstitiel peu profond. L'index accroche les annexes gauches que l’on fixe avec une pince mousse. La pince cervicale est enlevée et l'on peut sans trop de difficulté basculer le corps utérin en arrière et l'amener -dans la plaie sur la valve postérieure. Le fibrome est. sensible et visible. Le muscle utérin est incisé transversalement sur la saillie de la tumeur jusqu'à la découvrir. L’écoulement de sang est presque nul, sans doute à cause de la torsion du ligament large. A l’aide d’une longue spatule mousse le fibrome est énucléé très facilement. Sutures exactes de la plaie utérine avec une aiguille courbe à pédale, intéressant toute l'étendue des parois de la cavité laissée par le fibrome; quatre points au catgut suffisent à donner un accolement exact. L'’utérus est retourné dans le bassin à l’aide de la pince qui tient toujours les annexes gauches. On peut ainsi s'assurer que le ligament large étant détordu il n’y a aucun écoulement sanguin. La valve postérieure est retirée et l’on termine par quatre points de suture en V qui ferment le péritoine et le cul-de-sac postérieur du vagin. Tamponnement vaginal qui est retiré au bout. de 48 heures.

On constate un léger écoulement sanguin par le col; sa durée est courte: il est terminé deux jours plus tard. Injec

tions vaginales à partir du 4 jour,

Les suites opératoires ont été complètement apyrétiques et des plus simples. Le \, Quinze jours après l'intervention, on trouve au toucher vaginal un utérus bien dans l’axe et mobile.

La malade est revue en janvier 1914 : règles régulières, non douloureuses, et d’abondance normale. Aucun trouble du côté du bassin. È

En 1919, grossesse et accouchement à terme, dans des conditions tout à fait normales d'un garçon bien constitué que la mère allaite. Pendant la durée de la grossesse, la malade n’a eu aucune douleur et sa gestation a été tout à fait normale.

L'accouchement a été simple, sans aucun incident ; délivrance absolument normale.

En juin 1921, la malade est dans un état excellent.

Obs. n° 20 (inédite). — Stérilité; latéroversion drgite importante. Myomectomie vaginale. [ncision transversale du cul-desac postérieur. Cautérisation de quelques microkystes de l'ovaire gauche. Enucléation d’un fibrome interstitiel. Gautérisation de plusieurs microkuystes de l'ovaire droit. Guérison. re grossesse :normale, 3 ans après; — 2€ grossesse, 6 ans GpIES, terminée par un avortement de 3 mois.

Mme G... 26 ans, de constitution assez délicate est examinée en avril 1910 pour rechercher les causes de stérilité: Mariée depuis 19 ans elle à le grand désir d’avoir des enfants.

Dans ses antécédents, on ne retrouve qu’une opération pour allongement d’un tendon extènseur du 4° orteil gauche: Le pied est actuellement normal.

Réglée à 11 ans, avec une avance d’une dizaine de jours chaque mois. Les pertes sont assez abondantes et douloureuses au début, surtout depuis 9 ans.

Aucune grossesee.

OL

À l’etamen par le toucher et le palper combinés, on remarque une latéroversion utérine très accentuée; le corps de l'utérus est basculé à droite: le col regarde franchement la partie latérale gauche du vagin. L'utérus est très mobile; il est facile par le toucher vaginal de le remettre en rectitude, mais dés - qu'on l’abandonne à lui -même, le fond retombe à droite. Les

annexes droites semablent un peu empâtées et sont sensibles mais on remarque surtout l'existence d’un fibrome à la partie postérieure de la crosse droite de l'utérus, qui forme à ce niveau une bosselure très nette et dure. Son volume est à peu près égal à celui d’une grosse prune. À gauche les annexes sont assez sensibles à la pression. Pas de leucorrhée. Cavité utérine de 7 centimètres.

Par ailleurs on ne trouve aucun. symptôme anormal du côté des divers appareils. A noter seulement une grande nervosité, et une tendance neurasthénique, liée à l’absence de maternité.

Urines normales.

La malade est opérée en mai 1910..Anesthésie générale au chloroforme. Incision du cul-de-sac postérieur, le col étant fixé par une pince de museux et attiré en baut. On pénètre dans la cavité péritonéale, dans laquelle est placée une longue valve. L’exploration au doigt conduit sur les annexes gauches qui sont saisies avec une pince mousse (pince à kystes). Le col est libéré de sa pince. On fait basculer l'utérus en arrière et en bas. L'ovaire gauche est exposé: il présente quelques microkystes que l’on détruit au thermocautère. En se dirigeant vers les annexes droites on achève de faire sortir le fond dé l'utérus et l’on découvre un fibrome interstiliel mais peu pro fond en arrière de l’origine de la trompe droite. Une incision transversale permet d'arriver sur ce fibrome qui n’est pas éloigné de la surface de plus d’un démi-centimètre. A l’aide

d’une spatule mousse, étroite, on l’énuclée très simplement,

root

Suture de la cavité laissée par le fibrome avec une aiguille

courbe et un porte-aiguille. Chaque point de catgut ramasse tous les tissus des parois sans pénétrer la cavité utérine. Quatre points séparés suffisent à bien accoler les parois sans laisser d’espace mort. L’écoulement de sang a été très minime.

Destruction au thermocautère de plusieurs microkystes de l'ovaire droit, dont l’un a le volume d’une cerise.

L’utérus est remis en place après vérification d'une hémostase parfaite.

Tamponnement du Douglas avec une mèche imbibée de

sérum de cheval chauffé. Un drain n° 20 repose sur la mèche qui le sépare du rectum.

Le drainage et le tamponnement sont enlevés au bout de.

48 heures. Il y a un léger suintement sanguin par le col. Au-

cune élévation de température. Tamponnement {vaginal renouvelé chaque jour. L’écoulement sanguin n’a duré que trois \

jours; il a été très peu abondant.

Le 9e jour la malade se lève. Son utérus est en position nor-

male et il n°ÿ a pas de tendance à la latéroversion. Injections antiseptiques deux fois par jour.

La malade est devenue enceinte en 1913; elle a accouché à terme sans incidents, d’un enfant bien constitué. En 1916 nouvelle grossesse, terminée par une fausse couche de trois mois à la suite de laquelle on a dû faire un curettage.

Depuis cette époque sa santé est excellente et l’utérus reste en situation normale. Règles régulières, non douloureuses, avançant de trois iours et d’abondance modérée.

Obs. n° 21 (inédite). — Siérilité; latéroversion droite impor-

tante. Muyomectomie vaginale. Incision transversale du cul-desac postérieur. Enucléation d'un fibrome interstitiel. Cautéri-

sation de 3 petits kystes ovariques droits. Guérison. Appendi-

. céclomie 9 ans après, au cours de laquelle on à pu S'assurer dé

” « ” : . . . # l'intégrité parfaite des cicatrices.

Mme G... 28 ans, vient demander un examen pour rechercher les causes de sa stérilité depuis 9 ans.

Dans ses antécédents on ne retrouve qu’une diphtérie dans : l'enfance. Elle est grande et forte, de bonne santé générale. Son état nerveux seul laisse à désirer : elle fait de la neurasthénie par idée fixe de maternité.

Réglée à 12 ans 17/2, elle a toujours eu chaque mois G:à 7 jours d'avance jusqu’à son mariage. Depuis 9 ans les époques sont assez douloureuses, elles avancent d’une dizaine de jours et sont devenues très abondantes avec perte de caillots.

Pas de grossesse.

L'examen gynécologique permet de constater une latéroversion portant le fond de l’utérus à droite et le col à gauche dans le vagin. La réduction s'obtient facilement mais le déplacement se reproduit immédiatement. Les tentatives de redressement maintenu par des tampons sont restées : inactives après deux mois. L'examen minutieux du fond de l’utérus, difficile en raison de l’épaisseur de la paroi abdominale, permet cependant de sentir une bosselure assez dure en arrière et en dedans de la corne utérine droite. La cavité utérine mesure 8 centimètres.

Opération le 22 mars 1911. — Anesthésie générale au chloroforme avec l'appareil de Ricard. Incision du cul-de-sac postérieur. Le doigt introduit dans le Douglas perçoit vers l’angle droit de la face postérieure de l'utérus, un fibrome sous-péritonéal du volume d'une petite prune. Une pince à mors mousses saisit le bord supérieur du ligament large et permet de retourner et d’abaisser assez facilement le fond de l’utérus sur une longue valve. Le fibrome est exposé; on incise transversalement le péritoine sur sa saillie et son énucléation se fait à

la spatule fort aisément et sans écoulement important de sang, Des points de suture au cateut sont placés avec une aiguille

courbe et un porte-aiguille de façon à rapprocher exactement

les parois de la plaie laissée par l’extirpation du fibrome. L’o-

vaire droit présente trois petits kystes que l’on détruit au ther-

-mocautère. L’utérus est remis dans sa position normale. Le cul-de-sac postérieur est fermé sans drainage par cinq points séparés, au catgut n° ?. Tamponnement vaginal.

Les suites opératoires ont été normales. Il yaeu un léger

écoulement de sang par le col le troisième jour, qui a cessé le.

lendemain.

La malade examinée plusieurs fois depuis lors, n’a plus de déviation utérine; mais elle n’a eu ni retard de règles ni grossesse. se =

En mars 1920 la malade est opérée à froid pour une appendicite six semaines après une crise aiguë avec fièvre, vomissements et formation d'un empâtement de la fosse iliaque droite marqué. Dans le courant de 1919 elle avait eu deux au-

tres crises très nettes. Anesthésie générale à l’éther. .Ineision

cutanée transversale sus-pubienne, comprenant le tissu cellulo-

adipeux, laparotomie verticale sous-ombilicale. Le grêle est refoulé doucement par des compresses abdominales. Le Cæcum est fortement fixé par des adhérences en bas et en dehors. Ces adhérences sont détruites et l'intestin est minutieusement péritonéalisé. L’appendice descend verticalement dans la fosse iliaque où l’englobent des adhérences anciennes, chargées de graisse. Ces adhérences scléreuses et retractiles étranglent en quatre points l’appendice qui présente l'aspect d’un chapelet de saucisses. Pas d’adhérences avec les annexes. Pas d’adhérences du grand épiploon. Résection de l’appendice, enfouissement du moignon dans le cæcum; ligature du méso.

Les annexes des deux côtés paraissent absolument normales. On a peine à retrouver la trace cicatricielle de l’ablation du

as 0 ee

fibrome postérieur droit. La position de l'utérus est tout à fait normale. Sutures du péritoine et de la paroi abdominale par plans successifs. Suites opératoires apyrétiques et sans incidents,