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pas en réalité de distinction tranchée entre ces deux formes : la paralysie de l’accommodation, un peu de strabisme accompagnent le plus souvent la paralysie du voile du palais, en l'absence d’autres troubles moteurs, et il se constitue ainsi une forme intermédiaire, d’ailleurs très fréquente.

Les formes localisées comprennent donc :

1° Les paralysies du voile qui surviennent au cours de l’angine diphtérique, analogues à certaines paralysies du voile des angines très inflammatoires, et pouvant s’accompagner de phénomènes cardiaques. Ce sont les formes précoces graves de quelques auteurs.

20 Les paralysies tardives du voile du palais et du pharynx.

Les formes généralisées, très rarement précoces, comprennent surtout les paralysies tardives à marche extensive, accompagnées ou non de phénomènes cardio-bulbaires.

I. Début et mode d'extension. — Les phénomènes paralytiques apparaissent ordinairement à la fin de la première semaine ou dans le cours de la deuxième semaine qui suit la disparition de l’angine. Cependant cette limite est très artificielle ; la paralysie peut apparaître exceptionnellement vers le 2° ou le 5° jour de l'infection (formes précoces graves) ou seulement vers la fin de la 3° ou 4° semaine et même après le 2° mois (Magne).

Petit fixe la moyenne des débuts entre le 5° et le 11° jour pour les paralysies précoces, entre le 15° et le 30e jour pour les paralysies tardives, ces chiffres étant rapportés à la date de l’entrée du malade à Phôpital.

Woodhead a vu paraître la paralysie palatine entre le 5°

via

et le 15° jour, jamais avant le 4° jour. Les paralysies des nerfs oculo-moteurs du 4° au 47° jour. Une fois, la paralysie du voile ne survint que le 65° jour, une paralysie primitive des oculo-moteurs le 91° jour.

Le mode d’extension est généralement exprimé ainsi : début par la paralysie du voile du palais, au moins dans les diphtéries pharyngées, extension aux muscles pharyngiens et laryngiens, aux muscles de l’œil (oculo-moteurs et de l’accommodation), aux membres inférieurs, aux membres supérieurs, aux muscles du cou et plus rarement de la face, aux muscles du dos, aux intercostaux, au diaphragme, plus rarement au rectum et à la vessie, qui sont généralement pris assez tardivement.

Le seul fait à peu près constant est très important pour le diagnostic de la paralysie diphtérique, est le début de la paralysie par le voile du palais.

IL. Fréquence relative des diverses localisations. — Ce sont les paralysies du voile qui se présentent le plus fréquemment.

D’après Cadet de Gassicourt, quatre fois sur cinq, elles restent limitées au voile du palais et au pharynx.

Quant aux autres localisations, leur fréquence relative a fait l’objet d’une infinité de statistiques.

Citons trois des plus instructives :

ManiGAULT (d’après Francotte).

Paralysie du voile du palais. . . . 70 » généralisée re DA Paraplégié PE MMA MENT ©

Paralysie de la musculature oculaire. 49

TN es

Paralysie des musc.du cou et du tronc Raralystendurectume x : 50.424 06 » de la vessie.

Perir (48 cas).

Paralyéledi-voliét, 7" ur 5 49 » DORA TEE MR AT TE à) » des membres inférieurs. 9 » du voile et paral. oculaire. 3 » » et paraplégie. 5)

Paraplégie et paral. dorsale . . . . 1 » et paralysie oculaire et ENCORE Re ere

Woopnean (484 cas).

185 paralysies primaires du voile du palais.

197 strabisme.

10 paralysies d’autres muscles.

Forme limitée.

Dans cette forme, les accidents siègent à la région vélopalatine et dans le pharynx.

Des phénomènes prémonitoires ont été signalés, particulièrement chez l'adulte et dans les auto-observations de quelques médecins : ce serait un mouvement fébrile léger, un ralentissement du pouls.

Ce qui paraît le plus constant et se remarque bien chez

TX —

l'enfant, c'est un état accentué d’apathe, de tristesse accompagné de péleur du visage, état persistant même en pleine convalescence et rappelant les états asthéniques survenant après certaines infections, particulièrement après l’infection grippale.

La maladresse, les chutes fréquentes qui annoncent la parésie des membres, sont quelquefois des phénomènes contemporains de ces troubles préparalytiques.

Génénéralement, l'attention est attirée par le nasonnement de la voix, accompagné d’une certaine faiblesse dans l'émission des sons, qui rendent la parole souvent inintelligible.

Très rapidement se montrent les troubles de déglutition.

Le malade « avale fréquemment de travers »; les liquides provoquent, plus facilement que les aliments solides, de la toux et reviennent partiellement par le nez.

Au bout de quelques jours, les malades, auxquels il est possible de faire prendre certaines précautions, arrivent à corriger en partie ces troubles qui constituent chez le tout jeune enfant un élément de gravité pour le pronostic.

les phénomènes précédents peuvent êure plus accentués le matin au réveil et s’atténuer dans la journée, en raison

de lexcitation répétée du pharynx par les tentatives réité-

rées de déglutition (Wertheimber, Katz).

Les aliments chauds (Bourges) ou certains aliments de goût peu relevé, le lait par exemple, franchissent plus difficilement le pharynx que de Palcool qui excite plus énergiquement les filets sensitifs de la muqueuse et provoque plus facilemeat un réflexe moteur.

LU

Le rôle important est attribué par Ruault (4) à la parésie des constricteurs, qui accompagne la plupart du temps celle du voile.

Il fait observer que chez les syphilitiques, dont le voile a pu disparaître au cours de l’évolution d’une ulcération gommeuse, l'absence de celui-ci amène des troubles de phonation, mais de très légers troubles de déglutition, passagers, corrigés par l’exagération de la contraction du constricteur supérieur et de l’action de la langue, qui ferment l’orifice pharyngo-nasal au lieu et place du voile du palais.

Mais « dans la paralysie diphtérique, le bol alimentaire, en raison de l’anesthésie gutturale, n’éveille le réflexe que lorsqu'il a pénétré jusqu'aux régions inférieures qui ont conservé la sensibilité, mais lorsque la contraction se produit à ce niveau, le constricteur parésié reste plus ou moins inerte et le bol alimentaire risque d’être repoussé en avant et en haut, au lieu de pénétrer dans læsophage ».

Citons encore, parmi les troubles fonctionnels, le ronflement, les troubles de l’ouie, peu remarqués chez l'enfant, l'impossibilité de souffler, surtout accentué quand la parésie atteint les joues et les muscles péri-buccaux.

L'examen de la gorge est pratiqué assez facilement en raison de l’anesthésie pharyngée généralement très étendue. Le voile du palais paraît reporté en avant : il est immobile et flasque, la luette pendante est ballotée par le courant d'air. La prononciation de la voyelle 4 ne donne lieu, le plus souvent, à aucun son et ne produit aucun mouvement dans le voile, si ce n’est dans les cas fréquents de para-

(1) Traité de médecine, 1899.