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faciale est aussi nette que possible. Cet homme appartient au service de M. le professeur Proust, il a été soigneusement étudié par M. Bourges, interne à l’Hôtel- Dieu, et c’est au nom de ce dernier et au mien que j'en fais la présentation (1).

« L'hystérie ici pourrait à bon droit ici être rangée parmi les hystéries toxiques, le malade étant buveur de profession, et les accidents survenant principalement aux époques où il est appelé à boire davantage. Mais d'autre part, Bar... est un héréditaire. La mère a été enfermée à Sainte- Anne pendant plus d’un an. Je ferai remarquer à ce propos que dans la plupart des cas d’hystérie toxique que j'ai observés, j'ai rencontré ce même élément héréditaire. Peut-être sera-t-on amené à réduire un Jour l'importance du rôle que l’on a tendance à attribuer aujourd’hui aux agents toxiques dans la pathogénie de l’hystérie.

« La paralysie faciale présente chez mon malade les caractères sur lesquels j'ai insisté à l’occasion de la communication de M. Chantemesse : 1° limitée au facial inférieur; 2 elle est moins accusée que ne le sont d'ordinaire les paralysies faciales, surtout de cause périphérique; 3 elle varie de degré d’un moment à l’autre. Aujourd'hui, vous la voyez très prononcée, il y a quatre jours, elle s'était notablement atténuée.

« J’ajouterai que la contractilité électrique (galvanique ou faradique) paraît nettement diminuée au niveau des muscles atteints. C’est la première fois que je relève ce caractère, dont Je ne saurais indiquer l’importance ni le rôle. Je ferai remarquer que chez mon malade, il n'ya jamais eu d’hémiplégie: seule, la face est touchée et a été touchée. Les choses, comme je l'observais précédem-

(1) Builelin et mem. de la Soc. méd. des hôpilaux, séance du 44 no vembre 1890,

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ment, se sont toujours passées de la sorte dans les quelques cas que j'ai eu l’occasion d'observer et où je crois avoir constaté de la paralysie de la face. En dépit des faits analogues à celui que je viens de montrer, je crois que, jusqu’à nouvel ordre, on doit considérer, suivant la remarque de Charcot, l'existence de la paralysie faciale chez les hémiplégiques, comme une présomption en faveur de la nature organique de l’hémiplégie ».

M. Ballet présenta son malade à M. Charcot qui, après minutieux examen, se déclara convaincu, et avec une grande bonne foi, reconnut qu’il avait eu tort d'accepter, entièrement et sans restriction, la loi formulée par Todd. Dans une leçon clinique publiée par les Archives de Neurologie du mois de juillet 1891, il affirmait, devant de nombreux auditeurs, l'existence désormais incontestable de la paralysie faciale hystérique. Après avoir rappelé ses paroles de 1888, M. le professeur Charcot ajoutait: « Aujourd’hui, vous voyez qu’il faut se rendre. Je le fais sans hésitation et sans amertume, car il me reste au moins la satisfaction d’avoir posé la question carrément, et d’avoir, par mon attitude décidée, appelé des recherches précises sur ce point de pathologie nerveuse. »

. « D’importantes communications à la Société médicale des hôpitaux établissent que, si dans l’hystérie, la paralysie faciale est un fait exceptionnel, si elle est singulière dans ses allures, différente souvent par plusieurs caractères de ce qu’elle est dans l’hémiplégie organique, elle peut se présenter cependant de façon à rendre plus difficile à cet égard qu’on ne le pensait, le diagnostic entre l’hémiplégie capsulaire et l’hémiplégie hystérique. » Et plus loin, dans la même leçon clinique «.. Remarquez que quant à présent la paralysie du facial inférieur chez un hystérique semble se distinguer par quelques caractères de celle que l’on rencontre dans l’hémiplégie

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organique correspondante. Tout d’abord, elle est en général peu accentuée. De plus, elle paraît toujours s’accompagner d’anesthésie des parties paralysées, ainsi que Gilles de la Tourette l'avait déjà remarqué pour les spasmes. Enfin, plusieurs fois on a pu l’observer isolément en dehors de toute paralysie motrice des membres, circonstance peu fréquente dans l’histoire de l’hémiplégie faciale capsulaire, et qui, dans l’histoire des paralysies corticales, n’est représentée que par quelques cas assez rares. »

Dans la séance du 9 janvier 1891 de la Société médicale des hôpitaux, M. Ballet communiqua à ses collègues, au nom de M. Boinet (de Montpellier), une nouvelle et fort intéressante observation que l’on retrouvera à la fin de cette thèse. M. Dumontpallier fit à ce propos les remarques suivantes :

« L'observation chez une hystérique, de la paralysie faciale limitée au nerf facial inférieur et accompagnée de paralysie de la sensibilité dans les limites mêmes de la paralysie motrice, est d'autant plus intéressante que cette double paralysie relève d’une lésion fonctionnelle de deux nerfs différents et indépendants dans leur origine centrale.

« Elle est l’analogue de la double paralysie des membres chez les hystériques, mais elle en diffère par ce fait que les membres sont desservis par des nerfs mixtes. Quoi qu'il en soit, ce qui est remarquable pour certaines paralysies hystériques de la sensibilité des membres, c'est que la paralysie est limitée par une ligne circulaire etnullement en rapport avec là distribution anatomique des rameaux nerveux. Il n’est donc guère possible d'admettre que cette paralysie hystérique de la sensibilité soit d’origine centrale, répondant à un centre fonctionnel.

« Dans ce cas, n'est-il pas permis de supposer que ces paralysies sont psychiques et conséquence d’un trouble de l'imagination des malades et de l'idée que les hysté-

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riques se font d’une paralysie de la sensibilité, paralysie qu'ils limitent à un membre, ou à une portion demembre.

« Cette interprétation me parait fondée si l’on remarque que l’on peut déterminer l'existence de ces sortes de paralysie dans l'hypnose et dans l’état de veille, et que de même on peut, chez l'hystérique, faire disparaitre cette paralysie par l’affirmation de sa disparition. Une grande part dans l'étiologie de ces paralysies hystériques doit donc être accordée à l'imagination, à l’idée.

« À une autre époque, on niait l'existence des paralysies hystériques. Aujourd’hui on l’admet pour le segment inférieur de la face. Un jour peut-être on observera cette paralysie pour le segment supérieur et pour les deux segments inférieur et supérieur simultanément, et aussi bien pour le nerf facial que pour le nerf trijumeau. Cela dépendra de l’idée que se fera l’hystérique du plus ou moins d’étendue de la paralysie. »

Le 21 février 1891, M. le professeur Pitres publiait dans le Progrès médical une intéressante observation de paralysie faciale hystérique que nous reproduisons plus loin. Il s’agit d’une femme chez laquelle les antécédents héréditaires sont inconnus, sauf pour la mère, qui n’était pas nerveuse. Elle avait eu la fièvre typhoide à 22 ans, et depuis, elle était sujette à de violentes migraines. De plus, cette femme, mariée à un ivrogne, se trouvait très malheureuse dans son ménage. Les chagrins la rendent de plus en plus nerveuse, elle a des attaques. Pendant une de celles-ci, elle reçoit une brûlure, et ce traumatisme devient le point de départ d’une paralysie faciale très marquée, avec diminution notable de l’excitabilité électrique. Pas d’ovaralgie, pas d’hémiplégie ni d’hémianesthésie. Guérison très rapide sous linfluence des courants électriques.

« Cette observation, dit M. Pitres, me parait fort intéressante. Nous avons déjà vu précédemment que

dans l’hémiplégie hystérique, les muscles de la face ne se comportent pas comme lesautres muscles du corps. Ils sont le siège de contractures totales ou partielles donnant lieu, par la suggestion, tantôt à l’hémispasme glosso-labié type, tantôt à la rigidité des mâchoires ou de la langue simplement. Il est curieux de constater que dans un cas de paralysie hystéro-traumatique de la face, des contractures de certains muscles se sont associés à la paralysie des autres. Le cas échéant, cette association de la contracture et de la paralysie peut servir utilement au diagnostic.

« Il est intéressant de noter aussi que les paralysies hystéro-traumatiques peuvent s'accompagner d’affaibhssement rapide de l’excitabilité des muscles paralysés. Cet affaiblissement a été constaté chez notre malade quinze jours seulement après l'apparition de la paralysie. Il n’a pas empêché laguérison de se produire à courte échéance: il n’aggrave donc pas sensiblement le pronostic. »

Au mois de juin de la même année, Descroïizilles et Du Pasquier communiquaient à la Société médicale des hôpitaux une observation de paralysie faciale hystérique que nous rapportons et qui présente cette particularité intéressante qu’elle est survenue chez une petite fille de neuf ans et demi. Il n’y avait pas de troubles sensoriels, mais de l’hyperesthésie cutanée, abolition du réflexe pharyngien, un point ovarien, et une céphalalgie persistante. Il n'existait ni spasme ni hémiplégie ; l'orbiculaire des paupières était resté indemne. Déviation de la langue à droite sans incurvation ; parésie du facial inférieur droit visible même au repos. Tous ces symptômes s’amendèrent notablement au bout d'un mois.

Descroizilles pense que l’origine des accidents réside dans un trouble vaso-moteur limité aux centres corticaux du facial et de l’hypoglosse. Il croit que c’est par une perturbation vasculaire, et non par la perle des images

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psychomotrices qu'il faut expliquer la production de la paralysie faciale dans l’hystérie. Il rapproche son observation d’un cas étudié par Féré (1) dans un travail sur la migraine ophthalmique, et il rappelle qu'un des trois malades de M. Chantemesse était atteint d’un spasme des artérioles de la rétine.

En juillet 1891, un élève de M. Ballet, M. Decoux, soutenait une thèse sur la paralysie faciale hystérique, où il réunissait la plupart des travaux parus jusqu'alors, et publiait quelques observations nouvelles. Nous avons puisé plus d’une fois dans cette excellente étude.

Nous avons consulté aussi la thèse de Tournant (mars 1892) où se trouve une intéressante observation de paralysie faciale hystérique que nous reproduisons, et qui présentait cette particularité d’être alterne.

Le changement qui s'était produit dans les opinions professées par l’École de la Salpétrière eut un grand retentissement à l'étranger, et modifia beaucoup les idées reçues jusqu'alors. En 1892, Kæœnig publia sur la question un mémoire intéressant (2) auquel nous faisons de fréquentes allusions dans le présent travail; aussi nous bornerons-nous ici à en dire quelques mots. Kœnig a observé les malades dont il rapporte l’histoire à l'asile de Dalldorff, près de Berlin, pendant l’année 1891. Nous ajouterons que tous ces cas ne nous semblent pas à l'abri de la critique, et l’auteur en convient, du reste, luimême. Il fait remarquer que la paralysie faciale, dans les faits qu’il a rapportés, s’est réduite, en somme, à une parésie légère. On ne retrouve pas dans son travail de troubles parétiques intenses comme ceux qu’a présentés un des malades de M. Babinski. Il insiste, comme Lom-

(1) Féré. — Revue de médecine, 1888.

(2) W. Kænig. — Des troubles fonctionnels dans le domaine du facial et de l’hypoglosse au cours des hémiplégies fonctionnelles.— Neurologisches Centralblatt, juin 1892.

broso et Babinski, sur la combinaison fréquente de phénomènes parétiques d’un côté de la face, et de spasme du côté opposé. Ainsi, dans la première observation, la langue se déviait manifestement vers la droite, et elle exécutait des mouvements involontaires bizarres. La malade ne pouvait pas non plus porter la langue du côté opposé. On trouvera plus loin toutes les observations de Kænig, que nous avons cru devoir traduire à cause de leur intérêt, bien que, comme celles de Lombroso, elles puissent soulever des objections.

Kœnig termine son mémoire par les conclusions suivantes :

« 1° La paralysie faciale hystérique pure, incontestable, non accompagnée de spasme, est très rare.

20 La paralysie faciale hystérique unie à du spasme dans certains groupes musculaires, notamment dans ceux du côté opposé de la face, est un fait un peu plus fréquent, la présence d’un spasme doit faire mettre en doute l’existence de troubles parétiques, si la force des muscles n’est pas véritablement diminuée.

30 L’assertion de Charcot, que les troubles parétiques sont légers et qu’ils s’accompagnent de troubles de la sensibilité est confirmée par les faits que j'ai observés.

40 Dans l’hémispasme glosso-labié, le type Brissaud- Marie ne se retrouve pas toujours dans toute son intégrité ; il se trouve aussi sous une forme fruste. »

Kœænig en effet, comme Babinsky, insiste sur la forme fruste et incomplète que revêtirait dans certains cas le spasme glosso-labié, et qui donnerait un tel air de ressemblance avec la parésie faciale hystérique, qu’un examen très minutieux est nécessaire pour les différencier. Dans ces formes frustes du spasme glosso-labié, la langue ne serait plus déviée du côté malade. Les mouvements invo- Jontaires de la langue pourraient manquer aussi ou être peu marqués ; mais, par contre, un phénomène qui ne

manquerait jamais dans le spasme le plus fruste, c’est l'impossibilité pour le malade de dévier sa langue en dehors de la ligne médiane, du côté de la face resté sain.

Lors de la discussion qui eut lieu à la Société de Psychiatrie de Berlin le 9 mai 1892 (1), à propos de la communication du Dr Kænig, Remak fils, fit remarquer que la première observation pourrait bien être une hémiparésie organique compliquée plus tard de phénomènes hystériques. Kœnig n'aurait point montré non plus d’une manière satisfaisante s’il s'agissait d’une parésie ou d'un spasme glosso-labié. À ce propos, il communiqua une observation intéressante.

Cette malade avait déjà été l’occasion de plusieurs communications de Hertel, P. Guttmann, Bamberger, Landau, Remak père et Baginsky; elle était atteinte d’une hémianesthésie avec hémiplégie à gauche, d’origine hystérique. Depuis 1859, elle présentait une déviation très marquée de la langue à droite. Remak démontre qu'il s'agissait bien d’un spasme lingual siégeant à droite ; on aurait pu croire qu’il y avait hémiparésie pour les muscles du visage du côté gauche, ainsi que le démontrait le fonctionnement et l’effacement relatif du sillon nasolabial à gauche. En effet, une flamme mise à 3 centimètres de la bouche n’était éteinte par la malade que lorsqu'on avait dépassé la moitié gauche de l'ouverture buccale ; mais les autres symptômes indiquaient qu'il s'agissait d’un hémispasme du côté droit.

Le docteur Kænig répondit à Remak que luinon plus ne croyait pas beaucoup à l’origine hystérique des accidents chez la malade qui fait l’objet de sa première observation; il s'agirait plutôt d'un trouble vasculaire tel qu’il peut s’en produire dans l’artério-sclérose. Dans son travail qui allait bientôt paraître, il rappelait l’analogie qui

{1) Deutsche medicinische Wochenschrift n° 43, octobre 1892,

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existe entre de pareils cas et les troubles qui surviennent à la suite d’un accès de migraine, et qui peuvent consister en hémiplégies passagères et en perturbations du langage. On connait du reste, dit-il, des cas où les phénomènes paralytiques engendrés d’abord par des causes purement fonctionnelles et présentant à ce moment un caractère passager, se sont fixés ensuite par la production de véritables lésions matérielles. Il est possible que chez la malade qui fait l'objet de sa première observation, il existe une altération très petite de nature organique, dont les symptômes se trouvent exacerbés périodiquement par l'addition de troubles fonctionnels. Quant aux autres cas qu’il a rapportés, il avoue qu’il n’est point certain qu’il ait existé dans tous une paralysie faciale hystérique véritable, et non un spasme fruste. Pour les trois derniers cas, il se peut que les phénomènes parétiques, d'ailleurs très légers, soient analogues à ceux que l’on a signalés notamment dans la paralysie générale.

Le docteur Oppenheim, en réponse aux objections précédentes formulées par Remak fils, soutint que l’existence de la paralysie faciale hystérique ou plutôt fonctionnelle était hors de conteste. Après avoir rappelé un travail qu’il a fait paraitre en 18859, Oppenheim cita une observation intéressante dont voici le résumé : « Un homme de 57 ans, dit-il, se présente à ma clinique au mois de novembre de l’année dernière; il était paralysé du côté gauche. Cette paralysie était survenue subitement, sans troubles de conscience. Ceux-ci ne se seraient produits qu'un peu plus tard et auraient duré tout un jour. La bouche était fortement déviée à droite; la commissure labiale gauche était pendante et immobile, principalement quand le malade ouvrait la bouche ; il n’y avait point de contracture hémiplégique véritable, ni spasme musculaire; mais il existait une hémianesthésie totale gauche,

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et des troubles concomitants des organes des sens. L’hypnotisation et l'usage des aimants firent disparaitre rapidement tous les phénomènes. » Quant aux faits rapportés par Kœnig, Oppenheim fut d'avis qu'il s'agissait dans le premier cas d’une paralysie périodique analogue à celle que l’on voit dans l’hémicrânie. Charcot et Féré ont expliqué l’arrivée de ces accidents par des spasmes vasculaires.

Le docteur Remak répondit aux orateurs précédents que vouloir séparer certaines paralysies fonctionnelles des paralysies hystériques n’était qu'une subtilité de langage, vu que les paralysies fonctionnelles traumatiques doivent rentrer dans l’hystérie, traumatique. Quant aux soi-disant paralysies fonctionnelles dues à la migraine ophthalmique, elles ne méritent point ce nom, puisque plus tard elles s’accompagnent de véritables altérations matérielles.

Le 14 octobre 1892, M. Ballet, revenant de nouveau sur là paralysie faciale hystérique, communiquait à la Société des hôpitaux le fait suivant. Il s'agissait d’une paralysie faciale du côté droit, survenue chez une femme âgée de 38 ans. Il y a deux ans, elle fut prise subitement d’engourdissement des membres du côté droit, avec perte de la parole d’abord, puis bégaiement. Mais ces symptômes ne persistèrent pas, ils disparurent au bout de quelques heures. Le 41 septembre 1892, au moment où elle rangeait dans un casier des caractères d'imprimerie, sans motif apparent, elle fut reprise des mêmes phénomènes que précédemment. Il devint impossible à la malade de prononcer la moindre parole. M. Ballet la vit à Sainte-Anne trois jours après le début des accidents. Il n'y avait plus de paralysie, mais bien une aphasie hystérique typique ; en outre, déviation de la langue à droite et paralysie non douteuse du facial inférieur droit. « Les muscles de la face, dit M. Ballet, se contractaient bien lorsque la malade riait ou pleurait, mais ils avaient

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complètement cessé d’obéir à la volonté quand cette femme voulait exécuter des mouvements unilatéraux, comme relever ou abaisser la commissure labiale droite.

« J'ajoute que la maladie était agraphique et cette agraphie a persisté près de huit jours en s’atténuant progressivemeut. Je ne fais que signaler cette particularité, qui a pourtant son intérêt; on sait, en effet, que l’agraphie n’accompagne pas d'habitude l’aphasie hystérique. M. Charcot (Leçons du mardi, 1888) et M. Lépine (Revue de médecine, 1891) ont cependant rapporté chacun un fait de cet ordre.

« J'arrive aux particularités qui doivent faire l’objet spécial de cette communication. Les troubles présentés par la malade se sont depuis quelques jours considérablement amendés. En ce qui concerne Île langage articulé, cette femme a recouvré complètement le souvenir des images motrices des mots. Aujourd'hui elle n’est plus aphasique, mais comme vous pouvez en juger, elle articule mal les syllabes; elle ne bégaie pas, comme cela a lieu souvent en pareil cas, elle scande, et son parler a plus d’une analogie avec celui de la sclérose en plaques.

« Quant à la paralysie faciale, et c’est le fait sur lequel je veux insister, vous pouvez remarquer ce qui suit : 40 au repos, il n’y a pas trace d’asymétrie, rien ne révèle un trouble notable de la motilité de l’un ou de l’autre côté; 20 lorsqu'on commande à la malade de relever ou d’abaisser la commissure droite, de la porter en dehors, elle exécute ces divers mouvements sans difficulté ni consciente ni apparente; 3° mais lorsque cette femme parle, vous pouvez le constater, tandis que la joue et la commissure gauches exécutent les mouvements qu'exige la prononciation des diverses syllabes, la commissure droite reste immobile, la Joue flasque se tend parfois sous l'influence de la propulsion de la colonne d'air, si

bien que la malade, à droite, fume la pipe en parlant.

« Nous avons donc affaire ici àune paralysie faciale des plus nettes, mais à une paralysie faciale qui se manifeste seulement à l’occasion des mouvements que nécessite la parole. En d’autres termes, cette paralysie est une paralysie nettement systématisée

« Ce que nous constatons là rappelle ce qu’on voit dans Pastasie-abasie. Les individus affectés de ce trouble ne sont pas, à proprement parler, paralysés des membres inférieurs, puisqu'ils peuvent les mouvoir parfaitement au lit. L’impotence des membres se manifeste seulement lorsqu'il s’agit de se tenir debout (astasie) ou de marcher (abasie). M. Babinski, il y a quelques mois, a communiqué ici même l'observation d’une malade qui, contrairement aux abasiques, pouvait marcher, mais ne pouvait pas, au lit, exécuter les mouvements de flexion du pied ou de la jambe. Dans tous ces faits, il s’agit de paralysies spéciales ne se produisant qu’à l’occasion de certaines catégories de mouvements, de paralysies systématisées, en un mot. C’est bien à une paralysie de cet ordre qu’on a affaire chez ma malade, puisque chez elle Pimpotence ne s’accuse qu’à l’occasion de la parole et fait défaut au contraire dans toute la série des autres actes auxquels concourent les muscles de la face.

« Je n’entre pas dans plus de détails, notamment sur la pathogénie de ces paralysies systématisées, que l’on commence aujourd’hui à entrevoir avec quelque clarté. Je reviendrai sur cette question en publiant l’observation au complet. Je tenais seulement à faire constater par la Société l’un des troubles que je me propose de décrire avec tous les détails que le cas comporte. »

M. Féré fit, à propos de la communication de M. Ballet, les remarques qui suivent:

« L’observation que vient denous communiquer M. Ballet est sûrement fort intéressante; mais je ne crois pas

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que la systématisation de l’impotence soit si bien établie qu'il l’a dit. Il me semble qu’il reste des traces de paralysie faciale et que le pli naso-génien est plus effacé à droite qu’à gauche. D'autre part, les mouvements d’articulation sont des mouvements beaucoup plus délicats que les mouvements qui ont pour effet de produire un rire forcé ou une grimace; si l’impotence se manifeste davantage dans les mouvements d’articulation, cela ne prouve pas que ces derniers soient exclusivement atteints. Souvent, dans les impotences en apparence localisées ou systématiques des hystériques, comme dans celles d’autres malades, il existe une impotence générale des muscles incriminés, impotence dont on ne peut révéler la présence ou l'absence que par l'étude délicate de l'énergie, de la rapidité et de la précision des mouvements. J’ai déjà insisté souvent (4) sur la nécessité de cette étude : j'ai toujours trouvé des troubles de la motilité générale quand je les ai cherchés dans les cas d’impotence en apparence systématique où ils paraissent manquer à première vue : aphasie hystérique ou organique, agraphie, bégaiement, mutité, ete. La comparai-

(1) M. Ch. Féré. Notes sur le temps de rédaction chez les hystériques et les épileptiques (C. R. Soc. de Biologie, 1889, p. 67). — Les épilepsies et les épileptiques, 1820, p. 194. — L'énergieet la vitesse des mouvernents volontaires (Revue philosophique, 1889). — Note sur la physiologie de l'attention (ibid., 1890). — Note sur l'exploration des mouvements de quelques muscles de la face (C. R. Soc. de Biologie, 1890, p. 649). — /nfluence de exercice musculaire sur l'énergie, la rapidité et l'habileté des mouvements volontaires chez un bêègue (ibid., p, 676). — Etude physiologique de quelques troubles d'articulation (Nouv. Incon. de la Salpétrière, 1890, p. 168). — Note sur l'exploration des mouvements des lèvres (C. R. Soc. de Biologie, 1891, p. 617,. — Note sur la dynamométrie comparée des fléchisseurs des doigts et élévateurs de la mdchoire (ibid., p. 663). — Ch. Féré et P. Ouvry, Note sur l'énergie et la vitesse des mouvements volontaires considérés dans l'hémiplégie pär lésion célébrale, dans l'amyosthénie hystérique et en particulier dans la surdi-mutité (Journ. de l'anat. et de la phys., 1892, p. 454). |

son que M. Ballet à faite des troubles de sa malade avec l'astasie-abasie ne m’arrête pas dans mon doute; dans le cas d’astasie-abasie on n’a jamais fait d'examen dynamométrique et chronométrique suffisant, pour permettre d'affirmer que l’impotence est rigoureusement systématique et affecte exclusivement un mouvement adopté. »

Voici la réponse de M. Ballet aux objections précédentes :

« Je répondrai à M. Féré qu'il ne me semble pas diffi-

cile de nous entendre. Je ne mets pas en doute que dans

les paralysies les mieux systématisées, les mouvements qui ne rentrent pas dans la systématisation, qu'on me passe ce mot, puissent être à un certain degré intéressés. À côté des troubles paralytiques grossièrement évidents chez ma malade, y en a-t-il d’autres que des mensurations délicates, possibles peut-être pour la langue, mais inapplicables aux autres muscles, révéleraient si elles étaient faisables ? C’est possible. Je tiens toutefois à vous faire remarquer qu’il ne me semble pas y avoir, comme le dit M. Féré, de différence entre le pli nasogénien droit et gauche quand la figure est au repos. Je sais bien que dans le cas d’astasie-abasie, il n’y a pas toujours une intégrité absolue des mouvements autres que ceux qui concourent à la station ou à la marche. Je n'oublie pas que, dans le cas de M. Babinski, la malade, si elle pouvait marcher, ne le faisait pas avec la même aisance qu’à l’état normal. Je rappellerai même que la paralysie faciale, chez la femme que je vous ai montrée, a intéressé tous les mouvements volontaires à droite avant de se limiter à ceux qui concourent à la parole. Tout cela n'empêche pas qu’il y ait un contraste frappant chez les abasiques entre la puissance des mouvements lorsqu'ils sont au lit, et leur impotence lorsqu'ils veulent marcher. Pareil contraste existe chez ma malade entre l’inertie remarquable des muscles de la face à droite lorsqu'elle parle, et l’intégrité au moins apparente des

mouvements de ces muscles lorsqu'il s’agit de rire, de pleurer, de porter volontairement la commissure en haut et en dehors.

« Je ne sache pas que semblable fait se soit jamais rencontré dans une paralysie de cause organique; il suffit dès lors, pour que nous soyons en droit non seulement de connaître (ce qui n’est pas contesté) la nature hystérique du trouble, mais pour que nous soyons conduit à attribuer à ce trouble une physiologie pathologique spéciale, celle qui explique, dans l’état actuel de la science, les anesthésies et aussi les amnésies systématisées dont les paralysies, comme celle que je viens de vous montrer, ne sont qu’un cas particulier. »

Dans une communication à la Société médicale des hôpitaux, le 28 octobre 1892, sur les paralysies systématiques hystériques, M. Babinski, rappelant le cas récemment communiqué par M. Ballet, fit remarquer que cette observation rentrait bien dans le groupe des paralysies pour lesquelles il propose le nom de systématique. « Les paralysies de ce genre, dit-il, sans être absolument propres à l’hystérie, appartiennent surtout à cet état pathologique, et je suis convaincu qu’on en observera de nouveaux exemples ».

Revenant sur les faits que nous étudions, il rappelle que chez la malade de M. Ballet, on retrouvait les caractères suivants : 10 les mouvements unilatéraux des commissures peuvent être exécutés des deux côtés avec la même facilité; 2 lorsque la malade parle, tandis que le côté gauche de la face fonctionne normalement, la commissure droite reste immobile. On peut observer des phénomènes analogues dans les cas dont il résume l’histoire. Chez le nommé Bar..., déjà observé par M. Ballet et par M. Charcot, l’état local s’est quelque peu modifié depuis cette époque. « Il s’agit, dit M. Babinski, comme dans le cas précédent, d'une paralysie systématique,

Te mais les troubles moteurs sont répartis d’une façon toute différente.

« En effet ici: 1° lorsque le malade parle, siffle, les deux côtés de la face fonctionnent, à peu de chose près de la même façon ; 2% les mouvements unilatéraux de la lèvre et de la commissure du côté gauche sont normaux ; ceux de la lèvre supérieure et de la commissure du côté opposé sont presque complètement abolis ; l'élévation de la commissure droite en dehors et en haut est tout à fait impossible ; le malade peut faire mouvoir la commissure droite en arrière dans le plan horizontal, mais l’étendue de ce mouvement est extrêmement limitée ; l'élévation exclusive du côté droit de la lèvre supérieure est impossible ; le malade peut toutefois le faire mouvoir dans une très faible mesure quand il cherche à élever toute la lèvre supérieure.

« J’attirerai dans quelques instants votre attention sur d’autres particularités qui concernent ce cas. Pour le moment, qu'il me suffise de vous faire remarquer que ces deux observations peuvent être considérées comme le complément l’une de l’autre.

« Il s’agit, dis-je, dans le cas que je vous présente, d’une paralysie faciale systématique. On serait peut-être en droit de me faire une objection à cet égard; on pourrait dire, en effet, que cette dissociation des divers mouvements est due à ce que, parmi les muscles de la face, les uns, ceux qui meuvent la lèvre supérieure et la commissure (grand et petit zygomatiques, élévateur de la lèvre supérieure, risorius de Santorini) sont paralysés et que les autres, ceux qui fonctionnent dans l’acte de parler, de siffler (orbiculaire des lèvres, buccinateur) ont conservé l'intégrité de leurs fonctions. Il me semble toutefois que ces deux derniers actes exigent pour être exécutés, comme ils le sont chez ce malade, un certain concours de la part des muscles qui sont ici paralysés relativement

aux mouvements unilatéraux de la commissure et de la lèvre, el que, par suite, il est légitime de ranger ce cas dans le groupe des paralysies systématiques.

« Les paralysies faciales hystériques sont-elles seules systématiques? Je n’oserais l’affirmer, mais je crois en tout cas que, lorsqu'il y a un contraste aussi prononcé que dans le cas de M. Ballet et dans le mien entre les différentes façons dont se comportent les muscles faciaux suivant la nature des mouvements qu’ils ont à exécuter, la nature hystérique de l’affection est très probable.

« Je désire encore faire part à la Société de quelques observations que j'ai faites sur des malades atteints de paralysie faciale hystérique, et qui seront peut-être de nature à augmenter le nombre des signes qui permettent de distinguer cette affection de la paralysie faciale due à une lésion organique de l’encéphale.

Je ne parlerai pas de la bilatéralité de la paralysie et de lanesthésie concomitante signalées par M. Chantemesse, de ce fait que cette paralysie peut exister sans qu'il y ait d’hémiplégie des membres, de ce que cette paralysie s'accompagne souvent (Kænig) d’un spasme dans les muscles du cou et de l'épaule du côté non para- Iysé; je n’ai rien de spécial à ajouter à ce qui a été dit à cet égard.

« M. Kœnig se demande si cette particularité souvent observée par lui, à savoir que la parésie est surtout marquée au repos, constitue un nouveau caractère distinctif de Îa paralysie faciale fonctionnelle. L'observation de Bar. permet de répondre à cette question par la négative.

«La paralysie faciale hystérique, a-t-on dit, est une paralysie peu accentuée. Je ne saurais complètement souscrire à cette opinion. Comme vous avez pu le voir, à certains points de vue, la paralysie faciale est très prononcée chez le nommé Par..., et il est tout à fait excep-

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tionnel que dans une paralysie organique cérébrale les mouvements unilatéraux de la face soient presque totalement abolis, comme ils le sont ici. Il serait plus exact de dire que l’asymétrie de la bouche est toujours légère. En ce qui concerne les déviations buccales très marquées qu'on observe parfois dans l’hystérie, elles sont manifestement d'origine spasmodique et n’appartiennent pas à la paralysie.

« La parésie faciale peut s'accompagner de spasme dans les muscles de la face du côté opposé. Je citerai plus loin des faits de ce genre que j'ai observés.

« Parfois une parésie faciale hystérique s'associe à un spasme de la langue.

«M. Ballet a insisté sur la mobilité de ces paralysies, très marquées un jour, beaucoup moins accusées le lendemain ou quelques jours après. Je partage tout. à fait cette manière de voir; j'irai même dans cette voie plus loin que notre collègue; ces paralysies peuvent se modifier non seulement au point de vue de l'intensité, mais aussi en ce qui concerne leur modalité et cela, non seulement d’un jour à l’autre, mais même d’un instant à l’autre, j’ai pu constater, en effet, en examinant attentivementun malade de ce genre, en lui faisant faire des exercices divers destinés à étudier de près les caractères de l’affection, en électrisant ses muscles, j'ai pu constater, dis-je, que l’aspect de la paralysie dont il était atteint avait subi, dans l’espace de temps que mon examen avait duré, une modification sensible.

« Je vais enfin rapporter succinctement deux observations intéressantes par quelques particularités dignes d’être mentionnées.

Le nommé Lec..., qui à joui jusque dans ces derniers temps d’une santé parfaite, est sujet, depuis la fin de septembre 1892, à des douleurs de tête assez violentes. Tout d’un coup, dans la matinée du 40 octobre, il

est pris, en s’habillant, d’un étourdissement ; toutefois, il ne tombe pas; il lui est possible de s'asseoir sur une chaise et il perd alors connaissance ; il reste ainsi comme endormi de six heures à dix heures. Puis il revient à lui et se trouve en état de se lever et de marcher, mais la jambe droite est lourde; le membre supérieur est presque complètement paralysé.

Le malade se présente le 12 octobre à la consultation du Bureau central où je l'examine et d’où je l'envoie à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le Dr Labbé, qui m’autorise à m'en occuper, ce dont je le remercie vivement.

Etat du malade le jour de son entrée. — Le membre inférieur droit est plus faible que celui du côté opposé, mais la marche est possible.

Les mouvements du bras et de l’avant-bras droit sont presque complétement abolis, ceux de la main et des doigts sont conservés, mais sont très faibles.

Hémianesthésie sensitivo-sensorielle légère du côté droit.

Réflexes tendineux normaux.

Paralysie faciale. — Les phénomènes paralytiques occupent presque exclusivement le domaine du facial inférieur.

Pour ce qui est des muscles innervés par le facial supérieur, rien d’'anormal, si ce n’est que l’occiusion de l'œil droit semble un peu plus dificile que celle de l'œil gauche.

La commissure droite est située au-dessous de la gauche, mais au repos, la déviation, tout en étant manifeste, est peu marquée. Elle s'accentue notablement quand le malade ouvre la bouche, alors aussi les deux lèvres sont plus écartées l’une de l'autre et les dents de la mâchoire inférieure sont plus à découvert à droite qu'à gauche.

Lorsque la langue est hors de la cavité buccale, elle se dévie notablement à droite, mais sans subir aucune torsion ; de plus, le malade peut la porter volontairement à gauche jusqu’à la commissure et dans tous les autres sens.

A l’état de repos, le sillon naso-labial droit paraît un peu effacé relativement à celui du côté opposé, mais quand le malade rit, le sillon droit est au contraire plus accentué que le gauche et la commissure droite se relève.

Pas de secousses dans les muscles de la face.

Tps. 1e

Le malade exécute bien plus difficilement les divers mouvements unilatéraux de la commissure du côté gauche que du côté droit. Il dit, d'autre part, que les aliments s'accumulent parfois entre les lèvres et les gencives du côté droit.

{4octobre. À la suite d’une faradisation énergique du membre supérieur droit de quelques minutes de durée, le malade en recouvre en partie l’usage ; il lui est possible de fléchir l’avant-bras sur le bras et de soulever le bras bien au-dessus de l'horizontale.

28 octobre. La paralysie des membres s’est encore atténuée ; les troubles de la sensibilité persistent. Les réflexes tendineux sont normaux. La déviation buccale au repos n’est plus guëre perceptible; elle apparait à l'ouverture de la bouche. La langue se dévie toujours à droite quand elle est hors de la cavité buccale. Les mouvements unilatéraux sont toujours bien plus difficiles à gauche qu’à droite.

« Il s’agit là incontestablement d’une hémiplégie hystérique ; les résultats obtenus par l’électrisation du membre supérieur suffisent à l’établir. Mais le premier jour le diagnostic présentait quelques difficultés : la paralysie était bien plus marquée que l’anesthésie; l’affection s'était développée brusquement sans avoir été précédée de manifestations hystériques et, à première vue, la déviation faciale paraissait identique à celle qu’on observe dans l’hémiplégie organique. Mais en y regardant de plus près on constatait là un phénomène en apparence paradoxal qui m’a mis sur la voie du diagnostic. En effet, tandis que le sens de la déviation des lèvres et de la langue semblait indiquer l'existence d'une hémiplégie faciale droite, on pouvait reconnaître, et aujourd’hui encore cette singularité est manifeste, que les mouvements unilatéraux de la face étaient bien plus aisés et plus étendus du côté droit que du côté gauche.

« Je ne sache pas que l’on ait observé dans l’hémiplégie organique un fait analogue.

« Dans l’observation V du travail de Kœnig la même particularité est signalée :

Le nommé Bou., âgé de cinquante-six ans, après avoir ressenti pendant quelques jours des douleurs de tête, est pris subitement le 20 juin 1891 d'un étourdissement suivi d’une perte de connaissance qui dura six heures. Quand il revient à lui, il s'aperçoit qu'il est paralysé du côté gauche. Quelque temps aprés, il entre à l'hôpital Cochin. Je constate une hémiplégie gauche avec hémianesthésie ; la paralysie prédomine dans le membre supérieur.

La faradisation modifie très rapidement cet état, et le malade sort, peu après son entrée, complétement guéri.

En juillet 1899, je le retrouve à l'Hôtel-Dieu annexe. Il me dit qu'il s’est très bien porté pendant près d’une année et que l'hémiplégie s’est reproduite, il y a de cela un mois, à la suite d’une nouvelle perte de con naissance.

Il existe une hémiplégie gauche plus prononcée au membre supérieur qu'à l'inférieur avec hémianesthésie sensitivo-sensorielle. De plus, il y à des troubles moteurs du côté de la face. La commissure gauche sembleun peu abaissée. Lorsque Bou... ouvre la bouche, l’asymétrie disparait d'abord, puis, quelques instants après, elle reparaît, mais sous une autre forme : les deux lévres sont plus écartées l’une de l’autre à droite qu'à gauche et les deux commissures sont au même niveau.

Les mouvements unilatéraux de la commissure gauche sont presque complètement abolis. Ceux de la commissure droite sont normaux.

Parfois, certains jours seulement, on remarque quelques secousses dans la partie droite de la lèvre supérieure, qui soulève un peu la commissure correspondante.

Dans l’acte de siffler, le côté droit de la bouche semble à première vue entrer seul en activité, mais en y regardant de plus près, on voit qu'alors, du côté gauche, les deux lèvres sont rapprochées l’une de l’autre, et qu'il faut un certain effort pour les écarter mécaniquement.

Quand le malade souffle, le côté droit de la bouche se distend seul ; la joue ainsi que les lèvres du côté gauche restent appliquées contre les gen cives et les dents et on éprouve une résistance assez marquée si on cherche à les en séparer par une traction.

La paralysie des membres s’atténue rapidement à la suite de pratiques électrothérapiques.

Les troubles moteurs de la face subissent pendant le séjour du malade à l'hôpital plusieurs modifications successives sur lesquelles il serait trop long d'insister.

QI s’agit incontestablement d’une paralysie hystérique ; il n'est pas nécessaire que je cherche à justifier ce diagnostic.

« Le côté gauche de la face est paralysé à certains égards d'une frçon presque absolue, puisque les mouvements unilatéraux y sont à peu près complètement abolis; et cependant dans Pacte de siffler et de souffler les muscles du côté gauche, sans exécuter les mouvements qui y sont appropriés, fonctionnent avec activité et se comportent tout autrement que dans un cas d’hémiplégie faciale organique.

« On a affaire à une forme singulière de paralysie hystérique systématique. De plus, les secousses intermittentes de la lèvre supérieure à droite indiquent qu’il existe de ce côté un spasme de la face qui s'associe à la paralysie siégeant du côté opposé.

« Comme on le voit, la paralysie faciale hystérique se présente sous des aspects multiples. Je viens de passer en revue les différents caractères qui peuvent permettre de la reconnaître ; mais s’il me fallait indiquer en quelques mots un moyen pratique de distinguer cet état pathologique, voici ce que je serais tenté de dire :

« Dans la paralysie faciale hystérique on observe presque toujours quelque singularité, étrangère à l’histoire clinique de l’'hémiplégie faciale organique, qui met le médecin sur la voie du diagnostic.

« Avant de terminer, je veux encore discuter une ques. tion relative à la paralysie faciale hystérique qui, contrairement à ce que l’on admet généralement aujourd’hui, ne me parait pas résolue; je veux parler de la question de savoir si l’abaissement relatif de la commissure du côté paralysé est réellement un phénomène d’ordre paraly-

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tique, c’est-à-dire dû à une faiblessse relative de la tonicité musculaire, ou bien, au contraire, si elle n’est pas sous la dépendance d’un phénomène actif d’une contraction musculaire ou d’une contracture.

« Il faut bien remarquer, en effet, qu'une paralysie peut porter exclusivement sur les mouvements soumis à l’influence de la volonté sans atteindre ceux qui sont le résultat de ce mode d’activité qu’on appelle la tonicité musculaire.

« C'estainsi qu’il est très facile de provoquer, par suggestion, chez certains hystériques hypnotisés, l’abolition complète de la motilité volontaire dans les muscles d’un des côtés de la face sans que la bouche au repos présente la moindre asymétrie et, par suite,sans que la tonicité musculaire soit atteinte.

« M. Charcot a, comme on le sait, émis autrefois l’opinion que les déviations de la face qui se surajoutent à l’hémiplégie hystérique sont la conséquence d’un spasme glosso-labié unilatéral qui occupe tantôt le côté opposé à l’hémiplégie, tantôt le même côté qu'elle (1).

« Voici les arguments principaux tirés de l’examen des faits qu’il avait observés, sur lesquels il s'était fondé pour soutenir cette thèse :

« 1° La langue est parfois déviée côté du de la commissure labiale la plus élevée, contrairement à ce qui a lieu dans l’hémiplégie organique,

« 2 La déviation de la langue est souvent très accentuée et cet organe subit une forte torsion; or, une paralysie unilatérale de la langue est incapable de provoquer une pareille déformation.

(1) Charcot, Spasme glosso-labié unilatéral des hystériques, Sem. méd., 1887, p. 37.

Voir aussi le travail intéressant de MM. Brissaud et Marie, Progrès méd., 1887. De la déviation de la face dans l'hémiplégie hystérique.

3 Certains muscles de la face sont animés de secousses. Ce sont, soit le releveur de la lèvre supérieure et les zygomatiques du côté correspondant à la commissure la plus élevée, soit le triangulaire de la lèvre inférieure du côté correspondant à la commissure abaissée, ce qui démontre que l’asymétrie faciale est d’origine spasmodique.

« Dans les observations qui ont été publiées, ces deux dernières années, sous le titre : « Paralysie faciale hystérique », les caractères précédents faisaient défaut et l’on a été ainsi amené à admettre que l’abaissement relatif de la commissure était dû à un affaiblissement unilatéral de la puissance musculaire.

« Cette idée n’a peut-être pas été exprimée d’une façon explicite, mais elle me paraît se dégager de la lecture des travaux auxquels je fais allusion.

« Il me sembleintéressant de rechercher si l’analyse des faits autorise une pareille conclusion.

« Dans les observations en question, la langue était légèrement déviée du côté de la commissure abaissée, elle n'avait pas subi de torsion et il n’y avait pas de secousses dans les muscles de la face.

« Ce sont là, il est vrai, des caractères qui appartiennent aussi aux paralysies faciales qui relèvent d’une lésion organique de l’encéphale. Mais est-il légitime de déduire de ces constatations que l’abaissement de la commissure soit d’origine paralytique? Pour ma part, je ne le crois pas.

« L’hémispasme glosso-labié peut, en effet, se présenter sous des formes frustes, ainsi que l’a dit avec raison Kœnig, comme je l’ai moi-même vu aussi bien souvent, et rien n’empêche de supposer qu’à la limite il se traduise exclusivement par une faible déviation de la langue sans torsion, et par une contracture légère de l’élévateur de la lèvre supérieure et des zygomatiques, sans accompagnement de secousses musculaires. Il est, du reste, très