APPAREIL DE LA DIGESTION
Les matières alimentaires que l'être animé trouve autour de lui pour les besoins de sa nutrition ne présentent pas, pour la plupart, toutes les conditions voulues pour être immédiatement absorbables. Avant de pouvoir être admises à circuler avec le sang dans les vaisseaux, ces substances, si elles sont à l'état fluide, doivent ordinairement subir certaines modifications; si elles sont à l'état solide, il est dans tous les cas nécessaire qu'elles soient d'abord triturées, liquéfiées, plus ou moins transformées. En un mot, pour être absorbés, il faut que les aliments aient été digérés, c'est-à-dire qu'ils aient éprouvé l'action d'instruments spéciaux dont la réunion forme l'appareil de la digestion.
L'aliment introduit dans la bouche ne fait que la traverser,, ou y séjourne pour y être divisé par les mâchoires armées de dents, et être imprégné de salive. Dans l'un et l'autre cas, il passe par déglutition dans l'œsophage, il chemine successivement dans le& différentes portions du tube gastro-intestinal, où il se mêle à divers sucs sécrétés par des glandes voisines et où il^ est ainsi rendu en majeure partie propre à pénétrer dans le torrent circulatoire; la partie réfractaire à l'action des sucs digestifs est ensuite rejetée au dehors par l'orifice terminal de l'appareiL
PHYSIOLOGIE DE L'ENFANCE
On voit par là que les actes de la digestion sont à la fois mécaniques et chimiques. Les premiers ont pour but la préhension, au besoin la division des aliments, leur entrée et leur locomotion dans toute l'étendue du canal digestif, afin de les soumettre à l'influence des sucs sécrétés par des glandes nombreuses, et de les présenter aux divers points de la surface absorbante; puis, l'expulsion des résidus impropres à la nutrition. Les seconds transforment les aliments en chyle, liquide pouvant par ses propriétés chimiques servir à la constitution du sang, à l'entretien et au développement de tous les organes.
Ces deux ordres de phénomènes sont connexes: dans l'étude que je vais en faire, pour plus de rapidité, je ne les séparerai pas. Mais d'abord, j'ai à parler des instruments qui sont employés à l'exercice de la digestion, des particularités qu'ils offrent dans le cours de la première enfance, et des substances alimentaires sur lesquelles doivent porter leur action.
L'appareil digestif consiste en un tube élastique, contractile, sécrétoire, mobile, dont les deux orifices sont très-éloignés l'un de l'autre, dont les parois ont une structure très-complexe, et dont la cavité comprend trois portions se faisant suite : une partie vestibulaire large et conductrice étroite, la bouche, le pharynx et l'œsophage; une centrale, élargie en manière de réservoir, l'estomac; et une dernière partie plus ou moins retrécie et fort étendue, l'intestin grêle et le gros intestin. A chacune des portions de ce tube sont annexés des organes de sécrétion qui y versent leurs produits spéciaux : salive, mucus, suc gastrique, bile, sucs pancréatique et des glandules de l'intestin.
Les organes les plus essentiels à la digestion sont logés dans l'abdomen; aussi, pour se rendre compte du grand développement qu'ils présentent dans la première enfance et de la prédominance de leurs actes dès le début de la vie aérienne, suffiraitil de remarquer combien, relativement au reste du corps, le volume de l'abdomen l'emporte à cet âge sur les dimensions de cette même grande cavité dans l'âge adulte. L'espace qui sépare le sternum du pubis est, chez le nouveau-né, environ le tiers de la longueur totale du corps, tandis que chez l'homme il en comprend à peine le cinquième; il est presque aussi étendu (30 centimètres environ) chez l'enfant dont la taille mesure 1 mètre que
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chez l'adulte dépassant l'",60 de hauteur. L'excès de volume porte spécialement sur la région moyenne, plus grande dans tous ses diamètres, et où sont situés l'estomac, la plupart des circonvolutions intestinales, le foie, le pancréas et la rate ; dans le jeune âge, les régions supérieure et inférieure sont, au contraire, moins étendues.
La bouche^ vestibule des voies digestives, est entourée de pièces solides, les mâchoires, et de muscles très-mobiles, qui peuvent la dilater ou la resserrer dans tous les sens, augmenter ou diminuer facilement la grandeur de sa cavité ; celle-ci est proportionnellement moins profonde et plus large chez l'enfant que chez l'adulte. Elle est circonscrite en bas par la langue qui lui sert de plancher, en haut par la voûte palatine et le voile du palais qui la séparent des fosses nasales, sur les côtés et en avant par les joues; elle s'étend, dans le sens antéro-postérieur, des lèvres au pharynx, sorte de carrefour où la route suivie par les aliments croise celle qui est destinée au passage de l'air.
Quatre couches anatomiques, unies entre elles par du tissu cellulo-adipeux, constituent les parois de la cavité buccale; de dehors en dedans :
1^ Une couche cutanée^ dont la face externe est, aux joues, blanche à sa circonférence, rosée à son centre, arrondie, presque hémisphérique, à cause d'une part de l'abondance de la graisse réunie en boule ou dissiminée sous la peau, d'autre part du faible développement des mâchoires dans le jeune âge. Elle est très-vasculaire, s'injecte sous l'empire des émotions les plus légères; près du bord libre des lèvres, elle s'amincit; sur ce bord, elle devient demi-transparente, se confond par sa face profonde avec les fibres terminales des muscles dilatateurs de l'orifice buccal, qui augmentent par leur teinte rouge la coloration vive des lèvres, due principalement, il est vrai, à la présence d'un riche plexus de capillaires sanguins dans l'épaisseur de ces deux replis musculo-membraneux.
2° Une couche de ti ès-nombreux petits muscles striés, qui, des joues et du menton, s'épanouissent dans les deux lèvres, constituent essentiellement la langue et le voile du palais, et déterminent les mouvements variés dont ces parties sont à chaque instant le siège. Appelées à servir d'organes de préhension chez
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le nourrisson, les lèvres sont, en raison de l'activité avec laquelle elles doivent remplir ce rôle, proportionnellement plus volumineuses au début de la vie que dans les périodes suivantes ; elles prédominent sur les pièces solides de l'appareil masticateur, dont l'action n'est pas réclamée tant que l'alimentation reste exclusivement lactée.
3° Une couche de glandules acineuses, de 0'"'",75 à 5 millimètres de diamètre, de forme en général arrondie, à surface bosselée, juxtaposées entre la couche précédente et la muqueuse aux lèvres, à la langue, à la voûte et au voile du palais, plus rares aux joues; elles versent leur produit muqueux dans la bouche par un conduit excréteur court et étroit (0""",27 à 1 millimètre de largeur). A la base de la langue et de chaque côté de l'isthme du gosier se trouvent en outre des glandes folliculeuses closes, isolées (0'"'",2 à0'"™,5) ou agminées; ces dernières, nommées amygdales ou tonsilles, et situées à droite et à gauche dans l'excavation qui sépare l'un de l'autre les piliers antérieur et postérieur du voile du palais, sont normalement rouges et proéminentes chez les enfants.
En dehors des parois de la bouche, il y a trois paires de glandes en grappe lobulées, qui peuvent être considérées comme une agrégation de glandules semblables à celles de la couche pariétale, et qui sécrètent la salive. Elles ont reçu les noms de parotides j sous-maxillaires et sublinguales^ eu égard à la position qu'elles occupent dans le voisinage de la cavité buccale où leurs conduits excréteurs viennent s'ouvrir. A la naissance, elles sont rudimentaires ; vers le septième mois, lors de l'apparition des premières dents, elles augmentent considérablement de volume et commencent à fonctionner avec activité.
h"^ Enfin, l'intérieur de la bouche est tapissé par une membrane muqueuse adhérente et résistante, d'un rouge intense peu après la naissance, devenant rosée ensuite, sauf à la moitié postérieure de la voûte palatine où elle est d'un blanc lisse, et où le tissu fibreux qui la double en ce point lui donne un aspect cartilagineux. Elle est garnie d'épithélium stratifié, toujours humectée par les produits de sécrétion de la couche glanduleuse. La muqueuse de la bouche est partout remarquable par la grande richesse de son réseau vasculaire, et aussi par la présence d'un
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grand nombre de filets nerveux et de nombreuses petites papilles coniques ou filiformes, distribuées sans régularité et pressées les unes contre les autres. Outre les élevures filiformes, coniques ou hémisphériques qui occupent toute la surface de la langue, la portion de muqueuse qui recouvre la base de cet organe possède des papilles principalement chargées de la gustation. Elles ont la forme d'une petite tête d'épingle arrondie, garnie de saillies secondaires coniques et portée sur un pédicule court (papilles fongiformes); quelques-unes, placées en arrière à la racine de la langue sur deux rangées réunies en V , sont de plus entourées d'un repli du derme muqueuxqui dépasse souvent en hauteur la saillie lenticulaire attachée au fond de cette sorte de calice (papilles caliciformes).
Le pharynx est l'instrument principal de la déglutition. Il est suspendu sous la base du crâne, au-devant des vertèbres cervicales. En forme d'entonnoir, sa base répond à fisthme du gosier, son sommet tronqué se continue avec l'œsophage. Sa cavité appartient à la fois à l'appareil digestif et à l'appareil respiratoire, par suite de la double communication qu'elle établit entre la bouche et l'œsophage d'une part, les fosses nasales et le larynx de l'autre. Mais, tandis que l'axe passant par les deux premières ouvertures est dirigé de haut en bas et d'avant en arrière, celui qui passe par les deux dernières se dirige de haut en bas et d'arrière en avant; le passage des aliments et de l'air peut être alternativement interrompu. La tunique muqueuse du pharynx renferme des glandules acineuses et folliculeuses simples, ou composées comme les amygdales ; elle est entourée d'une couche de muscles striés constricteurs et élévateurs, qui forment la majeure partie de l'épaisseur des parois de l'organe, et d'une couche fibreuse, qui fournit aux muscles des points d'attache, à la muqueuse une surface d'appui, et donne à tout le pharynx une résistance suffisante.
L'œsophage^ conduit musculo-membraneux long et étroit, destiné à transmettre les aliments du pharynx dans l'estomac, descend presque verticalement au-devant de la colonne vertébrale en traversant le thorax et le diaphragme. Sa tunique muqueuse, moins vasculaire que celle des autres portions du tube digestif, est plissée dans le sens longitudinal, pourvue de petites
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glandes en grappe et de papilles coniques. Sa tunique charnue est épaisse, formée de deux plans superposés de fibres musculaires striées dans le quart supérieur, striées et lisses dans la partie moyenne, à peu près exclusivement lisses dans le quart inférieur de l'œsophage. Les fibres du plan externe sont disposées longitudinalement, celles du plan profond circulairement : elles se continuent avec les fibres musculaires de l'estomac.
Avant de pénétrer dans l'intestin, les aliments doivent, pour être convertis en chyme, séjourner un certain temps dans un renflement du tube digestif, le ventricule gastrique ou estomac y situé à la région supérieure de la cavité abdominale, un peu à gauche au-dessous du diaphragme et du foie, au-dessus de la masse intestinale, au-devant du pancréas. Chez l'enfant, en raison du volume plus considérable du foie, la direction de l'estomac est beaucoup plus oblique que chez l'homme, et même, au lieu d'être à peu près transversale, est presque verticale ; elle varie d'ailleurs suivant Tétat de plénitude ou de vacuité du viscère. L'estomac a la forme d'un cône dont l'axe serait légèrement fléchi et la base arrondie , de façon à présenter un bord convexe (grande courbure) et un bord concave (petite courbure), une grosse extrémité (tubérosité ou grand cul-de-sac), près de laquelle se trouve l'orifice supérieur œsophagien (cardia), et une petite extrémité (petit cul-de-sac) qui se continue avec l'intestin par l'ouverture inférieure (pylore). Chez le nouveau-né, la tubérosité est à peine prononcée; l'estomac a 8 centimètres de longueur. Ses parois, comme celles de l'intestin qui lui fait suite, comprennent quatre plans membraneux, savoir : de dehors en de'dans, une membrane séreuse , portion du péritoine qui embrasse tous les viscères abdominaux en formant de larges expansions (épiploons et mésentère) afin de se prêter à l'ampliation de quelques-uns, qui les maintient tous rattachés à un point fixe du pourtour de l'abdomen et sert en même temps de soutien aux nombreuses ramifications vasculaires de l'appareil digestif ; une membrane musculeuse de fibres-cellules lisses et pâles, réunies en faisceaux longitudinaux tout à fait en dehors, circulaires et obliques sous les premiers, et qui augmente d'épaisseur de la grosse vers la petite extrémité de l'estomac; une tunique lamineusey d'une texture lâche, qui unit la précédente à
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la suivante et permet à celle-ci, la muqueuse, de se froncer plus ou moins fortement, de prendre un aspect mamelonné quand le ventricule est dans l'état de contraction ; une tunique muqueuse grisâtre ou d'un rose assez vif suivant que l'organe est au repos ou fonctionne, dans laquelle les capillaires sanguins et lymphatiques abondent, mince, demi-transparente, molle surtout dans la tubérosité, mamelonnée, tapissée d'une seule couche d'épithélium cylindrique, creusée d'une multitude de petites cavités sécrétoires du suc gastrique et du mucus, qui s'ouvrent à la surface de la cavité stomacale : les glandules pepsiques, utriculaires simples ou composées (O^'^.ô à 1 millimètre de longueur) dans la portion moyenne et le voisinage du cardia, et les glandules muqueuses, complètement dépourvues des grandes cellules à pepsine, situées près du pylore.
La dernière partie du canal digestif ne présente pas dans toute sa longueur la même conformation : dans ses quatre cinquièmes supérieurs, destinés d'une façon plus spéciale à l'achèvement de la métamorphose chimique des aliments, elle a un faible diamètre qui lui a valu le nom à' intestin grêle; le reste remplit surtout l'office de réservoir stercoral et est d'un plus large calibre, on l'a appelé gros intestin.
L'intestin grêle naît du pylore, de là se dirige à droite et en arrière, puis se recourbe à gauche autour de la glande pancréatique, se porte en avant et décrit de nombreuses circonvolutions pour déboucher dans le cœcum, commencement du gros intestin situé dans la région iliaque droite. Au niveau de la soudure des deux portions du tube intestinal existe un repli valvulaire assez saillant qui, chez le jeune enfant, laisse à peine passer une plume de corbeau dans l'ouverture qu'il circonscrit, et dont l'usage est de s'opposer au reflux des matières arrivant de l'intestin grêle dans le gros intestin. Ce dernier forme une courbe plus ou moins sinueuse étendue de la fosse iliaque droite à la fosse iliaque gauche, en passant entre les régions épigastrique et ombilicale ; il continue son trajet en se rapprochant de plus en plus de la ligne médiane, se place immédiatement au-devant du sacrum et du coccyx, qu'il dépasse un peu pour s'ouvrir au dehors.
La longueur de l'intestin grêle égale, au moment de la nais-
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sance, sept ou huit fois celle du corps ; elle est alors plus considérable qu'à l'âge adulte, où elle mesure cinq ou six fois la hauteur du corps. Le gros intestin du nouveau-né est long de 42 centimètres environ. D'une manière absolue, la capacité du tube digestif est moins grande au début de l'existence qu'après la période de croissance; mais, relativement à la masse totale des organes, elle semble à peu près semblable.
Les parois du tube intestinal sont constituées : par une très-mince tunique séreuse péritonéale; deux plans de fibres musculaires lisses, les plus superficielles disposées dans le sens longitudinal, les autres circulairement, fibres qui forment à l'extrémité inférieure du gros intestin une sorte de bourrelet, le sphincter interne, auquel est uni le sphincter externe, muscle strié de l'orifice terminal; par une dernière couche, la muqueuse ^ qui de rosée devient peu à peu d'un blanc laiteux après la naissance, et offre certaines dispositions remarquables. On y observe, d'une part, dans l'intestin grêle, des replis transversaux peu saillants, appelés valvules conniventes, et d'innombrables petites villosités pliciformes et délicates, qui augmentent l'étendue de la surface absorbanteet sécrétoire, et dans l'épaisseur desquelles il existe une grande quantité de ramuscules artériels, veineux et lymphatiques; d'autre part, des glandes en grappe ou de Brunner près du pylore seulement, des glandes en tubes droits ou de Lieberkûhn logées en nombre incalculable dans l'intestin grêle ainsi que dans le gros intestin , des follicules clos ou de Payer isolés et alors partout très-apparents chez l'enfant, ou réunis par petits groupes en forme de plaques du côté du bord libre de l'intestin grêle exclusivement.
Les liquides produits par ces diverses glandules intrinsèques du tube digestif ne sont pas les seuls que les aliments rencontrent dans l'intestin ; deux glandes extrinsèques volumineuses, le foie et le pancréas, y envoient la bile et le suc pancréatique qui jouent un rôle important dans la digestion.
Le pancréas est une glande acineuse lobùlée, située derrière l'estomac, d'une couleur grisâtre ou rosée, très-développée chez le nouveau -né. Elle est composée de vésicules arrondies (0'"'",05 à 0'"'",09) arrangées en grappes serrées autour des branches initiales d'un double canal membraneux, qui lui-
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même est garni de pjlandes muqueuses et vient déboucher dans la première portion de l'intestin grêle, au niveau et un peu au-dessous de l'orifice unique du conduit excréteur de la bile.
Le foie^ placé au-dessus et à gauche de l'estomac, remplit à la naissance plus du tiers de la cavité abdominale. Il surpasse par son volume et son poids toutes les autres glandes réunies et chacun des autres organes voisins. Ses connexions avec le système veineux du tube gastro-intestinal, sa structure toute spéciale, ses usages complexes lui donnent en outre une place entièrement à part dans l'économie.
Au début de la vie, le foie pèse environ 100 à 150 grammes et constitue de un vingtième à un vingt-cinquième du poids du corps, tandis que chez l'homme fait il n'entre que pour un trente-cinquième à peu près dans ce poids total; son volume relatif est donc en raison inverse de l'âge. Jusqu'à la deuxième année, la matité que donne à la percussion la région hépatique occupe verticalement, d'après M. Frerichs : /i*^^"^',25 au niveau de la ligne axillaire, 3""*-, 85 à la hauteur de la ligne mamillaire, 2^^"*-, 37 sur la ligne sternale. De deux à six ans, les dimensions du foie correspondantes sont : 7,55 — 6,83 — 3,33 ^ Formé de deux lobes principaux, de dimensions égales et symétriques de chaquecôté delaligne médiane du corps chez l'embryon, le lobe droit ne tarde pas à croître plus vite que le lobe gauche, de sorte que leur marque de séparation s'éloigne de plus en plus du plan médian ; après la naissance, le défaut de symétrie se prononce davantage, si bien que le lobe droit finit par devenir à peu près quatre fois plus gros que l'autre. L'explication de ce fait est fort simple : la veine ombilicale qui, pendant la vie intra-utérine, apporte le sang maternel au foie du fœtus, s'engage par la plupart de ses branches dans le lobe gauche, dont le développement se trouve ainsi favorisé aux dépens du lobe droit, celui-ci ne recevant qu'une faible partie du sang artériel mélangé avec le sang veineux de la veine porte ; mais, après la naissance, par suite des modifications profondes survenues dans le cours du sang, la veine ombilicale s'oblitérant et ne distribuant plus de matériaux nutritifs au foie, les dimensions
\. Traité -pratique des maladies du foie, 1862, p. 35.
du lobe gauche doivent décroître, tandis que celles du lobe droit, abondamment approvisionné par la veine porte, peuvent augmenter.
Dans les premiers temps de la vie embryonnaire, chacun des deux lobes comprend un grand nombre de lobules distincts ; mais ensuite, en se développant, les lobules se confondent si bien que sur le foie du nouveau-né les traces des divisions primitives ne sont plus apparentes qu'à la face inférieure du lobe droit. La face supérieure et antérieure de l'organe est lisse et convexe, en partie libre, en partie adhérente au diaphragme; la face inférieure et postérieui e est concave, présente toujours quelques bosselures séparées par des dépressions ou des sillons plus ou moins profonds, qui logent la veine porte provenant de la réunion des branches veineuses gastro- intestinales, l'artère nourricière de la glande (artère hépatique), le tronc veineux qui rapporte au cœur le sang hépatique mélangé au sang noir de la moitié inférieure du corps (veine cave inférieure), ainsi que les divisions principales du conduit excréteur de la bile (canal hépatique) et le réservoir dans lequel ce liquide peut séjourner (vésicule biliaire) avant d'être évacué dans l'intestin par le canal cholédoque.
La substance du foie du jeune enfant toujours gorgée de sang, est d'un rouge brun assez foncé, d'une consistance ferme. Lorsque par un effort de traction on parvient à la déchirer, on la trouve formée de granules au milieu desquels sont disséminés les canalicules excréteurs de la bile, origines du canal hépatique. Ces granules, acini, lobulins ou ilôts glanduleux, épais de 0'"™,5 à 1 millimètre, résultent de la juxtaposition de cellules polyédriques , larges de 0™",02 environ renfermant un ou deux noyaux sphériques et des granulations un peu jaunâtres; ils sont entourés d'un réseau de capillaires de la veine porte qui se réunissent au centre de chaque lobulin en une seule veinule, racine des veines hépatiques. L'artère hépatique ne concourt pas à former les réseaux des lobulins ; environnée ainsi que la veine porte et les canaux biliaires de tissu lamineux (capsule de Glisson ) , elle se distribue en entier dans ce tissu et sur les parois de cette veine et de ces canaux, se continuant avec les capillaires du système porte et non avec ceux des veines hépatiques.
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Les conduits excréteurs de la bile suivent la même direction que les vaisseaux sanguins dans le parenchyme du foie. Ils naissent des lobulins et s'anastomosent de façon à constituer des tubes de plus en plus gros, dont le dernier se rend à l'intestin grêle après avoir fourni une branche à la vésicule biliaire. Ce réservoir est, dans le jeune âge, petit, allongé, et on le trouve souvent à l'autopsie rempli d'une bile filante, jaune rougeâtre ou verdâtre. Les parois de ce système excréteur sont fibreuses, élastiques, avec quelques fibres-cellules musculaires, et criblées des ouvertures terminales de petites glandules en grappe très-multipliées, longues del à 2 dixièmes de millimètre, éparsesle long et à l'extérieur des canaux biliaires, contiguës et non continues aux lobulins hépatiques.
Tels sont les instruments au moyen desquels le travail digestif s'effectue. Le produit absorbable de ce travail, le chyle, est puisé à la surface de la cavité gastro-intestinale par un système de veinules qui , en s'anastomosant entre elles, forment le tronc de la veine porte dont je viens d'indiquer la distribution dans le foie, et par un système de lymphatiques, les chylifères, qui cheminent avec les vaisseaux sanguins dans le mésentère où ils rencontrent, avant d'arriver au canal thoracique, des ganglions nombreux, rosés, fermes, très-apparents chez l'enfant.
