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Ces microorganismes viennent le plus souvent de l'intestin infecté, mais cette migration vers les voies biliaires, lorsque celle-ci est préparée au préa- Jable par l’état pathologique de ces voies bilaires, ou altération préalable de la cellule hépatique. « C’est quand l'organe est en état de réceptivité morbide que les infections secondaires, microbes et toxines, font leur apparition. »

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Traitement

Quels sont les moyens prophylactiques et thé rapeutiques à opposer aux manifestations de la lithiase biliaire chez les femmes en état de puerpéralité ? Nous allons les résumer dans cinq indications principales : empêcher la précipitation de la cholestérine, faciliter sa redissolution, faciliter l’élimination des calculs déjà formés, combattre les accidents de la migration, et en cas d’enclavement, combattre les accidents de la rétention biliaire, ce.dernier point regarde le chirurgien qui, très souvent produit une véritable résurrection de la malade par son imtervention.

Le médecin devra veiller à l'alimentation, parce que certains aliments, comme la substance cérébrale, le sang, le jaune d'œuf, sont très riches en cholestérine ; non parce que les graisses sont nécessaires, mais parce que leur excès est nuisible, de même que

. tout excès alimentaire, l’oxygène trouvant trop de

combustible et faisant défaut pour brûler totalement

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les acides ; parce que le sucre et l'amidon pris en trop grande quantité pourraient, de plus, subir la fermentation acide, parce qu'il faut que le corps reçoive une quantité médiocre de chaux ; parce que l'eau enfin doit être prise en abondance, attendu qu’elle active les combustions, qu’elle dilue la bile et qu’elle diminue relativement la chaux.

« Il faudra veiller à la fonction du foie, afin que la cholestérine trouve en quantité suffisante les sels biliaires qui doivent la dissoudre ; afin que la bile secrétée en abondance dilue à la fois et la cholestérine et la chaux. Et dans cette surveil'ance de l'appareil hépatique, il convient de ne pas négliger la vésicule elle-même, non pas tant parce qu’elle peut s’enflammer, que parce qu’elle peut être inerte, et qu’il peut résulter de cette inertie une stagnation favorable à la cristallisation de la cholestérine ; parce que son active contraction peut au contraire expulser les grumeaux muqueux ou pigmentaires qui serviraient de centre de génération aux calculs » (1).

Pour ce qui concerne l'alimentation, le médecin devra conseiller des repas peu copieux, espacés, réguliers. On fera l’antisepsie intestinale, On prescrira le

régime lacté qui a des avantages multiples : C’estun diurétique puissant, il ménage le rein, les toxines alimentaires sont moins abondantes qu'avec le régi-

(1) Bouchard. — Maladies par ralentissement de La nutrition,

me carné, c’est un aliment ; on a vu des malades ayant facilement des coliques hépatiques chez lesquelles le régime lacté a empêché ou arrêté l’éclosion des accidents et assuré l'évolution normale de la grossesse, deux repas par jour pourront suffire. On donnera strictement la quantité d'aliments azoltes réclamés par un régime normal, c'est-à dire une quantité modérée de viande ; mais on devra exclure les cervelles, le boudin ; on donnera également la quantité strictement nécessaire d'aliments ternaires; les graisses de préférence, peu de farineux, peu de légumineuses, ces substances sont trop riches en amidon et en chaux.

On compensera ce qu'il peut y avoir de trop exigu dans le régime par l’adjonction des végétaux verts et des fruits, malgré la chaux ou les acides végétaux qu'ils contiennent, mais parce qu’il faut rélablir le volumeaccoutumé des aliments et aussi parce que les végétaux et les fruits introduisent la potasse en large proportion.

On supprimera les boissons gazeuses sucrées ou fortement alcooliques, et, par conséquent, les vins mousseux ou liqueurs, la bière, le cidre, les sirops, les liqueurs; on accordera une attention particulière aux choix des eaux, on devra proscrire totalement l'usage des eaux séléniteuses, tandis qu'on recommaudera l'usage des eaux alcalines.

«Les fonctions respiratoires devront être surveil-

lées, car leur trouble peut entraver les oxydations et retarder la destruction des acides ou aussi permettre à l'acide carbonique de s’accumuler, ce qui, par un autre procédé, amoindrit l’alcalinité des humeurs et facilite encore la dissolution de la chaux ». Pour ce qui a trait à la surveillance du tube digestif, on pourra prescrire la magnésie caleinée ou les alcalins, qui pourront être pris une heure avant le repas; mais souvent on agira tout aussi bien en modifiant le catarrhe gastro-intestinal par d'autres modificateurs, même par les acides minéraux.

-Tout ce que nous venons de dire, à part le traitement hydrominéral, qui a une importance de premier ordre comme traitement prophylactique et que nous réservons pour la fin, a pour but d'empêcher la production des calculs, de s'opposer à l'augmentation de leur nombre ou de leur volume. Une autre indication qui n’est plus préventive, c’est de faciliter leur redissolution. Le remède de Durande avait été proposé à cet effet : il est formé de dix parties d’essence de térébenthine et de quinze parlies d’éther sulfurique ; lès médecins, qui emploient encore aujourd’hui l’éther et la térébenthine, ne donnent pas le mélange qui est fort désagréable à prendre, mais se bornent à prescrire les perles d'éther et de térébenthine.

Rosenberg a montré que les suecès obtenus avec le remède de Durande sont dûs à l'essence de

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térébenthine, qui, à haute dose, a des propriétés cholalogues incontestables ; quant à l’éther, il n’a pas d'action. « On ne croit plus aujourd'hui que lon puisse arriver par le secours seul d'un traitement interne, à dissoudre les calculs biliaires. La question des lthothriptiques paraît, quant à présent, reléguée au nombre des illusions du passé » (4).

Si l’objectif du traitement n’est plus de détruire les calculs existants, on cherche du moins à favoriser leur expulsion en augmentant la sécrétion biliaire, et en rendant la bile plus fluide. On a tour à tour attribué les propriétés au podophyllin, à l’aloës, à la rhubarbe, au séné, au calomel. Le salicylate de soude à la dose de 2 à 3 grammes serait le cholalogue par excellence, car non seulement il augmente la sécrétion biliaire, mais encore rend la bile plus fluide ; il a une action analgésique, ce qui le fait employer pendant la colique hépatique. M. le professeur G. Sée « l’ordonne en l’associant à des purgatifs légers de la façon suivante:

Extrait de rhubarbe... 1 gramme Extrait de jusquiane ..

Rene un en aà 30 centigr.

Savon médicinal...... | pour dix pilu'es, une ou deux par jour. »

Comment combattre les accidents de la migra-

(1) G. Séc.

tion, ou, autrement dit, calmer les phénomènes douloureux et réflexes occasionnés par la migration des calculs ? Les indications varient suivant que la colique est imminente ou réalisée.

Dans le premier cas, lorsque chez une femme en imminence de coliques hépatiques, on trouve la vésicule distendue et douloureuse, il faut s’'efforcer d'émousser ja sensibilité des voies biliaires (l’éther amylvalérianique à la dose de 4 à 6 capsules par jour, rendrait de réels services d'après M. Chauffard) et d'autre part tenter de provoquer la sécrétion d'une bile plus abondante et plus fluideen administrant les cholalogues.

Lorsque la coliqueéclate, il faut mettreen œuvre tous les moyens susceptibles de calmer Ja douleur.

L'application de topiques sur la région hépatique est en général insuffisante, et d’ailleurs la douleur est parfois si intense et si superficielle que les malades ne peuvent rien tolérer sur la région de l’hypochondre. On pourra la calmer au préalable par une injection de morphine.

Galliard (1) toutefois conseille « l’application d’une vessie de glace et de préférence six ventouses scarifiées au niveau de l’hypochondre droit, lorsque le sang ne coule plus, on lave les petites plaies avec de l’eau boriquée tiède et on pratique une onctionà l’aide du mélange suivant :

(1) Thérapeutique des maladies du foie, 1894.

Huile de jusquiame...... DÛ grammes Landanum de Sydenham. XXX gouttes Chloroforme anesthésique 10 grammes

et on recouvre de ouate la région hépatique, ces onctions calmantes peuvent être renouvelées toutes les heures. »

On peut aussi calmer la douleur en employant Pantipyrine, « On donne deux, trois ou quatre grammes d’antipyrine par cachets de 50 centigrammes » (1).

L'huile d’olive serait un agent cholalogue aussi énergique que le salicylate de soude, employée depuis longtemps comme remède populaire et empirique contre la cholélithiase en Italie et dans le Levant, préconisée en France par le docteur Peillée (d'Angers), elle a été remise en honneur par les médecins de la Nouvelle-Orléans, elle amènerait la disparition de la douleur et l'expulsion des calculs. MM. Chauffard, Dupré, Bucquay, Hayem furent les premiers à l’'employer en France; ils reconnurent que si l'huile d'olive calme effectivement la douleur le second effet et non le moins important qui lui était attribué n’est rien moins que fondé.

La sédation de la douleur, pour n'être pas constante, est indiscutable : il résulte de la lecture des

(1) Dieulafoy. Mauuel de pathologie interne, tome III, page 613,

observations contenues dans un intéressant travail de M. le Dr Willemin (de Vichy) « que non seulement l'ingestion d'huile d'olive calme la douleur si vive de la colique hépatique, mais qu’elle la calme presque instantanément, elle pourrait même prévenir une crise imminente »(t). L'huile d'olive détermine-t-elle réellement l'expulsion des calculs, comme le prétendent certains médecins ? Ceux qui ont cru à l'expulsion des calculs ont été victimes d'une méprise: trouvant des concrétions dans les selles presque aussilôt après la disparition de la douleur, ils étaient portés à croire qu'il s'agissait de calculs, en réalité ces prétendus calculs ne sont autres que des concrétions graisseuses, ainsi que James Ball, dès 1880, l'avait constaté. Ces concrélions sont olivaires, demi-transparentes, analogues à de la cire blanche ou verdâtre: friable sous le doigt, et l'analyse chimique à démontré à M. Villejean qu'il ne s'agissait pas de cholélithes, mais bien d’un mélange de graisses neutres et d'acides gras. M. Villejean a conelu que sous l'influence du suc pancréatique, une partie de l'huile est lédoublée en glycérine et acides gras, et que cette décomposition porte surtout sur l’oléine.

Touâtre, en 1887, supposail que l’huile pénètre par capillarité dans les voies biliaires, qu’elle parvient

(1) Willemin. Traitement de la lithiase biliaire par l'huile d'olive. Paris, 1891.

ainsi jusque dans le foie et la vésicule et rend à son conlactles calculs mouset malléables; les expériences de Chauffard et Dupré (1) ont réduit à néant cette hypothèse; chez les animaux ils ont retrouvé l’'huiledans l'estomac et l'intestin, mais jamais au-delà de l'ampoule de Vater, d'autre part en injectant de l'huile d'olives, sur le cadavre, dans le duodénum fermé par une duuble ligature, ils n’ont pas constaté la pénétration de l'huile dans les voies biliaires, l'huile n’a donc sur les calculs aucune action directe, elle ne peut agir, mécaniquement en faisant glisser les pierres sur les parois des canaux cholédoque ou cystique, comme fait l'huile dont on enduit un instrument destiné à franchir un orifice ou un corduit rétrécis. Elle ne peut agir chimiquement en imbibant et décomposant les calculs ; car si l'on p'onge dans l'huile d'olives un calcul de cholestérine, il reste inaltéré sans changer d'aspect ni de consistance,

D’après Stewart, c’est à la glycérine que serail due l'action de l'huile, Rosenberg a constaté que chez des chiens soumis à l'alimentation normale, l'ingestion de 100 grammes d'huile détermine généralement au bout de trente à quarante-cinq minutes, quelquefois seulement après deux heures, l’augmentation de la sécrétion biliaire.

Troïtzky pense que l’action favorable de lPhuile

(1) Chauffard et Dupré. Sociélé médicale des hôpitaux, octobre 1888.

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d'olive est due à l'augmentation de la sécrétion d’une bile plus fluide qu’à l’état normal. Dans cette bile fluide sécrélée en abondance, la cholestérine n’a que peu de tendance à se déposer et les graviers sont facilement entrainés ; ons’explique bien ainsil'action préventive de l'huile, mais est-ce comme cholalogue qu'elle agit dans l'accès de colique hépatique ? Willemin suppose une action réflexe qui ferait cesser le spasme des conduits biliaires, ainsi que les douleurs occasionnées par ce spasme : plus tard interviendrait l’action choladogue.

L'huile se donne à des doses variables. Rosenberg la fait prendre à la dose de 150 grammes additionnés de 15 grammes de cognac, de deux jaunes d'œuf et de menthol (25 centigrammes pour 100). M. Chauffard (1) fait prendre le soir, eten une seule fois, une dose massive de 300 à 400 grammes d'huile, ou trois soirs de suite uae dose de 100 grammes. Avant et après le sujet doit se rincer la bouche avec une petite gorgée de rhum ou de kirsch. Cette médication est assez bien supportée, chez les malades qui manifestent une trop grande répugnance, on peut introduire l'huile dans l'estomac au moyen de la sonde.

Quoi qu'il en soit, l'huile d'olive est un médicament utile que l’on doit employer de temps à autre chez les lithiasiques. D'autre part elle calme le plus

(1) Chauffard, Traité de médecine, p. 738, tome III.

souvent et très rapidement les douleurs de la colique hépatique ; on devra done toujours en tenter l'emploi lorsqu'un cas de colique hépatique aura éclaté,

L'ingestlion de l'huile présente certains incenvénients inhérents à la répugnance qu’elle inspire à la plupart des malades, aussi a-L-un proposé (Pleiner, Blum) de l’administrer en lavements qu'on peut fréquemment répéter. On injecte chaque fois 300 à 500 grammes d'huile d'olives pure, liédie préalablement à 30 degrés. Le malade doit être couchée avec le bassin relevé par un coussin.

Récemment M. Ferrand (1) a préconisé la glycérine comme succédané de l'huile d'olive. Pas plus que l'huile, la glycérine ne dissout les calculs, mais elle parait avoir la même action cholalogue. D'après certains auteurs, les effets de l'usage de l'huile sont dus à la décomposition de cette substance en ses éléments, c'est-à-dire à son dédoublement en acides gras et glycérine ; or, une grande partie de l'huile ingérée étant expulsée par l'inteslin sous forme de concrétion de malière grasse à demi saponifiée et plus ou moins concrétée, il y aurait avantage à administrer aux lithiasiques non pas l'huile en nature, mais la glycérine.

M. Ferrand fait prendre, au moment des crises, 20 à 30 grammes de glycérine dans une potion aro-

(1) Ferrand. — Bulletin médical, 1892, p. 272.

malisée avec de l’eau de laurier-cerise et additionnée de 25 à 30 grammes d’eau chloroformée et d’un peu d'éther ; cette potion est prise en deux ou trois fois.

En dehors des crises, il fait prendre chaque matin une à trois cuillerées à café de glycérine dans un demi verre d'eau de Vichy.

L'huile de Harlem (huile de cade) en capsules de O gr. 20 est encore employée par quelques médecins, notamment par M. Chauffard, qui prescrit le soir au coucher une à deux capsules avec une tasse d’infusion de boldo.

Médicaments contre indiqués. — Quels sont les médicaments qu'on devra éviter pendant la crise? Ceux qui provoquent de fortes contractions péristaltiques qui se propagent jusqu'aux voies biliaires: ainsi tous les purgatifs un peu énergiques. On ne devra même les employer qu'avec ménagement après la crise qu'ils pourraient réveiller. Mais ils présentent néanmoins une indication fort nette à ce moment, qui est d'évacuer le contenu des voies biliaires versé dans l'intestin.

G. Sée (1) conseille d'éviter l'emploi des substances qui diminuent la sécrétion biliaire. « Parmi elles il compte les se:s de potasse, le calomel, le fer, le cuivre. »

(1) Médecine moderne, 6 novembre 1890,

Traitement hydrominéral

Le traitement hydrominéral est discuté pendant la grossesse, Willemin prétend que la cure de Vichy n a aucun effet nuisible. Lenac conseille de grandes précautions; Car d’après lui, une fausse couche ou un accouchement prématuré sont à craindre. M. Huchard se range à son avis.

Tarnier pense que l’état de grossesse et l’état de nourrice ne contre-indiquent pas le traitement thermal de Vichy. |

Comment agissent les eaux alcalines ? Deux théories sont en présence pour expliquer leur efficacité : dans l’une, ces eaux agissent en excitant la vitalité générale et en particulier celle des voies biliaires, de manière à faciliter les crises expulsives des calculs ; d'après l'autre, les concrélions sont chimiquemeat attaquées, dans l’un au moins de ieurs éléments par la bile devenue plus alcaline, Les partisans de la première interprétation admettent avec ceux qui défendent la seconde, qu’en ramenant à

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l'état normal la sécrétion de la bile, ces eaux suppriment les conditions qui président à la formation des calculs.

Bamberger (1) rappelle la théoried’aprèslaquelle la bile étant une sorte de savon de soude, et la cholestérine se précipitant par le défaut de soude, il y a lieu d’atlribuer le dépôt de cholestérine à une diminution d’alcali dans la bile, et l'indication à remplir consis'e à fournir à ce liquide la soude qui lui manque. L’action curative des eaux de Garlsbrd, congénères de Vichy, est pour lui bien démontrée, Niemeyer (2), en présence de ce fait que pendant l'usage de; eaux de Carlsbal, Marienbal, Kiessingen, les malades rendent souvent des concrétions biliaires et quelquefois sans grande douleur, se deman le « si le phénomène dépend uniquement de la formation abondante d'une bile très liquide qui entraine facilement ces concrétions, ou bien si l’usage de ces eaux rend la bile tellement alcaline qu'elle dissout les eaux pigmentées et la cholestérine. » Barth (3) a. défendu l'opinion, que, grâce à la transmission rapide des sels alcalins par la veine porte au foie, la bile chargée de ces principes venant à baigner les caleu's, peut agir sur leur surface de manière à en diminuer le volume et peut-être même à en favoriser

(1) Handbuch, der spec. Path. loc. cit. p. 629. (2) Handbuch der spec. Patholog. in Thérap. 7° édit. (8) Dictionnaire des sciences médicales, t. IX, p. 421.

la fragmentation et la désagrégalion. « La fragmentation des calculs dans l'intérieur des voies biliaires, disait-il, est démontrée jusqu'à l'évidence par des pièces que je tiens à la disposition de l’Académie. » Le professeur Oppolzer admet ainsi le fendillement et le ramollissement des calculs. Frerichs va jusqu'à admettre qu’une bile très alcaline peut dissoudre la cholestérine et la combinaison de la mattère colorante avec la chaux, qui sont les principaux éléments des calculs, de même aussi que le mucus.

Les analyses et les expériences faites par Ritter, de Slrasbourg, sont d’un grand intérêt pour la question qui nous occupe. Cet habile chimiste asoumisun grand nombre de ca'euls à l’action d'une solution faible de potasse à la température de 30° à 40° centigramdes ; il a vu que beaucoup d’entre eux sont attaqués à la longue par cette solution.

La matière colorante qui forme comme le ciment du calcul se désagrège peu à peu, et finit par se dissoudre partiellement; et si l’on agite de temps à autre le liquide, on y voit nager des paillettes de cholestérine. Il faut un temps assez long pour que l'action commence; quelquefois quinze jours, quelquefois plus. Quand le calcul a été érodé, uue nouvelle quantité de liquide alcalin de même force agit bien plus rapidement, Les calculs biliaires formés presque exclusivement de cholestérine, ne sont jamais attaqués. Pour les concrélions qui résultent du mélange intime

de cholestérine et de matière colorante, une proportion de 60 à 70 pour 100 de la première substance permet déjà l'action de l’alcali; une fois la matière colorante dissoute, le calcul se trouve comme fritté, et la cholestérine est réduite à l’état pulvérulent.

Quoiqu'il en soit, les alcalins à dose faible, 1 à 2 grammes, peuvent empêcher la production de quantilé exagérée de cholestérine comme l'a démontré M. Rabuleau. Celles qui sont presque exelusivement formées de ce dernier corps sont inattaquables par les alcalis ; les eaux n’agissent plus alors chimiquement sur ces concrétions une fois formées, mais elles déterminent dans les voies biliaires une réaction qui facilite l'expalsion en bloc du calcul; les deux procédés peuvent et doivent fréquemment s'associer.

Les calculs qui renferment une proportion notable de matière colorante de la bile, sont désagrégés, rendus en fragments ou sous forme de sable par l'usage des eaux alcalines. Celles-ci exercent une action favorabie, soit en empêchant la précipitation des corps qui pourraient former des noyaux ou centres de cristallisation, soit en les redissolvant. Quelque soit la théorie relative, soit à la désagrégation, soit à l'expulsion des concrétions biliaires, ce qui est hors de doute, c’est l'efficacité des eaux alcalines dans le traitement de l'affection calculeuse du foie chez les femmes en état de puerpéralité : leur emploi